Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Инфекции и антимикробная терапия  
N1/1999 ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ О КЛИНИЧЕСКОЙ МИКРОБИОЛОГИИ

Нормальная микрофлора - как интерпретировать это понятие?


В.П. Строганов

Детская клиническая больница N 9 им. Г.Н. Сперанского, Москва

Правильная постановка диагноза и начало эффективной терапии любого инфекционного заболевания в огромной степени зависят от тесного взаимодействия клиницистов и лабораторной службы. На пути такого взаимодействия имеются существенные проблемы, связанные, в первую очередь, с разным практическим опытом и уровнем знаний врачей. Одной из наиболее частых проблем является неправильная интерпретация полученных из микробиологической лаборатории результатов и, как следствие, неверный выбор антимикробной терапии. Безусловно, врач-клиницист не может досконально знать все аспекты медицины. Однако слабое владение практическими знаниями в области клинической микробиологии - довольно распространенное явление среди отечественных врачей различного профиля. Одна из главных проблем - неэффективная система преподавания этого предмета в медицинских институтах, а также недоступность современных микробиологических знаний для наших врачей. Во многих ситуациях клинические микробиологии своими советами стараются помочь клиницистам в интерпретации полученных результатов. Но их собственная недостаточная клиническая практика нередко затрудняет это. В любом случае решение принимает врач-клиницист и именно на нем лежит главная ответственность за выбор тактики антибактериальной терапии.

Главный вопрос, который встает перед врачами-клиницистами при получении ответа из микробиологической лаборатории, - является ли данный микроорганизм инфекционным агентом или имеет место случай банальной микробной колонизации? В зарубежной практике микробиологические лаборатории обычно стараются дифференцировать такие понятия и не проводят идентификацию так называемой нормальной микрофлоры. Отечественные лаборатории, наоборот, стараются дать врачу в ответе полную информацию обо всех выделенных микроорганизмах, подразумевая, что сам врач сумеет сделать правильный вывод.

О каких же наиболее важных моментах при интерпретации любого микробиологического ответа должен помнить врач?

Колонизация - это присутствие и размножение микроорганизмов в различных отделах организма человека, но без выражения клинических реакций, а также иммунного ответа в момент, когда эти микроорганизмы выделяются [1]. Колонизация является нормальным процессом в течение и после рождения человека. При этом колонизирующая (иными словами, нормальная) микрофлора изменяется на протяжении всей жизни человека в зависимости от различных факторов жизни. Колонизация организма может быть также вызвана его взаимодействием с экзогенными микроорганизмами.

Колонизация наиболее характерно проявляется на примере нормального процесса родов, во время которого плод попадает из так называемой стерильной окружающей среды в среду, населенную разнообразными микроорганизмами. В течение нескольких часов Staphylococcus epidermidis колонизирует кожу, альфа-стрептококки - носоглотку, а грамотрицательные аэробы и смешанные анаэробы колонизируют гастроинтестинальный тракт. Тип питания новорожденного (грудное или искусственное вскармливание) сильно влияет на колонизацию желудочно-кишечного тракта. При искусственном питании кишечник новорожденных быстрее колонизируется большинством грамотрицательных бактерий. В свою очередь грудное вскармливание приводит к доминированию среди кишечной флоры Bifidobacterium [2].

Большинство местной флоры человека составляют так называемые комменсалы. Они находятся в благоприятном для них взаимодействии с организмом хозяина и не наносят ему никакого вреда. Другие микроорганизмы находятся как бы во “взаимной ассоциации” с организмом-хозяином: они оказывают положительное влияние на организм в результате своей жизнедеятельности. Такие преимущества для организма-хозяина могут быть следующими [3]:

1. Микроорганизмы перерабатывают вредные вещества, питаясь продуктами биохимического распада (например, кишечные бактерии).

2. Многие кишечные бактерии синтезируют витамины - В, Е и К.

3. Присутствие местных микроорганизмов служит одной из гарантий защиты организма-хозяина от патогенных микроорганизмов. Например, лактобациллы во влагалище продуцируют кислоты, защищающие организм женщины от размножения гонококков. Многие штаммы E.coli продуцируют колицины, защищающие интестинальный тракт от кишечных патогенов.

Кожа человека постоянно взаимодействует с окружающей средой, но при этом на ней могут колонизировать только отдельные микроорганизмы, размножение которых возможно в данных условиях. Большинство бактерий колонизируют умерший пласт клеток поверхностного эпителия кожи. Наиболее часто - это стафилококки (S.epidermidis, S.aureus), аэробные коринебактерии или дифтероиды.

Бактериями, наиболее часто колонизирующими носоглотку, являются дифтероиды. Довольно часто из носоглотки здоровых носителей выделяются S.aureus, S.epidermidis. Из носоглотки таких пациентов могут выделяться также грамотрицательные кокки (Branhamella catarrhalis) и грамотрицательные палочки (Haemophilus influenzae).

Полость рта является идеальной средой для размножения различной местной микрофлоры. Сразу же после рождения полость рта человека колонизируют множество различных видов микроорганизмов: Streptococcus, Neisseria, Veillonella, Actinomyces и Lactobacillus. До начала процесса развития зубов микрофлора полости рта младенца представлена в основном аэробами или факультативными анаэробами. С появлением первых зубов в тканях десен начинает размножаться анаэробная флора: бактероиды и фузобактерии.

Гортань служит резервуаром большого числа штаммов микроорганизмов: чаще S.aureus, S.epidermidis и дифтероидов. Наиболее важная группа микроорганизмов, заселяющих гортань, - это альфа-стрептококки, называемые также вириданс-стрептококки. Культуры, полученные из гортани здоровых лиц, показывают также наличие Branhamella catarrhalis, Haemophilus и невирулентных штамов Streptococcus pneumoniae. Более глубокие отделы дыхательной системы (бронхиолы и альвеолы легких) в норме не содержат микроорганизмов.

Содержимое желудка из-за присутствия соляной кислоты в норме также не содержит микроорганизмов.

Двенадцатиперстная кишка в норме практически не содержит микроорганзмов. В других отделах тонкого кишечника иногда находят энтерококки, лактобациллы и дифтероиды. Candida albicans также может быть выделена из верхней части тонкого кишечника. Дистальные отделы тонкого кишечника по составу микрофлоры уже приближаются к характеристикам толстого кишечника.

У человека толстый кишечник является главным резервуаром нормальной микрофлоры. Ее количество составляет около 1012 микроорганизмов на 1 г. В этом отделе кишечника соотношение анаэробных и факультативно-анаэробных бактерий составляет 300:1. Грамотрицательная анаэробная флора включает в себя в основном штаммы Bacteroides и Fusobacteriun. Грамположительные анаэробные палочки представлены видами Clostridium и Lactobacillus. Интересно, что микрофлора толстого кишечника новорожденных при грудном вскармливании почти полностью состоит из лактобацилл.

Факультативные грамотрицательные палочки, колонизирующие толстый кишечник, принадлежат к различным видам Escherichia, Proteus, Klebsiella и Enterobacter. Многочисленны в толстом кишечнике энтерококки, достаточно часто выделяются и грибы рода Candida.

У здоровых людей почки, мочеточники и мочевой пузырь свободны от микроорганизмов. Бактерии обычно выделяются из нижних отделов уретры здоровых мужчин и женщин. Генитальный тракт женщины имеет сложный состав нормальной микрофлоры. Характер этой популяции изменяется от различных фаз менструального цикла. Главные обитатели влагалища взрослой женщины - это кислотоустойчивые лактобациллы. К микроорганизмам, способным размножаться во влагалище в условиях низкого pH, относятся энтерококки, грибы рода Candida и большое число анаэробных бактерий.

Приведенный краткий обзор показывает, насколько многообразна микрофлора, нормально колонизирующая различные участки организма человека. Современная микробиологическая диагностика позволяет культивировать и идентифицировать большинство представителей нормальной микрофлоры. Несмотря на это, проблема анализа ситуации, при которой имеет место колонизация или инфицирование организма, - достаточно важная задача современной клинической микробиологии. В последние годы в связи с ростом числа иммунокомпрометированных пациентов существенно расширилось понимание роли так называемых комменсалов, в определенных ситуациях вызывающих у таких пациентов серьезные инфекционные осложнения. Важное значение в этой связи играет и развитие лекарственной резистентности у таких микроорганизмов. Практически на наших глазах зарождается новое направление клинической микробиологии, изучающее поведение нормальной микрофлоры в условиях широкого использования антимикробных препаратов - микробная экология.

Преобладающая нормальная микрофлора различных анатомических участков тела организма человека [4]

Участок тела Микроорганизм Встречаемость, %
Кожа Staphylococcus epidermidis 85-100
Staphylococcus aureus 5-25
Propionibacterium acnes 45-100
Аэробные коринебактерии (дифтероиды) 55
Нос и носоглотка Staphylococcus epidermidis 90
Staphylococcus aureus 20-85
Аэробные коринебактерии (дифтероиды) 5-80
Branhamella catarrhalis 12
Haemophilus influenzae 12
Полость рта Staphylococcus epidermidis 75-100
S.aureus Обычно
Streptococcus mitis и другие альфа-гемолитические стрептококки 100
S. salivarius 100
Peptostreptococci Обычно
Veillonella alca lescens 100
Lactobacilli 95
Actinomyces israelii Обычно
Haemophilus influenzae 25-100
Bacteroides fragilis Обычно
B. melaninogenicus Обычно
B. oralis Обычно
Fusobacterium nucleatum 15-90
Candida albicans 6-50
Treponema denticola и T. vincentii Обычно
Гортань Staphylococcus epidermidis 30-70
S.aureus 35-40
Дифтероиды 50-90
Streptococcus pneumoniae 0-50
Альфа- и негемолитические стрептококки 25-99
Branhamella catarrhalis 10-97
Haemophilus influenzae 5-20
H. parainfluenzae 20-35
Neisseria meningitidis 0-15
Толстый кишечник Грамотрицательные палочки:
Bacteroides fragilis, B. melaninogenicus, B. oralis, Fusobacterium nucleatum, F. necrophorum 100
Грамположительные палочки:
Lactobacilli 20-60
Clostridium perfringes 25-35
Eubacterium limosum 30-70
Bifidobacterium bifidum 30-70
Peptostreptococci Обычно
Энтерококки 100
Escherichia coli 100
Klebsiella spp. 40-80
Enterobacter spp. 40-80
Proteus spp. 5-5
Candida albicans 15-30
Влагалище и шейка матки Lactobacilli 50-75
Bacteroides spp. 60-80
Clostridium spp. 15-30
Peptostreptococci 30-40
Дифтероиды 45-75
Staphylococcus epidermidis 35-80
Стрептококки группы D 30-80
Enterobacteriacae 18-40
Candida albicans 30-50
Trichomonas vaginalis 10-25

Литература:

  1. W.R. Jarvis, The epidemiology of colonization, Infection Control and Nosocomial Colonization 1996; 17:47-52.
  2. D.A. Goldmann, Bacterial colonization and infection in the neonate. Am J Med 1981; 70:417-22.
  3. M.J. Pelczar, E.C.S.Chan, Elements of microbiology 1981; 376-7.
  4. G.P.Youmans, P.Y.Paterson, H.M.Sommers, The Biologic and Clinical Basis of Infectious Diseases, 1975.



В начало
/media/infektion/n1/27.shtml :: Sunday, 06-Feb-2000 01:29:25 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster