Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 11/N 3/2005 УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ И ХЛАМИДИЙНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Хламидийные инфекции. Возможности антибактериальной терапии


И.А.Гучев

Терапевтическое отделение Смоленского военного госпиталя

Классификация и роль в патологии человека
   
Хламидии и родственные им микроорганизмы, входящие в семейство Chlamydiaceae порядка Chlamydiales, являются облигатными внутриклеточными паразитами человека и животных. Согласно современному определению порядок Chlamydiales включает облигатные внутриклеточные бактерии, имеющие сходный с хламидийным цикл развития, характеризующиеся наличием грамположительных или грамотрицательных инфекционных элементарных телец и обладающие более чем 80% уровнем гомологии по последовательности генов 16S и 23S рРНК [22]. В данном порядке на основании филогенетических исследований выделено 2 рода – Chlamydia и Chlamydophila. В предлагаемой таксономической классификации первый род включает Chlamydia trachomatis, C. suis и C. muridarum. К роду Chlamydophila относят Chlamydophila pneumoniae, C. pecorum, C. psittaci, C. felis, C. caviae и C. abortus. Помимо представленных, современная классификация, пока не являющаяся общепризнанной, предусматривает выделение родственных микроорганизмов – представителей семейств ParaChlamydiaceae, Simkaniaceae и Waddliaceae [22, 66], ряд из которых имеет связь с респираторной патологией человека.
   Chlamydia trachomatis и Chlamydophila pneumoniae рассматриваются как причина инфекций человека. Остальные виды поражают животных, хотя C. psittaci, C. abortus и C. felis способны вызвать зоонозные инфекции человека. Ассоциированные с хламидиями процессы могут протекать остро. Но основную проблему представляют хронические процессы, сопровождающиеся выраженной, вплоть до фиброза, альтерацией тканей. Например, C. pneumoniae – один из ведущих возбудителей нетяжелой внебольничной пневмонии (ВП) – в последнее время ассоциируется с хроническими обструктивными заболеваниями легких, болезнью Альцгеймера и атеросклерозом.
   Как сказано выше, резервуаром C. pneumoniae является человек. Первичное инфицирование обычно происходит в первые 2 декады жизни. В последующем большинство случаев хламидийной инфекции обусловлено реинфекцией или реактивацией эндогенной инфекции [78, 84]. Инфицированность населения C. pneumoniae крайне высока. Как показало эпидемиологическое исследование, частота положительных тестов на наличие анти-C. pneumoniae специфичных антител IgG и IgA мало зависит от пола и региона исследования, составляя у лиц 20-летнего возраста, 58,1% [1, 52]. С возрастом число таких лиц увеличивается и достигает 75% в популяции пожилых [38, 52].
   Chlamydia trachomatis подразделяется на два биовара: trachoma (серовары А–К) и LGV (L1–L3). Cеровары обусловливают различные виды инфекции. Cеровары A–C – возбудители конъюнктивита и трахомы, D–K – острого уретрита, цервицита, пневмонии и офтальмии новорожденных, а также хронических инфекций: синдрома Рейтера, проктита, орхоэпидидимита, воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Роль сероваров L1–L3 установлена при венерической лимфогранулеме и геморрагическом проктосигмоидите [13].

Цикл развития
   
Хламидии – облигатные внутриклеточные паразиты, способные латентно персистировать в организме, поражая эпителиальные, гладкомышечные клетки и макрофаги. Хламидии характеризуются двухфазным циклом развития, состоящим из чередования функционально и морфологически различных форм – культивируемых элементарных (ЭТ) и некультивируемых ретикулярных телец (РТ). Первые – метаболически неактивны, расположены внеклеточно и устойчивы к воздействию антибактериальных препаратов. Их поглощение эукариотическойМоноциты, макрофаги, миоциты (гладкая мускулатура), эндотелиальные клетки, клетки линий Hep-2 и Hela-229. клеткой происходит путем эндоцитоза. На этой стадии ЭТ находятся внутри цитоплазматических включений – эндосом (см. рисунок, 12 ч), транспортируемых в дистальные участки аппарата Гольджи. Здесь эндосомой поглощаются необходимые для метаболизма и репликации хламидии субстанции.
   После поглощения ЭТ увеличиваются и превращаютсяНа культуре клеток Hep-2 и Hela-229 через 15 мин отмечается метаболическая активность, характерная для присутствия ретикулярных телец. Микроскопически они определяются уже через 12–15 ч [65]. в активно делящееся ретикулярное тельце. Формируется хламидийное включение – колония размером 0,6–1,5 мкм, насчитывающая до тысячи микроорганизмов (см. рисунок, 72 ч). Встраивающиеся в мембрану эндосомы белки, секретируемые РТ, препятствуют слиянию с лизосомами. Через 18–48 ч РТ вновь уплотняются. Часть из них покидает клетку, инфицируя соседние и продолжая 40–72-часовой цикл развития. Выход хламидий из эукариотической клетки не всегда сопровождается гибелью последней [81]. Более того, для инфицированных клеток характерна усиленная пролиферация, связанная с активацией белками теплового шока (hsp) глюкокортикоидных рецепторов и ядерного фактора В, определяющими дифференцировку и пролиферацию эпителиоцитов [49, 53]. Важное значение в процессе выживания микроорганизма придается подавлению экспрессии белков главного комплекса гистосовместимости II. Благодаря этому эукариотическая клетка не распознается как инфицированная и не подвергается воздействию факторов B- и CD4+ (Th1)-агрессии [23, 54, 87].
   Действие на хламидию антибактериального препарата ведет к прекращению конденсации РТ в ЭТ. Следствием влияния антибиотиков, особенно b-лактамов, является образование неделящихся, но жизнеспособных персистирующих телец. Их особенностью является резкое снижение метаболизма, определяющее устойчивость к антибактериальным препаратам [17, 18, 39, 85, 86]. Для персистентов характерна слабая экспрессии главного белка наружной мембраны (MOMP) – ключевого антигена, стимулирующего иммунный ответ. В то же время экспрессия антигенов hsp60Гомологичен на 48% hsp60 человека.

и липополисахаридов, определяющих гиперчувствительность замедленного типа [55] и стимуляцию синтеза провоспалительного цитокина – фактора некроза опухоли a [32], практически не снижается. В результате у лиц с предрасполагающим генотипом возможно развитие аутоиммунной реакции, например синдрома Рейтера.
   Помимо фенотипической устойчивости у хламидии выявлена устойчивость, связанная с мутацией генов. В настоящее время описаны макролидоустойчивые (устойчивость ко всем макролидам) и множественно-устойчивые штаммы C. trachomatis. Показано, что если микроорганизм имеет моноаллельное расположение генов резистентности, прекращение воздействия антибиотика ведет к быстрой реверсии мутантного генотипа к дикому состоянию [15, 73]. Отметим, что генотипическая резистентность встречается реже фенотипической и также способствует неэффективности терапии и персистенции хламидий [15, 51, 73, 76].   

Роль хламидий в инфекционной патологии
   
Этиологическая роль хламидий рассматривается при многих заболеваниях. Из всего многообразия информации наиболее убедительной представляется роль микроорганизмов при инфекциях, передаваемых половым путем (ИППП), и острой респираторной патологии. В то же время роль C. pneumoniae в генезе бронхиальной астмы, атеросклероза, болезни Альцгеймера имеет короткую и противоречивую историю изучения.    

Болезни органов дыхания
   
Роль C. pneumoniae в качестве возбудителя респираторной патологии определена в 1984 г. Частота вызванной C. pneumoniae ВП вариабельна, достигает во взрослой популяции 3–26% [33, 44, 62]. Различия зависят от множества факторов, включая методику определения, опыт исследователя, время годаВ ряде исследований не продемонстрирована сезонность хламидийной инфекции [52]., характеристики исследуемой группы. При легком течении ВП хламидия и микоплазма являются более частыми, чем пневмококк, возбудителями [26, 29, 44, 45]. C. pneumoniae также может являться единственным или сопутствующим возбудителем тяжелой ВП [25, 42, 77]. Более тяжелое течение ВП отмечено при одновременном выделении S. pneumoniae и C. pneumoniae [35, 36].
   Реальное значение атипичных возбудителей подтверждается на основании не только лабораторных критериев, но и клинических наблюдений. Последние демонстрируют улучшение исходов тяжелой ВП при дополнительном назначении макролидов. Попытка объяснения этого феномена только противовоспалительным эффектом препаратов не всегда корректна. Ведь известно, что улучшение исходов наблюдается и при использовании респираторных фторхинолонов, не имеющих преимуществ в отношении S. pneumoniae перед ингибиторозащищенными аминопенициллинами и рекомендуемыми для лечения ВП цефалоспоринами III поколения.
   ВП, вызванные C. pneumoniae, могут носить характер эпидемических вспышек [26, 28, 27, 77]. Основным фактором, способствующим заболеванию, является длительность контакта с носителем вирулентного штамма [77]. При исследовании этиологии ВП в организованном коллективе подтверждена высокая, достигающая 47% частота хламидийной и/или микоплазменной инфекции (20 и 13% соответственно) [28]. По данным А. Синопальникова и соавт., изучивших этиологию нетяжелой ВП, частота выявления острой C. pneumoniae и M. pneumoniae инфекции составила 11 и 29% [1].
   Этиологическое значение C. pneumoniae рассматривается не только при ВП. Роль микроорганизма подтверждается при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), основными возбудителями которой являются пневмококки, Haemophilus spp. и Moraxella catarrhalis. В исследовании F. Blassi и соавт., использовавших метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) и реакцию микроиммунофлюоресценции (МИФ), присутствие C. pneumoniae удалось показать у 43% пациентов (ПЦР), находящихся вне фазы обостренияОбъем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ) составляет 50% и более от должной. , и у всех – при обострении [8]. О роли хламидии в течении ХОБЛ свидетельствуют многие исследования. В работе T. Seemungal C. pneumoniae не выделена ни в одном из 33 случаев стабильного течения ХОБЛ, однако при обострении микроорганизм выявлялся у 28% пациентов. L. von Hertzen подтвердил преобладание хронической хламидийной инфекции у пациентов с более тяжелыми формами заболевания (71% при тяжелом и 46% при легком течении), хотя T. Seemungal не выявил такой зависимости [70, 80]. Аналогичные данные получены в других регионах. В Китае с применением “золотого стандарта” диагностики (МИФ + ПЦР) установлено наличие хронической C. pneumoniae-инфекции у 21 и 31% пациентов с обострением или стабильным течением ХОБЛ. Частота острой хламидийной инфекции, оцениваемая по изменению титра IgG и/или по титру IgM, при обострении ХОБЛ оказалась достоверно выше (31%), чем при стабильном течении заболевания [19]. Аналогичные результаты представлены D. Lieberman [41]. В данном случае признаки хронической хламидийной инфекции (IgG+IgA) выявлены в 33% случаев обострения ХОБЛ и только в 7% случаях – в контрольной группе. Признаки острой инфекции установлены в 11% случаев. Зависимости между наличием хламидийной инфекции и тяжестью заболевания не выявлено.
   Таким образом, C. pneumoniae может рассматриваться как актуальный возбудитель ВП и обострений ХОБЛ. Возможно, что персистенция микроорганизма способствует более частым обострениям ХОБЛ, прогрессированию бронхиальной обструкции и повышению реактогенности бронхов на различные раздражители.   

Заболевания урогенитального тракта
   
Chlamydia trachomatis – наиболее частая причина ИППП. Основная проблема урогенитального хламидиоза заключается в неблагоприятном влиянии на функцию деторождения у женщин. Частота хламидийной инфекции в группе наибольшего риска, представленной сексуально-активными женщинами до 25 лет, достигает 10%, а наибольший уровень наблюдается в возрасте до 19 лет. В ряде исследований выявляемость хламидиоза достигает 40%. В 2–35% случаев хламидия определяется у беременных. При этом риск смерти плода и новорожденного увеличивается почти в 10 раз [46]. Инфицирование в пределах 4–10% наблюдается у мужчин без признаков урогенитальной инфекции. Не менее 15–20% составляет выявляемость хламидиоза у лиц, обратившихся в венерологические диспансеры/клиники. Около 70–80% женщин и 50% мужчин, инфицированных C. trachomatis, не имеют симптомов, требующих обращения за медицинской помощью. Именно эта весьма внушительная группа является инкубатором и распространителем инфекции. Здесь же наиболее вероятны хронизация инфекции и развитие осложнений. К наиболее серьезным осложнениям хронического хламидиоза относят эпидидимит у мужчин и пельвиоперитонит, эндометрит, сальпингит, эктопическую беременность и трубную непроходимость у женщин [75]. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что с C. trachomatis связано значительное число случаев ВЗМОТ. Кажется парадоксальным, но скрытая хламидийная инфекция гораздо чаще, чем манифестные формы ИППП, является причиной хронических заболеваний придаточного аппарата. Так, у 50% женщин, наблюдаемых по поводу окклюзии маточных труб, отсутствуют указания на перенесенные ВЗОМТ. У них же неизменно часто выявляются серологические признаки хронической C. trachomatis-инфекции [82]. Аналогично подтверждается связь хламидиоза с эктопической беременностью.   

Возможности антибактериальной терапии
   Болезни органов дыхания
   
Касаясь вопросов лечения ассоциированных с C. pneumoniae ВП и ХОБЛ, следует отметить сложность интерпретации имеющихся данных. Общепризнано, что наиболее достоверная информация относительно приоритета того или иного режима терапии может быть получена в метаанализах рандомизированных исследований. Оценивая уже выполненные аналитические проекты, можно констатировать, что они не обеспечили достаточного понимания проблемы антибактериальной терапии ВП.
   Так, в одном из систематизированных обзоров было показано снижение летальности при включении в схему терапии препаратов, активных против атипичного возбудителя. Однако нерандомизированный в большинстве случаев дизайн исследований не позволяет полностью полагаться на полученные результаты [58]. Уточняя значение препаратов, активных и неактивных против атипичных возбудителей, D. Shefet и соавт. выполнили метаанализ 24 рандомизированных контролируемых исследований, включивших 5015 пациентов, госпитализированных по поводу ВП. Авторами выявлены следующие особенности ВП [71]:
   • отсутствие различий в частоте летальных исходов между группами сравнения;
   • отсутствие преимуществ респираторных фторхинолонов перед макролидами;
   • одинаковая клиническая эффективность сравниваемых режимов;
   • одинаковая степень эрадикации возбудителей;
   • одинаковая клиническая эффективность при пневмонии, ассоциированной с атипичным возбудителем и пневмококком.
   В 61/78 случаях атипичной и 9/20 случаях Legionella pneumophila ВП разрешились без использования макролидов, доксициклина и респираторных фторхинолонов.
   В противоположность этим данным преимущества макролида (азитромицина) подтверждены в метаанализе, включившем 18 исследований, посвященных лечению нетяжелой ВП пероральными препаратами. Частота случаев неэффективности терапии при применении азитромицина была примерно на треть ниже. Характерно, что во всех исследованиях получены однонаправленные результаты [12]. Данные о клинической эффективности и преимуществе азитромицина также нашли подтверждение в метаанализе исследований, рассматривающих проблему терапии нетяжелой ВП и обострений нетяжелой ХОБЛ [60].
   Сложность интерпретации имеющихся данных и отсутствие сравнительных исследований по применению макролидов при тяжелой ВП (за исключением легионеллезной) не позволяют сделать определенные выводы и касающиеся оптимальных режимов терапии данной формы заболевания. Накопленный к настоящему времени опыт свидетельствует, что при тяжелой ВП азитромицин (макролид) должен дополнять терапию b-лактамами. При несоблюдении этого правила пациент подвергается более высокому риску летального исхода [48, 68]. Поэтому в настоящее время применение активных против атипичных возбудителей препаратов предписывается всеми международными и национальными рекомендациями, хотя и не имеет наивысшей категории доказательности.
   Рассматривая выводы метаанализов, следует помнить об обстановке, в которой выполнялось большинство исследований. Известно, что во многих странах Европы и Америки отмечается высокий уровень устойчивости пневмококка к макролидам, причем в Европе устойчивость чаще связана с метилированием рибосом. Возможно, этой особенностью можно объяснить тенденцию к улучшению исходов при применении респираторных фторхинолонов. Справедливость этого заключения для России не доказана. Более благоприятный эпидемический фон не выявляет преимуществ фторхинолонов при нетяжелой ВП и бактериальном обострении ХОБЛ.
   Выбор оптимальных подходов к терапии инфекционного заболевания в последнее время строится не только с учетом показателей клинико-бактериологической эффективности, но также с позиции удобства применения и минимизации затрат. Показано, что короткие курсы терапии определяют лучшую комплаентность и удовлетворенность лечением [50, 57]. Что касается фармакоэкономических показателей, то при нетяжелых формах ВП и обострениях ХОБЛ наиболее существенное снижение затрат достигается при приеме азитромицина [40, 59], что учтено экспертами при разработке рекомендаций по лечению данных заболеваний.
   Возможным преимуществом макролидов является уменьшение риска рецидивов ВП, развившейся в тесно общающихся организованных коллективах. Нами на небольшой выборке лиц молодого возраста показано, что при лечении макролидом частота повторных случаев ВП за 5 мес наблюдения составила 1,7% (3/171). В то же время повторное заболевание в группе больных, получавших амоксициллин, развилось у 4,3% (2/48) пациентов (неопубликованные данные). Убедительных сведений, подтверждающих влияние макролидов и/или атипичных микроорганизмов на вероятность рецидивов инфекций нижних отделов дыхательных путей, нами не найдено. Лишь в одном в исследовании, посвященном оценке лечения 1706 детей с часто рецидивирующими респираторными инфекциями, показано уменьшение числа рецидивов после терапии макролидами [63]. Эти данные нашли дальнейшее подтверждение в работе тех же авторов. Используя в качестве критерия диагностики атипичной инфекции наличие сероконверсии и/или положительный результат ПЦР, авторы продемонстрировали снижение частоты повторных инфекций респираторного тракта у детей в возрасте 1–14 лет, которым в течение 3 нед (3 дня/нед) назначали азитромицин [21].
   Причина высокой эффективности азитромицина кроется в фармакологических особенностях препарата. Назначаемый по 5-дневной схеме азитромицин обеспечивает пиковые концентрации в фагоцитах более 80 мг/л. Даже на 12-е сутки его внутриклеточная концентрация превышает 10 мг/л, что выше порога подавляющей концентрации для атипичных микроорганизмов [4]. Благодаря уникальным фармакокинетическим особенностям азитромицин концентрируется именно в очагах воспаления, обусловливая выраженный антибактериальный эффект.   

Сравнительная эффективность азитромицина при терапии острых заболеваний урогенитального тракта, внебольничной пневмонии и обострений ХОБЛ

Автор, год

Препараты

Дозировка, г/сут

Эффективность

Примечание

клиническая

бактериоло- гическая

Хламидийные инфекции мочеполового тракта

Jang D. [34]

Доксициклин

0,2 7 дней

Нет данных

Ж. 100% (8/8)
М. 100% (4/4)

ИППП. 1 пациент – неопределенный исход, у 1 – возможная реинфекция тем же штаммом.

Азитромицин

1 ОД1

 

Ж. 100% (11/11)
М. 80% (4/6)

Использованы методы: культуральный и лигазная цепная реакция

Rustomjee R. [67]

Доксициклин ± ципрофлоксацин

0,2 7 дней

91% (19/21)

100%

Рандомизированное контролируемое

 

исследование. Этиологический диагноз и

 

Азитромицин

1 ОД

96% (23/24)

100%

контроль – лигазная ЦР. Случаи неэффективности отмечены у лиц с сопутствующей гонококковой инфекцией (2/10 и 1/9). Клиническая эффективность приведена для случаев хламидийной и смешанной инфекции

Bevan C. [7]

Азитромицин ± метронидазол*

0,5 в/в 1–2 дня, 0,25 ПО до 7 дней

58,6/41,4%; 42,3/53,8%

100% 87,5%

Многоцентровое, открытое, сравнительное исследование. Острые воспалительные процессы органов малого таза. Эффективность приведена как улучшение/выздоровление (%)при монотерапии азитромицином и комбинированной терапии (азитромицин + метронидазол). Бактериологическая эффективность приведена в отношении C. trachomatis, N. gonorrhoeae, M. hominis

Доксициклин +

0,2 ПО
21 день

54,2/37,5%

100%

 

Ко-амоксиклав

3 в/в
5 дней, затем 1,5 ПО до 21 дня

 

Data on file, Pfizer, Inc., New York

Азитромицин ± метронидазол**

0,5 в/в, затем 0,25 ПО 6 дней

78,1/15,1%;
73,9/18,8%

92,8%
92,5%

 

Доксициклин, цефокситин, пробеницид и метронидазол

0,1 ПО 14 дней 2,0 в/в
1,0 ПО

73,9/18,8%

94,6%

 

Пневмония, обострение ХОБЛ

D’Ignazio J. [16]

Азитромицин
Левофлоксацин

2 ОД
0,5 7 дней

90% (156/174
95% (18/19)2)
94% (177/189)

96% (21/22)2

91% (97/107)
92% (10/130)

Использована новая форма азитромицина в микосферах. Рандомизированное двойное слепое маскированное исследование. 427 пациентов с легкой и средней тяжелой ВП, средний возраст 48–49 лет, 23% старше 65 лет. Одинаковая эффективность при моно- (89% против 94%) и полилобарном поражении (94% против 90%), у лиц пожилого возраста (92% против 98%)

Cazzola M. [11]

Азитромицин

0,5 3 дня

94% (17/18)

86% (24/28)

Проспективное наблюдение за 65 пациентами с тяжелой и очень тяжелой ХОБЛ. 18/65 случаев обострения, 17 случаев эффективного лечения на 14-е сутки после его окончания. Пациенты предварительно иммунизированы 23-валентной пневмококковой вакциной. Случай неэффективности терапии связан с синегнойной инфекцией

Martinez F. [47]

Азитромицин
Левофлоксацин

0,5; затем 0,25 4 дня
0,75 3 дня

90%
93%

83%
94%

Обострение ХОБЛ (ОФВ1>50%, <4 обострений в год, отсутствие сопутствующей патологии). Наличие сопутствующей патологии увеличивает вероятность грамотрицательных энтеробактерий

Amsden G. [3]

Азитромицин
Левофлоксацин

См. №3
0,5 7 дней

82%
86%

96%
85%

Большинство пациентов с ОФВ1<50%, пожилые, имеющие повторные эпизоды обострения. Приведен уровень эрадикации внеклеточных микроорганизмов. Окончательная
оценка выполнена на 24-е сутки

Примечание. 1Однократно. 2 Клиническая эффективность при предполагаемой C. pneumoniae ВП. М. – мужчины, Ж. – женщины. ПО – перорально, в/в – внутривенно. *Метронидазол 0,5 г внутривенно или внутрь 3 раза в сутки 12 дней. **Метронидазол 0,5 г внутривенно
3 раза в сутки в 1-й день, затем 0,4 г внутрь 3 раза в сутки 12 дней.

Заболевания урогенитального тракта
   
Основная проблема хламидийной инфекции состоит не столько в выборе тактики терапии, которая отработана и является эффективной, сколько в своевременной диагностике заболевания. Эта задача может решаться по-разному. Тактика обследования и лечения по обращению малоэффективна. К тому же она противоречит концепции профилактической направленности здравоохранения. Известно, что из-за малосимптомного течения инфицированные лица редко обращаются за медицинской помощью. В результате возрастает вероятность хронизации, осложнений и заражения здоровых и пролеченных лиц. Поэтому более прогрессивной представляется тактика массового обследования групп риска. С диагностической целью наиболее надежно использовать амплификацию нуклеиновых кислотМатериал – первая порция мочи. Методы – лигазная и полимеразная цепная реакция., изучается возможность определения антител к hsp60.
   Для сокращения числа осложнений и рецидивов при любой C. trachomatis-инфекции необходимо лечение. Оно начинается после констатации инфицирования до получения результатов подтверждающего теста. Ожидание подтверждения обосновано в случае, когда риск ложноположительного ответа превышает риск прогрессирования, дальнейшей передачи инфекции или другой, в том числе социальный, риск.

Рис. 1. Цикл развития хламидий. Электронная микроскопия [61].


   Наиболее приемлемыми с фармакоэкономической точки зрения являются следующие терапевтические подходы: однократный прием 1 г азитромицина и недельный курс лечения доксициклиномС учетом фармакокинетических характеристик предпочтение следует отдавать растворимым формам (Unidox). (0,1 г 2 раза в сутки). Оба режима характеризуются одинаковой эффективностью (см. таблицу). Однако такие показатели, как комплаентность, переносимость и возможность применения у беременных, определяют преимущество азитромицина [69, 74], применение которого показано у лиц юношеского возраста, часто нарушающих режим приема при длительной терапии.
   Высокая эффективность азитромицина доказана не только при неосложненных, но и при осложненных инфекциях органов малого таза. При нетяжелой инфекции эффективность 7-дневного курса ступенчатой терапии азитромицином и b-лактамами не различалась. Позиционируя азитромицин в качестве средства терапии осложненной урогенитальной инфекции, следует отметить, что при вероятности анаэробной инфекции (например, тубоовариальный абсцесс) препарат используется с метронидазолом (см. таблицу). Сочетание C. trachomatis с гонококком, наблюдаемое у 19% мужчин и 35% женщин [30, 43], является показанием к дополнительному применению цефтриаксона. Из-за недостатка фармакоэкономических исследований применение азитромицина по данным показаниям не включено в рекомендации профессиональных сообществ. В подобных случаях препаратом выбора является доксициклин, комбинируемый с ингибиторозащищенными аминопенициллинами [69]. Учитывая, что доксициклин уступает азитромицину по спектру активности и переносимости, становится очевидным преимущество последнего.
   Несмотря на высокую клиническую эффективность рекомендуемых режимов терапии, хламидийные инфекции характеризуются 5–20% частотой рецидивирования [10, 31, 83]. Причиной этого чаще всего являются нарушение режима терапии и повторные эпизоды инфицирования. Данные отклонения от протокола лечения служат показанием к повторному назначению азитромицина или доксициклина. В случае отсутствия указанных факторов риска пациент должен быть обследован на наличие Trichomonas vaginalis и, если использовался доксициклин, на Ureaplasma urealiticum. При отсутствии данных возбудителей у пациентов с персистирующим или рецидивирующим течением уретрита используется метронидазол (2 г однократно) с эритромицином (7 сут).
   Важную роль в рецидивирующем течении заболевания играет фенотипическая резистентность, связанная с персистирующим состоянием микроорганизма [8, 18, 39, 73]. Для ее преодоления в настоящее время исследуются возможности комбинированной терапии. В лабораторных условиях показано преимущество одновременного применения азитромицина с рифампицином. Особенно важно, что в данной комбинации не отмечено развития устойчивости к рифампицину. Кроме того, комбинированная терапия реже приводила к переходу инфекции в персистирующее состояние [17]. Данные выводы требуют серьезного подтверждения и до этого времени не должны влиять на существующую тактику лечения хламидийных инфекций.
   Заслуживающий внимания способ профилактики перехода урогенитальной C. trachomatis-инфекции в персистирующее состояние описан отечественными авторами [2]. В данном случае для лечения нетяжелых форм инфекции использована интермиттирующая схема лечения, заключающаяся в приеме 1 г азитромицина в неделю на протяжении 3 нед, причем эрадикация хламидии (ПЦР + ПИФ) достигнута не менее чем в 96% случаев. Удовлетворительные клинические результаты получены не менее чем у 84% пациентов. При сравнении этих данных с исходами, наблюдаемыми при 14-дневной терапии доксициклином, не удалось показать статистически достоверных различий (при использовании адекватных статистических критериев). И все же данный метод заслуживает внимания. В данном случае слепое сравнение со стандартной терапией азитромицином представляется как наиболее оптимальное. Необходимость такого исследования прежде всего обусловлена несоответствием выводов, полученных автором, с результатами исследований, демонстрирующих невозможность эрадикации хламидии (C. pneumoniae) при 30-дневном применении азитромицина [39].
   Важное, но не всегда учитываемое условие, которое должно выполняться при назначении азитромицина, – соответствие физико-химических характеристик препарата фармакопейным требованиям. Суть этого замечания в следующем. Неэффективность азитромицина при лечении ИППП не всегда связана с генотипической или фенотипической устойчивостью C. trachomatis. Определенное значение может иметь низкое качество субстанции. По причине плохой растворимости или низкой стабильности в кислой среде препарат не создает длительной подавляющей и тем более хламидицидной концентрации, что может являться причиной неэффективности терапии.
   Широкое распространение в России получили рекомендации по применению иммуномодулирующей терапии. Объективного подтверждения их положительного влияния на исходы лечения нами не найдено, хотя такую возможность не следует отрицать. Доказательство успешной эрадикации возбудителя, подтвержденное амплификацией нуклеиновых кислот, – единственное условие, которое может способствовать включению препаратов в программы терапии хронической хламидийной инфекции.   

Заключение
   
Азитромицин является средством выбора при лечении респираторных и урогенитальных хламидийных инфекций. Препарат эффективно и быстро прекращает клинические проявления заболевания, его фармакоэкономические показатели являются наиболее привлекательными. Обеспечивая высокую клиническую эффективность при лечении респираторных и урогенитальных инфекций, азитромицин и тем более другие антихламидийные препараты не гарантируют столь же высокой бактериологической эффективности. Проблема эрадикации связана с уникальным циклом развития хламидий и их переходом в присутствии антибиотика в персистирующее состояние. Именно с персистенцией, а также с повторными эпизодами инфицирования и нарушением режима терапии связано большинство случаев рецидива инфекции. Исключением является C. trachomatis, при инфицировании которой неэффективность, хотя и редко, но все же может быть связана с хромосомными мутациями. Подавляющее их большинство обусловливает резистентность, связанную с метилированием рибосом. Роль макролидов, в том числе и 16-членных, в данном случае ограничена.
   В то время как последствия неэффективной эрадикации C. pneumoniae до конца не определены, осложнения персистирующей C. trachomatis-инфекции известны. Наиболее значимое из них – нарушение фертильной функции, ранняя гибель новорожденных и мертворождение. Основными направлениями профилактики этих осложнений являются своевременная диагностика и санация. Применение при хламидийных инфекциях препаратов, содержащих качественную субстанцию, должно стать общим правилом. Так же правилом является использование макролида (азитромицина) при ВП и нетяжелой ХОБЛ у лиц без тяжелой сопутствующей патологии. В последнем случае препарат может быть назначен при неэффективности ко-амоксиклава или раннем обострении после его применения.   

Литература
1. Синопальников А. И., Дмитриев Ю. К., Дуганов В. К. Принципы этиологической диагностики и антибактериальной терапии атипичных пневмоний. Воен. мед. журн. 1999; 320(9):51–5.
2. Чеботарев В. Новые возможности лечения азитромицином (Сумамедом) осложненных форм урогенитального хламидиоза. Клин. фармакол. и терапия 2001; 10(2).
3. Amsden G. W. Efficacy and safety of azithromycin vs levofloxacin in the outpatient treatment of acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis. Chest 2003; 123:772–7.
4. Amsden GW, Nafziger AN, Foulds G. Pharmacokinetics in serum and leukocyte exposures of oral azithromycin, 1,500 milligrams, given over a 3- or 5-day period in healthy subjects. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43:163–5.
5. Balis E, Boufas A, Iliopoulos I et al. Severe community-acquired pneumonia with acute hypoxemic respiratory failure due to primary infection with Chlamydia pneumoniae in a previously healthy adult. Clin Infect Dis 2003; 36(12):e155–7.
6. Balter MS, La Forge J, Low DE et al. Canadian guidelines for the management of acute exacerbations of chronic bronchitis. Can Respir J 2003; 10(Suppl B):3B–32B.
7. Bevan CD, Ridgway GL, Rothermel CD et al. Efficacy and safety of azithromycin as monotherapy or combined with metronidazole compared with two standard multidrug regimens for the treatment of acute pelvic inflammatory disease. J Int Med Res 2003; 31(1): 45–54.
8. Blasi F, Damato S, Cosentini R et al. Chlamydia pneumoniae and chronic bronchitis: association with severity and bacterial clearance following treatment. Thorax 2002; 57:672–6.
9. Block S, Hedrick J, Hammerschlag MR et al. Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in pediatric community-acquired pneumonia: comparative efficacy and safety of clarithromycin vs erythromycin ethylsuccinate. Pediatr Infect Dis J 1995; 14:471–7.
10. Blythe MJ, Katz BP, Batteiger BE et al. Recurrent genitourinary Chlamydial infections in sexually active female adolescents. J Pediatr 1992; 121: 487–93.
11. Cazzola M, Salzillo A, De Giglio C et al. Treatment of acute exacerbation of severe-to-very severe COPD with azithromycin in patients vaccinated against Streptococcus pneumoniae. Respir Med 2005; 99(6): 663–9.
12. Contopoulos-Ioannidis DG, Ioannidis JPA, Chewc P, Lau J. Meta-analysis of randomized controlled trials on the comparative efficacy and safety of azithromycin against other antibiotics for lower respiratory tract infections. J Antimicrob Chemother 2001; 48:691–703.
13. Corsaro D, Venditti D. Emerging Chlamydial infections. Crit Rev Microbiol 2004; 30:75–106.
14. Dake Y, Enomoto T, Shibano A et al. Epidemiologic study of Chlamydia pneumoniae with ELISA. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho 1998; 101(11):1316–20.
15. Debets-Ossenkopp YJ, Brinkman AB, Kuipers EJ et al. Explaining the bias in the 23S rRNA gene mutations associated with clarithromycin resistance in clinical isolates of Helicobacter pylori. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42(10):2749–51.
16. D’Ignazio J, Camere MA, Lewis DE et al. Novel, single-dose microsphere formulation of azithromycin versus 7-day Levofloxacin therapy for treatment of mild to moderate community-acquired pneumonia in adults. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49(10):4035–41.
17. Dreses-Werringloer U, Padubrin I, Zeidler H, Kohler L. Effects of azithromycin and rifampin on Chlamydia trachomatis infection in vitro. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45:3001–8.
18. Dreses-Werringloer U, Padubrin I, JЯrgens-Saathoff B et al. Persistence of Chlamydia trachomatis is induced by ciprofloxacin and ofloxacin in vitro. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44:3288–97.
19. Duan Z, Liu S, Wang B et al. Chlamydia pneumoniae infection in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi 2001; 24(4):208–11.
20. Eckert LO, Hawes SE, Wolner-Hanssen P et al. Prevalence and correlates of antibody to Chlamydial heat shock protein in women attending sexually transmitted disease clinics and women with confirmed pelvic inflammatory disease. J Infect Dis 1997; 175(6):1453–8.
21. Esposito S, Bosis S, Faelli N et al. Role of atypical bacteria and azithromycin therapy for children with recurrent respiratory tract infections. Pediatr Infect Dis J 2005; 24 (5):438–44.
22. Everett KD, Bush RM, Andersen AA. Emended description of the order Chlamydiales, proposal of ParaChlamydiaceae fam.nov. and Simkaniaceae fam.nov., each containing one mono typic genus, revised taxonomy of the family Chlamydiaceae, including a new genus and five new species, and standards for the identification of organisms. Inter J Syst Bacterial 1999; 49:415–40.
23. Fan P, Dong F, Huang Y, Zhong G. Chlamydia pneumoniae secretion of a protease-like activity factor for degrading host cell transcription factors is required for major histocompatibility complex antigen expression. Infect Immun 2002; 70(1):345–9.
24. Gencay MMC, Tamm M, Glanville A et al. Chlamydia pneumoniae activates epithelial cell proliferation via NF-B and the glucocorticoid receptor. Infect Immun 2003; 71(10):5814–22.
25. Gleason PP. The emerging role of atypical pathogens in community-acquired pneumonia. Pharmacother 2002; 22 (Suppl 1 Pt.2):2S–11S.
26. Gray GC, Duffy LB, Paver RJ et al. Mycoplasma pneumoniae: a frequent cause of pneumonia among US marines in Southen California. Mil Med 1997; 162(6):524–6.
27. Guchev IA, Gray GC, Klochkov OI. Two regimens of azithromycin prophylaxis against community-acquired respiratory and skin/soft-tissue infections among military trainees. Clin Infect Dis. 2004; 38(8):1095–101.
28. Guchev IA, Yu VL, Sinopalnikov A et al. Management of nonsevere pneumonia in military trainees with the urinary antigen test for Streptococcus pneumoniae: an innovative approach to targeted therapy. Clin Infect Dis 2005; 40(11):1608–16.
29. Gupta SK, Sarosi GA. The role of atypical pathogens in community-acquired pneumonia. Med Clin North Am 2001; 85(6):1349–1365, vii.
30. Habib A. R., Fernando R.
31. Harris JA, Kolokathis A, Campbell M et al. Safety and efficacy of azithromycin in the treatment of community acquired pneumonia in children. Pediatr Infect Dis J 1998; 17:865–71.
32. Ingalls RR, Rice PA, Qureshi N et al. The inflammatory cytokine response to Chlamydia trachomatis infection is endotoxin mediated. Infect. Immun 1995; 63:3125–30.
33. Ishida T, Hashimoto T, Arita M et al. Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized patients. A 3-year prospective study in Japan. Chest 1998; 114(6):1588–93.
34. Jang D, Sellors J, Howard M et al. Correlation between culture testing of swabs and ligase chain reaction of first void urine from patients recently treated for Chlamydia trachomatis. Sex Transm Infect 2003; 79:237–9.
35. Kauppinen MT, Saikku P, Kujala P et al. Clinical picture of community-acquired Chlamydia pneumoniae pneumonia requiring hospital treatment: a comparison between Chlamydial and pneumococcal pneumonia. Thorax 1996;51:185–9.
36. Kauppinen M, Herva E, Kujala P et al. The etiology of community-acquired pneumonia among hospitalized patient during a Chlamydia pneumonia epidemic in Finland. J Infect Dis 1995;172:1330–5.
37. Kinnunen A, Molander P, Morrison R et al. Chlamydial heat shock protein 60-specific T cells in inflamed salpingeal tissue. Fertil Steril 2002; 77:162–6.
38. Kuo CC, Jackson LA, Campbell LA, Grayston JT. Chlamydia pneumoniae (TWAR). Clin Microb Rev 1995; 8:451–61.
39. Kutlin A, Roblin PM, Hammerschlag MR. Effect of prolonged treatment with azithromycin, clarithromycin, or levofloxacin on Chlamydia pneumoniae in a continuous-infection model. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46:409–12.
40. Lavoie F, Blais L, Castilloux AM et al. Effectiveness and cost-effectiveness of antibiotic treatments for community acquired pneumonia (CAP) and acute exacerbations of chronic bronchitis (AECB). Can J Clin Pharmacol 2005; 12(2):e212–7.
41. Lieberman D, Ben-Yaakov M, Lazarovich Z et al. Chlamydia pneumoniae infection in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: analysis of 250 hospitalizations. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001; 20(10):698–704.
42. Luna CM, Famiglietti A, Absi R et al. Community-acquired pneumonia. Etiology, epidemiology, and outcome at a teaching hospital in Argentina. Chest 2000; 118(5):1344–54.
43. Lyss SB, Kamb ML, Peterman TA et al. Chlamydia trachomatis among patients infected with and treated for Neisseria gonorrhoeae in sexually transmitted disease clinics in the United States. Ann Intern Med 2003; 139:178–85.
44. Marrie TJ. Epidemiology of mild pneumonia. Semin Respir Infect 1998; 13(1):3–7.
45. Marrie TJ, Peeling RW, Fine MJ et al. Ambulatory patients with community-acquired pneumonia: the frequency of atypical agents and clinical course. Am J Med 1996; 101:508–15.
46. Martin DH, Koutsky L, Eschenbach DA et al. Prematurity and perinatal mortality in pregnancies complicated by maternal Chlamydia trachomatis infections. JAMA 1982; 247:1585–8.
47. Martinez FJ, Grossman RF, Zadeikis N et al. Patient stratification in the management of acute bacterial exacerbation of chronic bronchitis: the role of levofloxacin 750 mg. Eur Respir J 2005; 25(6): 1001–10.
48. Martinez JA, Horcajada JP, Amela M et al. Addition of a macrolide to a
b-lactam-based empirical antibiotic regimen is associated with lower in-hospital mortality for patients with bacteremic pneumococcal pneumonia. Clin Infect Dis 2003; 36:389–95.
49. Miller SA, Selzman CH, Shames BD et al. Chlamydia pneumoniae activates nuclear factor B and activator protein 1 in human vascular smooth muscle and induces cellular proliferation. J Surg Res 2000; 90:76–81.
50. Milstone A, Patsimas J, Farzan D et al. Prospective observational study of patient-reported outcomes for azithromycin versus usual care in the treatment of bacterial acute exacerbation of chronic bronchitis. Clin Ther 2005; 27(6):926–39.
51. Misyurina OY, Chipitsyna EV, Finashutina YP et al. Mutations in a 23S rRNA gene of Chlamydia trachomatis associated with resistance to macrolides. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48(4):1347–9.
52. Miyashita N, Fukano H, Yoshida K et al. Seroepidemiology of Chlamydia pneumoniae in Japan between 1991 and 2000. J Clin Pathol 2002; 55:115–7.
53. Molestina RE, Miller RD, Lentsch AB et al. Requirement for NF-B in transcriptional activation of monocyte chemotactic protein 1 by Chlamydia pneumoniae in human endothelial cells. Infect Immun 2000; 68:4282–8.
54. Morrison SG, Morrison RP. Resolution of secondary Chlamydia trachomatis genital tract infection in immune mice with depletion of both CD4+ and CD8+ T cells. Infect Immun 2001; 69(4):2643–9.
55. Morrison RP, Lyng K, Caldwell HD. Chlamydial disease pathogenesis. Ocular hypersensitivity elicited by a genus-specific 57–kD protein. J Exp Med 1989; 169:663–75.
56. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1730–54.
57. Niederman MS. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia. Current recommendations and antibiotic selection issues. Med Clin North Am 2001; 85:1 15.
58. Oosterheert JJ, Bonten MJM, Hak E et al. How good is the evidence for the recommended empirical antimicrobial treatment of patients hospitalized because of community-acquired pneumonia? a systematic review. J Antimicrob Chemother 2003; 52:555–63.
59. Paladino JA, Gudgel LD, Forrest A, Niederman MS. Cost-effectiveness of IV-to-oral switch therapy: azithromycin vs cefuroxime with or without erythromycin for the treatment of community-acquired pneumonia. Chest 2002; 122(4):1271–9.
60. Panpanich R, Lerttrakarnnon P, Laopaiboon M. Azithromycin for acute lower respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2004; 4:CD001954.
61. Poppert S, Essig A, Marre R et al. Detection and differentiation of Chlamydiae by fluorescence in situ hybridization. Appl Envir Microbiol 2002; 68(8):4081–9.
62. Porath A, Schlaeffer F, Pick N et al. Pneumococcal community-acquired pneumonia in 148 hospitalized adult patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997; 16(12):863–70.
63. Principi N, Esposito S, Cavagna R et al. Recurrent respiratory tract infections in pediatric age: a population-based survey of the therapeutic role of macrolides. J Chemother 2003; 15(1): 53–9.
64. Roblin PM, Hammerschlag MR. Microbiologic efficacy of azithromycin and susceptibility to azithromycin of isolates of Chlamydia pneumoniae from adults and children with community-acquired pneumonia. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42:194–6.
65. Roblin PM, Dumornay W, Hammerschlag MR. Use of Hep–2 cells for improved isolation and passage of Chlamydia pneumoniae. J Clin Microbiol 1992; 30:1968–71.
66. Rurangirwa FR, Dilbeck PM, Crawford TB et al. Analysis of the 16S rRNA gene of microorganism WSU 86–1044 from an aborted bovine foetus reveals that it is a member of the order Chlamydiales: proposal of Waddliaceae fam. nov., Waddlia chondrophila gen. nov., sp. nov. Int J Syst Bacteriol 1999; 49:577–581.
67. Rustomjee R, Kharsany ABM, Connolly CA, Karim SSA. A randomized controlled trial of azithromycin versus doxycycline/ciprofloxacin for the syndromic management of sexually transmitted infections in a resource-poor setting. J Antimicrob Chemother 2002; 49:875–8.
68. Sanchez F, Mensa J, Martinez JA et al. Is azithromycin the first-choice macrolide for treatment of community-acquired pneumonia? Clin Infect Dis 2003; 36(10):1239–45.
69. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2002; 51(RR-6):1–78.
70. Seemungal T, Wedzicha JA, MacCallum PK et al. Chlamydia pneumoniae and COPD exacerbation. Thorax 2002; 57:1087–9.
71. Shefet D, Robenshtok E, Paul M, Leibovici L. Empirical atypical coverage for inpatients with community-acquired pneumonia. Systematic review of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2005; 165: 1992–2000.
72. Soler N, Torres A, Ewig S et al. Bronchial microbial patterns in severe exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) requiring mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1498–505.
73. Somani J, Bhullar VB, Workowski KA et al. Multiple drug-resistant Chlamydia trachomatis associated with clinical treatment failure. J Infect Dis 2000; 181: 1421–7.
74. Stamm WE, Hicks CB, Martin DH et al. Azithromycin for empirical treatment of nongonococcal urethritis syndrome in men: a randomized double-blind study. JAMA 1995; 274:545–9.
75. Stamm WE, Holmes KK. Chlamydia trachomatis infections in adults. In Holmes KK., Mardh PA, Sparling PF, Weisner PJ editors. Sexually Transmitted Diseases. New York: McGraw Hill International, 1999.
76. Stephens RS, Kalman S, Lammel C et al. Genome sequence of an obligate intracellular pathogen of humans: Chlamydia trachomatis. Science 1998; 282:754–9.
77. Tanaka T, Nakashima K, Kishimoto H. Field epidemiological investigation on an outbreak of Chlamydia pneumoniae infection - first recognized incidence in a nursing home for elderly in Japan. Kansenshogaku Zasshi 2001; 75(10):876-82.
78. Thom DH, Grayston JT, Campbell LA et al. Respiratory infection with Chlamydia pneumoniae in middle-aged and older adult outpatients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994; 13:785–92.
79. Toye B, Laferriere C, Claman P et al. Association between antibody to the Chlamydial heat-shock protein and tubal infertility. J Infect Dis 1993; 168(5):1236–40.
80. von Hertzen L, AlakКrppК H, Koskinen R et al. Chlamydia pneumoniae infection in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Epidemiol Infect 1997; 118:155–64.
81. Wahl C, Oswald F, Simnacher U et al. Survival of Chlamydia pneumoniae-infected Mono Mac 6 cells is dependent on NF-B binding activity. Infect Immun 2001; 69:7039-45.
82. Weinstock H, Dean D, Bolan G. Chlamydia trachomatis infections. Sexually transmitted diseases in the AIDS era, part II. Infect Dis Clin North Am 1994; 8:797–819.
83. Whittington WL, Kent C, Kissinger P et al. Determinants of persistent and recurrent Chlamydia trachomatis infection in young women: results of a multicenter cohort study. Sex Transm Dis 2001; 28:117-23.
84. Wu L, Skinner SJ, Lambie N et al. Immunohistochemical staining for Chlamydia pneumoniae is increased in lung tissue from subjects with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162 (3 Pt 1):1148–51.
85. Wyrick PB, Knight ST. Pre-exposure of infected human endometrial epithelial cells to penicillin in vitro renders Chlamydia trachomatis refractory to azithromycin. J Antimicrob Chemother 2004; 54(1):79–85.
86. Zhang YS, Stewart S, Joseph T et al. Protective monoclonal antibodies recognize epitopes located on the major outer membrane protein of Chlamydia trachomatis. J. Immunol 1987; 138:575–81.
87. Zhong G, Fan T, Liu L. Chlamydia inhibits interferon gamma-inducible major histocompatibility complex class II expression by degradation of upstream stimulatory factor 1. J Exp Med 1999; 189:1931–8.



В начало
/media/infektion/05_03/87.shtml :: Sunday, 05-Feb-2006 15:25:49 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster