Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ В ХИРУРГИИ  
Том 05/N 1/2007 ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

Системная воспалительная реакция у больных вторичным и третичным перитонитом


И.С.Ефимова

Клиника хирургических инфекций (руководитель - проф. С.А.Шляпников) Научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И.Джанелидзе (дир. - член-корр. РАМН, профессор С.Ф.Багненко), Санкт-Петербург

Введение
   
Изучение проблемы третичного перитонита интенсивно развивается в последние 10-15 лет. Составляя всего 10% от общего числа больных с перитонитом, летальность в группе больных с третичным перитонитом достигает 70% [5]. Диагностика третичного перитонита на сегодняшний день не унифицирована, однако диагностические критерии, предложенные Nathens и соавт. в 1998 г. [2], остаются наиболее распространенными.
   Объективная оценка выраженности системных расстройств, в том числе и связь органных расстройств с синдромом системной воспалительной реакции (ССВР) у больных с перитонитом, представляет собой сложную и до конца не решенную задачу [3, 4].
   Многократные, в том числе отечественные, исследования показали, что выраженность ССВР при абдоминальной инфекции может быть представлена с помощью объективных систем-шкал оценки тяжести состояния больных (APACHE II) и степени полиорганной дисфункции/недостаточности (SOFA) [5-8].
   Учитывая значительную эффективность упреждающей терапии, мы провели исследование с целью определения группы риска развития третичного перитонита на основании оценки степени выраженности системной воспалительной реакции (СВР) уже при поступлении больных в стационар.   

Материалы и методы
   
Для решения задач исследования проведен анализ течения заболевания у 142 больных с распространенным вторичным и третичным перитонитом, сочетающимся с абдоминальным сепсисом, находившихся на лечении в Елизаветинской, Дорожной клинической больнице и Институте скорой помощи им. И.И.Джанелидзе (клинические базы кафедры хирургических инфекций СПбГМА им. И.И.Мечникова) за период с 1997 по 2005 г. У 96 пациентов на основе классификационных признаков был диагностирован вторичный перитонит, у 46 - третичный перитонит. Признаки абдоминального сепсиса при поступлении в стационар были выявлены у 69 больных с вторичным перитонитом и 40 больных с последующим развитием третичного перитонита. Среди них были 70 мужчин и 72 женщины в возрасте от 16 до 90 лет. В ходе исследования изучены критерии ССВР в анализируемых группах больных - у пациентов, течение заболевание которых укладывалось в картину вторичного перитонита, и у пациентов, последующее течение заболевания у которых было расценено как третичный перитонит.
   Клинические признаки ССВР регистрировали у больных в приемном покое при поступлении в стационар. При анализе полученных данных отмечено следующее:
   • температурный признак был выявлен у 77 (54,2%) пациентов: у 55 (57,3%) с вторичным и 22 (47,8%) с третичным перитонитом;
   • тахикардия - у 107 (75,4%) больных: у 68 (70,8%) с вторичным и 39 (84,8%) с третичным перитонитом;
   • тахипноэ у 71 (50%): у 39 (40,6%) с вторичным и у 32 (69,6%) с третичным перитонитом;
   • лейкоцитоз отмечен у 97 (68,3%): у 71 (74%) с вторичным перитонитом и 26 (56,5%) с третичным перитонитом. Количество незрелых форм лейкоцитов свыше 10% определено у 34 (23,9%) больных: у 20 (20,8%) с вторичным перитонитом и 14 (30,4%) с третичным перитонитом [9, 10].

Рис. 1. Число больных с различными формами перитонита с критериями СВР.

Рис. 2. Структура генерализованных форм осложнений в анализируемых группах.

Таблица 1. Распределение больных по количеству признаков ССВР

ССВР

Вторичный перитонит

Третичный перитонит

абс.

%

абс.

%

SIRS-1

27

28,1

6

13

SIRS-2

12

12,5

5

11

SIRS-3

40

41,7

29

63

SIRS-4

17

17,7

6

13

Всего...

96

100

46

100

Chi-Square=107,6391; df=3; p<0,000000.

Таблица 2. Частота различных форм генерализованных осложнений при вторичном и третичном перитонитах

Осложнение

Вторичный перитонит

Третичный перитонит

абс.

%

абс.

%

Сепсис

26

27,1

5

10,9

Тяжелый сепсис

48

50

39

84,8

Септический шок

22

22,9

2

4,3

Chi-Square=147,4564; df=2; p<0,000000.

Таблица 3. Корреляция между степенью выраженности СВР и окончательным исходом у больных с вторичным перитонитом

Анализирумые показатели

n

Spearman

t (N-2)

p-level

"Выжил/Умер" и ССВР1

96

-0,290181

-2,93990

0,004132

"Выжил/Умер" и ССВР2

96

-0,175332

-1,72666

0,087514

"Выжил/Умер" и ССВР3

96

-0,004612

-0,04472

0,964426

"Выжил/Умер" и ССВР4

96

0,499628

5,59206

0,000000

Таблица 4. Корреляция между степенью выраженности СВР и окончательным исходом у больных с третичным перитонитом

Анализирумые показатели

n

Spearman

t (N-2)

p-level

"Выжил/Умер" и ССВР1

46

-0,210915

-1,43125

0,159423

"Выжил/Умер" и ССВР2

46

-0,269704

-1,85786

0,069888

"Выжил/Умер" и ССВР3

46

0,160538

1,07888

0,286518

"Выжил/Умер" и ССВР4

46

0,230089

1,56832

0,123971

Таблица 5. Тяжесть состояния больных с абдоминальным сепсисом по APACHE II при вторичном перитоните

APACHE, баллы

Третичный перитонит

Летальность

абс.

%

абс.

%

0-9

55

57,3

0

0

10-15

16

16,7

4

4,2

> 15

25

26

13

13,5

Всего...

96

100

17

17,7

Таблица 6. Тяжесть состояния больных с АС по APACHE II при третичном перитоните

APACHE, баллы

Третичный перитонит

Летальность

абс.

%

абс.

%

0-9

12

26,1

4

8,7

10-15

9

19,6

7

15,2

>15

25

54,3

23

50

Всего...

46

100

34

73,9

Рис. 3. Динамика APACHE II при вторичном и третичном перитоните и их тренды.

Таблица 7. Степень полиорганной недостаточности при вторичном и третичном перитонитах

Показатель

M Вторичный

M Третичный

t-value

df

p

N Вторичный

N Третичный

SOFA

2,708333

4,45652

-3,98654

140

0,000107

96

46

Таблица 8. Динамика тяжести состояния при вторичном и третичном перитонитах

Показатель

M Вторичный

M Третичный

t-value

df

p

N Вторичный

N Третичный

APACHE II

8,750000

12,78261

-3,90381

140

0,000147

96

46

APACHE II, 3-и сутки

5,791667

12,56522

-6,59903

140

0,000000

96

46

APACHE II, 5-е сутки

3,572917

11,28261

-7,96144

140

0,000000

96

46

Таблица 9. Тяжесть органной недостаточности по шкале SOFA

Баллы SOFA

Число больных

вторичный

третичный

-1,00<xЈ0,00

26

5

0,00<xЈ1,00

16

1

1,00<xЈ2,00

4

4

2,00<xЈ3,00

19

2

3,00<xЈ4,00

6

12

4,00<xЈ5,00

9

1

5,00<xЈ6,00

8

15

6,00<xЈ7,00

2

1

7,00<xЈ8,00

6

5

Итого...

96

46

Chi-Square=529,1667; df=8; p<0,000000.

Таблица 10. Достоверность различия по показателям ССВР при вторичном и третичном перитонитах

ССВР

Rank Sum

Rank Sum

p-level

Z

p-level

N третичный

N вторичный

1

2956,

7197,

0,146609

-1,98426

0,047227

46

96

2

3253,

6900,

0,875299

-0,27909

0,780174

46

96

3

3761,

6392,

0,039634

2,37674

0,017467

46

96

4

3186,

6967,

0,653433

-0,70360

0,481683

46

96

Таблица 11. Результаты пошагового дискриминантного анализа

Показатель

Wilks'

Partial

F-remove

p-level

Toler.

1-Toler.

APACHE II 5-е сутки

0,646750

0,921088

11,39446

0,000966

0,276851

0,723149

Tемпература тела

0,610653

0,975535

3,33546

0,070044

0,651982

0,348018

SOFA

0,605492

0,983850

2,18313

0,141894

0,126030

0,873970

APACHE II 3-и сутки

0,628833

0,947333

7,39419

0,007417

0,113376

0,886624

Лейкоцитоз

0,598694

0,995022

0,66538

0,416125

0,805192

0,194808

Пульс

0,604679

0,985173

2,00166

0,159464

0,545443

0,454557

APACHE II

0,602734

0,988353

1,56730

0,212797

0,103935

0,896065

Частота дыхательных движений

0,601221

0,990840

1,22954

0,269497

0,507534

0,492466

Результаты
   
Признаки синдрома ССВР и полиорганной несостоятельности с использованием шкал APACHE II и SOFA достаточно отчетливо идентифицировали наличие у больных тяжелого сепсиса и были проанализированы в группах больных, у которых перитонит отнесен к разряду вторичного и третичного [4, 10-13]. В группе больных с вторичным перитонитом наиболее часто, у 40 из 96 больных, определялись 3 из 4 признаков ССВР. В группе с третичным эта закономерность сохраняется - у 29 из 46 пациентов отмечается три признака СВР (табл. 1, 2; рис. 1, 2).
   Проведенный статистический анализ соответствия распределения количества признаков СВР у больных с вторичным и третичным перитонитом показал их достоверные различия - Chi-Square=107,6391; df=3; p<0,000000, что прямо свидетельствует о принципиальных различиях степени выраженности этого синдрома в анализируемых группах. Как видно из табл. 1, наибольшую группу составили пациенты, которые имели сочетание 3 признаков SIRS. У 69 больных вторичным и у 40 с третичным перитонитом было 2 признака SIRS и более [14].
   При анализе коррелятивной связи (непараметрический коэффициент корреляции Спирмена) исхода больных с острым перитонитом с наличием признаков СВР оказалось, что в анализируемых группах больных также имеются достоверные различия по степени корреляции между числом зарегистрированных признаков и развитием летального исхода. Так, у больных в группе вторичного перитонита (табл. 3) достоверная связь отмечается только при наличии какого-либо одного или одновременно всех четырех показателей СВР. При этом наличие одного признака СВР достоверно коррелирует с критерием "Выжил", в то время как все четыре - с критерием "Умер".
   В то же время у больных с третичным перитонитом (табл. 4) ни одно из количественных сочетаний анализируемых признаков не имело достоверной связи с наступлением окончательного исхода.
   Нами признаки СВР использовались для оценки степени выраженности абдоминального сепсиса у больных с перитонитом, причем оценивались показатели на момент поступления пациента в стационар, когда еще больным не была выполнена даже первичная операция. В результате этого анализа было выявлено, что лишь 57,3% больных с вторичным перитонитом и 47,8% больных с третичным перитонитом имеют показатель СВР по температурному признаку. Температурный диапазон 36,9% больных укладывался в 36-38°С. Большая часть больных с перитонитом 75,4% (вторичный перитонит - 70,8%, третичный перитонит - 84,8%) характеризуется наличием пульсового признака SIRS. У 50% пациентов (с вторичным перитонитом - 40,6%, с третичным перитонитом - 69,6%) имелись признаки SIRS по частоте дыхания, у 95,5% больных (с вторичным перитонитом - 96,7%, с третичным перитонитом - 93,6%) - лейкоцитарный показатель СВР [7].
   Использование объективных систем оценки тяжести состояния больных APACHE II и SOFA позволило определить влияние органной недостаточности и тяжести состояния пациентов в момент поступления на дальнейшее течение патологического процесса в анализируемых группах больных.
   Распределение больных с вторичным перитонитом в зависимости от балльной оценки по шкале APACHE II представлено в табл. 5, а в группе с третичным перитонитом - в табл. 6.
   Для оценки выраженности органной недостаточности использована шкала SOFA. В табл. 7 представлены данные сравнительного анализа баллов по шкале SOFA в анализируемых группах. При анализе этой таблицы необходимо отметить, что проведенный ретроспективный анализ степени выраженности полиорганной недостаточности у пациентов при поступлении в стационар показал, что достоверно более тяжелую степень органных расстройств имели пациенты, которые в последующем составили группу больных с третичным перитонитом.
   Для оценки тяжести состояния пациентов в динамике использована шкала APACHE II. Оценку проводили при поступлении больного в отделение интенсивной терапии, а также на 3-и и 5-е сутки лечения (табл. 8; рис. 3).
   При сравнении полученных результатов можно отметить, что при вторичном перитоните в 1-е сутки среднее количество баллов по шкале APACHE II до 10, а при третичном перитоните - более 12 баллов.
   К 5-му дню число больных с количеством баллов до 10 увеличилось с 57,3 до 82,3%, а число больных с количеством баллов более 15 уменьшилось с 26 до 10,4%.
   При третичном перитоните число пациентов с количеством баллов от 0 до 9 увеличилось с 26,1 до 37%, при этом летальность увеличилась от 0 до 2,2%, при количестве баллов более 15 летальность увеличилась с 2,2 до 10,9%, а число больных снизилось с 54,3 до 39,1%.
   Проведенный анализ динамики тяжести состояния, оцененной по шкале APACHE II, позволяет отметить наличие достоверных различий уже в 1-е сутки анализа, когда еще не было никаких признаков развивающегося третичного перитонита. Анализ тренда динамики анализируемого показателя в группах сравнения позволяет говорить о том, что стабилизация состояния у больных с вторичным перитонитом наступает значительно быстрее - тангенс угла наклона тренда в 3 раза больше по сравнению с таковым у больных с третичным перитонитом.
   Распределение пациентов по тяжести органной недостаточности (оценка по шкале SOFA) при вторичном и третичном перитонитах представлено в табл. 9.
   При ретроспективном анализе распределения пациентов, вошедших в группы сравнения, необходимо отметить, что достоверность различий в степени выраженности органной недостаточности, определенной при поступлении пациента в клинику, чрезвычайно высока (Chi-Square=529,1667; df=8; p<0,000000).   

Обсуждение
   
Для решения поставленных задач исследования были изучены клинические признаки ССВР у пациентов, поступающих с клиникой "острого живота", и их связь с последующим развитием клинической картины. При анализе выраженности симптомов СВР было отмечено, что различия в их распределении среди анализируемых групп высокодостоверны - Chi-Square=107,6391; df=3; p<0,000000. В ходе дальнейшего анализа выявлено (табл. 10), что имеются достоверные различия в числе больных с 1 симптомом СВР и 3 симптомами. Однако если число пациентов с выраженным 1 симптомом превалировало в группе пациентов с вторичным перитонитом, то с 3 симптомами СВР - в группе больных с третичным. Учитывая полученные данные о том, что сроки от начала заболевания до операции были значительно больше в группе больных с третичным перитонитом (Chi-Square=697,6674; df=12; p<0,000000), можно предположить, что такая задержка с проведением операции будет способствовать развитию более высокой степени тяжести состояния пациентов.
   По-видимому, более пожилой возраст больных, задержка с проведением оперативного вмешательства способствовали и более выраженной степени нарушения органных функций. Проведенные исследования тяжести органной недостаточности по шкале SOFA подтверждают эти предположения (см. табл. 7). Средняя величина SOFA в группе больных с вторичным перитонитом составила 2,708333, а с третичным - 4,46 - t=3,99, p=0,000107. Дальнейший анализ, основанный на оценке тяжести состояния в 1-е сутки и в течение первых 5 дней, подтвердил эту гипотезу (см. табл. 8, рис. 3). Об этом же свидетельствует и распределение больных с тяжелым сепсисом, которые в значительной степени превалируют в группе пациентов с третичным перитонитом (50% против 84,8%). Представляется довольно интересным тот факт, что основное число пациентов с септическим шоком (22,9% против 4,3%) относились к группе больных с вторичным перитонитом. По-видимому, это может свидетельствовать о сохраняющемся у этих больных резерве провоспалительных цитокинов, что в конечном счете позволяет при удалении источника инфекционного процесса обеспечить достаточный уровень воспалительной реакции, необходимый для успешного репаративного процесса.
   Исследование динамики интегрального показателя оценки тяжести состояния APACHE II свидетельствует также в пользу представленной гипотезы. У пациентов с третичным перитонитом исходный уровень тяжести состояния выше, а тренд снижения значительно меньше, чем у пациентов с вторичным перитонитом.
   Полученные данные были использованы нами для построения математической модели прогнозирования варианта развития перитонита по типу вторичного или третичного. Для этого были проанализированы с помощью дискриминантного анализа показатели системной воспалительной реакции при поступлении пациента в стационар, SOFA и APACHE II в 1-е сутки, а также APACHE II на 3-и и 5-е сутки нахождения больного в стационаре. Полученные данные представлены в табл. 11.
   Достоверность классификации определяется следующими соотношениями: достоверное прогнозирование вторичного перитонита составляет 85,4%, а третичного - 63, 04%; общая точность классификации - 78,17%. Довольно любопытным является тот факт (см. табл. 11), что наиболее значимые показатели, используемые в прогнозе, - количество баллов по APACHE II на 3-и и особенно на 5-е сутки послеоперационного периода.   

Выводы
   
Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что в группу больных с риском развития третичного перитонита уже при поступлении в стационар целесообразно относить пациентов с поздними сроками госпитализации, наличием признаков органной недостаточности и меньшей степенью выраженности воспалительной реакции. Отсутствие положительной динамики течения процесса (по данным интегральной оценки тяжести состояния по APACHE II) на 3-и и 5-е сутки являются двумя достоверными критериями развития третичного перитонита. Такой результат может явиться дополнительным подтверждением объективности выделения группы больных с третичным перитонитом.   

Литература
1. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Инфекция в абдоминальной хирургии: настоящее и будущее проблемы. Вестн. хирургии. 1990; 6: 3-7.
2. Knaus W, Drapper E, Wagner D et al. APACHE II: A severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 13: 818.
3. Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., Багдатьев В.Е., Топазова Е.Н. Синдром полиорганной недостаточности у больных перитонитом. Хирургия. 1988; 2: 73-6.
4. Bone RS. Why sepsis trials fail. JAMA 1996; 276: 565-6.
5. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З. и др. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. М: ООО "Зеркало М", 2000.
6. Гельфанд Е.Б. Абдоминальный сепсис при перитоните: клиническая характеристика и эффективность антибактериальной терапии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1999.
7. Fry D. Peritonitis: Management of the patient with SIRS and MODS. In: Multiple organ failure. Pathophysiology, prevention, and therapy. Baue A.E., Faist E., Fry D.E., eds: New York, 2000; 264-73.
8. Knaus W, Douglas P, Wagner D et al. The APACHE III Prognostic System: Risk Prediction of Hospital Mortality for Critically III Hospitalized Adults. Chest 1991; 100: 1619-36.
9. Шляпников С.А., Ефимова И.С. Вторичный и третичный перитонит: роль антибактериальной терапии в комплексном лечении. Антибиотики и химиотер. 2001; 46 (12).
10. Pittet D, Rangel-Frausto S, Li N et al. SIRS, sepsis, severe sepsis and septic shock: incidence, morbidities and outcomes in surgical ICU patients. Ibid 1995; 21: 302-9.
11. Butler JA, Huang J, Wilson SE. Repeated iaparotomy for postoperative intr
a-abdominai sepsis: An analysis of outcome predictors. Arch Surg 1987; 122: 702-6.
12. Malangoni MA, Condoa RE, Spiegel CA. Treatment of intr
a-abdominal infections is appropriate with single-agent or combination antibiotic therapy. Surgery 1985; 98: 648-55.
13. Nathens AB, Rotstein OD, Marshall JC. Tertiary Peritonitis Clinical features of a complex nosocomial infections. World J Surg 1998; 22: 158-63.
14. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Абдоминальный сепсис. Рус. мед. журн. 1998; 6 (11): 697-706.



В начало
/media/is/07_01/27.shtml :: Saturday, 17-Mar-2007 16:37:38 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster