Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 07/N 4/2005 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая и бактериологическая эффективность препарата "Фурамаг" у пациентов с острым циститом


С.В.Яковлев*, Л.А.Логвинов**, И.А.Клочков**, С.В.Поликарпова***, А.Г.Панин****, Л.А.Ковыршина****, А.Г.Бойцов****, С.И.Бова*****, С.Б.Рычова*****, О.М.Шеремет******

*Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова; **Городская поликлиника №30 ВАО г.Москвы; ***Городская клиническая больница №15 г.Москвы; ****Государственная медицинская академия им.И.М.Мечникова, Санкт-Петербург; *****РОКБ №2, Ростов-на-Дону; ******МУЗ ГБ №20, Ростов-на-Дону

Введение
   
Неосложненные инфекции мочевыводящих путей являются наиболее частыми бактериальными инфекциями человека в амбулаторной практике. К ним относятся острый цистит и пиелонефрит у женщин. Примерно у 60% женщин в течение жизни развивается по крайней мере один эпизод острого цистита, из них у 1/3 заболевание характеризуется рецидивирующим течением.
   Острые неосложненные инфекции мочевыводящих путей характеризуются как моноинфекции, т.е. вызываются, как правило, одним возбудителем, причем на долю наиболее частого – Escherichia coli – приходится около 80–90% всех случаев заболевания. В остальных случаях возбудителями являются другие энтеробактерии – Proteus mirabilis, Klebsiella spp., среди грамположительных бактерий клиническое значение имеют только Staphylococcus saprophyticus и Enterococcus faecalis [1, 2].
   В последние годы, по данным европейских и отечественных исследований, наблюдаются отчетливые тенденции к росту устойчивости уропатогенных штаммов E. coli к антибактериальным препаратам, которые традиционно широко назначаются при внебольничных инфекциях мочевыводящих путей, прежде всего к ампициллину (устойчивость >30%) и ко-тримоксазолу (20–30%), нефторированным хинолонам (5–27%) [1, 3–5]. Неблагоприятной тенденцией является повышение устойчивости также к амоксициллин/клавуланату и фторированным хинолонам (ципрофлоксацину, норфлоксацину и др.), в некоторых странах Европы до 9 и 15% соответственно [6]. Исследование антибиотикочувствительности возбудителей острых внебольничных мочевых инфекций в Москве также показало высокий уровень устойчивости E. coli к ампициллину (43,5%), ампициллин/сульбактаму (28,5%), ко-тримоксазолу (31%), налидиксовой кислоте (21%) и фторхинолонам – ципрофлоксацину (15,5%) и левофлоксацину (15%) [7]. На этом фоне сохраняется низкий уровень устойчивости E. coli к нитрофуранам и цефалоспоринам III поколения (в пределах 5%) [6, 7]. В связи с этим в современных условиях возрастает значение нитрофуранов в эмпирической терапии острых неосложненных инфекций мочевыводящих путей.
   Нитрофураны характеризуются высокой природной активностью против всех значимых возбудителей внебольничных мочевых инфекций. Традиционные препараты этой группы – нитрофурантоин и фурагин (фуразидин) – зарекомендовали себя как надежные и безопасные средства лечения и профилактики острого неосложненного цистита, эффективность которых подтверждена в контролируемых клинических исследованиях. Современные рекомендации [1–3, 8] в эпоху глобального роста устойчивости уропатогенов к ампициллину и ко-тримоксазолу обосновывают в качестве эмпирической терапии острого цистита назначение фторхинолона в течение 3 дней или фосфомицина однократно либо нитрофурана в течение 7 дней.
   Новый препарат нитрофуранов, Фурамаг, представляет собой лекарственную форму фурагина – фуразидина калиевую соль и карбонат магния основной. Благодаря двухкомпонентному составу Фурамага не происходит превращения хорошо растворимой калиевой соли фуразидина в плохо растворимое соединение (фурагин), что обеспечивает более полное всасывание препарата в тонком кишечнике. Биодоступность Фурамага в 2,5–3 раза выше, чем биодоступность Фурагина. Более высокая степень биодоступности Фурамага позволяет получить терапевтический эффект в меньших дозах и уменьшить количество побочных эффектов. (Разовая доза Фурамага 50 мг, разовая доза Фурагина 100 мг.) В результате исследования сравнительной фармакокинетики показано, что концентрация фуразидина в моче после приема капсулы Фурамага 100 мг в 5–6 раз выше, чем в случае применения таблетки фурагина в той же дозе.
   Высокая эффективность нитрофуранов показана в клинических исследованиях при лечении острых неосложненных мочевых инфекций и профилактическом применении. Настоящее исследование предпринято с целью изучения эффективности препарата “Фурамаг” при лечении острого цистита более коротким курсом – в течение 5 дней.   

Материал и методы
   Дизайн исследования.
Многоцентровое проспективное открытое контролируемое сравнительное исследование клинической и бактериологической эффективности препарата “Фурамаг” в течение 5 или 7 дней при остром цистите у женщин.
   Пациенты. В исследование включали женщин в возрасте старше 16 лет с документированным диагнозом острого цистита. В исследование не включали пациенток с гиперчувствительностью в анамнезе к нитрофуранам, серьезной фоновой патологией, затрудняющей оценку терапии (сахарный диабет, злокачественные новообразования, сердечная или почечная недостаточность), вовлечением верхних отделов мочевыводящих путей (пиелонефрит), а также получавших ранее предшествующую антибактериальную терапию по поводу данной инфекции. У всех пациенток, включенных в исследование, было получено письменное информированное согласие.
   Критерии диагноза острого цистита
   1. Клинические
   а. Дизурия
   б. Боли и рези при мочеиспускании
   в. Позывы к мочеиспусканию
   г. Учащенное мочеиспускание
   2. Лабораторные
   а. Лейкоцитурия
   б. Гематурия
   в. Бактериурия >104 КОЕ/мл
   Клинические центры и сроки проведения. Исследование проведено в 3 медицинских учреждениях (Москва, Санкт-Петербург, Ростов-на-Дону). Время проведения исследования – 2004–2005 гг.
   Режимы антибактериальной терапии. Пациенты, отвечающие критериям включения/исключения, были рандомизированы в одну из двух групп лечения.
   Пациенты группы 1 получали препарат “Фурамаг“ в течение 5 дней.
   Пациенты группы 2 получали препарат “Фурамаг“ в течение 7 дней.
   Режим дозирования препарата “Фурамаг“ в обеих группах был одинаковым – по 50 мг 3 раза в сутки.
   Клинические и лабораторные исследования. На всех включенных в исследование пациентов заполняли индивидуальные регистрационные карты, в которые вносили данные анамнеза и истории настоящего заболевания, клинические признаки инфекции, данные физического и лабораторного обследования, результаты бактериологических исследований (выделенные микроорганизмы и их количество, определение чувствительности к антибиотикам) до и после проведенного лечения.
   До начала лечения (визит 1) у всех больных исследовали общий анализ крови и мочи, проводили бактериологическое исследование мочи. Выраженность клинических симптомов заболевания (рези при мочеиспускании, дискомфорт или болезненность внизу живота, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, позывы на мочеиспускание) оценивалась в баллах: 0 – нет; 1 – легкая; 2 – умеренная; 3 – выраженная. Частота мочеиспускания ночью: 0 – нет; 1 – 1 раз; 2 – 2 раза; 3 – 3 раза и более. Потребность в анальгетиках: 0 – нет; 1 – 1 таблетка в сутки; 2 – 2 таблетки в сутки; 3 – 3 таблетки и более в сутки.
   Бактериологическое исследование мочи включало посев биоматериала на искусственные питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и ее количественную оценку в КОЕ/мл, изучение чувствительности микроорганизмов к фуразидину и другим антибактериальным препаратам (ампициллин, амоксициллин/клавуланат, цефазолин, цефотаксим, гентамицин, налидиксовая кислота, ципрофлоксацин, ко-тримоксазол) с использованием стандартных дисков с антибиотиками. Бактериологические исследования в Москве, Санкт-Петербурге и Ростове-на-Дону проводили в центральных лабораториях.
   Второй визит проводили на 3-й (группа 1) или 5-й (группа 2) день лечения, во время которого оценивали выраженность клинических симптомов заболевания в баллах, исследовали общий анализ мочи, производили подсчет оставшегося лекарственного препарата.
   Во время 3-го визита (1–3-й день после окончания терапии) производили забор мочи для контрольного общего и бактериологического исследования, проводили оценку клинической эффективности лечения.
   Четвертый визит проводили через 2 нед после окончания курса антибактериальной терапии, во время которого оценивали наличие и выраженность клинических симптомов заболевания в баллах, проводили заключительную оценку клинической и бактериологической эффективности лечения и переносимости.
   Во время исследования пациенты заполняли опросные листы, где фиксировали динамику симптомов заболевания и нежелательные явления и оценивали результаты применения препарата.
   Оценка эффективности лечения
   
Оценку клинической эффективности проводили по следующим критериям:
   • Выздоровление – исчезновение симптомов заболевания и отсутствие потребности в дополнительном назначении антибактериальных препаратов
   • Отсутствие эффекта
   • Невозможно оценить
   Оценку бактериологической эффективности проводили по следующим критериям:
   • Эрадикация – исчезновение возбудителя при контрольном исследовании
   • Персистирование – повторное выделение из мочи первичного возбудителя
   • Суперинфекция – выделение из мочи при повторном исследовании нового микроорганизма при сохранении клинических симптомов инфекции
   • Невозможно оценить
   Первичными параметрами эффективности лечения были частота эрадикации возбудителя после лечения (бактериологическая эффективность) и частота выздоровления через 2 нед после окончания лечения (клиническая эффективность).
   Статистический анализ. Обработку данных осуществляли методами вариационной статистики. Рассчитывали значения средних величин и стандартного квадратического отклонения (M±s) для параметрических величин и частоту встречаемости признака для непараметрических величин. Сравнение величин проводили с помощью метода c2 и Стьюдента. Достоверными принимали различия с уровнем значимости p<0,05. Различия в клинической и бактериологической эффективности режимов терапии оценивали с помощью метода Wilson и расчетом 95% доверительных интервалов (95% ДИ). Рассчитывали относительный риск (RR) достижения положительного эффекта 5-дневного курса лечения по сравнению с 7-дневным.   

Результаты
   Характеристика пациентов.
В исследование включено 114 пациентов с документированным диагнозом острого цистита, из них 105 были пригодны для итоговой оценки клинической эффективности лечения (анализ “по протоколу”). Девять пациентов выбыли из исследования, так как не были проведены контрольные исследования после терапии.
   Из 105 пациентов, включенных в исследование и пригодных для анализа эффективности терапии Фурамагом, 54 составили группу 1 (5 дней терапии), 51 – группу 2 (7 дней терапии). Оценка бактериологической эффективности лечения проведена у 67 (63,8%) пациентов, у которых до лечения был выявлен возбудитель в диагностически значимом количестве, из этих пациентов 33 были в группе 1 и 34 – в группе 2.
   Характеристика пациентов, включенных в анализ эффективности терапии, представлена в табл. 1. Возраст включенных в исследование пациентов составил от 18 до 70 лет, средний возраст 40,4 ± 14,6 года, около 30% женщин были в постменопаузе, различия между группами были недостоверны. В качестве провоцирующего фактора острого цистита в обеих группах преобладало переохлаждение – 79,6 и 82,4%, 3 пациентки в каждой группе связывали начало заболевания с сексуальной активностью. Четыре пациентки в каждой группе имели фоновую гинекологическую патологию.
   Наиболее частыми симптомами острого цистита в обеих группах были рези при мочеиспускании, позывы и учащенное мочеиспускание (в 88–98%), реже отмечались ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря (в 78–80%) и потребность в приеме анальгетиков (в 71–72%); субфебрильная лихорадка наблюдалась у 18 и 10 пациенток соответственно. Наиболее выраженными симптомами в соответствии с балльной оценкой были рези и позывы к мочеиспусканию. Частота и выраженность симптомов острого цистита не различались между больными 1 и 2-й групп за исключением частоты приема анальгетических препаратов, которая была выше в группе 1 (р=0,036). Средние сроки начала лечения от даты возникновения заболевания также не различались между группами – 1,6 и 2,1 дня соответственно.
   Клиническая эффективность. У большинства больных на фоне терапии Фурамагом был достигнут быстрый клинический эффект, который характеризовался практически полным исчезновением основных симптомов острого цистита уже ко 2-му визиту (3-й день лечения в группе 1 и 5-й день лечения в группе 2) примерно у 90% женщин (табл. 2). Следует отметить отсутствие различий между группами в частоте исчезновения симптомов к 3 и 5-му дням лечения, а также выраженности симптомов в балльной оценке (рис. 1).
   Итоговая оценка результатов лечения Фурамагом представлена в табл. 3. Лечение было расценено как эффективное у большинства больных, причем выздоровление среди пациентов группы 1 и 2 было достигнуто в 92,6 и 90,2% через 1–3 дня после окончания лечения и к визиту 4 (2 нед после окончания лечения) эти цифры увеличились до 96%. У 2 пациенток в каждой группе клинический эффект оценить не представлялось возможным из-за досрочного прекращения лечения (3 – в результате побочных эффектов, 1 – из-за недостаточной эффективности, по мнению больной, и отказа от дальнейшего наблюдения). Не было зарегистрировано случаев неэффективности терапии Фурамагом или развития рецидивов инфекции в течение 2 нед после окончания лечения.
   Отмечена отчетливая тенденция к сокращению сроков нетрудоспособности при более коротком курсе применения Фурамага (5,33±0,77 и 6,06±1,43 дня соответственно, р=0,077).
   Побочные эффекты зарегистрированы у 5 (4,8%) больных, все характеризовались тошнотой. Досрочное прекращение лечения из-за побочных явлений потребовалось у 2 больных группы 2 и 1 больной группы 1, различия не достоверны.
   Бактериологическая эффективность. Клинически значимые микроорганизмы до лечения были выделены у 67 пациентов. Всего было выделено 70 штаммов микроорганизмов, наиболее частым возбудителем была кишечная палочка (67,1%), реже встречались Staphylococcus saprophyticus (12,9%) и Enterococcus faecalis (8,6%). Другие микроорганизмы были представителями семейства Enterobacteriaceae – Enterobacter agglomerans (3), Proteus mirabilis и vulgaris (3), Klebsiella pneumoniae (1), Providencia stuartii (1). Структура возбудителей острого цистита у женщин, включенных в исследование, представлена на рис. 2.
   У 67 больных с установленной этиологией острого цистита проведена оценка бактериологической эффективности лечения Фурамагом, из них 33 пациентки были из группы 1, 34 – из группы 2. Средний возраст этих больных (40,4±17 и 38,6±18 лет), а также средние сроки начала лечения от возникновения заболевания (1,6±1,8 и 1,7±1,9 дня соответственно) существенно не различались между группами.
   Результаты оценки клинической эффективности лечения в подгруппе больных с установленной этиологией острого цистита были сходными с данными среди всех пациентов и также не различались в зависимости от сроков лечения (см. рис. 2).
   Бактериологическая эффективность лечения была сходной в двух группах больных: эрадикация возбудителя наблюдалась у 94 и 97% больных группы 1 и 2; персистирование возбудителя (S. saprophyticus) отмечено только у 1 пациентки группы 1, причем этот штамм был чувствителен к Фурамагу (фуразидину) и клиническая эффективность лечения была расценена как хорошая (см. табл. 3 и рис. 2).
   В табл. 4 представлены данные по чувствительности выделенных возбудителей к антибактериальным препаратам. Наиболее высокая чувствительность E.coli отмечена к цефотаксиму (91,5%) и гентамицину (92,3%), хорошая чувствительность наблюдалась также к Фурамагу (87%) и ципрофлоксацину (85,1%), более низкая – к амоксициллин/клавуланату (80,9%) и ко-тримоксазолу (76,6%). Слабая чувствительность E. coli отмечена к налидиксовой кислоте (66,7%), цефазолину (65,4%) и ампициллину (53,3%). Другие представители грамотрицательных бактерий проявляли меньшую чувствительность ко всем антибиотикам, к фуразидину (Фурамаг) было чувствительно 3 из 6 выделенных штаммов. S. saprophyticus проявлял наибольшую чувствительность к Фурамагу, ципрофлоксацину и ко-тримоксазолу, а E. faecalis – к ампициллину, амоксициллин/клавуланату и Фурамагу. При суммарной оценке всех выделенных в исследовании грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, чувствительность к изученным антибактериальным препаратам располагалась в следующем порядке: цефотаксим (84,3%), Фурамаг (83,6%), гентамицин (82,9%), амоксициллин/клавуланат (80,6%), ципрофлоксацин (76,5%), ко-тримоксазол (72,1%), цефазолин (53,1%), налидиксовая кислота (50%), ампициллин (46,1%). Таким образом, фуразидин (Фурамаг) in vitro оказался одним из самых активных антибактериальных препаратов в отношении внебольничных штаммов уропатогенов.
   Оценка лечения пациентами. Опросные листы были сданы 55 пациентами. Все больные отметили, что симптомы заболевания исчезали ко 2–5-му дню лечения, средний срок исчезновения симптомов составил 2,91±0,88 дня (95% ДИ 2,60; 3,22). Большинство больных (52/55) отметили итоговый результат лечения Фурамагом как “помогло”, что составило 94,5%, 2 (3,6%) пациентки охарактеризовали результат лечения как “скорее помогло”, 1 пациентка посчитала, что лечение “скорее не помогло”.   

Обсуждение
   
Настоящее открытое рандомизированное контролируемое исследование убедительно показало, что короткий 5-дневный курс лечения острого цистита Фурамагом не уступает 7-дневному курсу терапии как по клинической эффективности, так и по эрадикации возбудителей. Кроме того, выявлена отчетливая тенденция к сокращению длительности нетрудоспособности при более коротком курсе применения Фурамага в среднем на 1 день (р=0,077), а также небольшое уменьшение частоты побочных реакций на 2,2%.
   В практических рекомендациях Европы и США по антибактериальной терапии острого цистита в качестве основных средств обычно рекомендуют ко-тримоксазол, фторхинолоны, фосфомицин или нитрофурантоин [3, 8–9]. В контролируемых исследованиях показана эффективность ко-тримоксазола и фторхинолонов в коротких, 3-дневных курсах терапии [1–3, 10], а нитрофуранов – в более длительных, 7-дневных курсах. Хотя эффективность b-лактамов показана в 5–7-дневных курсах лечения, они обычно не рекомендуются в качестве средств I ряда [8, 9].

Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в анализ клинической эффективности (анализ “по протоколу”; здесь и далее M±s)

Характеристика

Фурамаг 150 мг/сут

р

группа 1 (5 дней лечения)

группа 2 (7 дней лечения)

Число пациентов, n (%)

54 (100)

51 (100)

 

Возраст, лет

средний

39,7±14,0

41,2±15,6

0,31

диапазон

21–70

18–67

 

Число женщин в постменопаузе, n (%)

16 (29,6)

16 (31,4)

0,12

Срок начала лечения от даты возникновения инфекции, дни

     

средний

1,6±2,0

2,1±2,0

0,16

диапазон

0–7

0–8

 

Анамнестические данные, n (%)

     

переохлаждение

43 (79,6)

42 (82,4)

0,79

гинекологические заболевания

4 (7,4)

4 (7,8)

0,94

Наличие симптомов до лечения, n (%)

рези при мочеиспускании

51 (94,4)

50 (98,0)

0,3

позывы

52 (96,3)

49 (96,1)

0,98

частое мочеиспускание

48 (88,9)

43 (84,2)

0,48

потребность в анальгетиках

39 (72,2)

36 (70,6)

0,91

ощущение неполного опорожнения

42 (77,8)

41 (80,4)

0,8

Лихорадка

18 (33,3)

10 (19,6)

0,14

Выраженность симптомов в баллах до лечения

рези при мочеиспускании

2,48±0,91

2,40±0,73

0,6

позывы

2,59±0,57

2,60±0,69

0,93

частое мочеиспускание

1,70±0,69

1,53±1,03

0,36

потребность в анальгетиках

1,52±0,99

1,09±0,97

0,036

ощущение неполного опорожнения

1,87±1,17

1,58 ±1,01

0,19

Пациенты, у которых выделен возбудитель из мочи, n (%)

33 (61,1)

34 (66,7)

0,5

Примечание. р – уровень значимости; различия достоверны при р<0,05.

Таблица 2. Исчезновение клинических симптомов острого цистита ко второму1 визиту у больных, получавших фурамаг в течение 5 или 7 дней

Симптомы

Число (%) больных

р

95% ДИ2

группа 1 (5 дней лечения)

группа 2 (7 дней лечения)

Рези при мочеиспускании

49 (90,7)

46 (90,2)

0,87

-0,115; 0,129

Позывы

51 (94,4)

48 (94,1)

1,0

-0,10; 0,11

Частое мочеиспускание

43 (89,6)

38 (88,4)

0,74

-0,115; 0,129

Потребность в анальгетиках

37 (94,9)

34 (94,4)

1,0

-0,091; 0,099

Ощущение неполного опорожнения

51 (94,4)

45 (88,2)

0,32

-0,052; 0,184

Лихорадка

18 (100)

10 (100)

1,0

-0,10; 0,12

1 Визит 2: 3-й день в группе 1 (5 дней лечения) и 5-й день в группе 2 (7 дней лечения).
2 95% ДИ – 95% доверительный интервал для разности между группами.
р – уровень значимости; различия достоверны при р<0,05.

Таблица 3. Результаты применения фурамага в течение 5 или 7 дней у больных острым циститом

Результат

Число (%) пациентов

р

RR1 (95% ДИ2)

группа 1 (5 дней лечения) n=54

группа 2 (7 дней лечения) n=51

Визит 3 – 1–3 дня после окончания лечения

выздоровление

50 (92,6)

46 (90,2)

0,95

1,03 (0,91; 1,16)

улучшение

2 (3,7)

3 (5,9)

   

невозможно оценить

2 (3,7)

2 (5,9)

   

Визит 4 – 2 нед после окончания лечения

Клинический эффект:

выздоровление

52 (96,3)

49 (96,1)

1,0

1.0 (0,93; 1,08)

невозможно оценить

2

2

   

Бактериологический эффект (n):

33

34

   

эрадикация

31 (93,9)

33 (97,1)

0,55

0,97 (0,87; 1,08)

персистирование

1

0

   

невозможно оценить

1

1

   

Побочные эффекты

2 (3,7)

3 (5,9)

0,6

0,63 (0,11; 3,62)

Примечание.1 RR – относительный риск (вероятность) положительного эффекта в группе 5 дней лечения по сравнению с 7-дневной терапией.
2 95% ДИ – 95% доверительный интервал относительного риска успешной терапии.
р – уровень значимости; различия достоверны при р<0,05.

Рис. 1. Микроорганизмы, выделенные у больных до начала лечения (в %).

Рис. 2. Частота выздоровления на фоне применения фурамага среди всех включенных в анализ пациентов (анализ “по протоколу”), среди пациентов, у которых проведен анализ бактериологической эффективности и частоты эрадикации возбудителей.

 

Таблица 4. Чувствительность (в %) выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам

Микроорганизмы

Фурамаг

Ампициллин

АМО/КК

Цефазолин

Цефо таксим

Гента мицин

Налидиксовая кислота

Ципрофл ксацино

Ко-тримо ксазол

Escherichia coli

87,0

53,3

80,9

65,4

91,5

92,3

66,7

85,1

76,6

Другие

50,0

20,0

40,0

0/3

83,3

40,0

1/3

50,0

53,3

Enterobacteriaceae Staphylococcus saprophyticus

88,9

НД

100

2/2

66,7

НД

НД

88,9

88,9

Enterococcus faecalis

83,3

83,3

83,3

НД

НД

0/2

НД

16,7

50,0

Примечание. НД – исследование не проводилось, АМО /КК – амоксициллин/клавуланат.

  Среди нитрофурановых препаратов за рубежом широко используется нитрофурантоин, в нашей стране более распространен фурагин. Несмотря на то что с позиций фармакологии и фармакокинетики нитрофураны оптимальны для лечения неосложненных мочевых инфекций [3], они обычно рекомендуются в качестве альтернативных средств по причине более длительных курсов лечения и соответственно большей частоты побочных реакций [2]. Основными побочными эффектами нитрофуранов являются тошнота и рвота, которые обычно наблюдаются при суточной дозе свыше 200 мг. Новый препарат группы нитрофуранов “Фурамаг”, содержащий в лекарственной форме помимо фуразидина магния карбонат, характеризуется значительно более высокой биодоступностью (всасываемостью) при приеме внутрь, что позволяет достигать стабильных терапевтических концентраций в моче при применении в меньшей дозе – 150 мг в сутки, по сравнению с нитрофурантоином (400 мг в сутки) и фурагином (300 мг в сутки). Это объясняет меньшую частоту побочных эффектов при применении Фурамага по сравнению с другими нитрофуранами. В нашем исследовании отмечена хорошая переносимость Фурамага, частота желудочно-кишечных побочных реакций составила около 5%. При этом возможность уменьшения длительности курса терапии также способствует улучшению переносимости лечения.
   Проведенное исследование показало высокую эффективность Фурамага при лечении острого цистита, клиническая эффективность составила 96% независимо от длительности терапии. При этом следует подчеркнуть, что высокая эффективность Фурамага достигнута не только у молодых женщин, где такой эффект прогнозируем, но и у женщин в постменопаузе (около 30% включенных в исследование пациентов), а также у больных пожилого возраста (10% женщин были старше 60 лет). Клинический эффект на фоне применения Фурамага был достигнут в короткие сроки, исчезновение основных симптомов острого цистита к 3-м суткам лечения наблюдалось у 90–94% пациентов. Это еще раз подтверждает возможность эффективного применения короткого 5-дневного курса Фурамага при остром цистите.
   Наиболее важный показатель эффективности лечения острого цистита – эрадикация возбудителя, так как в этом случае достигается более полный клинический эффект и снижается риск селекции резистентных штаммов уропатогенов, а также уменьшается риск возникновения рецидивов заболевания. Показатель эрадикации возбудителей острого цистита в конце курса терапии Фурамагом был очень высоким и составил 95,5%; персистирование возбудителя отмечено только в 1 (1,5%) случае.
   Следует подчеркнуть высокую природную активность Фурамага in vitro в отношении не только E. coli, но и грамположительных возбудителей острого цистита (S. saprophyticus, E. faecalis), доля которых в этиологии заболевания составила 22%. В настоящее время нитрофураны являются одними из самых активных антибактериальных препаратов в отношении возбудителей острого цистита, учитывая возросшую в последние годы устойчивость E.coli к нефторированным и фторированным хинолонам, пенициллинам (в том числе защищенным), ко-тримоксазолу. Процент чувствительных штаммов основных уропатогенов (E. coli, S. saprophyticus) к фуразидину был достаточно высоким – соответственно 87, 89 и 83%; по этому показателю Фурамаг уступал только цефотаксиму (см. табл. 4), был равен гентамицину и превосходил ципрофлоксацин, амоксициллин/клавуланат и ко-тримоксазол. Сходные результаты по высокой чувствительности внебольничных уропатогенов к нитрофуранам и снижению чувствительности к ципрофлоксацину, амоксициллин/клавуланату, ко-тримоксазолу приводятся в других зарубежных и отечественных исследованиях [1, 3–7]. В отечественных данных 2005 г. [7] чувствительность E. coli к Фурамагу, цефотаксиму, гентамицину составила соответственно 89, 98 и 88%, что превышало чувствительность этого микроорганизма к защищенным пенициллинам (72%), налидиксовой кислоте (79%), ципрофлоксацину (85%), ко-тримоксазолу (69%). В этом же исследовании выявлена 100% чувствительность E. faecalis и Staphylococcus spp. к Фурамагу, который по этому показателю превышал другие антибиотики.
   Полученные в настоящем исследовании результаты имеют большое практическое значение, так как в эпоху возрастающей устойчивости возбудителей внебольничных мочевых инфекций ко многим антибиотикам наблюдается ренессанс нитрофуранов, резистентность к которым развивается медленно. Доказанная эффективность Фурамага при лечении острого цистита в коротких 5-дневных курсах обосновывает возможность широкого и безопасного применения этого препарата не только у молодых женщин, но и у женщин в постменопаузе. Высокая эффективность нитрофуранов не только при лечении, но и при длительной профилактике часто рецидивирующих мочевых инфекций показана в многочисленных контролируемых исследованиях [13–15], в связи с чем эти препараты в настоящее время рассматриваются как ведущие средства профилактики рецидивирующего цистита [16, 17].
   Другое важное место нитрофуранов в урологии – возможность применения для лечения острых мочевых инфекций и бессимптомной бактериурии у беременных женщин, при которых многие антибактериальные препараты противопоказаны (фторхинолоны, ко-тримоксазол, триметоприм). Нитрофураны, как и b-лактамные антибиотики, рассматриваются как препараты выбора при лечении мочевых инфекций у беременных женщин [16–19]. Результаты фармакоэпидемиологического исследования в Скандинавских странах показали, что при лечении мочевых инфекций у беременных женщин врачи примерно в 1/3 случаев отдают предпочтение нитрофуранам [20]. Следует подчеркнуть, что безопасность нитрофуранов (нитрофурантоина и фурагина) при беременности и отсутствие у препаратов тератогенных или эмбриотоксических свойств доказаны в больших популяционных исследованиях [21, 22].   

Выводы
   
1. Препарат “Фурамаг” в дозе 150 мг в сутки высокоэффективен (96%) при лечении острого неосложненного цистита и характеризуется хорошей переносимостью; у большинства пациентов симптомы заболевания исчезают к 3-му дню лечения.
   2. Эрадикация возбудителей острого цистита на фоне применения Фурамага достигается в 95,5% случаев.
   3. Клиническая и бактериологическая эффективность Фурамага не различается при 5- и 7-дневном курсе лечения.
   4. Наиболее частые возбудители внебольничных инфекций мочевых путей (Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) в 83–89% случаев были чувствительны к Фурамагу, что было выше чувствительности этих микроорганизмов к амоксициллин/клавуланату, ципрофлоксацину, ко-тримоксазолу, налидиксовой кислоте, цефазолину и ампициллину.
   5. Пятидневный курс Фурамага (150 мг в сутки) может быть рекомендован при острых неосложненных инфекциях мочевыводящих путей у женщин, в том числе в постменопаузе.   

Литература
1. Hooton TM, Besser R, Foxman B, et al. Acute uncomplicated cystitis in an era of increasing antibiotic resistance: a proposed approach to empirical therapy. Clin Infect Dis 2004; 39: 75–80.
2. Blondeau JM. Current issues in the management of urinary tract infections. Drugs 2004; 64(6): 611–28.
3. Gupta K, Hooton TM, Stamm WE. Increasing antimicrobial resistance and the management of uncomplicated community-acquired urinary tract infections. Ann Intern Med 2001; 135: 41–50.
4. Gupta K, Scholes D, Stamm WE. Increasing prevalence of antimicrobial resistance among uropathogens causing acute uncomplicated cystitis in women. JAMA 1999; 281: 736–8.
5. Wiedermann B. Changing resistance patterns in urinary tract infections: global perspectives ant treatment consequences. Clin Drug Invest 2001; 21 (Suppl 1): 1–24.
6. Kahlmeter G. An international survey of the antimicrobial susceptibility of pathogens fron uncomplicated urinary tract infections: the ECO-SENS Project. J Antimicrob Chemother 2003; 51: 69–76.
7. Сидоренко С.В., Иванов Д.В. Результаты изучения распространения антибиотикорезистентности среди возбудителей внебольничных инфекций мочевыводящих путей в Москве. Фаза I. Антибиотики и химиотерапия. 2005; 50(1): 3–10.
8. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR et al. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women: Infectious Disease Society of America (IDSA). Clin Infect Dis 1999; 29(4): 745–58.
9. Naber KG, Bergman B, Bishop MC et al. EAU guidelines fort he management of urinary and male genital tract infections. Eur Urol 2001; 40(5): 576–88.
10. Iravani A, Klimberg I, Briefer C et al. A trial comparing low-dose, short-course ciprofloxacin and standart 7 day therapy with co-trimoxazole or nitrofurantoin in the treatment of uncomplicated urinary tract infection. J Antimicrob Chemother 1999;43 (Suppl A): 67–75.
11. Iravani A, Tice AD, McCarty J et al. Short-course ciprofloxacin treatment of acute uncomplicated urinary tract infection in women. Arch Intern Med 1995; 155(5): 485–94.
12. Vogel T, Verreault R, Gourdeau M et al. Optimal duration of antibiotic therapy for uncomplicated urinary tract infection in older women: a double-blind randomized comtrolled trial. Canad Med Ass J 2004; 170(4): 469–73.
13. Brumfitt W, Hamilton-Miller J. Efficacy and safety of long-term nitrofurantoin in urinary infections: 18 years’ experience. J Antimicrob Chemother 1988; 42: 363–71.
14. Stamm WE, CountsGW, Wagner KF et al. Antimicrobial prophylaxis of recurrent urinary infections: a double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1980; 92: 770–5.
15. Brumfitt W, Smith GW, Hamilton-Miller J, Gargan RA. A clinical comparison between Macrodantin and trimethoprim for prophylaxis in women with recurrent urinary infections. J Antimicrob Chemother 1985; 16: 11–20.
16. Naber KG. Treatment options for acute uncomplicated cystitis in adults. J Antimicrob Chemother 2000;46 (Suppl S1): 23–7.
17. Nicolle LE. Prophylaxis: recurrent urinary tract infection in women. Infection 1992; 20 (Suppl 3): S203–5.
18. Christensen B. Which antibiotics are appropriate for treating bacteriuria in pregnancy? J Antimicrob Chemother 2000; 46 (Suppl S1): 29–34.
19. Reeves DS. A perspective on the safety of antibacterials used to treat urinary tract infections. J Antimicrob Chemother 1994; 33 (Suppl A): 111–20.
20. Christensen B. Use of antibiotics to treat bacteriuria of pregnancy in the Nordic countries. Which antibiotics are appropriate to treat bacteriuria of pregnancy? Intern J Antimicrob Agents 2001; 17: 283–5.
21. Ben David S, Einarson T, Ben David Y et al. The safety of nitrofurantoin during the first trimester of pregnancy: meta-analysis. Fundament Clin Pharmacol 1995; 9: 503–7.
22. Czeizel AE, Rockenbauer M, Sorensen HT, Olsen J. A population-based case-control teratologic study of furazidine, a nitrofuran-derivative treatment during pregnancy. Clin Nephrol 2000; 53(4): 257–63.



В начало
/media/infektion/05_04/120.shtml :: Wednesday, 17-May-2006 22:31:41 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster