Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 07/N 2/2005 АНТИСЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Повидон-йод как средство профилактики и лечения инфекционных осложнений


Л.А.Блатун

Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, Москва

   Одной из острейших проблем современной медицины, приобретающих большую медицинскую и социальную значимость, является проблема профилактики и лечения внутрибольничных инфекций.
   Ежегодно в России регистрируется от 50 до 60 тыс. случаев внутрибольничного инфицирования, что значительно меньше расчетных данных. Увеличение числа гнойных осложнений в послеоперационном периоде у больных после плановых оперативных вмешательств, учащение генерализации инфекции, снижение эффективности традиционно используемых групп антибактериальных препаратов и антисептиков свидетельствуют о нерешенности многих ключевых вопросов гнойной инфекции [1].
   В общей структуре нозокомиальных гнойно-септических инфекций пневмонии составляют 46–76,3%, гнойные инфекции ран – 38–12,5%, инфекции мочевыводящих путей – 5,1% и инфекции кровотока – 5–5,9% [2, 3].
   Чрезвычайно актуальна проблема реинфицирования раневых поверхностей госпитальными штаммами с рук медицинского персонала, постельного белья, шовного и перевязочного материала в группах больных в отделениях интенсивной терапии, а также с ограниченными возможностями передвижения (после инсультов, с параличами различного генеза и др.).
   В условиях строгого контроля за внутрибольничной инфекцией гнойные осложнения в области хирургического разреза регистрируются в 33–38%, в 0,6–2% – инфекции кровотока, в 2% – пролежни. В этих случаях сроки пребывания больных в стационаре увеличиваются на 15–18 дней [4, 5].
   В структуре внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах частота постинъекционных инфекций достигает 20%, а в амбулаторно-поликлинических учреждениях – 76,5% [6].
   Инфицированные кожные покровы в месте введения сосудистого катетера являются наиболее частым источником колонизации и инфекции при нахождении катетера в сосуде в период до 10 дней. В США в год регистрируется около 400 тыс. катетерассоциированных инфекций [7].
   По данным некоторых исследований, первое место в структуре госпитальных инфекций в области хирургического вмешательства занимают больные общехирургического профиля (абдоминальная хирургия), они составляют 80–85% всех заболевших [8].
   Все большую роль в этиологии внутрибольничных инфекций играют грамотрицательные неферментирующие бактерии. Наиболее типичным и изученным представителем таких бактерий является Pseudomonas аeruginosa, занимающая в онкологических, пульмонологических, урологических и камбустиологических стационарах первое или второе место среди возбудителей внутрибольничных инфекций [9].
   В исследовании возбудителей гнойных осложнений ран у травматолого-ортопедических больных, выполненном в 2000-х годах, показано, что традиционно актуальными для раневых инфекций остается P. аeruginosa. Среди грамотрицательных возбудителей раневой инфекции доля P. aeruginosa составила в среднем за 7 лет 24±4,2% [10].
   В то же время спектр микроорганизмов – возбудителей послеоперационной инфекции в последние годы расширился за счет анаэробных возбудителей. Так, например, изучение 2137 образцов материала от больных травматологического стационара (раневое отделяемое, содержимое гематом, суставная жидкость, операционный материал и др.) выявило наличие как аэробных (91,2%), так и анаэробных (7,8%) бактерий. Среди аэробов преобладали стафилококки – S. aureus (32,3%) и коагулазонегативные стафилококки – CNS (24,9%); среди стафилококков метициллин-резистентные штаммы S. aureus (MRSA) составили 19%, а CNS – 31%. Энтерококки выявлены в 10,3%, P. aeruginosa – в 7,4%, Acinetobacter spp. – в 6,3%, энтеробактерии – в 4,5%, грибы рода Сandida – в 0,6% [11].
   В последние годы отмечено увеличение числа женщин с хроническими урогенитальными инфекциями (кандидоз, гарденеллез, кандиломатоз, кольпит) [12].
   Одним из факторов экзогенного инфицирования крови патогенными микроорганизмами является длительная катетеризация подключичных вен. Из 355 катетеров, обследованных на стерильность после извлечения из кровяного сосуда у детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями, микроорганизмы обнаружены на 26 (7,3%). Наиболее часто выделялся S. epidermidis, в единичных случаях – E. coli, Acinetobacter spp, S. aureus, S. saprophyticus, Bacillus cereus, P. aeruginosa. На фоне катетеризированной подключичной вены бактериемия выявлена в 21%. Ведущими этиологическими агентами были S. epidermidis и P. aeruginоsa [13].
   В последнее десятилетие в этиологической структуре гнойно-септических инфекций возрасло значение грибов рода Candida, особенно в онкогематологических стационарах. Исследования, проведенные в гематологическом отделении многопрофильной больницы, показали, что манифестная кандидозная инфекция в 79,6% является результатом эндогенного инфицирования и в 20,4% – экзогенного инфицирования (контаминированность грибами рода Candida объектов внешней среды составила 3,9–5,8%). Ведущим путем экзогенного инфицирования является контактный – руки пациентов и медицинского персонала [14].
   Важной проблемой также является рост устойчивых штаммов микроорганизмов – возбудителей внутрибольничных инфекций, в частности MRSA, в отношении которых сохраняют активность ограниченное количество антибиотиков (ванкомицин, линезолид, рифампицин, фузидин, мупироцин, некоторые фторхинолоны), а также полирезистентные штаммы грамотрицательных бактерий [15, 16].
   Распространению устойчивых форм микроорганизмов способствует снижение эффективности широко используемых в клинической практике традиционных антисептиков: спиртов (этанол, изопропанол и др.), фенолов (карболовая кислота, крезолы и т.д.), окислителей (перекись водорода, калия перманганат, хлор, хлорамины), нитрофуранов (фурацилин) [17].
   Многие антисептические средства, предназначенные для обработки операционного поля, рук хирурга, кожи перед инъекциями, введением сосудистых катетеров, локтевых сгибов перед пункцией сосудов, не всегда обеспечивают надежную стерильность. Госпитальные штаммы микроорганизмов нередко устойчивы к традиционным антисептикам (фурацилин, водный раствор хлоргексидина, раствор калия перманганата). Так, например, в растворе фурацилина P. aeruginosa coхраняется в количестве 106 КОЕ/мл. Частота выделения клинически устойчивых к фурацилину Staphylococcus spp., Pseudomonas spp. среди контаминантов антисептических средств составляет 89,6 и 100%. Встречаются госпитальные штаммы микроорганизмов, устойчивые к антибактериальным средствам, антисептикам, в меньшей степени – дезинфектантам [18].
   Среди современных антисептиков лидирующее место по-прежнему занимают препараты йода. Сохраняющаяся высокая бактерицидная активность йода обусловлена его способностью окислять аминокислоты бактериальных белков, содержащих SH- и ОН-группы. В основном это бактериальные ферменты и трансмембранные белки. При окислении изменяется их четвертичная структура и они теряют каталитическую и энзимную активность. Это действие проявляется в отношении белков бактерий, простейших, вирусов, грибов.
   К сожалению, широкое применение спиртового раствора йода ограничивается его раздражающим действием на кожу, слизистые оболочки.
   В последние годы предпочтение отдается использованию в качестве антисептиков йодофорам, в которых йод иммобилизирован на полимерах или солюбилизирован с помощью поверхностных активных веществ. Такая композиция позволяет устранить побочные эффекты йода и нивелировать кумулятивное действие, повысить стабильность препарата при его длительном хранении, сохранив при этом его антимикробные свойства. В клиническую практику активно внедряется комплексное соединение йода с поливинилпирролидоном (ПВП) в виде раствора, шампуня, мази и др. ПВП – синтетический полимер, не обладающий токсическими и антигенными свойствами.
   Уникальность соединения йода с ПВП в том, что в комплексе йод находится в связанном состоянии. Комплекс йода с ПВП растворим в воде. При снижении концентрации активность раствора повышается. Соединение йода с ПВП не обладает системным действием, удаляет из очага воспаления токсины.
   Соединение йода с ПВП (йодопирон, повидон-йод, бетадин) обеспечивает пролонгирование антимикробного действия, является антисептиком широкого спектра – препарат активен в отношении грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных микроорганизмов, спорообразующей микрофлоры, обладает вирулоцидным действием (табл. 1) [19–21].
   Ценность йодосодержащих препаратов как антисептиков в том, что все возбудители раневой инфекции природно чувствительны к ним и формирование приобретенной устойчивости к ним не характерно.
   Местная терапия c использованием раствора повидон-йода позволяет успешно ликвидировать гнойный процесс даже в области сосудистого протеза и избежать повторной операции [22].
   Высокая клиническая эффективность повидон-йода достигается при использовании его в качестве антисептика с профилактической целью при различных оперативных вмешательствах. Так, например, обработка влагалища и передней брюшной стенки повидон-йодом у 308 женщин перед кесаревым сечением позволило снизить частоту развития послеоперационного эндометрита до 7%, в то время как в группе сравнения это осложнение наблюдалось в 14,5% случаев [23].

Таблица 1. Спектр действия повидон-йода

Грамотрицательные бактерии

Грамположительные бактерии

Вирусы

Грибы

Кислотно- резистентные бактерии

Простейшие

Трепонемы

Aerobacter aerogenes

Staphylococcus spp.

Adenoviridae

Candida spp.

Mycobacterium spp.

Entamoeba histolytica

Treponema pallidum

Bacteroides spp.

Streptococcus spp.

Paramyxovirus

Trichophyton

 

Citrobacter spp.

Bacillus spp.

Rotavirus

Cryptococcus neoformans

Trichomonas vaginalis

 

Edvardsiella spp.

Clostridium spp.

Papoviridae

 

E.coli

Corinebacterium spp.

Coxsackie virus

Aspergillus

 

Haemophilus Influenzae

S.pneumoniae

Polivirus

Epidermophyton floccosum

 

Herellea spp.

Enterococcus spp.

Rhinovirus

 

Klebsiella spp.

Nocardia spp.

Influenzavirus

Microsporon audonii

 

Neisseria gonorrhoeae

 

HTL V III

 

Proteus spp.

 

HIV

Pityrosporon ovale

 

Pseudomonas spp.

 

Salmonella spp.

 

Saccharomyces carlsbergensis

 

Serratia spp.

 

Shigella spp.

 

Таблица 2. Эффективность повидон-йода при лечении больных с гнойными процессами кожи и мягких тканей [31].

Группы больных

Число больных

Эффективность, %

клиническая

бактериологическая

Острые гнойные заболевания мягких тканей (флегмоны, абсцессы)

64

90,6

93,7

Посттравматические гнойные раны

77

92,2

88,3

Послеоперационные гнойные раны

48

91,6

95,8

Хронический остеомиелит

38

89,5

94,7

Трофические язвы

56

92,8

89,3

"Диабетическая стопа"

96

91,6

85,4

Пролежни

12

83,3

75


   В другом исследовании показано, что использование повидон-йода в виде геля в качестве антисептика в группе больных перед экстирпацией матки на 9% снижает риск инфекционных осложнений [24].
   Использование повидон-йода в отделениях интенсивной терапии у больных с катетерами центральных вен позволяет на 40% снизить инфекционные осложнения [25].
   В ранее выполненном сравнительном исследовании повидон-йода (основная группа) и йодоната (контроль), используемых с целью профилактики инфекции в области подключичных катетеров, гиперемия кожи в области катетера в основной группе отмечено в 4%, в то время как в контрольной – в 16%, при этом в контроле также наблюдались припухлость (8%) и нагноение (4%) [26].
   Тяжелыми и частыми осложнениями послеоперационного периода являются пневмония, гнойный трахеобронхит даже после короткого интубационного наркоза. Основными эпидемиологически значимыми узлами аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ), которые могут участвовать в передаче возбудителей внутрибольничной инфекции, являются внутренние части аппаратов (тройники, интубационные и гофрированные трубки), что предполагает контактный путь распространения инфекции. Наружные поверхности тройника, увлажнителя, интубационной трубки, а также вода в увлажнителе контаминируются через руки медицинского персонала и медицинские инструменты [27]. Тридцатисекундная обработка рук 10% раствором повидон-йода позволяет удалить все патогенные микроорганизмы [28].
   Необходимо учитывать еще один источник инфекционных осложнений на фоне ИВЛ – это ротоглотка пациентов. Предоперационное обследование таких больных нередко выявляет носительство MRSA. Полоскание горла раствором повидон-йода перед операцией позволяет ликвидировать условно-патогенные микробы в глотке, в том числе MRSA, и предупредить попадание их в трахею [29].
   Высокоэффективно также применение повидон-йода у больных с заболеваниями пародонта. Широко используемая системная антибактериальная терапия с применением метронидазола и амоксициллина или ципрофлоксацина дает хороший эффект, но наличие глубоких карманов в деснах и антибиотикорезистентность ротовой флоры лимитирует излечение. Тампонирование карманов раствором 10% повидон-йода после хирургической обработки позволяет успешно лечить больных с тяжелым течением пародонтоза [30].
   Наличие нескольких лекарственных форм (пена, мазь, раствор) позволило с высокой клинической и бактериологической эффективностью использовать в специализированном отделении гнойной хирургии повидон-йод в комплексном лечении 391 больного с раневой инфекцией на различных стадиях раневого процесса как с лечебной, так и с профилактической целью (табл. 2) [31].
   При обнаружении интенсивно загрязненной инородными телами (песок, стекла и др.) свежую рану промывали пенистым раствором повидон-йода, а затем тампонировали и закрывали ее стерильной салфеткой с раствором повидон-йода. В случае наличия активного гнойного процесса с обильным раневым отделяемым рану тампонировали с мазью повидон- йода, обладающей высокой и длительной осмотической активностью, не уступающей левосину, диоксиколю, нитациду и другим аналогичным мазям на полиэтиленоксидной основе. При использовании раствора повидон-йода удается предупредить нагноение послеоперационных ран на этапе выполнения реконструктивных восстановительных, пластических операций даже в условиях чрезвычайного риска реинфицирования госпитальными штаммами. В случае лечения гнойно-воспалительного процесса повидон-йодом сроки перехода первой фазы во вторую значительно сокращаются. Необходимо отметить, что широкий спектр антимикробной и противогрибковой активности повидон-йода позволяет во многих случаях не назначать или значительно сократить длительность системной антибактерильной и противогрибковой терапии, а также сроки пребывания больных в стационаре.   

Литература
1. Блатун Л.А.Некоторые аспекты госпитальной инфекции. Врач. 1998; 1: 3–5.
2. Белозер А.А., Смирнов О.А., Петкова В.А. Инфекционный контроль за внутрибольничными инфекциями в стационаре скорой медицинской помощи. В сб. Материалы 3-й Российской научно-практической конференции с международным участием "Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций." СПб., 2003; 75–7.
3. Домникова Н.П., Комисарова Т.В., Ильина В.Н. Характеристика гнойно-септических госпитальных инфекций в многопрофильном стационаре. В сб. Материалы 3-й Российской научно-практической конференции с международным участием "Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций." СПб., 2003; 73–5.
4. Оганесян Е.А., Павлов С.И., Петкова В.А. Эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями в Калужской области. В сб. "Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций". СПб., 2003, 61–3.
5. Белозер А.А., Смирнов О.А., Петкова В.А. Инфекционный контроль за внутрибольничными инфекциями в стационаре скорой медицинской помощи. "Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций". СПб., 2003; 75–7.
6. Айдинов Г.Т., Швагер М.М., Рыжков В.Ю и др. О структуре внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях Ростовской области и их профилактике. "Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций". СПб., 2003; 83–5.
7. Лоде Х. Катетер-ассоциированные инфекции в ОИТ. Материалы Международной конференции "Нозокомиальные инфекции в отделениях интенсивной терапии". 1998; 15–6.
8. Петрова Е.А., Зуева Л.П., Колосовская Е.Н. Эпидемиологическое наблюдение и разработка системы профилактики инфекции в области хирургического вмешательства в отделениях абдоминальной хирургии. В сб. Материалы 3-й Российской научно-практической конференции с международным участием "Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций." СПб., 2003; 224–6.
9. Влодавец В.В. Этиология Внутрибольничных инфекций. В кн.: Профилактика внутрибольничных инфекций. Руководство для врачей. Под ред. Е.П.Ковалевой, Н.А.Семиной. М., 1993; 6–11.
10. Краснова М.В., Афиногенов Г.Е., Спиридонова А.А. и др. В сб. Материалы 3-й Российской научно-практической конференции с международным участием "Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций." СПб., 2003; 123–5.
11. Пхакадзе Т.Я., Вабищевич Н.К., Окропиридзе Г.Г. Микробиологический контроль инфекционных осложнений в травматологии и ортопедии. В сб. Материалы 3-й Российской научно-практической конференции с международным участием "Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций." СПб., 2003; 97–8.
12. Баринова Е.В., Хромова Н.Л., Ликстанов М.И. В сб. Материалы 3-й Российской научно-практической конференции с международным участием "Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций". СПб., 2003; 167–9.
13. Русанович А.В., Римжа М.И., Алейников О.В. Катетерассоциированная септицемия у детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями. В сб. Материалы 3-й Российской научно-практической конференции с международным участием "Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций". СПб., 2003; 173–5.
14. Фесенко Г.Ю., Низамутдинова А.С. В сб. Материалы 3-й Российской научно-практической конференции с международным участием "Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций". СПб., 2003; 271–3.
15. Блатун Л.А., Мороз В.Ю., Гагаев Г.Г. и др. Актуальность проблемы госпитальной инфекции в специализированном отделении гнойной хирургии. В сб. тезисов докладов 2-й Российской научно-практической конференции с международным участием "Внутрибольничные инфекции – проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики". М., 1999; 39–40.
16. Богомолова Н.С., Пхакадзе Т.Я., Большаков Л.В. и др. В сб. тезисов докладов 2-й Российской научно-практической конференции с международным участием "Внутрибольничные инфекции – проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики". М., 1999; 41–2.
17. Красильников А.П. Справочник по антисептике. Минск, 1995.
18. Яфаев Р.Х., Зуева Л.П. Современные проблемы и задачи госпитальной эпидемиологии. В кн.: Госпитальная эпидемиология. Л., 1989; 4–11.
19. Державец Л.Х., Нежлутко А.Я., Вайнтруб Э.А. и др. Применение йодопирона для лечения гнойных ран после операций на сердце. Хирургия. 1981; 12: 72–3.
20. Истомина Т.И., Верхолетова Г.П., Флорешова К.МС. Вирулоцидная активность йодофоров. В кн.: Проблемы дезинфекции и стерилизации. Вып. 22. М., 1972; 60–3.
21. Voboril R, Weberova J, Kralove H. Successful treatment of vascular prosthetic grafts in the groin using conservative therapy with povidone-iodine solution. Ann Vasc Surg 2004; 18 (3): 372–5.
22. Star RV, Zurawski J, Ismail M. Preoperative vaginal preparation with povidone – iodine and risk of postcesarean endometritis. Obstet Gynecol 2005; 105 (5): 1024–9.
23. Eason E, Wells G, Garber G et al. Vaginal antisepsis for abdominal hysterectomy study group. BJOG 2004; 111 (7): 695–9.
24. Lobo RD, Levin AS, Gomes LM et al. Impact of educational program and policy changes on decreasing catheter – association bloodstream infections in a medical intensive care unit in Brazil. Am J Infected Control 2005; 33 (2): 83–7.
25. Черноусов С.В., Петриченко О.О., Федоровский Н.М. Вестн. интенсив. тер. 1988; 4.
26. Кузин А.А., Бояринцев В.В., Суборова Т.Н. и др. Эпидемиологическая значимость аппаратов искусственной вентяляции легких в распространении возбудителей внутрибольничных инфекций. В сб. Материалы 3-й Российской научно-практической конференции с международным участием "Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций". СПб., 2003; 231–3.
27. Bottone EJ, Cheng M, Hymes S. Ineffectiveness of handwashing with lotion soap to remove nosocomial bacterial pathogens persisting on fingertips: a major link in their intrahospital spread. Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25 (3): 262–4.
28. Ogata J, Minami K, Miyamoto H et al. Gargling with povidone-iodine reduces the transport of bacteria during oral intubation. Can J Anaesth 2004; 51 (9): 932–6.
29. Jorgensen MG, Aalam A, Slots J. Periodontal antimicrobials-finding the right solutions. Int Dent J 2005; 55 (1): 3–12.
30. Блатун Л.А. Современные йодофоры – эффективные средства для профилактики и лечения гнойно-воспалительных процессов в многопрофильном стационаре. Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра. Материалы Первого съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока (г. Улан-Удэ, 22–24 июня 2005 г.). Иркутск, 2005; 3: 200–2.



В начало
/media/infektion/05_02/73.shtml :: Sunday, 30-Oct-2005 20:14:36 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster