Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 11/N 3/2005 УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ И ХЛАМИДИЙНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Микробиологическая диагностика урогенитальных инфекций


С.Д.Митрохин

Городская клиническая онкологическая больница № 62, Москва

I. Инфекции мочевыводящих путей
   
Основные возбудители инфекции
   Моча здорового человека, как правило, стерильна. Бактерии проникают в нее при прохождении через дистальные отделы мочевыводящих путей. Проникшие в мочу микроорганизмы быстро размножаются, так как она содержит основные вещества, необходимые для роста (углероды, мочевина, минеральные соли и т.д.). Росту бактерий также способствуют благоприятные значения рН (5,3–6,5).
   Инфекции мочевыводящих путей могут вызывать:
   • стафилококки;
   • энтерококки;
   • энтеробактерии;
   • псевдомонады;
   • микобактерии;
   • микоплазмы.
   Обилие бактерий, колонизирующих наружные половые органы и переднюю уретру, а также способных быстро размножаться в моче, обусловливает проблемы правильной интерпретации результатов бактериологического исследования.
   Большая часть инфекций мочевого тракта локализована в мочевом пузыре и уретре. Из этих органов инфекция может подниматься по уретре (уретрит) и впоследствии поражать почки (пиелонефрит). У женщин отмечается более частое инфицирование мочевого тракта, взятие проб мочи для исследования у них также представляет определенные сложности.
   Приблизительно у 10% пациентов, страдающих инфекциями мочевыводящих путей, в моче могут присутствовать два микроорганизма, которые могут рассматриваться как возбудители заболевания. Наличие в образце мочи 3 различных микроорганизмов и более является серьезным основанием для предположения об ошибках при взятии проб мочи или последующих манипуляциях (за исключением случаев, когда имеется постоянный катетер мочевого пузыря). Исследованию подвергают мочу, полученную неинвазивным и инвазивным (надлобковая пункция мочевого пузыря, катетеризация мочевого пузыря) методами.   

Основные этапы исследования мочи. Оценка результатов
   
Бактериологическое исследование мочи включает следующие этапы:
   • приготовление мазков и окраска их по Граму;
   • микроскопия мазка (скрининг);
   • культивирование проб мочи, результаты скрининга которых оказались положительными, а также культивирование всех проб мочи, полученных с помощью цистоскопии, надлобковой пункции мочевого пузыря или катетеризации;
   • определение чувствительности к антибиотикам для клинически значимых культур.
   В норме моча человека, полученная неинвазивным путем, может быть контаминирована нормальной микрофлорой из дистальных отделов мочевыводящих путей и кожи промежности. Время проведения исследования до получения отрицательного результата составляет 24–72 ч.
   Выявление 1 бактериальной клетки и более в поле зрения микроскопа свидетельствует о наличии в 1 мл мочи 105 микроорганизмов и более. Выявление 1 лейкоцита и более в поле зрения микроскопа является индикатором инфекции мочевого тракта. Подчеркнем, что в мазке мочи здорового человека допускается наличие лишь нескольких бактериальных клеток или лейкоцитов.
   В мазках мочи, взятой у женщин, большое число слущенного эпителия независимо от того, обнаружены или не обнаружены бактерии, свидетельствует о контаминации мочи влагалищной микрофлорой, в связи с чем необходимо повторение анализа.
   При интерпретации результатов учитывают:
   • степень бактериурии;
   • вид выделенного микроорганизма;
   • повторность его выделения в процессе заболевания;
   • присутствие в моче монокультуры или ассоциации.
   У взрослых мочу для бактериологического исследования берут после тщательного туалета наружных половых органов 0,5% раствором марганцово-кислого калия или кипяченой водой с мылом. Мочу собирают в середине мочеиспускания (средняя порция мочи) в стерильный контейнер с крышкой в количестве 10–15 мл. Предпочтительно отбирать утренние порции мочи. В связи с тем что моча является хорошей питательной средой, все пробы следует доставлять в лабораторию в течение 2 ч после отбора или хранить в холодильнике при 4°С до момента доставки в лабораторию и начала исследования, однако срок не должен превышать 18 ч.
   У новорожденных и детей первых лет жизни сбор чистой порции мочи является достаточно сложной процедурой. Следует дать ребенку попить воды или другой жидкости. Чисто вымыть наружные половые органы ребенка. Можно усадить ребенка на колени матери, медицинской сестры или дежурного по палате, который затем отберет мочу ребенка в стерильную емкость в требуемом количестве. Контейнер следует закрыть крышкой и быстро доставить в лабораторию для безотлагательного исследования мочи.    

II. Инфекции, передаваемые половым путем
   Мужчины

   У мужчин эти исследования проводятся при уретритах, клинически проявляющихся расстройством мочеиспускания и/или дизурией (иногда протекают бессимптомно). Уретриты подразделяются на гонококковые и негонококковые.
   Примерно в половине случаев негонококкового уретрита этиологическим фактором является Chlamydia trachomatis, реже – Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, вирус герпеса человека. В то же время стафилококки, энтеробактерии, Acinetobacter spp. и Pseudomonas spp. часто выделяются из уретры здоровых людей и поэтому не могут быть безоговорочно причислены к возбудителям уретритов.   

Взятие, транспортировка и посев материала
   
Для взятия материала из уретры используют тампоны с очень узким аппликатором или стерильную бактериологическую петлю; их вводят в уретру на глубину 3–4 см, осторожно поворачивают и вынимают. Гнойные выделения могут быть собраны непосредственно тампоном или бактериологической петлей. Для исследования важен материал, полученный как с наконечника, так и со стержня аппликатора тампона.
   Для выделения культур Neisseria gonorrhoeae предпочтительно использовать ватные тампоны, наконечники которых обработаны активированным древесным углем или альгинатом кальция, а также наконечники Даркона. Если нет возможности получить эти специально обработанные тампоны промышленного производства, вместо них используют обычные ватные тампоны, при этом отобранный материал следует немедленно высевать на питательные среды. При уретритах массаж предстательной железы не приводит к увеличению частоты выделения гонококков или хламидий.
   Аноректальный материал (при подозрении на инфекцию в прямой кишке при гомосексуальных связях) получают путем введения тампона на 4–5 см в анус.
   Для выделения N. gonorrhoeae посев материала на питательные среды следует производить непосредственно после взятия. Инкубирование засеянных питательных сред проводят в атмосфере с повышенным содержанием углекислого газа (5–10%) и при высокой влажности. Если немедленный посев на питательные среды и их инкубация невозможны, то материал следует поместить в транспортные среды (Амиес или Стюарта). Время транспортировки должно быть минимальным: так, при температуре окружающей среды 30°С оно не должно превышать 12 ч. Следует также избегать охлаждения материала.
   Для выделения N. gonorrhoeae используют шоколадный агар с ростовыми и селективными добавками (модифицированный агар Тайера–Мартина), который инкубируют в атмосфере с повышенным содержанием углекислого газа и при высокой влажности. Чашки с посевом просматривают ежедневно в течение 2 сут.   

Интерпретация результатов
   
Наличие четырех или более полиморфно-ядерных лейкоцитов в одном поле зрения микроскопа (масляно-иммерсионная система) является достоверным признаком уретрита у мужчин.
   В большинстве случаев при гонорее у мужчин отмечается гнойное отделяемое из уретры; при микроскопии мазка обнаруживают значительное число (более 10 в одном поле зрения) полиморфно-ядерных лейкоцитов. Однако при негонорейном уретрите, который сопровождается менее выраженной воспалительной реакцией, эти признаки часто отсутствуют. Мазок, в котором обнаружено более 4 полиморфно-ядерных лейкоцитов в одном поле зрения микроскопа, но не найдены внутриклеточные грамотрицательные диплококки, позволяет с высокой степенью достоверности предположить, что это – случай негонорейного уретрита.
   Чувствительность и специфичность микроскопического исследования окрашенного по Граму мазка при диагностике гонореи у мужчин составляют более 98%. Не рекомендуется окрашивать по Граму мазки, приготовленные из материала, полученного из уретры, прямой кишки или ротоглотки мужчин, не имеющих клинических признаков заболевания.
   Предварительная идентификация гонококков, выделенных из мочеполовых путей, основывается на положительной оксидазной пробе и наличии в окрашенном по Граму мазке грамотрицательных диплококков.
   Выделенные штаммы N. gonorrhoeae должны подвергаться рутинному исследованию для выявления продукции b-лактамаз (тест с нитроцефином). Для определения чувствительности гонококков должен быть использован метод серийных разведений или Е-тест. Диско-диффузионный метод определения чувствительности не является адекватным для гонококков.    

Женщины
   
В норме нижний генитальный тракт у женщины заселен различными микроорганизмами, среди которых преобладают грамположительные палочки Дедерляйна, относящиеся к роду Lactobacillus. Могут обнаруживаться и другие бактерии: фекальная флора – Enterobacteriaceae, Streptococcus spp., анаэробные бактерии, грибы или флора слизистой оболочки, например Corynebacterium spp., Staphylococcus epidermidis, Micrococcus spp. и др.    
   Инфекции могут возникнуть в следующих случаях:
   • Из-за специфической микрофлоры:
   – Trichomonas vaginalis
   – Treponema pallidum
   – Neisseria gonorrhoeae
   – Gardnerella vaginalis
   – Haemophilus ducreyi
   – Mycobacterium tuberculosis
   – Chlamydia trachomatis
   – Различные вирусы
   • Из-за дисбаланса нормальной микрофлоры, которую обычно нарушают:
   – Грибы
   – Кишечная палочка
   – Другие энтеробактерии
   – b-Гемолитические стрептококки серогруппы В
   – Энтерококки
   – Анаэробы
   – Урогенитальные микоплазмы
   Бактериальные вагинозы (неспецифические вагиниты) связаны с выраженным увеличением числа Gardnerella vaginalis и различных облигатных анаэробов, а также снижением числа влагалищных лактобактерий. Минимальный набор диагностических признаков бактериального вагиноза включает по крайней мере четыре характерных признака:
   • Патологические выделения из влагалища
   • рН влагалищного секрета выше 4,5
   • Специфические (“ключевые”) клетки
   • Появление неприятного запаха, напоминающего аммиак, после добавления капли 10% калия гидроокись во влагалищный секрет
   
   Взятие, транспортировка и посев материала
   Все материалы для анализов следует забирать во время гинекологического осмотра, используя гинекологическое зеркало. Зеркало перед манипуляцией можно смочить горячей водой, однако антисептики или кремы для гинекологического обследования применять нельзя, поскольку они могут вызвать гибель гонококков. Для исследования на наличие дрожжей, T. vaginalis и возбудителей бактериальных вагинозов влагалищный секрет собирают тампоном с задней стенки влагалища. Материал для исследования на наличие гонококков и хламидий следует собирать из канала шейки матки.
   После введения во влагалище гинекологического зеркала слизь с шейки матки следует промокнуть кусочком стерильной ваты. Затем специальный тампон вводят в канал шейки матки и осторожно поворачивают в нем в течение 10 с, прежде чем вынуть.
   Материал из уретры, прямой кишки, ротоглотки для исследования на наличие гонококков у женщин забирают таким же образом, как у мужчин.
   Во всех случаях воспаления тазовых органов необходимо исследовать шейку матки на наличие N. gonorrhoeae. Материал, полученный из маточных труб, дает более надежные результаты, однако наилучшим материалом является отделяемое, полученное путем аспирации.
   У новорожденных с офтальмией конъюнктивальный экссудат следует отбирать с помощью тампона или бактериологической петли.
   Транспортные среды Амиеса и Стюарта являются оптимальными для транспортировки материала, отобранного из шейки матки и влагалища, исключение составляет материал, предназначенный для исследования на наличие C. trachomatis.   

Интерпретация результатов
   
Прямое микроскопическое исследование вагинального секрета является методом выбора для постановки этиологического диагноза при вагинитах, однако этот метод менее информативен для диагностики цервицитов.
   Свежий мазок готовят, смешивая на предметном стекле вагинальный секрет и физиологический раствор для отделения клеток друг от друга.
   Для выявления T. vaginalis, почкующихся дрожжей и “ключевых” клеток применяют микроскопическое исследование с увеличением в 40 раз. Candida albicans могут формировать псевдомицелий, который иногда можно наблюдать во влагалищном секрете. “Ключевые” клетки могут быть обнаружены у большинства женщин с бактериальным вагинозом.
   Наличие гранул или посторонних включений в цитоплазме эпителиальных клеток (ложные “ключевые” клетки) является менее объективным критерием, чем потеря клеточной стенки. Микроскопическое исследование свежего мазка из шейки матки проводить не рекомендуется.
   Приготовление мазков, окрашенных по Граму, является методом выбора для диагностики бактериальных вагинозов. Мазок готовят путем осторожного прокатывания (а не размазывания) тампона по предметному стеклу. В норме в вагинальном мазке содержатся преимущественно лактобактерии (палочка Дедерляйна) и не более 5 лейкоцитов в поле зрения. В типичных случаях бактериального вагиноза при микроскопии видны “ключевые” клетки, покрытые мелкими грамотрицательными палочками, сочетающиеся со смешанной микрофлорой (мелкие палочки и коккобактерии при отсутствии более крупных грамположительных палочек), и более 5 лейкоцитов в поле зрения.

Общие рекомендации по оценке результатов тестов мочи

Категория 1

Обнаружение менее 104 бактерий в 1 мл мочи. Показатель свидетельствует о вероятном отсутствии инфекции мочевого тракта. Исключение: присутствие менее 104 бактерий в 1 мл мочи, взятой непосредственно из мочевого пузыря путем надлобковой пункции или цитоскопии

Категория 2

Обнаружение 104–105 бактерий в 1 мл мочи. Если у пациента отсутствуют проявления заболевания, то необходим повторный анализ. При наличии клинических симптомов инфекции мочевого тракта проводят как идентификацию, так и определение чувствительности культуры к антибиотикам, если на питательных средах обнаружен рост одного или двух разных типов колоний. Когда количество микробов, качество пробы мочи или особенности течения заболевания вызывают сомнение, следует получить другую пробу мочи для повторного исследования

Категория 3

Обнаружение более 105 бактерий в 1 мл мочи. Если из мочи выделены колонии одного или двух разных типов, проводят идентификацию бактерий и определяют чувствительность к антибиотикам. Обнаружение такого количества микроорганизмов является серьезным основанием для предположения о наличии инфекции мочевого тракта у всех пациентов

Примечание. При обнаружении более двух видов микроорганизмов в категориях 2 и 3 результаты оценивают как подозрение на контаминацию мочи посторонней флорой, что требует повторения анализа.

   Окраска мазка по Граму не очень полезна для диагностики гонококковой инфекции у женщин. Чувствительность метода исследования окрашенного по Граму мазка эндоцервикального отделяемого для выявления интрацеллюлярных грамотрицательных диплококков с целью диагностики гонореи составляет 50–70%, а специфичность – 50–90%. Если в мазке цервикального отделяемого обнаруживают грамотрицательные внутриклеточные диплококки, то это еще не свидетельствует о наличии гонококков.
   Исследование мазка из шейки матки наиболее информативно при выявлении слизисто-гнойных цервицитов: наличие более 10 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения микроскопа (с иммерсионной системой) является индикатором слизисто-гнойного цервицита, чаще всего вызываемого гонококками и/или хламидиями.
   Исследование окрашенного по Граму мазка из материала, полученного из конъюнктивального мешка, является чувствительным и специфическим методом для диагностики конъюнктивита гонококковой этиологии. Наличие грамотрицательных внутриклеточных диплококков является диагностическим признаком гонококкового конъюнктивита.
   Чувствительность культивирования материала из шейки матки для выявления гонореи составляет 80–90%. Чувствительность метода снижается, если материал для исследования взят во время менструации.
   Культивировать материал на наличие G. vaginalis или анаэробов для диагностики бактериальных вагинозов не рекомендуется, поскольку эти микроорганизмы обнаруживаются у 20–40% женщин в норме.
   По сравнению с методом микроскопического исследования метод культивирования позволяет увеличить частоту обнаружения C. albicans на 50–100%. Методы культивирования более эффективны в тех случаях, когда материал содержит незначительное число микроорганизмов. Вместе с тем небольшое число C. albicans обнаруживается во влагалище 10–30% женщин, у которых отсутствуют какие-либо расстройства или синдромы вагинита. Лишь наличие большого числа C. albicans следует рассматривать как признак влагалищного кандидоза.
   Посев клинического материала на специальную питательную среду Dobell-Laidlaw для выявления T. vaginalis, выполняемый в дополнение к исследованию свежего мазка, позволяет также выявить бессимптомных носителей.
   В последнее время уделяется много внимания роли урогенитальных микоплазм в патогенезе уретральных инфекций. Так, примерно 15% сексуально активных мужчин и женщин колонизованы Micoplasma hominis и от 45 до 75% – Ureaplasma urealiticum. Для правильной интерпретации результатов требуется не только идентификация, но и количественное определение микоплазм в клиническом материале. Микоплазмы являются факультативными анаэробами и чрезвычайно требовательны к питательным средам. Для их культивирования в среде обязательно должны присутствовать холестерол и другие факторы роста.



В начало
/media/infektion/05_03/96.shtml :: Sunday, 05-Feb-2006 15:25:50 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster