Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Инфекции и антимикробная терапия  
N3/1999 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Вульвовагинальная и хламидийная инфекция при беременности


О.Р.Асцатурова, А.П.Никонов

Клиника акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова, Москва

Проводятся многочисленные клинические, микробиологические и патогенетические исследования, посвященные проблеме вульвовагинитов, предлагаются новые препараты и методы лечения, однако распространенность данной патологии у женщин репродуктивного возраста все еще остается высокой. Об этом свидетельствуют результаты эпидемиологических исследований, согласно которым 28-40% пациенток акушерско-гинекологических клиник страдают вагинитами [1-4]. Причем такие формы вульвовагинальной инфекции, как бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит, трихомонадный вагинит, составляют 90% всех случаев вагинитов [4]. Следует также отметить, что ведущим причинным фактором слизисто-гнойных цервицитов является хламидийная инфекция, которая обнаруживается у 3-21% беременных [5-7].

Очевидно, что наличие вульвовагинальной и хламидийной инфекции во время беременности представляет реальную опасность как для матери, так и для плода. При этом повышается вероятность преждевременного прерывания беременности, растет риск антенатального и интранатального инфицирования, а также развития гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде, поскольку нижние отделы генитального тракта у таких беременных являются резервуаром огромного количества различных потенциально вирулентных микроорганизмов [8-10]. Поэтому своевременная диагностика и проведение рациональной этиотропной терапии во время беременности представляются весьма актуальной задачей.

Целью настоящего скринингового исследования явилось определение частоты различных форм вульвовагинальной инфекции и урогенитального хламидиоза в III триместре беременности, а также характера осложнений беременности, родов и послеродового периода, связанных с наличием данной инфекции. На втором этапе исследования была проведена сравнительная оценка эффективности различных методов лечения кандидозного вульвовагинита, бактериального вагиноза и урогенитального хламидиоза у беременных.

Материалы и методы

В исследование было включено 477 пациенток в III триместре беременности. На первом этапе у 306 беременных (28-40 нед), поступивших в акушерский стационар Клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова с марта 1996 г. по февраль 1997 г., было проведено скрининговое обследование на наличие вульвовагинальной и хламидийной инфекции.

Клиническое наблюдение за течением беременности, родов и послеродового периода у 306 пациенток, прошедших в III триместре беременности скрининговое обследование, послужило основанием для разделения этих беременных на три группы. Основную группу составили 97 беременных с вульвовагинальной и/или хламидийной инфекцией, получавших лечение и излеченных к родам. В группу сравнения были включены 62 пациентки с выявленной вульвовагинальной и/или хламидийной инфекцией, по тем или иным причинам не получавшие медикаментозной терапии (позднее обращение в клинику, позднее получение результатов обследования). Контрольную группу составили 147 беременных с нормальным состоянием влагалищной среды и исключенной хламидийной инфекцией.

На втором этапе работы у 171 пациентки (28-40 нед беременности) была проведена сравнительная оценка различных методов лечения бактериального вагиноза, кандидозного вульвовагинита и урогенитального хламидиоза.

В ходе исследования проведены: анализ анамнестических данных, клиническая оценка вагинального отделяемого и состояния слизистой вульвы и влагалища, определение рН влагалищной среды, аминный тест, микроскопическое исследование влагалищного мазка с окраской по Граму и метиленовым синим, бактериологическое исследование вагинального отделяемого. Для диагностики урогенитального хламидиоза использован метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с моноклональными антителами (диагностический набор "Хламоноскрин", "Ниармедик", Россия).

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики с помощью программ "Excel-5.0" и "Statistica".

Результаты исследования

Согласно данным скринингового обследования, была выявлена высокая распространенность вульвовагинитов в III триместре беременности. У 144 (47,1%) беременных обнаружена та или иная форма вульвовагинальной инфекции (см. рис.). При этом преобладающими оказались кандидозный вульвовагинит и бактериальный вагиноз, частота обнаружения которых составила соответственно 22,2 и 17,0%. Трихомониаз и неспецифический вагинит встречались всего в 1% случаев. Кроме того, у 12 (3,9%) беременных были выявлены сочетанные формы вульвовагинита: бактериальный вагиноз, трихомонадный или неспецифический вагинит в сочетании с кандидозным вульвовагинитом.

Рисунок 1. Частота обнаружения вульвовагинитов и урогенитального хламидиоза в III триместре беременности.
1 - кандидозный вагинит; 2 - трихомонадный вагинит; 3 - бактериальный вагиноз; 4 - неспецифический вагинит; 5 - сочетанные формы вульвовагинита; 6 - урогенитальный хламидиоз; 7 - норма.

Гонорейная инфекция не была обнаружена ни у одной из обследованных беременных.

Нормальное состояние влагалищного микроценоза и отсутствие хламидийной инфекции были отмечены только у 147 (48%) пациенток.

Частота обнаружения хламидийной инфекции у беременных составила 6,9%. Причем как моноинфекция хламидиоз был обнаружен у 4,9% обследованных, а в сочетании с вульвовагинальной инфекцией - у 2%.

При анализе течения беременности, родов и послеродового периода у пациенток, прошедших скрининговое обследование, было обнаружено значительное возрастание частоты ряда осложнений в группе беременных с вульвовагинальной и хламидийной инфекцией (см. табл.). Так, по сравнению с контрольной группой в 7 раз увеличилась частота угрожающих преждевременных родов; почти в 3 раза - частота преждевременного излития околоплодных вод; в 5 раз - частота хронической внутриутробной гипоксии плода; почти в 4 раза возрастал риск травмы мягких родовых путей, причем исключительно за счет пациенток с кандидозным вульвовагинитом; в послеродовом периоде, в основном у родильниц с бактериальным вагинозом, в 7 раз увеличилась распространенность послеродового эндометрита и раневой инфекции.

Таблица. Частота осложнений беременности, родов и послеродового периода у пациенток с вульвовагинальной и/или хламидийной инфекцией

Осложнения Пациентки с вульвовагинальной и/или хламидийной инфекцией (группа сравнения; n=62) Пациентки с нормальным микроценозом влагалища (контрольная группа; n=147)
абс. (%) абс. (%)
Угроза преждевременных родов 9 (14,5)** 3 (2,0)
Хроническая внутриутробная гипоксия плода 8 (12,9)* 4 (2,7)
Преждевременное излитие околоплодных вод 17(27,4)** 14 (9,5)
Угроза разрыва промежности*** 14 (31,1)** 11 (11,9)
Разрыв стенок влагалища*** 22 (48,9)* 18 (19,6)
Разрыв промежности*** 6 (13,3)* 2 (2,2)
Послеродовой эндометрит 6 (9,7)* 2 (1,4)
Расхождение швов на промежности 5 (8,1)* -
* - х2>3,8; р<0,05;
** - х2>6,5; р<0,01;
*** - частота этих осложнений приведена по отношению к количеству самопроизвольных родов (группа сравнения, n=45; контрольная группа, n=92).

По результатам динамического клинического наблюдения за новорожденными инфекционно-воспалительная заболеваемость в раннем неонатальном периоде была минимальной и не различалась в сравниваемых группах. Как клиническое проявление инфекции у наблюдаемых детей встречались только конъюнктивит (2,6%) и пневмония (2,3%). Однако статистически значимых различий в частоте возникновения этих заболеваний в группе новорожденных от матерей с вульвовагинитами или хламидийной инфекцией по сравнению с контрольной группой не выявлено (соответственно 4,8 и 3,4% для конъюнктивита и 1,6 и 2,7% для пневмонии; p>0,05).

С целью поиска наиболее эффективных, экономически выгодных и приемлемых во время беременности методов терапии наиболее распространенных форм вульвовагинальной инфекции и урогенитального хламидиоза было проведено сравнительное изучение эффективности различных методов лечения данных заболеваний.

В терапии кандидозного вульвовагинита у 56 пациенток в III триместре беременности была изучена эффективность применения внутрь однократной дозы флуконазола 150 мг (препарат дифлюкан) внутрь в сравнении с широко распространенной 6-дневной схемой интравагинального применения пимафуцина. По данным первого контрольного обследования (через 6-8 дней после окончания лечения), эффективность флуконазола составила 91,4%. При назначении пимафуцина была отмечена отчетливая тенденция к более низкой клинической эффективности - 71,4%.

При последующем контрольном обследовании (через 28-31 день после окончания лечения) эффективность применения флуконазола была достоверно выше - 93,7% по сравнению с 66,7% при интравагинальном применении пимафуцина (p<0,05). В ходе проводимой терапии побочных реакций не было отмечено ни у одной беременной. Кроме того, не было обнаружено и неблагоприятного влияния указанных препаратов на плод, а у пациенток с положительными результатами терапии кандидозного вульвовагинита при оценке течения родов, послеродового периода и состояния новорожденных в раннем неонатальном периоде не было выявлено осложнений, связанных с кандидозной инфекцией.

Для лечения другой распространенной формы вульвовагинальной инфекции - бактериального вагиноза - у 46 беременных в течение 3 или 7 дней применялся вагинальный крем "Далацин" (ВКД), содержащий клиндамицин.

Эффективность проведенной терапии оказалась одинаково высокой в обеих группах и составила при первом обследовании (через 6-8 дней после окончания лечения) соответственно 87,5 и 90,9%, а при повторном (через 28-31 день после окончания лечения) контрольном обследовании - 76,2 и 81,3%. Общая частота развития кандидозного вульвовагинита после проведенного лечения бактериального вагиноза в группе беременных, получавших 3-дневный курс лечения ВКД, составила 8,3% по сравнению с 31,8% в группе беременных с 7-дневным курсом лечения (р<0,05). Других побочных эффектов и осложнений не наблюдалось.

Беременным, которые из-за позднего обращения в клинику своевременно не получили эффективной этиотропной терапии к моменту родоразрешения, проводили обработку влагалища эмульсионной лекарственной формой хлоргексидина - антисептической эмульсией "Пливасепт" (АЭП).

При интравагинальном применении АЭП, содержащей хлоргексидин, у 32 пациенток отмечены значительное клиническое улучшение и нормализация лабораторных показателей в течение 20-24 ч после однократной обработки у 76,5% беременных с бактериальным вагинозом и у 66,7% - с кандидозной инфекцией. Кроме того, при анализе осложнений ни у одной из этих пациенток в последующем не было обнаружено проявлений раневой инфекции или послеродового эндометрита. Однако у пациенток с кандидозным вульвовагинитом, несмотря на применение АЭП, сохранялась высокая частота разрывов влагалища и малых половых губ (40 и 33,3%).

У 37 беременных с урогенитальным хламидиозом была проведена сравнительная оценка результатов применения азитромицина и эритромицина. Согласно полученным результатам, оба препарата оказались высокоэффективными и частота излечения составила соответственно 100 и 92,3%. В то же время частота побочных эффектов в группе пациенток, получавших азитромицин, была минимальной - 4,3%, в то время как при приеме эритромицина - 42,9%. Более того, на фоне лечения эритромицином побочные явления оказались гораздо более выраженными, что в двух случаях потребовало отмены препарата.

Обсуждение

Полученные нами результаты скринингового обследования подтверждают высокую распространенность вульвовагинальной инфекции во время беременности. Так, согласно полученным данным, почти у каждой второй обследованной была обнаружена та или иная клиническая форма вульвовагинальной инфекции. При этом преобладающими, как и следовало ожидать, оказались кандидозный вульвовагинит (22,2%) и бактериальный вагиноз (17,0%). Выявленная в нашем исследовании частота указанных заболеваний у беременных оказалась сходной с данными большинства эпидемиологических исследований, проведенных ранее в Западной Европе, согласно которым распространенность кандидозного вульвовагинита и бактериального вагиноза составляет соответственно 20-35 и 12-20% [3, 9, 11], тогда как в США лидирующее место занимает бактериальный вагиноз, на долю которого приходится 40-50% всех вульвовагинитов [2].

Обсуждая этиологическую структуру вульвовагинитов, следует заметить, что преобладание у беременных кандидозного вульвовагинита и бактериального вагиноза в некоторой степени связано с изменением контингента беременных, и в частности со значительным возрастанием количества женщин с индуцированной беременностью, тяжелой экстрагенитальной патологией и невынашиванием в анамнезе [8]. Обычно для таких пациенток характерна полипрагмазия: применение различных лекарственных средств, в том числе кортикостероидных и антибактериальных препаратов, одни из которых оказывают иммунодепрессивное действие, а другие способствуют нарушению микробного состава биоценоза влагалища. Вследствие такого активного, но не всегда достаточно обоснованного вмешательства часто развивается кандидозный вульвовагинит или бактериальный вагиноз, по сути представляющий собой дисбактериоз влагалища.

Согласно полученным нами данным, частота обнаружения у беременных хламидийной инфекции составила 6,9% и оказалась сопоставимой с результатами других исследований в аналогичных группах [6, 7].

Результаты проведенного скринингового обследования убедительно подтвердили и тот факт, что вульвовагинальная инфекция является существенным фактором риска развития ряда осложнений. Как было установлено в ходе исследования, в группе обследованных с вульвовагинальной и/или хламидийной инфекцией, которые своевременно не получили эффективного лечения (группа сравнения), достоверно чаще был выявлен ряд серьезных осложнений: угрожающие преждевременные роды, хроническая внутриутробная гипоксия плода, преждевременное излитие околоплодных вод, разрывы мягких родовых путей, послеродовой эндометрит и раневая инфекция. Поэтому важно отметить, что успешное решение многих проблем, связанных с вульвовагинитами и урогенитальным хламидиозом у беременных, зависит прежде всего от своевременной диагностики этих заболеваний. В связи с этим в первую очередь возникает необходимость проведения скрининга беременных в III триместре на наличие вульвовагинальной и хламидийной инфекции. Учитывая важность массового обследования беременных, существенным является использование простых, специфичных, доступных в амбулаторных условиях диагностических тестов.

Кроме того, еще одной стороной реальной профилактики возможных осложнений, обусловленных генитальной инфекцией, является рациональная этиотропная терапия. О необходимости и целесообразности лечения вульвовагинитов и урогенитального хламидиоза у беременных свидетельствуют многие проведенные исследования, в том числе и данное. Однако многие из предложенных лекарственных средств недостаточно эффективны или часто вызывают различные побочные реакции у пациенток. Поэтому в последнее время основной задачей является поиск наиболее эффективных, экономически выгодных и приемлемых во время беременности методов терапии этих заболеваний.

При лечении кандидозного вульвовагинита в ходе исследования была установлена высокая терапевтическая эффективность флуконазола (93,7%), хорошая его переносимость беременными женщинами, а также отсутствие его влияния на состояние плода, подтверждаемое недавними исследованиями [12, 13]. Полученные данные позволили рекомендовать однократный прием флуконазола в дозе 150 мг как альтернативный метод лечения кандидозного вульвовагинита в III триместре беременности, особенно при рецидивирующем течении указанного заболевания.

По результатам проведенного исследования частота излечения другой распространенной формы вульвовагинальной инфекции - бактериального вагиноза - при 3- и 7-дневном курсе лечения ВКД оказалась практически одинаковой (88-91%), что полностью согласуется с результатами ранее проведенных плацебо-контролируемых исследований [1, 14].

Вместе с тем полученные нами результаты убедительно свидетельствовали в пользу 3-дневного курса лечения ВКД, так как короткий курс позволил существенно, в 3 раза по сравнению с 7-дневным курсом (8,3 и 31,8%), снизить риск развития кандидозного вульвовагинита как осложнения местного лечения бактериального вагиноза.

Отдельно следует отметить особенности ведения беременных с вульвовагинальной инфекцией, которые к моменту родоразрешения не смогли получить эффективного этиотропного лечения. В этом отношении наибольший интерес представляют антисептические средства, в частности хлоргексидин, который обладает выраженными бактерицидными и фунгицидными свойствами [15].

Анализ результатов исследования показал достаточно высокую эффективность АЭП в терапии вульвовагинитов у беременных (67-77%). Широкий спектр антимикробной активности АЭП и возможность достижения быстрого терапевтического эффекта позволили проводить профилактику послеродовых гнойно-воспалительных осложнений при отсутствии возможности для длительной этиотропной терапии. К сожалению, применение АЭП, несмотря на значительное снижение микробной обсемененности влагалища, не приводило к быстрому и полному исчезновению проявлений воспалительного процесса влагалища и как следствие этого не снижало риск разрывов мягких родовых путей.

В связи с вероятным риском антенатального или интранатального инфицирования хламидиями целесообразность терапии урогенитального хламидиоза во время беременности в настоящее время не вызывает сомнений. Чаще всего для лечения беременных используется антибиотик из группы макролидов - эритромицин, дающий множество побочных эффектов. Поэтому в настоящее время обсуждается возможность применения во время беременности других антибактериальных препаратов. В этом отношении наиболее перспективным представляется использование одной дозы (1 г) азитромицина - высокоэффективного полусинтетического макролидного антибиотика. Предварительные данные свидетельствуют, что азитромицин не оказывает неблагоприятного влияния на плод [16].

В настоящем исследовании при сравнении азитромицина и эритромицина, применявшихся у беременных с урогенитальным хламидиозом, оба препарата оказались высокоэффективными и частота излечения составила соответственно 100 и 92,3%, что полностью согласуется с результатами ранее проведенных исследований вне беременности [17, 18]. В то же время переносимость азитромицина была существенно лучше. Полученные данные позволяют рекомендовать азитромицин для лечения урогенитального хламидиоза в III триместре беременности.

Таким образом, своевременная диагностика и рассмотренные методы лечения вульвовагинальной и хламидийной инфекции в III триместре беременности позволили существенно (в 4-5 раз) снизить частоту различных осложнений беременности, родов и послеродового периода, связанных с инфекцией.

Литература:

  1. Акопян Т.Э., Фурсова С.А., Анкирская А.С., Гуртовой Б.Л., Никонов А.П. Применение далацин-вагинального крема для лечения беременных с бактериальным вагинозом. Мед.-фарм. Вест. 1996; 7-8: 34-6.
  2. Kent HL. Epidemiology of vaginitis. Am J Obstet Gynecol 1991; 165 (4, 2): 1168-76.
  3. Robert IJ. Bacterial vaginosis. Review. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102 (2): 92-4.
  4. Sobel JD. Vaginal infection in adult women. Med Clin North Amer 1990; 74 (6): 1573-601.
  5. Евсюкова И.И, Патрушева Е.Н., Савичева А.М. Актуальные проблемы клиники, диагностики и лечения хламидийной инфекции у новорожденных детей. Акуш. и гин. 1995; 1: 18-21.
  6. Cohen I, Veille JC, Calkins BM. Improved pregnancy outcome following successful treatment of chlamydial infection. JAMA 1990; 263: 3160-8.
  7. Rimbach S, Wallwiener D, Baier S, Piotrowski T et al. Chlamydia trachomatis screening im Rahmen der Schwangerenvorsorge und Schnell-Nachweis bei drohender Fruhgeburt. Zentralbe Gynakol. 1993; 115 (11): 478-82.
  8. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. М., 1996; 7.
  9. Hay PE, Morgan DJ, Ison CA. Screening for bacterial vaginosis in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101 (12): 1048-53.
  10. McDonald HM, O’Loughlin Jolley PT, Lawellin D et al. Changes in vaginal flora during pregnancy and association with preterm birth. J Infect Dis 1994; 170 (3): 724-8.
  11. Jane B, Henriksen TB, Davidsen U, Secher NJ. Bacterial vaginosis in late pregnancy - prevalence and consequences. J Obstet Gynecol 1994; 14 (Suppl. 2): 56-9.
  12. Inman W, Pearce G, Wilton L. Safety of fluconazole in the treatment of vaginal candidiasis. A prescription-event monitoring study, with special reference to the outcome of pregnancy. Eur J Clin Pharmacol 1994; 46: 115-8.
  13. Rubin PC, Wilton LV, Inman WHW. Fluconazole and pregnancy: results of a prescription event-monitoring study. Int J Gynecol Obstet 1992; 37 (Suppl.): 25-7.
  14. Stein GE, Christensen SL, Mummaw NL, Soper DE. Placebocontrolled trial of intravagival clindamycin 2% cream for the treatment of bacterial vaginosis. Ann Pharmacother 1993; 28: 483-7.
  15. Stray-Pedersen B, Whitelaw A, Normann EK, Grogaard J et al. Prevention of group B streptococcal infection of newborn and puerperial women. Effect of vaginal douching with chlorhexidine during childbirth. J Obstet Gynecol 1994; 14 (Suppl. 2): 121-4.
  16. Bush MR, Rosa C. Azithromycin in the treatment of cervical сhlamydial infection during pregnancy. Obstet Gynecol 1994; 84 (1): 61-3.
  17. Ridway G.L. Azithromycin in the management of Chlamydia trachomatis infections. Int J STD& AIDS 1996; 7 (Suppl. 1): 5- 8.
  18. Weber JT, Johnson RE. New treatments for Chlamydia trachomatis genital infection. Clin Infect Dis 1995; 20 (Suppl. 1): 66-71.



В начало
/media/infektion/n3/72.shtml :: Tuesday, 21-Mar-2000 01:16:48 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster