Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 11/N 3/2005 ИНФЕКЦИИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Антибактериальная терапия раневой инфекции при укусах млекопитающих


М.Н.Зубков

Городская клиническая больница № 23 им. Медсантруда, Москва

Раны, нанесенные укусами млекопитающих (РУМ) – животных или человека, – нередко осложняются местными инфекциями, которые могут приобретать генерализованный характер. В этой связи наряду с хирургической обработкой раны и профилактикой столбняка и бешенства (в основном при укусах собак) немаловажное значение в лечении пациентов придается антибактериальной терапии (АБТ).   

Эпидемиология
   
Укусы собак – наиболее распространенная причина РУМ (80%), а жертвами укусов чаще становятся дети в возрасте от 5 до 14 лет. Три четверти повреждений приходится на конечности, большей частью на правую руку. Среди всех возрастных групп 10% РУМ затрагивает лицо, причем в 58–64% всех случаев страдают дети в возрасте до 10 лет [1]. За счет высокого давления, создаваемого челюстями животного, происходит значительное повреждение тканей не столько из-за образования открытой раны, сколько из-за их массивной девитализации путем раздавливания и размозжения; немаловажное значение имеет и глубина поражения. От 4 до 25% РУМ нагнаивается. Факторами риска раневой инфекции являются: глубокие раны; раны, нуждающиеся в хирургической обработке; размозженные и колотые раны; раны кистей рук. Первые симптомы инфекционного процесса появляются спустя сутки после укуса [2, 3].
   Укусы кошек в отличие от укусов собак чаще наблюдаются у женщин и среди лиц старше 20 лет (около половины всех жертв). Свыше 2/3 укусов кошек приходится на верхние конечности, обычно кисти рук [2]. Несмотря на то что у кошек сила сдавления челюстей слабее, чем у собак, за счет тонких и острых зубов у 85% жертв возникают точечные колотые раны, подверженные в 30–50% случаев развитию инфекции [3], с появлением первых симптомов уже через 12 ч [4].
   Укусы человека занимают третье место по частоте среди укусов млекопитающих и чаще сопровождаются инфекционными осложнениями. Более половины укусов наносятся при драках, спортивной борьбе и в 15–20% – при сексуальных контактах [5, 6]. Укусы могут быть нанесены в любые анатомические области, но чаще встречаются на руках и кистях преимущественно у мужчин. Наиболее частая и наиболее тяжелая форма укуса наблюдается при нанесении удара кулаком с повреждением пястно-фаланговых суставов о зубы соперника и образованием небольших ран, склонных к нагноению. У большинства пациентов на 5–7-й день после повреждения отмечаются признаки инфицированной раны с припухлостью тканей, эритемой и ограничением подвижности кисти. У женщин могут быть укусы в области груди и гениталий.
   Эпидемиология и статистика укусов других млекопитающих (свиней, крыс, лошадей, кроликов и др.) мало изучены [7].

Этиология
   
В подавляющем большинстве случаев при укусах кошек и собак из раны в среднем высеваются до 5 возбудителей, при этом от 50 до 63% – это аэробно-анаэробные ассоциации [8]. Важная роль в возникновении инфекционного процесса принадлежит Pasteurella spp., в основном P. multocida и P. canis (гораздо реже – P. stomatis, P. dogmatis), которые служат причиной раневой инфекции в 50–75% случаев после укусов кошек и в 20–50% случаев после укусов собак. Pasteurella spp. можно выделить либо из образовавшегося на месте укуса абсцесса, либо из негнойных ран, сопровождающихся лимфангитом и регионарным лимфаденитом. Обычно раневая инфекция развивается быстрее, чем при стафилококковой (S. aureus) и стрептококковой (S. mitis) этиологии [4], встречающейся в 20–50% случаев (рис. 1). Среди других аэробных возбудителей заслуживают упоминания Moraxella spp., Corynebacterium spp., Neisseria spp. Потенциальную угрозу представляют Bergeyella zoohelcum (грамотрицательные неферментирующие бактерии) и Capnocytophaga spp. [9–11]. Анаэробы редко выделяются в монокультуре, но более чем в половине случаев (56%) присутствуют в ранах в составе микробных ассоциаций. Однако далеко не во всех лабораториях имеются условия для выявления анаэробных возбудителей – Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Porphyromonas spp., Prevotella spp. [4].

Рис. 1. Основные возбудители инфекции после укусов кошек и собак.

 

Таблица 1. Чувствительность к антибактериальным препаратам возбудителей инфекций после укусов животных и человека

Препарат

P.multocida

E.corrodens

S.aureus

Streptococcus spp.

Haemophilus spp.

Анаэробы

Пенициллин

+

+

+

+

Оксациллин

+

±

Ко-амоксиклав

+

+

+

+

+

+

Цефалексин

+

+

Цефуроксим

+

+

+

+

+

Цефотаксим

+

+

±

+

+

Тетрациклин

+

±

+

+

±

±

Эритромицин

+

+

±

Кларитромицин

±

+

±

+

Ко-тримоксазол

+

+

+

+

+

Клиндамицин

+

±

+

Примечание. "+" – чувствительны; "±" – вариабельны; "–" – умеренно и нечувствительны.

Таблица 2. Режимы дозирования антибактериальных препаратов при терапии инфекций после укусов животных и человека

Препарат

Взрослые

Дети

 

Препараты для приема внутрь

Препарат выбора

Ко-амоксиклав

375–625 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки

20–40 мг/кг/сут1 в 3 приема

Альтернативные препараты

Цефуроксим аксетил

500 мг 2 раза в сутки

30 мг/кг/сут в 2 приема

Клиндамицин

300 мг 4 раза в сутки

25 мг/кг/сут (не более 2 г/сут) в 3–4 приема

Метронидазол

250 мг 3–4 раза в сутки

22,5 мг/кг/сут в 3 приема

Ко-тримоксазол

8 мг/кг/сут2 в 2 приема

Доксициклин

100 мг 2 раза в сутки

Моксифлоксацин

400 мг/сут

Ципрофлоксацин

500–750 мг 2 раза в сутки

 

Препараты для парентерального введения

Ко-амоксиклав

0,625–1,2 г 3 раза в сутки, в/в

90–120 мг/кг/сут в 3 введения, в/в

Ампициллин/сульбактам

1,5 г 4 раза в сутки, в/м

150 мг/кг/сут в 3–4 введения, в/м

Тикарциллин/клавуланат

3,2 г 4 раза в сутки, в/в

200 мг/кг/сут в 4–6 введений, в/в

Цефуроксим

1,5 г 3 раза в сутки, в/в, в/м

50–100 мг/кг/сут в 3–4 введения, в/в, в/м

Цефотаксим

1 г 3 раза в сутки, в/в, в/м

50–100 мг/кг/сут в 3 введения, в/в, в/м

Имипенем

0,5 г 3–4 раза в сутки, в/в

60 мг/кг/сут (до 2 г/сут) в 3–4 введения, в/в

Клиндамицин

0,6 г 3 раза в сутки, в/в, в/м

20–40 мг/кг/сут (не более 3 г/сут) в 3–4 введения, в/в, в/м

Метронидазол

0,5 г 3–4 раза в сутки, в/в

22,5 мг/кг/сут в 3 введения, в/в

Примечание. 1 – рассчитывать по амоксициллину; 2 – рассчитывать по триметоприму. в/в – внутривенно; в/м – внутримышечно.

 Рис. 2. Основные возбудители инфекции после укуса человека.

 

  Любопытно, что P. multocida и B. zoohelcum преобладали в качестве возбудителей раневой инфекции при обследовании 35 жертв укусов крупного представителя семейства кошачьих – сибирского тигра [12].
   Раневая инфекция после укусов кошек и собак может осложниться абсцессом, септическим артритом, остеомиелитом, инфекционным эндокардитом, менингитом. Отдельные микроорганизмы создают более высокий риск возникновения осложнений. Например, Pasteurella spp. чаще других вызывает бактериемию и инфекции ЦНС; Capnocytophaga canimorsus – частый возбудитель сепсиса, инфекционных поражений почек, эндокардита, ДВС-синдрома, при которых летальность достигает 25% [10, 11].
   При укусах человека возбудители раневой инфекции весьма разнообразны, преобладают микробные ассоциации. Чаще высеваются S. aureus, Staphylococcus epidermidis, зеленящие стрептококки, Eikenella corrodens, Haemophilus influenzae и анаэробы (рис. 2). В качестве осложнений отмечаются целлюлит, глубокие флегмоны кисти, некротизирующие инфекции мягких тканей, септический артрит, тендовагиниты сухожилий пальцев, остеомиелит и в ряде случаев сепсис. E. corrodens проявляет выраженный синергизм с грамположительными кокками в микробных ассоциациях и иногда может быть причиной инфекционного эндокардита и сепсиса [13–15]. Для процессов, вызванных E. corrodens, нехарактерно острое начало; нередко клиническая картина проявляется через 5–7 дней после укуса.
   Полимикробная этиология раневой инфекции отмечается при укусах свиней (грамположительные кокки, грамотрицательные палочки, анаэробы, Pasteurella spp.), в то время как при укусах крыс преобладает Streptobacillus moniliformis [16].   

Чувствительность возбудителей к антибиотикам
   
Необходимо отметить низкую чувствительность основных возбудителей инфекции РУМ к оксациллину, цефалоспоринам I поколения, линкозамидам, макролидам (табл. 1). К цефалоспоринам II поколения и ко-тримоксазолу чувствительно большинство этиологически значимых микроорганизмов, за исключением анаэробов. Наиболее широким антимикробным спектром, перекрывающим возбудителей раневой инфекции при укусах, обладает амоксициллин/клавуланат (ко-амоксиклав) [17, 18].   

Выбор антимикробных препаратов
   
При небольших гнойных ранах, без признаков системной реакции и общем стабильном состоянии больного нередко возникает необходимость в профилактическом назначении антибиотиков, а при наличии симптомов гнойной инфекции становится обязательным проведение АБТ. Выбор эмпирической терапии инфекции РУМ проводится на основании данных о преобладающих возбудителях, их резистентности в регионе и с учетом тяжести состояния пострадавшего. С целью профилактики и терапии легких и среднетяжелых инфекций назначают пероральные формы, а препаратом выбора у детей и взрослых является ко-амоксиклав. Альтернативные препараты включают клиндамицин + фторхинолон (моксифлоксацин, или левофлоксацин, или ципрофлоксацин) взрослым или ко-тримоксазол (детям старше 2 мес), либо цефуроксим аксетил + метронидазол или клиндамицин. Доксициклин в качестве монотерапии применяется у взрослых пациентов с аллергией на b-лактамы, но антианаэробная активность этого препарата слабая. Желательно назначать антибиотики сразу в день обращения пострадавшего с клинической картиной раневой инфекции, так как вполне вероятно быстрое развитие осложнений с неутешительным прогнозом. При тяжелом течении инфекции, требующем госпитализации, назначают парентерально ингибиторозащищенные пенициллины (ко-амоксиклав, ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат), карбапенемы, а также цефуроксим или цефотаксим + клиндамицин или метронидазол (табл. 2).
   Отсрочка АБТ ведет к изменению характера микрофлоры – наблюдается перевес в сторону анаэробных возбудителей, следовательно, возрастает риск злокачественных, некротизирующих форм раневой инфекции. Парентеральная терапия требуется при вовлечении в процесс суставов пальцев (гнойные артриты) и сухожильных влагалищ (тендовагиниты), отличающихся упорным течением с неблагоприятными последствиями. Укусы, нанесенные человеком, требуют незамедлительной (в течение первых 24 ч) хирургической обработки раны и назначения системной АБТ профилактически или при начальных проявлениях инфекции.   

Длительность терапии
   
Конкретные рекомендации о сроках АБТ при инфекциях РУМ отсутствуют. Клинический опыт показывает, что для купирования симптомов инфекции достаточно принимать антибиотик в течение 1–2 нед. Если речь идет о профилактике или лечении начальных проявлений раневой инфекции, то ограничиваются 5–6-дневным курсом приема пероральных форм антибиотиков. Раны, осложненные гнойным артритом или остеомиелитом, требуют значительно более длительного парентерального лечения или ступенчатой терапии от 3 до 6 нед.    

Типичные ошибки при проведении антибиотикотерапии
   
Неправильный выбор препарата:
   • оксациллин, цефалоспорины I поколения, эритромицин – не эффективны против P. multocida и E. corrodens;
   • аминогликозиды – неэффективны против анаэробов, малоактивны в отношении стрептококков и не являются препаратами выбора при стафилококковой инфекции;
   • фторхинолоны – нельзя применять у детей;
   • ко-тримоксазол – высокий риск развития тяжелых токсико-аллергических реакций (синдромы Стивенса–Джонса, Лайелла), что не позволяет широко использовать его у детей, за исключением случаев аллергии на b-лактамы (в комбинации с клиндамицином) при отсутствии других альтернатив.
   Неверный путь введения:
   • только парентеральное введение – излишне инвазивное и дорогостоящее;
   • в амбулаторных условиях основу терапии должен составлять пероральный прием, а в стационаре при тяжелых формах инфекции РУМ по мере улучшения состояния следует переходить на прием препарата внутрь (ступенчатая терапия).    

Литература
1. Weiss H, Friedman D, Coben J. Incidence of dog bite injuries treated in emergency departments. JAMA 1998; 279:51–3.
2. Goldstein E. Bite wounds and infection. Clin Infect Dis 1992; 14:633–40.
3. Smith P, Meadowcroft A, May D. Treating mammalian bite wounds. J Clin Pharm Ther 2000; 25:85–99.
4. Talan D, Citron D, Abrahamian F et al. Bacteriologic analysis of infected dog and cat bites. N Engl J Med 1999; 340:85.
5. Perron A, Miller M, Brady W. Orthopedic pitfalls in the ED: fight bite. Am J Emerg Med 2002; 20:114–7.
6. Kelly I, Cunney R, Smyth E et al. The management of human bite injuries in the hand. Int J Care Injured 1996; 27:481–4.
7. Morrison G. Zoonotic infections from pets. Postgrad Med 2001; 110:24–48.
8. Abrahamian F. Dog bites: bacteriology, management, and prevention. Curr Infect Dis Rep 2000; 2:446–53.
9. Montejo M, Aguirrebengoa K, Ugalde J et al. Bergeyella zoohelcum bacteremia after a dog bite. Clin Infect Dis 2001; 33:1608–9.
10. Pers C, Gahrn-Hansen B, Frederiksen W. Capnocytophaga canimorsus septicrmia in Denmark, 1982–1995: review of 39 cases. Clin Infect Dis 1996; 23:71–5.
11. Fajfar-Whetstone C, Coleman L, Biggs D et al. Pasteurella multocida septicemia and subsequent Pasteurella dagmatis septicemia in a diabetic patients. J Clin Microbiol 1995; 33:202–4.
12. Isotalo PA, Edgar D, Toye B. Polymicrobial tenosynovitis with Pasteurella multocida and other gram negative bacilli after a Siberian tiger bite. J Clin Path 2000; 53:871–2.
13. Bilos ZJ, Kucharachuk A, Metzger W. Eikinella corrodens in human bites. Clin Orthop 1978; 134:320–4.
14. Basadre JO, Parry SW. Indications for surgical debridment in 125 human bites to the hand. Arch Surg 1991; 126:65–7.
15. Paul K, Patel S. Eikinella corrodens infections in children and adolescents: case reports and review of the literature. Clin Infect Dis 2001; 33:54–61.
16. Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 33rd ed. 2003; 35.
17. File TM, Tan JS. Treatment of skin and soft tissue infections. Am J Surg 1995; 169(Suppl 5A):26S–33S.
18. Tobin EN, McDaniel H. Oculoglandular syndrome: cat-scratch disease without the car scratch. Postgrad Med 1992; 91:207–10.



В начало
/media/infektion/05_03/99.shtml :: Sunday, 05-Feb-2006 15:25:50 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster