Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 11/N 3/2005 УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ И ХЛАМИДИЙНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Гонококковый артрит


Б.С.Белов

ГУ Институт ревматологии (дир. – член-корр. РАМН Е.Л.Насонов) РАМН, Москва

В современных условиях гонококковая инфекция (ГИ), несмотря на длительный период ее изучения, по-прежнему является одной из актуальных проблем клинической медицины. По данным ЦНИКВИ, заболеваемость этой инфекцией остается стабильно высокой и составляет за последние 3 года 103,0, 119,9 и 121,5 на 100 000 населения соответственно. Причем эти показатели оцениваются как относительные, так как они подвержены влиянию многих факторов, главными из которых являются лечение в неспециализированных структурах, самолечение, а также снижение выявляемости больных из-за сокращения культуральных методов диагностики, особенно у женщин [1].
   В соответствии с рубрикацией МКБ-10 различают следующие формы ГИ (см. таблицу).

Этиология
   
Возбудитель ГИ – Neisseria gonorrhoeae – представляет собой грамотрицательный аэробный бобовидный диплококк. Выделяют ряд свойств гонококковых штаммов, обладающих большей вирулентностью и повышенной способностью к диссеминации: 1) волоски на поверхностной мембране и формирование маленьких колоний с четкими границами; 2) наличие в составе наружного слоя поверхностной мембраны специфического IA-протеина, который препятствует фагоцитозу возбудителя нейтрофилами и способствует проникновению микроба в эпителиальные клетки; 3) повышенная потребность в определенных питательных веществах – аргинине, гипоксантине, метилурациле (так называемый AHU-ауксотип); 4)устойчивость к бактерицидной активности сыворотки здорового человека [2, 3].   

Патогенез
   
Организм человека является единственным естественным хозяином гонококков. Заражение, как правило, происходит половым путем. Инкубационный период обычно составляет от 3 до 7 дней, но может быть и более продолжительным (до 1 мес). Обычно патологический процесс ограничивается местом первоначального внедрения возбудителя. В кровь гонококки проникают, вероятно, в большинстве случаев ГИ, что обусловлено деструктивными изменениями слизистой оболочки уретры и канала шейки матки. Как правило, попавшие в кровь гонококки быстро погибают под влиянием “киллинг-факторов” нормальной сыворотки крови. В 1,5–3% случаев, когда сыворотка крови по тем или иным причинам утрачивает бактерицидные свойства, развивается диссеминированная ГИ (ДГИ).
   Основные факторы риска развития ДГИ [2–4]:
   • для женщин – менструация, беременность, послеродовой период, хроническая бессимптомная эндоцервикальная инфекция;
   • для мужчин – гомосексуализм;
   • для лиц обоего пола – экстрагенитальная ГИ, беспорядочные половые связи, низкий социально-экономический и образовательный статус, системная красная волчанка, применение наркотиков внутривенно, ВИЧ-инфекция, врожденный дефицит С3–С4-компонентов комплемента.
   У женщин ДГИ встречается в 3–4 раза чаще, чем у мужчин. Это объясняется более частым наличием у женщин очаговой инфекции, протекающей бессимптомно, что ведет к задержке (или отсутствию) лечения антибиотиками и, таким образом, благоприятствует диссеминации процесса [5].   

Клиническая картина [2–4, 6–8]
   
Сроки появления новых симптомов ДГИ весьма вариабельны и колеблются в пределах 1–90 дней от момента инфицирования. Клиническая симптоматика развертывается в течение 2–3 дней от начала болезни и включает общее недомогание, лихорадку, кожные высыпания, теносиновит, артрит/артралгии, миалгии.
   Гонорейный дерматит развивается у 66–75% больных ДГИ и характеризуется немногочисленными геморрагическими папулезными или пустулезными высыпаниями, как правило, безболезненными, диаметром от 1 до 3 мм, локализующими на дистальных участках конечностей. Возможно формирование пузырей с геморрагическим содержимым, однако в типичных случаях образуется папулопустула, имеющая геморрагический или некротический центр с округлым фиолетовым ореолом. В типичных случаях сыпь претерпевает обратное развитие в течение 4–5 дней и оставляет после себя нестойкую пигментацию.
   Теносиновит развивается у 2/3 больных ДГИ, имеет асимметричный характер, поражает преимущественно сухожильные влагалища кистей и стоп. Как правило, теносиновит протекает параллельно с кожными изменениями.
   Поражение опорно-двигательного аппарата в рамках ДГИ может дебютировать с транзиторной мигрирующей припухлостью и гиперемией околосуставных мягких тканей. На этом этапе (3–4 дня от начала болезни) выпот в пораженном суставе минимален. В процесс может вовлекаться любой сустав, но наиболее часто поражаются пястно-фаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные и голеностопные суставы. В случаях гибели возбудителя под воздействием иммунных сил макроорганизма суставной синдром может ограничиться преходящими полиартралгиями или легко протекающим полиартритом с быстрым обратным развитием. При гонококковой инвазии суставной полости возникает септический (гнойный) артрит. При этом поражение сустава сопровождается интенсивной болью, припухлостью, гиперемией и гипертермией кожи над суставом. В большинстве случаев (60–80%) имеет место лихорадка. Однако температура тела может быть субфебрильной и даже нормальной, что чаще встречается при поражении тазобедренных и крестцово-подвздошных суставов. При этой локализации процесса нередко отмечаются боли в нижнем отделе спины, ягодицах и по передней поверхности бедра. В подобных ситуациях может быть полезным проведение специальных проб. В частности, проба Патрика, или симптом fabere (начальные буквы слов – flexio, abductio, externa rotatio, extensio), помогает выявить патологию тазобедренного сустава. При выполнении данной пробы лежащий на спине больной сгибает одну ногу в тазобедренном и коленном суставах и прикасается латеральной лодыжкой к надколеннику другой вытянутой ноги. Давление на колено согнутой ноги в случае поражения вызывает в ней боль. Положительный симптом Генслена (боль в области крестцово-подвздошного сочленения при максимальном сгибании суставов ноги на той же стороне и максимальном разгибании их на другой стороне) свидетельствует о наличии сакроилеита.
   При отсутствии лечения достаточно быстро (через 1,5–2 нед от начала артрита) на рентгенограммах появляются деструктивные изменения суставных поверхностей с последующим формированием костного анкилоза.
   В рамках ДГИ возможно развитие гепатита, миоперикардита, крайне редко – эндокардита, менингита, гепатита (синдром Фитц-Хью–Куртиса), острого респираторного дистресс-синдрома у взрослых и остеомиелита.   

Диагностика
   
При анализе периферической крови у больных гонококковым артритом выявляют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и значительное повышение СОЭ.
   Основу диагностики гонококкового артрита составляет развернутый анализ синовиальной жидкости (СЖ), полученной с помощью пункционной аспирации из пораженного сустава (при этом в максимально возможной степени необходимо удалить выпот). Для верификации диагноза требуется идентификация N. gonorrhoeae в СЖ с обязательным определением чувствительности возбудителя к антибиотикам. Посев образцов СЖ следует выполнить сразу же после взятия (у постели больного) на свежую подогретую среду (шоколадный агар, к которому добавлена глюкоза) с последующей инкубацией в атмосфере, содержащей 3–10% СО2. В отличие от септического артрита иной этиологии при гонококковом артрите окрашивание мазков СЖ по Граму дает положительный результат менее чем в 25% случаев. При культуральном исследовании образцов СЖ и крови возбудитель выделяют примерно у 50% больных. Специфичность и чувствительность метода полимеразной цепной реакции при исследовании СЖ на гонококки составляет 96–98 и 78–80% соответственно [9, 10]. Однако эта методика не может быть использована в качестве теста на чувствительность возбудителя к антибиотикам и, следовательно, не заменяет культурального исследования в клинической практике.
   Подобное же ограничение и более низкие диагностические характеристики свойственны разнообразным серологическим методам.
   Визуально СЖ при септическом артрите гонококковой этиологии имеет гнойный характер, она серовато-желтого или кровянистого цвета, интенсивно мутная, густая, с большим аморфным осадком. При подсчете лейкоцитов уровень цитоза часто выше, чем при других воспалительных заболеваниях (ревматический артрит, подагрический артрит, реактивные артриты), и составляет более 50 000/мм3, нередко более 100 000/мм3 с преобладанием нейтрофилов (>85%). В СЖ также отмечается низкое содержание глюкозы, составляющее менее половины от ее сывороточной концентрации, и высокий уровень молочной кислоты.
   При подозрении на гонококковую этиологию артрита показано культуральное исследование отделяемого из уретры (у мужчин) или шейки матки (у женщин). С целью подавления сапрофитной флоры посевы выполняют на селективные среды с добавлением антибиотиков (среда Тайера–Мартина). В случае наличия ГИ положительный результат при однократном посеве получают в 80–90% случаев.
   Учитывая возможность ассоциированной инфекции, всех больных ГИ рекомендуется обследовать на наличие хламидиоза и других заболеваний, передающихся половым путем (сифилис, ВИЧ-инфекция и др.).
   Рентгенография сустава входит в число первоочередных диагностических мероприятий, поскольку она позволяет исключить сопутствующий остеомиелит и определиться с дальнейшей тактикой обследования и лечения больного. Однако следует отметить, что отчетливые изменения на рентгенограммах при гонококковом артрите (остеопороз, сужение суставной щели, краевые эрозии) появляются примерно на 2-й неделе от начала заболевания.
   Применение методик радиоизотопного сканирования с технецием, галлием или индием особенно важно в тех случаях, когда исследуемый сустав располагается глубоко в тканях или труднодоступен для пальпации (тазобедренный, крестцово-подвздошный). Эти методы также помогают выявить изменения, присущие септическому артриту, на ранних стадиях процесса, т.е. в течение первых 2 сут, когда рентгенологические изменения еще отсутствуют.
   На компьютерных томограммах деструктивные изменения костной ткани выявляются значительно раньше, чем на обзорных рентгенограммах. Данный метод наиболее информативен при поражении крестцово-подвздошных и грудино-ключичных сочленений.
   Магнитно-резонансное исследование позволяет выявить на ранних стадиях заболевания отек мягких тканей и выпот в полость сустава, а также остеомиелит.   

Классификация ГИ (МКБ-10)

Шифр

Нозология

А54.0

ГИ нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования периуретральных и придаточных желез

А54.1

ГИ нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием периуретральных и придаточных желез

А54.2

Гонококковый пельвиоперитонит и другая ГИ мочеполовых органов

А54.3

ГИ глаз

А54.4

ГИ костно-мышечной системы

А54.5

Гонококковый фарингит

А54.6

ГИ аноректальной области

А54.8

Другие ГИ

А54.9

ГИ неуточненная

Дифференциальный диагноз
   
Дифференциальную диагностику гонококкового артрита надо проводить с септическими артритами иной этиологии (для большинства из которых нехарактерно поражение околосуставных мягких тканей), а также с другими заболеваниями, проявляющимися острым моноартритом.
   Классический подагрический артрит характеризуется острым поражением плюснефалангового сустава первого пальца стопы. Как правило, он провоцируется приемом алкоголя, обильным употреблением мяса и жирной пищи, микротравмами, связанными с длительными нагрузками на стопу. Характерно сочетание артрита с повышенным уровнем мочевой кислоты в крови (гиперурикемия), быстрое его купирование при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов, наличие подагрических узелков (тофусов). Диагноз верифицируют при визуализации кристаллов уратов, имеющих характерную игольчатую форму и обладающих отрицательным двойным лучепреломлением при поляризационной микроскопии.
   При пирофосфатной артропатии (псевдоподагре) чаще поражаются люди пожилого возраста. Диагноз базируется на обнаружении кристаллов пирофосфата кальция дигидрата в СЖ при поляризационной микроскопии с использованием компенсатора в сочетании с хондрокальцинозом на рентгенограммах.
   В разграничении септического артрита гонококковой этиологии и моноартикулярного начала ревматоидного артрита большое значение придается анализу СЖ. При ревматоидном артрите число лейкоцитов не превышает 25 000/мм3, значительно чаще выявляется ревматоидный фактор. В цитоплазме лейкоцитов СЖ обнаруживают вакуоли, похожие на кисть винограда (рагоциты). Их содержание в СЖ при ревматоидном артрите достаточно высоко – 30–40%.
   В качестве причины острого моноартрита могут фигурировать вирусные инфекции – краснуха, гепатит В, парвовирус В 19. При краснухе после инкубационного периода (14–18 дней) возникают небольшие продромальные симптомы, затем появляется обильная розеолезная или мелкопятнистая сыпь бледно-розового цвета, не склонная к слиянию, быстро распространяющаяся на туловище и конечности. Продолжительность сыпи – 2–3 дня. Одновременно отмечаются лимфаденопатия, лихорадка, боли в горле. Артрит развивается на 2–3-й день от начала заболевания на фоне стихания сыпи. В анализе крови – лейкопения, лимфоцитоз, плазмоцитоз. Диагноз верифицируется при однократном обнаружении сывороточных антител к вирусу краснухи.
   При вирусном гепатите В артрит развивается в преджелтушной стадии, длится до 4 нед, проходит с развитием желтухи. Типично сочетание артрита с лихорадкой, эритематозными высыпаниями, сопровождающимися зудом, крапивницей. Диагноз устанавливают на основании выявления HbS Ag.
   Инфекция парвовирусом В 19 встречается преимущественно у женщин.
   Во время неспецифической гриппоподобной продромы обязательно развиваются крапивница (около 1 нед), анемия и ретикулоцитоз. Сыпь появляется сначала на лице в виде ярких сливающихся пятен, быстро распространяется на туловище и конечности и длится до 3 нед. Артрит развивается на фоне сыпи через 10–11 дней от начала болезни. Диагноз подтверждается при выявлении повышенного уровня IgM-антител к парвовирусу B 19.
   Лайм-боррелиоз (клещевой боррелиоз, вызываемый Borrelia burgdorferi) отличается характерным эпидемиологическим анамнезом (посещение зон обитания иксодовых клещей в теплое время года, присасывание клеща). В месте укуса клеща развивается кольцевидная или гомогенная зона гиперемии (первичная мигрирующая эритема), сопровождающаяся гриппоподобным синдромом, лихорадкой, локальной лимфаденопатией. Артрит возникает через 3–4 мес после заражения, часто сопровождается изменениями периартикулярных мягких тканей (тендиниты, теносиновиты), может сочетаться с поражением нервной системы (периферические нейропатии, энцефалопатия), сердца (нарушения ритма, проводимости и др.). Для постановки диагноза необходимо обнаружение в сыворотке IgM-антител к B. burgdorferi и/или выявление спектра характерных белков боррелии с помощью иммуноблоттинга.
   К реактивным артритам относят воспалительные негнойные заболевания суставов, развивающиеся вскоре (обычно не позднее чем через 1 мес) после острой кишечной (Enterobacteriaceae) или урогенитальной (Chl. trachomatis) инфекции. К моменту развития артрита признаки триггерной инфекции в большинстве случаев исчезают. Наряду с артритом периферических суставов характерны клинические и рентгенологические признаки сакроилеита, поражение слизистых оболочек (конъюнктивит, уретрит, кольцевидный баланит, цервицит, безболезненные эрозии в полости рта), кератодермия (безболезненный очаговый или сливающийся гиперкератоз с преимущественной локализацией на ладонях и подошвах), носительство HLA B-27.
   Необходимо отметить, что гонококковый артрит (как и любой другой септический артрит) является одной из немногих неотложных ситуаций в ревматологии, требующей быстрой диагностики и интенсивного лечения, что позволяет избежать необратимых структурных изменений. Поэтому существует правило – каждый острый моноартрит трактуется как инфекционный, пока не доказано обратное.   

Лечение
   
Лечение гонококкового артрита комплексное, включающее антимикробную и симптоматическую терапию, дренаж инфицированной СЖ и лечебную физкультуру.
   Значительное улучшение самочувствия больного после назначения пенициллинов в прошлом считалось одним из диагностических признаков ДГИ. Однако в связи с увеличением количества пенициллинорезистентных штаммов N. gonorrhoeae эти средства для лечения ГИ в настоящее время не применяются.
   Антибиотиками выбора для лечения гонококкового артрита являются цефалоспорины III поколения – цефтриаксон (1–2 г/сут внутривенно) или цефотаксим (3 г/сут в 3 введения внутривенно), назначаемые в течение 7–10 дней. В дальнейшем проводят пероральную терапию ципрофлоксацином (1000 мг/сут в 2 приема) или офлоксацином (800 мг/сут в 2 приема). У лиц моложе 18 лет и больных с непереносимостью фторхинолонов назначают цефиксим (800 мг/сут внутрь в 2 приема). Сроки антибактериальной терапии гонококкового артрита должны составлять не менее 2 нед после ликвидации всех признаков заболевания.
   Учитывая большую вероятность сопутствующей хламидийной инфекции, указанные схемы лечения должны быть дополнены приемом азитромицина (1 г внутрь однократно) или доксициклина (200 мг/сут внутрь в 2 приема в течение 7 дней).
   Дополнительно к антимикробной терапии назначают анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, кетопрофен, нимесулид и др.).
   Дренаж инфицированного сустава производят методом закрытой аспирации через иглу. С целью оценки эффективности лечения каждый раз выполняют подсчет лейкоцитов, окрашивание по Граму и посевы СЖ. В отличие от септических артритов иной этиологии необходимость в открытом хирургическом дренировании пораженного сустава при гонококковом артрите возникает редко.
   До проведения контрольного исследования при половых контактах рекомендуют использовать презерватив. Повторные микробиологические исследования образцов биологического материала, взятого из всех явных очагов гонококковой инфекции, выполняют через 1–2 и 10–14 дней от момента окончания антимикробной терапии.
   Прогноз благоприятный при своевременной диагностике и адекватном лечении.   

Литература
1. Информация ЦНИКВИ ФА по здравоохранению и социальному развитию РФ. Данные на сайте: www.cnikvi.ru
2. Bardin T. Gonococcal arthritis. Best Pract. Res Clin Rheumatol 2003; 17 (2): 201–8.
3. Cucurull E, Espinosa LR. Gonococcal arthritis. Rheum Dis Clin North America 1998; 24: 305–22.
4. Shirtliff ME, Mader JT. Acute septic arthritis. Clin Microbiol Rev 2002; 15 (4): 527–44.
5. Al-Suleiman SA, Grimes EM, Jonas HS. Disseminated gonococcal infections. Obstet Gynecol 1983; 61: 48–51.
6. Wise CM, Morris CR, Wasilauskas BL, Salzer WL. Gonococcal arthritis in an era of increasing penicillin resistance. Arch Intern Med 1994; 154: 2690–5.
7. Straight TM, Oglesby RJ Gonococcal arthritis. On www. Emedicine.com/med/topic2928. html
8. Angulo JM, Espionosa LR. Gonococcal arthritis. Compr Ther 1999; 25 (3): 155–62.
9. Liebling MR, Arkfeld DG, Michelini GA et al. Detection of Neisseria gonorrhoeae in synovial fluid, using polymerase chain reaction. Arthritis Rheum 1994; 37: 702–9.
10. Muralidhar B, Rumore PM, Steinman CR. Use of the polymerase chain reaction to study arthritis due to Neisseria gonorrhoeae. Ibid: 710–7.



В начало
/media/infektion/05_03/84.shtml :: Sunday, 05-Feb-2006 15:25:49 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster