Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Инфекции и антимикробная терапия  
N3/1999 ЛЕКЦИИ

Генитальный герпес и беременность


А.П.Никонов, О.Р.Асцатурова

Клиника акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова, Москва

Частота генитального герпеса значительно увеличилась в последние годы, как и большинства других заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП). По данным американских исследований, 30 млн взрослых в США страдают рецидивирующим генитальным герпесом, и каждый год регистрируется еще примерно 500000 новых случаев инфицирования. Таким образом, у каждого пятого жителя США обнаружены серологические признаки предшествующей инфекции вируса простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2). Но только у 5% населения имеются клинические проявления, характерные для генитального герпеса, в остальных случаях он протекает субклинически или бессимптомно.

В табл. 1 представлены последние сероэпидемиологические данные о распространенности ВПГ-2, а именно он в подавляющем большинстве (80%) случаев является возбудителем генитального и неонатального герпеса. В 20% случаев причиной заболевания является ВПГ-1.

Таблица 1. Распространенность (в %) инфекции ВПГ-2 среди женщин

Регион мира Общая популяция Беременные
Азия 7-14 8
Австралия 14 14
Европа 10-13 14-19
Африка 30-40 Нет данных
США 13-40 22-36

Частота обнаружения ВПГ-2 значительно варьирует в зависимости от ряда факторов (возраст, характер половой жизни, социально-культурный уровень населения и т.д.). Так, у подростков моложе 15 лет серопозитивные результаты составляют менее 1%, в то время как среди пациенток клиник, специализирующихся по ЗППП, а также среди проституток они колеблются в пределах 46 – 57%.

Специфические антитела к ВПГ-2 в США выявляются в среднем у 20 – 30% беременных, т.е. у каждой четвертой женщины.

Обычно протекающая доброкачественно герпетическая инфекция может приобретать и крайне тяжелые формы, особенно если она развивается на фоне иммунодефицитного состояния, приобретенного или физиологического, как это происходит в случае с новорожденными. И именно это обстоятельство определяет особый интерес к проблеме генитального герпеса во время беременности.

Инфицирование новорожденного ВПГ от матери происходит достаточно редко и, по последним данным, составляет примерно 1 (0,02%) случай на 5000 родов, т.е. сотые доли процента. Но параллельно с общим увеличением инфицированности населения ВПГ-2 идет возрастание частоты и неонатального герпеса; за последние 25 лет увеличилась в 10-20 раз (табл.2).

Таблица 2. Частота неонатальной ВПГ-инфекции

Годы Количество случаев на 100000 новорожденных
абс. %
1966 2 0,002
1970-1973 4,8 0,005
1978-1981 11,9 0,014
1990-1993 50 0,05

Кроме того, даже несмотря на относительную редкость неонатального герпеса, тяжесть его проявлений и неблагоприятный прогноз для новорожденного делают весьма актуальной разработку рациональных подходов к диагностике, лечению и в особенности к профилактике этого крайне серьезного заболевания. Здесь необходимо очень строго учитывать целый ряд факторов:

- общую эпидемиологическую ситуацию;

- форму генитального герпеса у матери, поскольку именно от нее во многом зависят и риск передачи неонатальной инфекции, и ее тяжесть;

- терапевтические возможности современных антивирусных препаратов.

Как известно, при определении формы генитального герпеса необходимо учитывать: тип вируса; предшествующее инфицирование пациента ВПГ-1 и/или ВПГ-2; течение инфекции.

В связи с этим выделяют первичную инфекцию, когда человек впервые сталкивается с ВПГ и не имеет антител. Она может протекать с клинической симптоматикой или бессимптомно, как это происходит в большинстве (65%) случаев.

Непервичная инфекция наблюдается у пациентов, уже имеющих антитела к одному из типов ВПГ. Чаще встречается вариант непервичного генитального герпеса, когда человек, уже имеющий антитела к ВПГ-1, впервые инфицируется ВПГ-2.

И наконец, рецидивирующая инфекция диагностируется у пациентов, имеющих одновременно симптомы генитального герпеса и антитела к реактивированному типу вируса. Течение ее может быть бессимптомным, и тогда постановка диагноза возможна только при использовании очень тонких культуральных или типоспецифических серологических методов исследования.

Клинические проявления первичной инфекции длятся 18-22 дня с нарастанием симптоматики в течение 1-й недели. До возникновения видимых очагов повреждения примерно у 50% пациенток отмечаются такие продромальные симптомы, как незначительная парестезия, чувство жжения в генитальной области, невралгия в ягодичной, паховой, бедренной областях, дизурия, продолжающиеся в течение 24 ч. В последующем вирусное повреждение эпителия проявляется везикулами на эритематозном фоне с дальнейшим характерным разрешением. Бессимптомное слущивание поврежденного вирусом эпителия наблюдается в течение следующих 2 нед. Таким образом, общая продолжительность проявлений составляет почти 6 нед.

Непервичная генитальная инфекция протекает менее выраженно: короче длительность клинических проявлений (около 15 дней), реже наблюдается бессимптомное выделение вируса, а продолжительность его уменьшается до 8 дней. Тяжесть и продолжительность клинических проявлений при рецидивах еще менее выражены, а длительность слущивания поврежденного эпителия составляет всего 4 дня.

Методы лабораторной диагностики

В настоящее время золотым стандартом в диагностике герпетической инфекции являются выделение вируса и его типирование (табл.3). Чувствительность этого метода составляет 80-100%, а специфичность - 100%, но результаты можно получить только через 2-5 дней.

Таблица 3. Лабораторная диагностика ВПГ - инфекции [2]

Метод диагностики Чувствительность метода, % Специфичность метода, % Необходимое время
Культивирование вируса 80-100 100 2-5 дней
Метод выделения антигенов:
- иммунофлюоресцентный
– иммунопероксидазный
- иммуноферментный
70-75 90 1-2 ч
Обнаружение вирусногогенома (ПЦР) 95 90-100 1-2 дня
Электронная микроскопия 10-80 Неспецифичен 1-2 ч
Серологические методы 95-99 99-100 4-6 ч

Обнаружение антигенов обеспечивает быстрый ответ, но не может считаться ни достаточно чувствительным (70-75%), ни специфичным (90%). То же касается и электронной микроскопии - чувствительность невысока и метод неспецифичен, так как не дифференцируется тип вируса.

Обнаружение вирусного генома (полимеразная цепная реакция - ПЦР) - новейший метод быстрой диагностики генитального герпеса; он высокочувствителен (95%) и специфичен (90-100%), однако остается еще недоступным для практического применения.

Что касается серологических методов, то доступные коммерческие серологические тесты не позволяют точно различить антитела к ВПГ-1 и ВПГ-2 (из-за большого количества перекрестных реакций). Такая серологическая диагностика целесообразна только в двух случаях - при неонатальном герпесе, когда необходимо зарегистрировать возрастание уровня IgG в двух последовательных исследованиях при наличии IgM, и для выявления первичной герпетической инфекции у матери (у которой антитела в острой фазе заболевания отсутствуют).

Единственным типоспецифическим белком, имеющимся на поверхности ВПГ-2, является гликопротеин G-2, и именно он используется в иммуноферментном анализе для обнаружения ВПГ-2 специфических IgG и IgM. Очень высокие чувствительность (95 – 99%) и специфичность (100%) метода были достигнуты с помощью этих точных типоспецифических серологических тестов, но в настоящее время (даже за рубежом) это доступно только для научно-исследовательских институтов. Таким образом, для обнаружения антител к ВПГ-2 у пациенток с предшествующей инфекцией ВПГ-1 (а таких большинство) требуются исследовательские методы; общераспространенные диагностикумы могут быть использованы только при обследовании пациентов, серонегативных к ВПГ-1 и ВПГ-2, а это встречается крайне редко.

Неонатальный герпес - пути передачи инфекции

Внутриутробная инфекция ВПГ-2 встречается крайне редко - примерно в 5% случаев. Обычные ее проявления: поражение кожи, хореоретинит и нарушения ЦНС (микро- или гидроцефалия). Внутриутробное инфицирование на поздних сроках беременности проявляется ранним развитием клинической картины неонатальной инфекции (первые сутки) у детей даже в том случае, если родоразрешение проводилось путем кесарева сечения. Имеются предположения, что внутриутробная инфекция, развивающаяся чаще всего на фоне виремии при первичном генитальном герпесе во время беременности, может стать причиной самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов, задержки внутриутробного развития плода. Однако точно установить риск развития этих осложнений на основе нескольких достоверно описанных в литературе случаев не представляется возможным. Редко наблюдается и восходящий путь инфицирования плода при преждевременном разрыве плодных оболочек.

В подавляющем большинстве случаев инфицирование новорожденного происходит при его прохождении по родовому каналу (85%), при этом передача инфекции возможна как при наличии очагов повреждения в области шейки матки и вульвы, так и при бессимптомном выделении вируса.

Наконец, возможно и постнатальное инфицирование новорожденного при наличии активных герпетических проявлений у матери и медицинского персонала, хотя это встречается достаточно редко (5 – 10%).

Следует отметить, что передача инфекции и развитие неонатального герпеса зависят от ряда обстоятельств:

Неонатальная инфекция проявляется в трех клинических формах (табл.4).

Таблица 4. Клинические формы неонатального герпеса [3]

Клинические формы Частота выявления, % Смертность, %
без лечения при применении ацикловира в/в
Локальная с поражением кожи и слизистых 45 18 -
Локальная с поражением ЦНС (энцефалиты) 35 56 15
Диссеминированная 25 90 57

Повреждения кожи и слизистых представляют собой наиболее частую, но и наиболее легкую форму неонатального герпеса. Однако при отсутствии лечения возможно прогрессирование заболевания с развитием тяжелых осложнений. При энцефалите, для которого характерны лихорадка, вялость, снижение аппетита, судороги, выраженные изменения в цереброспинальной жидкости, смертность в отсутствие терапии составляет более 50%. При диссеминированной форме неонатального герпеса в патологический процесс обычно вовлекается сразу несколько органов: печень, легкие, кожа, надпочечники. Смертность при этой форме крайне высока (90%). Терапия ацикловиром позволяет значительно улучшить прогноз, но, несмотря на проводимое лечение, риск отдаленных неврологических нарушений остается достаточно высоким.

Редкость неонатального герпеса в сочетании с крайне тяжелым течением заболевания ставит перед акушерами и неонатологами чрезвычайно сложную проблему - как вести беременных, чтобы выявить среди них пациенток с высоким риском вертикальной передачи инфекции и как затем проводить родоразрешение. С этой целью предлагались различные стратегические программы, но все они не лишены недостатков. Первая стратегическая программа - простое клиническое обследование вульвы и шейки матки в родах, однако при бессимптомном течении герпеса это, естественно, ничего не дает. Второй вариант - это различные лабораторные подходы, но одни методы технически сложны и дороги, а потому недоступны для широкого практического использования, другие недостаточно чувствительны и специфичны, о чем уже упоминалось.

И тем не менее в результате длительных контролируемых исследований были выработаны единые рекомендации по ведению беременности у пациенток с генитальным герпесом, принятые в большинстве стран:

- тщательный сбор анамнеза с целью выявления эпизодов генитального герпеса у всех беременных женщин и их партнеров;

- вирусологическое подтверждение герпесоподобных генитальных поражений во время хотя бы одного обострения ВПГ-инфекции у всех женщин, планирующих беременность, а также у их партнеров (предпочтительно использование культурального метода; серологические тесты не должны применяться с целью диагностики);

- тщательное клиническое обследование родовых путей, промежности и вульвы перед началом родов для выявления возможных герпетических очагов повреждения, о которых не знает пациентка.

Однако следует помнить, что даже при отлично организованной акушерской помощи невозможно исключить передачу ВПГ-инфекции от матери к новорожденному. Существующие стандартные лабораторные методы диагностики недостоверно распознают ВПГ-1 и ВПГ-2. Невозможно ни клинически, ни лабораторно выявить всех женщин с бессимптомно протекающей генитальной ВПГ-инфекцией, однако в большинстве случаев неонатальная передача ВПГ-инфекции (70%) происходит именно от них.

Поэтому имеет смысл рассмотреть четыре конкретные и наиболее типичные клинические ситуации с точки зрения риска развития неонатальной инфекции и возможных профилактических мероприятий (табл. 5).

Таблица 5. Генитальный герпес у матерей и неонатальная инфекция: проблемы и решения [1]

Клиническая ситуация Распространенность среди матерей с инфицированными новорожденными Риск неонатального герпеса Рекомендации
Первичная инфекция во время беременности (за месяц до родов) Редко ++++
около 70%
Кесарево сечение
Ацикловир?
Рецидив инфекции (за несколько дней до родов) + ++
2-5 %
Кесарево сечение
Ацикловир?
Генитальный герпес в анемнезе (мать или партнер) ++ +
1/1000 (0,1%)
Культуральное исследование перед родами.
Влагалищное родоразрешение
Отсутствие проявлений генитального герпеса +++
2/3 случаев неонатального герпеса
(70%)
+
1/10000 (0,01%)
Никаких действий, кроме профилактики 3ППП

Ситуация 1. Риск развития неонатального герпеса крайне высок (70%), когда беременная впервые отмечает проявления генитального герпеса незадолго до родов (этот период определяют в 1 мес, учитывая возможное длительное бессимптомное выделение вируса). Здесь речь может идти как об истинно первичной инфекции, так и о первом клиническом эпизоде непервичного генитального герпеса (последняя форма является менее опасной для новорожденного). Но на практике распознавание этих двух форм достаточно сложно из-за недоступности большинства лабораторных методов диагностики. Однако это не имеет принципиального значения, так как в обоих случаях при первых клинических проявлениях генитального герпеса незадолго до родов необходимо проводить родоразрешение путем кесарева сечения. По возможности это следует осуществить до разрыва плодных оболочек. Однако примерно в 10% случаев это не удается, и тогда достаточно вероятна внутриутробная восходящая инфекция, при которой возможны весьма серьезные последствия.

Учитывая это, некоторые исследователи с целью сокращения количества «профилактических» кесаревых сечений предлагают применение ацикловира - специфического антигерпетического препарата, представляющего собой синтетический аналог нуклеозида герпес-вирусной ДНК. Однако действительно ли снижает антивирусная химиотерапия частоту неонатального герпеса при первичной инфекции у матери, пока еще неизвестно. Кроме того, недостаточно изучена и безопасность применения ацикловира во время беременности.

В то же время внутривенное применение ацикловира показано у новорожденных, матери которых перенесли первичный генитальный герпес незадолго до родов и которым невозможно было выполнить кесарево сечение или эта операция проводилась слишком поздно (безводный промежуток более 4-6 ч). Применение ацикловира является обязательным и при диссеминированных формах генитального герпеса у матери с развитием гепатита или энцефалита. Использование в этих случаях каких-либо других медикаментозных средств (различных «иммуномодуляторов», «индукторов интерфероногенеза», вакцин и т.д.) для лечения генитального герпеса и профилактики неонатальной инфекции следует считать неоправданным, так как в настоящее время не существует эффективных препаратов, альтернативных ацикловиру.

Ситуация 2. В практике более часто имеет место клиническая ситуация, при которой приблизительно за неделю до родов возникает рецидив генитального герпеса. Здесь риск неонатальной инфекции значительно ниже (2-5%), так как имеется небольшое количество очагов поражения, короче период выделения вируса и уже существует иммунная реакция организма на инфекцию. Тем не менее и в этих случаях необходимо родоразрешение путем кесарева сечения. В ситуации, когда роды по той или иной причине все же произошли через естественные родовые пути, обычно достаточно клинического и вирусологического наблюдения за новорожденным, особенно если родовые пути были предварительно дезинфицированы. Наличие дополнительных факторов риска (преждевременные роды, длительный безводный период, множественные цервиковагинальные очаги поражения и т.д.) является основанием для применения ацикловира у новорожденных, как в клинической ситуации 1. Неразумно заменять кесарево сечение как метод профилактики неонатального герпеса на применение ацикловира в данной ситуации, не имея результатов крупных сравнительных исследований по данному вопросу. Эти исследования крайне важны, так как возможный риск применения ацикловира в последние дни беременности вполне сопоставим с риском хирургического вмешательства.

Ситуация 3. Наиболее часто акушеры сталкиваются с такой клинической ситуацией, когда у беременной или у ее партнера в анамнезе были указания на рецидивы генитального герпеса. В таких случаях рекомендуется провести вирусологическое подтверждение инфекции, используя при начальных клинических проявлениях культуральный метод исследования. При отсутствии видимых очагов повреждения и продромальных симптомов к моменту родов риск неонатального герпеса составляет 0,1%, и при этом не требуется проведения кесарева сечения или терапии ацикловиром. Единственное, что рекомендуется в данной ситуации, - проведение культурального исследования генитального отделяемого и дезинфекция родовых путей йодонатом. У новорожденных рекомендуется взять мазки с конъюнктивы и из носоглотки через 24-36 ч после родов.

Ситуация 4. Риск неонатального герпеса наиболее низок (0,01%), когда ни у женщины, ни у ее партнера в анемнезе не было проявлений генитального герпеса. В то же время такая клиническая ситуация встречается в 2/3 случаев неонатального герпеса. Таким образом, в отношении риска перинатальной передачи инфекции существует некоторый парадокс: наиболее опасная ситуация для новорожденного - это первичное инфицирование матери в конце беременности, но это встречается очень редко. Напротив, в 2/3 случаев инфицирование новорожденного происходит от матери с бессимптомным течением генитального герпеса. Учитывая отсутствие точных данных, невозможно сказать, являются ли случаи неонатального герпеса следствием бессимптомной первичной генитальной инфекции или бессимптомных рецидивов, возникающих незадолго до родов, однако известно, что около 2/3 случаев первичной генитальной инфекции протекает без клинических проявлений. Таким женщинам в конце беременности рекомендуются обычные меры предосторожности, предупреждающие ЗППП. Это отнюдь не означает, что необходимо только избегать сексуальных контактов с другими партнерами (как для мужчины, так и для женщины); рекомендуется также использование презервативов, по крайней мере в течение последних 2 мес беременности. Как показали недавние эпидемиологические исследования, в некоторых сексуальных парах даже после 7 лет совместной жизни только один партнер (по данным серологического исследования) был инфицирован ВПГ.

Таким образом, если кратко суммировать вышеизложенное, то на практике и у нас в стране, и за рубежом грамотное ведение беременных с генитальным герпесом базируется на двух основных принципах:

В большинстве случаев этого оказывается вполне достаточно для грамотного выбора тактики ведения беременности и родов.

Литература:

  1. Blanchier H, Huraux-Rendu Ch et al. Genital herpes and pregnancy - preventive measures. Eur J Obstet Gynaecol Reproduct Biology 1994; 53: 33-8.
  2. Dwyer DE, Cunningham AL. Herpes simplex virus infection in pregnancy. Bailliere’ s Clin Obstet Gynaecol 1993; 7 (1): 75-105.
  3. Whitley RJ. Neonatal Herpes simplex virus Infection. J Med Virol Suppl 1993; 1: 13-21.
  4. Laurie Scott L. Prevention of perinatal herpes: prorhilactic antiviral therapy? Clin Obstet Gynecol 1999; 42 (1): 134-48.



В начало
/media/infektion/n3/77.shtml :: Tuesday, 21-Mar-2000 01:15:59 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster