Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Инфекции и антимикробная терапия  
N2/1999 'РОКОВЫЕ ИНФЕКЦИИ'

Роковая инфекция или... (о болезни и смерти П.И.Чайковского)


Л.И. Дворецкий


Но час пробьет.
Меня среди живых не будет.
Я встречу, как и все,
Черед свой роковой.

П.И. Чайковский
Стихотворение "Ландыши" 1878 г.


В октябре 1893 г. Петербург стал свидетелем двух событий в истории мировой культуры. Состоялось первое исполнение Шестой (Патетической) симфонии П.И. Чайковского, а 10 дней спустя автор одного из великих музыкальных творений неожиданно скончался.

Смерть великих людей не меньше, чем их жизнь, нередко становится объектом пристального внимания как современников, так и последующих поколений, рождая немало всевозможных толков и спекуляций. Достаточно вспомнить имена Моцарта, Наполеона, Есенина и многих других, чья смерть остается окутанной ореолом загадочности. Не избежал этой участи и П.И. Чайковский, смерть которого для многих явилась неожиданной и послужила источником различных версий и комментариев, не прекращающихся и в наши дни. Это касается прежде всего версий о самоубийстве, возникших вскоре после смерти композитора и основывающихся на проблемах, связанных с гомосексуальной ориентацией композитора. В 80-х гг. на Западе вокруг этих проблем велась активная дискуссия, тогда как в нашей стране в то время затрагивать подобные темы, тем более касающиеся П.И. Чайковского, было не принято. а общество к такому разговору было просто не готово. Отсюда масса слухов и небылиц, не подтвержденных фактами, некорректная аргументация со ссылкой на лиц, не являющихся очевидцами последних событий в жизни композитора. Напомним, что одной из версий был "суд чести", учиненный композитору его коллегами по училищу правоведения, после которого у Чайковского не оставалось иного выхода кроме самоубийства. Ходили слухи о причастности к этому родного брата композитора Анатолия, ставшего якобы виновником рокового шага. Упоминалось также о непосредственной или косвенной роли царской семьи в самоубийстве. Не преминули обвинить и врачей в сокрытии самоубийства. И конечно, определенные ассоциации возникали с последним сочинением Чайковского, его Патетической симфонией, особенно темой ее финала (предчувствие или готовность к смерти). В этой связи следует упомянуть о предложении великого князя К.К. Романова написать реквием на слова поэта Апухтина. Однако сам Чайковский сообщает К.К. Романову, что в его новой симфонии уже имеется данная тема. Как здесь не вспомнить о Реквиеме, заказанном Моцарту незадолго до его смерти!

Имеющиеся документы позволяют относительно объективно воссоздать и проанализировать события более чем вековой давности, ставшие роковыми для всей мировой культуры.

Как известно, П.И. Чайковский прибыл в Петербург 10 октября 1893 г. для участия в первом исполнении своей Шестой симфонии в качестве дирижера. Исполнение симфонии состоялось 16 октября 1893 г. в зале Дворянского собрания. С 17 по 20 октября Чайковский принимал активное участие в благоустройстве квартиры своего брата Модеста Ильича и племянника Боба (В.Л. Давыдова), недавно поселившихся вместе. Композитор намеревался возвратиться в Москву 23 октября, о чем сообщал в письме к своему другу и нотному издателю П.И. Юргенсону. 18 октября П.И. Чайковский присутствует в Мариинском театре на представлении "Евгения Онегина", 19 октября - в театре Кононова на представлении оперы А. Рубинштейна "Маккавеи", а 20 октября посещает Александринский театр, где давали "Горячее сердце" А.Н. Островского. После этого спектакля Петр Ильич отправился вместе с братом, племянниками и еще несколькими друзьями в ресторан Лейнера. Племянник композитора В.Л. Давыдов пишет, что, "... окончив заказ, Петр Ильич обратился к слуге и попросил принести ему стакан воды. Через несколько минут слуга возвратился и доложил, что переваренной воды нет. Тогда Петр Ильич с некоторой досадой в голосе раздраженно сказал: "Так дайте сырой и похолоднее". Все стали его отговаривать, учитывая холерную эпидемию в городе, но Петр Ильич сказал, что это предрассудки, в которые он не верит, и успел залпом выпить роковой стакан". Ужин был закончен во втором часу ночи, и Петр Ильич вернулся домой совершенно здоровым и в хорошем расположении духа. На ночь, как это делали всегда, ему поставили стакан воды, который он и выпил до дна. Ночь с 20 на 21 октября П.И. Чайковский провел неспокойно вследствие расстройства желудка, что, однако, нисколько не обеспокоило его брата, так как подобные расстройства наблюдались у Петра Ильича и раньше, нередко в сильной форме, но быстро проходили. Возможно, что композитор страдал синдромом неязвенной диспепсии или синдромом раздраженной кишки как проявлениями вегетативной дисфункции. По свидетельству брата, племянника, Петр Ильич прибегал в этих случаях к приему касторового масла. Однако на этот раз слуга вместо касторового масла принес слабительную соль Гуниади, которую Чайковский тотчас принял. По всей вероятности, имеющаяся к этому времени симптоматика была начальным проявлением холеры. В последующем. как подчеркивали врачи, лечившие П.И. Чайковского, прием щелочной слабительной соли мог способствовать заболеванию холерой вследствие нейтрализации соляной кислоты желудочного сока, обеспечивающей гибель холерных вибрионов и препятствующей проникновению их в кишечник. Кроме того, наличие функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, имевшихся у композитора, считается одним из факторов, предрасполагающих к заболеванию холерой.

После приема слабительной соли Петр Ильич почувствовал некоторое облегчение. Он даже переоделся и отправился с визитом к Э.Ф. Направнику, - но, почувствовав себя плохо, возвратился на извозчике домой. Между 12 и 13 часами состояние позволяло ему написать два письма. Во время завтрака Петр Ильич сидел за столом, но не ел из-за опасения ухудшения состояния. По воспоминаниям брата, Модеста Ильича, "... этот завтрак имеет фатальное значение, потому что во время разговора о принятом лекарстве он налил стакан воды и отпил из него. Вода была сырая. Мы все были испуганы: он один отнесся к этому равнодушно и успокаивал нас. Из всех болезней он всегда менее всего боялся холеры. Здесь уместно еще раз проанализировать источник возможного заражения композитора и, в частности, роль в этом пресловутых стаканов сырой воды, выпитых в ресторане и дома. Существует несколько версий употребления Чайковским сырой воды: 1. В ресторане Лейнера (сообщения газет, не опровергнутые владельцем ресторана, воспоминания племянника Ю.Л. Давыдова); 2. Ночью после возвращения из ресторана (газета "Биржевые ведомости", интервью с Н.Н. Фигнером); 3. За завтраком (воспоминания М.И. Чайковского). Независимо от правдоподобности приведенных версий, а также с учетом привычки П.И. Чайковского пить холодную воду, порой злоупотребляя этим, правомочно предположить, что композитор мог пить воду по нескольку раз в день и в разных местах. Кроме того, он мог заразиться холерой в любом месте и в любой ситуации (питье воды, еда, умывание сырой водой, пользование общим туалетом и т.д.). О неблагоприятной санитарной обстановке в учреждениях общественного питания Петербурга того времени сообщалось в газетах. "Санитарная комиссия провела исследование трактирного кипятку, который на основании обязательного постановления должен иметься в каждом учреждении подобного рода, и пришла к самым неутешительным результатам. Анализ показал, что кипяченая вода всюду разбавляется сырой и в таком виде подается посетителям" (газета "Сын отечества" 26.10.1883 г.). Разумеется, сейчас невозможно установить источник заражения композитора, поскольку для этого нужны результаты бактериологического исследования. Необходимо также отметить, что, вопреки мнениям о затихании холерной вспышки в Петербурге в те дни, имеются очевидные данные о том, что, по крайней мере, до декабря 1893 г. Петербург оставался очагом заражения холерой. Об этом свидетельствует сообщение на заседании холерной секции общества русских врачей "О нахождении Коховских холерных бактерий в Невской воде".

Итак, перенесемся вновь в дом на Малой Морской улице, где находился П.И. Чайковский. В 16 часов 21 октября состояние композитора ухудшилось. Были отмечены учащение жидкого стула, непрерывная рвота, упадок сил, что уже отличалось от обычно протекающих у него нарушений. Принято решение послать за доктором Василием Бернардовичем Бертенсоном, другом семьи, хорошо знавшего и не раз лечившего Петра Ильича. "Петя нездоров. Его все время тошнит и слабит. Бога ради, заезжайте посмотреть, что это такое", - пишет в записке к В.Б. Бертенсону Модест Ильич. С 16 до 18 часов рвота и понос стали настолько сильными, что ухаживающий за композитором слуга Модеста Ильича, не дождавшись доктора В.Б. Бертенсона, послал за первым попавшимся. Никаких сведений и мнений о рекомендациях вызванного неизвестного врача не имеется. В документах лишь указывается, что "о холере все-таки никто не думал", хотя, по имеющимся описаниям у композитора, наблюдалась типичная симптоматика холерного гастроэнтерита.

Приехавший около 20 часов В.Б. Бертенсон констатировал тяжелое состояние больного и убедился, что это не банальный обострившийся катар желудка и кишечника, но нечто худшее. По-видимому, у него возникла мысль о холере. В своих воспоминаниях В.Б. Бертенсон пишет: "Должен сознаться, что настоящей холеры до этого времени мне самому видеть не приходилось. Тем не менее, по освидетельствованию выделений больного, у меня не оставалось сомнений, что у Петра Ильича форменная холера". Правда, указания на характер стула находятся в противоречии с записью Модеста Ильича: "... Ввиду того, что ни одного из выделений не сохранилось, доктор первое время не мог констатировать холеры, но сразу убедился в крайне серьезном и тяжелом характере болезни". Трудно сейчас сказать, кому из двух свидетелей тех событий изменяет память. Так или иначе В.Б. Бертенсон не решается лечить больного один и убеждает Петра Ильича в необходимости консилиума с привлечением других врачей. Выбор падает на брата В.Б. Бертенсона - Льва Бернардовича Бертенсона. Здесь уместно привести некоторые сведения о врачах, лечивших П.И. Чайковского, так как после его смерти имели место высказывания о недостаточной компетентности и слабых профессиональных навыках врачей. Приводим некоторые из таких высказываний.

"Я не только возмущен этой смертью, но недоволен и г. Бертенсоном, который лечил Чайковского" (А. Суворин. "Новое время").

"... Так или иначе, но по отношению к покойному Чайковскому далеко не все было сделано, чем располагает медицина. Из ее арсенала была вынута небольшая часть оружия, да и та не вполне была пущена в дело" ("Петербургская газета").

"... Многие весьма недовольны доктором Бертенсоном, лечившим покойного Петра Ильича Чайковского. Доктор будто бы не принял всех тех мер, прибегнув к которым, быть может, оказалось бы возможным предотвлечь роковой исход болезни нашего великого композитора" ("Петербургская газета").

В лечении П.И. Чайковского принимали участие несколько врачей - Л.Б. Бертенсон, Л.Б. Бертенсон, А.К. Зандер, Н.Н. Мамонов.

Лев Бернардович Бертенсон, руководитель лечения, окончил Медико-хирургическую академию в 1872 г. Он специализировался по внутренним болезням, имел широкую врачебную практику. По воспоминаниям современников, Л.Б. Бертенсон, младший врач лейб-гвардии Измайловского полка, к 1893 г. имел стаж работы 14 лет. В течение многих лет он был ассистентом своего старшего брата. Им были опубликованы статьи о чуме, холере в 1905 году. Однако практического личного опыта ведения холерных больных В.Б. Бертенсон не имел, о чем он сам и пишет в своих воспоминаниях.

Александр Карлович Зандер происходил из семьи прусских подданных и к моменту описываемых событий имел 10-летний врачебный опыт. В 1896 г. он стал врачом великого князя Михаила Николаевича, а в 1897 г. назначен почетным лейб-медиком. В 1894 году он защитил докторскую диссертацию. В материалах испытаний на степень доктора медицины обращали на себя внимание вопросы о потогонных средствах, детской холере, гигиене.

Мамонов Николай Николаевич окончил Военно-медицинскую академию за год до болезни и смерти Чайковского. Успешно сдал экзамен на степень доктора медицины на тему "О диагнозе брюшного тифа", что предусматривало хорошее знание всех инфекционных заболеваний, в том числе и холеры. Н.Н. Мамонов был самый молодой из врачей, лечивших Чайковского, и, естественно, не имел такого врачебного опыта, как его коллеги.

Таким образом, все врачи, принимавшие участие в лечении композитора, обладали большим врачебным опытом (кроме Н.Н. Мамонова) и имели довольно широкую клиническую подготовку. Все они были хорошо знакомы с работами Коха, установившего инфекционную природу холеры за 10 лет до описываемых событий (1883 г.). В Николаевском госпитале, в котором работали Л.Б. Бертенсон и А.К. Зандер, в 1892 г. было открыто холерное отделение и имелась бактериологическая лаборатория. Следует, однако, подчеркнуть, что их личный опыт ведения холерных больных все-таки был недостаточный, хотя применявшиеся ими методы лечения и санитарно-гигиенические мероприятия полностью соответствовали уровню медицинских знаний о холере того времени.

Состояние П.И. Чайковского резко ухудшилось в период с 20 до 22 часов. По описанию брата композитора можно составить довольно полную клиническую картину заболевания. Модест Ильич пишет: "... Положение становилось все страшнее. Выделения учащались и делались чрезвычайно обильными. Слабость так возрастала, что сам больной двигаться уже был не в состоянии, в особенности невыносимой была рвота; во время ее и несколько мгновений спустя он приходил прямо в исступление и кричал во весь голос, ни разу не пожаловавшись на боль в брюшной полости, а только на невыносимо ужасное состояние в груди, причем однажды, обратившись ко мне, сказал: "Это, кажется, смерть, прощай, Модя". Затем эти слова он повторил несколько раз. После каждого выделения он опускался на постель в состоянии полного изнеможения. Ни синевы, ни судорог, однако, еще не было". В одной из петербургских газет сообщалось, что в острый период болезни больной перенес семьдесят пять рвотно-поносных припадков, что, вероятно, соответствует действительности. По описанию Модеста Ильича, заболевание у композитора достигло состояния альгида, что и констатировал приехавший около 22 часов Л.Б. Бертенсон. Он расценил состояние больного как очень тяжелое и отметил, что подобную форму холеры ему еще не приходилось встречать. Это лишний раз свидетельствует о недостаточном личном опыте ведения данной категории пациентов. Нельзя также не обратить внимание на то, что с утра 21 октября, когда появились первые признаки заболевания, и до позднего вечера, насколько можно судить по имеющимся воспоминаниям очевидцев, больному фактически не проводили никаких лечебных мероприятий. Разумеется, лечение холеры в конце XIX в. носило симптоматический характер. Г.А. Захарьин в своих лекциях, прочитанных студентам Московского университета в том же 1893 г., предлагал для лечения холерного поноса клистиры с висмутом, таннином или борной кислотой, так называемые большие (более 1 л) и горячие (38-40оС) клистиры с 1% раствором таннина. В альгидном периоде Г.А. Захарьин рекомендовал введение больших количеств 0,75% раствора поваренной соли (до 1 л за 1 раз), причем он считал, что внутривенное введение жидкости не имеет преимуществ перед подкожным, но в то же время более опасно и возможно только в стационарных условиях. Насколько полным было проведение рекомендованного лечения, судить по воспоминаниям трудно. Остается лишь принимать записи типа: "Я прописал все необходимое и тотчас помчался за своим братом" (В.Б. Бертенсон) или "Мы начали применять все указываемые при таком состоянии наукой средства" (Л.Б. Бертенсон). Последняя запись относится приблизительно к 22 часам. Однако к этому времени водно-электролитные расстройства, судя по описаниям, были слишком выражены: у больного появились болезненные судороги, от которых он "криком кричал" и просил растирать различные части тела. После некоторого ослабления под утро судороги возобновились, и кроме того появились признаки сердечной недостаточности (жалобы на отсутствие воздуха). В связи с этим В.Б. Бертенсон делал инъекции мускуса и камфоры.

В течение всего дня (пятница 22 октября) судороги практически не возникали и многие очевидцы, в том числе и врачи, констатировали некоторое улучшение в состоянии П.И. Чайковского. Л.Б. Бертенсон пишет: "Судорожный период холеры можно было считать оконченным. К сожалению, второй период - реакционный - не наступал. Следует сказать, что при такой тяжелой форме холеры, как у Петра Ильича, почки обычно перестают функционировать. Происходит это вследствие быстрого их перерождения. Явление это весьма опасно, так как влечет за собой отравление крови составными частями мочи. Однако в пятницу резко выраженных расстройств этого отравления еще не было". Речь идет о развитии острой почечной недостаточности у больных холерой вследствие тяжелых водно-электролитных и циркуляторных расстройств (гиповолемия, нарушения микроциркуляции, ДВС-синдром).

На следующий день, в субботу 23 октября, по-прежнему сохранялась анурия, несмотря на предпринимаемые лечебные мероприятия, о характере которых сведений нет. Одним из способов купирования клинических симптомов почечной недостаточности в то время было погружение больных в ванну. Механизм такого немедикаментозного воздействия был рассчитан, по-видимому, на выведение азотистых шлаков через кожу с сильным потом при испарине, наступающей после ванны. Кроме того, полагали, что это воздействует на почечное кровообращение. Л.Б. Бертенсон пишет, что после ванны появилась надежда на ослабление явлений мочевого отравления и восстановление деятельности почек. Однако до этого момента врачи во главе с Л.Б. Бертенсоном применение горячей ванны у композитора откладывали по психологическим соображениям. Дело в том, что мать Петра Ильича также умерла от холеры, причем смерть ее наступила во время погружения в ванну. Это обстоятельство внушало некий суеверный страх к подобному способу лечения у самого композитора ("... Только я, верно, умру, как моя мать, когда вы меня посадите в ванну") и его родственников. Кроме того, к ванне в этот вечер решили не прибегать, так как вновь возникла диарея, которая уменьшилась после двух клизм.

В воскресенье 24 октября утром на фоне сохраняющейся анурии нарастают признаки азотемии, больной находится в сопорозном состоянии. В 14 часов после принятого решения Петра Ильича погрузили в горячую ванну, но вскоре он начал жаловаться на слабость и просить, чтобы его вынули. Несмотря на то, что ванна вызвала сильное потоотделение, отчетливых изменений в состоянии больного не наблюдалось. Более того, вновь появились признаки сердечной недостаточности, что потребовало введения мускуса. В 22 часа начали применять оксигенотерапию по поводу отека легкого. Кислородные подушки менялись каждые 5 мин, а всего было израсходовано 14 куб. футов кислорода. В бюллетене о состоянии Чайковского, который стали вывешивать, сказано, что "... Отделение мочи не восстанавливается, признаки отравления крови составными частями мочи чрезвычайно резко выражены. С 3 часов дня быстро возрастает упадок сердечной деятельности и помрачение сознания. С 10 часов вечера неощутимый пульс и отек легких". Приглашенный по желанию брата композитора Николая Ильича священник Исаакиевского собора не нашел возможным приобщить Петра Ильича, а прочел лишь отходные молебны. С 12 часов ночи наступило агональное состояние. В 2 часа Л.Б. Бертенсон уехал, признав состояние больного безнадежным, и оставил наблюдать за последними минутами жизни композитора доктора Н.Н. Мамонова. В последующем его осуждали за то, что он оставил больного в агональном состоянии, не дождавшись конца. Около 3 часов ночи 25 октября Петр Ильич скончался.

25 октября в 14 часов в квартире, в которой умер П.И. Чайковский, состоялась первая панихида, а в 19 часов - вечерняя. Тело покойного композитора, в черной паре и прикрытое по шею прозрачным саваном, покоилось на низком катафалке. В 21 час его положили в металлический гроб в присутствии родных и немногих близких. В той же квартире 26 октября были отслужены пять панихид, а 27 октября - еще две. Квартира и лестницы, ведущие к ней, не смогли вместить всех желающих проститься с композитором.

События, происходящие в дни после смерти Чайковского, тоже стали поводом для сомнений в истинной причине смерти композитора. Это касается прежде всего вопроса о тщательности и необходимости санитарных мер предосторожности, проводившихся с момента диагностирования холеры и вплоть до похорон. Уже во время болезни П.И. Чайковского создавалось впечатление о свободном и широком доступе к больному композитору многих знакомых, друзей, представителей прессы. По этому поводу некоторые высказывали свое недоумение, в частности, Н.А. Римский-Корсаков, который писал: "Все ходили к нему на квартиру справляться о его здоровье по нескольку раз в день. Как странно то, что смерть последовала от холеры, но доступ на панихиды был свободный". Этот факт был одним из доводов, отвергающих заболевание холерой, как причину смерти композитора. Однако само по себе тяжелое состояние больного и постоянное присутствие врачей исключало "свободное посещение", даже при наличии у него какого-либо неинфекционного заболевания. Всем интересующимся здоровьем композитора врачи решили сообщать о ходе болезни в специальных бюллетенях и поручили швейцару показывать их. Собиравшиеся возле дома корреспонденты и газетчики могли наблюдать постоянное движение людей. Это обстоятельство объясняло публикации о многих друзьях, приезжавших для получения информации. Но приезд с желанием справиться о здоровье еще не означал заход в квартиру. Необходимо также учитывать уровень знаний и представлений того времени об эпидемиологии холеры. Несмотря на то, что сделанное Кохом за 10 лет до описываемых событий открытие доказало инфекционную природу холеры, некоторые известные врачи того времени (Петенкофер, Эммерих) не придавали инфекции решающую роль в развитии заболевания. В год смерти П.И. Чайковского известный русский гигиенист Ф.Ф. Эрисман в лекции о холере отмечал, что "... холера не принадлежит к числу заразных (прилипчивых) болезней, которые передаются непосредственно от человека к человеку". О том же писал известный русский врач М.И. Галанин: "Сношение с холерным больным при надлежащих мерах предосторожности не представляет никакой специальной опасности". Относительно незаразности холеры говорил в своих лекциях и Г.А. Захарьин.

Тем не менее, по сообщениям нескольких петербургских газет, в квартире, где находился больной композитор, тщательно соблюдались все необходимые меры предосторожности и выполнялись предписания в случае возникновения подобных инфекций. Так, утром 22 октября, когда диагноз холеры уже не вызывал сомнений, Модест Ильич сообщает в полицию о больном брате, как это требовалось в случаях заболевания холерой. Кроме того, все находившиеся рядом с композитором близкие надели специальную одежду для защиты от выделений больного. Руки посетителей обрабатывались сулемой. Во время панихид проводили дезинфекцию воздуха квартиры путем разбрызгивания дезинфицирующих веществ с помощью пульверизатора. Лицо умершего, до того, как покойного положили в гроб, обрабатывали карболовым раствором, а тело перед положением в гроб было обернуто в пропитанную сулемой простыню. Нижний металлический гроб был запаян, а верхний, дубовый, завинчен. Как видно, во время болезни и после смерти соблюдались все санитарные меры предосторожности, необходимые в случаях заболевания холерой.

В закрытом гробу тело П.И. Чайковского 28 октября было перенесено в Казанский собор (высочайший знак внимания к памяти композитора со стороны императора), где происходило отпевание. К литургии в Казанский собор прибыл Великий князь Константин Константинович Романов. Этот факт, как, впрочем, и другие знаки внимания и сочувствия со стороны царской семьи, опровергают версии о том, что Чайковский находился якобы в царской опале и даже был отравлен или покончил с собой по приказу царя.

Погребение П.И. Чайковского состоялось 28 октября в Александро-Невской лавре.

В данной статье рассматриваются лишь фактическая сторона событий октября 1893 г. и попытка их объективного освещения, основанного прежде всего на документальных свидетельствах очевидцев. Эпидемиологическая ситуация тех дней, клиническая картина, течение и исход заболевания позволяют на сегодняшний день утверждать, что причиной смерти П.И. Чайковского явилась тяжелая форма холеры. Вместе с тем независимо от причины эта смерть кажется каждому из нас нелепой и преждевременной, поскольку речь идет о потере одного из великих композиторов всех времен.



В начало
/media/infektion/n2/59.shtml :: Wednesday, 09-Feb-2000 15:59:15 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster