Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ В ХИРУРГИИ  
Том 05/N 1/2007 ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

Эффективность селена и альфа-токоферола в терапии больных с абдоминальным сепсисом


С.Ю.Мухачева***, В.А.Руднов**, С.Л.Галян*, Т.Ю.Кадочникова*

*Тюменская медицинская академия; **Уральская медицинская академия, Екатеринбург; ***Областная клиническая больница №2, Тюмень

До настоящего времени одной из наиболее сложных проблем современной медицины критических состояний остается лечение абдоминального сепсиса в силу его значительной распространенности, высокой летальности и чрезмерных экономических затрат, которые несет общество [6, 8, 18, 25]. В этих условиях представляются оправданными усилия, направленные на совершенствование подходов к диагностике и терапии данного патологического процесса.
   Одним из перспективных направлений является контроль и ограничение свободнорадикального окисления липидов, играющего универсальную роль в регуляции гомеостаза и причинно-следственных механизмах развития разнообразных патологических состояний, включая тяжелые инфекции [4, 11, 15, 17, 21, 24].
   В частности, при сепсисе как системном воспалении инфекционного генеза потенциальную пользу могут принести следующие эффекты антиоксидантов: снижение способности эндотелиоцитов к активации при воспалении и ограничение апоптоза, оксидации липидов низкой плотности, а также снижение содержания молекул адгезии.
   Между тем выполненные на сегодняшний день немногочисленные клинические исследования не позволяют сделать заключение о целесообразности применения в комплексе терапии сепсиса лекарственных средств с антиоксидантным действием [3, 14-16, 27]. Оценка состояния систем пероксидации липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты (АОЗ) в данных исследованиях проводилась в крайне разнородных группах больных по тяжести инфекционного процесса, отсутствовала, в частности, его стратификация с позиций клинико-лабораторных критериев, рекомендованных для клинической практики междисциплинарными консенсусными конференциями (АССР/SCCM, 1991; РАСХИ, 2004) [7, 9, 28, 29]. В этой связи не была изучена взаимосвязь тяжести сепсиса и уровня антиокислительной активности, позволяющая конкретизировать группу пациентов, нуждающихся в соответствующей коррекции [13, 24, 27].
   Практически важной представляется и оценка реальной возможности различных антиоксидантов по устранению функциональных органно-системных расстройств. Определенную перспективу в этом отношении открывает использование селена [10, 19, 31]. Селен в виде необходимого микроэлемента является кофактором в нескольких ферментах человеческого организма. Он проявляет свои клинические и биохимические эффекты прежде всего посредством увеличения активности ряда ключевых ферментов, а также за счет кооперации с другими неферментативными механизмами.
   Селеноэнзимы играют важную роль в нейтрализации активных форм кислорода и контроле внутриклеточного редокс-потенциала. Глутатионпероксидаза(GSH-Px), в состав которой входит селен - ключевой фермент, инактивирующий органический пероксид (ROOH) и пероксинитрит. С селенопротеином-Р(Sel-P), включающем более 50% селена, находящегося в плазме крови, связывают защиту эндотелия от пероксинитрита.
   У пациентов с сепсисом регистрируется заметное снижение плазменной концентрации селена, коррелирующее с его тяжестью. Содержание данного микроэлемента в плазме крови менее 0,6 мкмоль/л ассоциируется с высоким риском развития госпитальной пневмонии, органной недостаточности и летального исхода [32].
   И наконец, необходимость проведения исследования была продиктована тем обстоятельством, что многие работы, оценивавшие эффективность антиокидантных препаратов, выполнялись без учета современных рекомендаций, касающихся методологии проведения клинических испытаний при сепсисе (четкое определение критериев диагноза, характеристика больных с позиций стадии патологического процесса, общей тяжести состояния и тяжести полиорганной недостаточности (ПОН), стандартизация протокола интенсивной терапии, антибактериальной терапии - АБТ, и др.) [34].
   Целью нашего исследования явилась сравнительная оценка характера изменений системы ПОЛ-АОЗ и динамики органной дисфункции на фоне применения селена и a-токоферола в комплексной интенсивной терапии больных с абдоминальным сепсисом.   

Таблица 1. Распределение больных с сепсисом в зависимости от нозологической причины

Нозологическая причина

Число больных

абс.

%

Перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки

9

10,1

Перфорация тонкой кишки

8

9

Перфорация толстой кишки

9

10,1

Травматические повреждения органов брюшной полости

14

15,7

Кишечная непроходимость

8

9

Деструктивный холецистит

8

9

Деструктивный аппендицит

10

11,3

Послеоперационный перитонит

9

10,1

Гнойно-воспалительные заболевания матки и придатков

14

15,7

Всего...

89

100

Рис. 1. Динамика показателей процессов ПОЛ на фоне стандартной интенсивной терапии (n=28).

Рис. 2. Динамика показателей системы АОЗ на фоне стандартной  интенсивной терапии (n=28).

Таблица 2. Характер корреляционных взаимосвязей клинических параметров у показателей антиоксидантной системы у больных сепсисом

Коррелируемые показатели

Коэффициент корреляции Спирмена, R

SAPS II

ДК 1-е сутки

0,82

ПИ 1-е сутки

0,85

SОD 3-и сутки

-0,91

ГП 3-и сутки

-0,72

SOFA

ПИ 5-е сутки

0,67

SОD 5-е сутки

-0,88

ГП 5-е сутки

-0,71

Койко-день в ОРИТ

ДК 1-е сутки

0,82

ПИ 1-е сутки

0,84

SОD 3-и сутки

-0,88

ГП 3-и сутки

-0,74

Летальность

SОD 1-е сутки

-0,70

Примечание. Представленные корреляционные зависимости достоверны с уровнем значимости p<0,05.

Таблица 3. Оценка клинической эффективности лечения больных сепсисом (n=89)

Параметр

Стандартная интенсивная терапия (n=28) [1]

a-Токоферол (n=29) [2]

Селеназа (n=32) [3]

p

Длительность органной дисфункции, дни

Сердечно-сосудистая система

3,4±1,6

3,0±1,0

2,6±1,4

p 1-3 0,05

Почечная

3,9±1,1

2,8±0,7

1,8±0,6

p1-3 0,01

Печеночная

3,8±1,0

3,4±0,7

2,9±0,5

p 1-3 0,05

Система гемостаза

3,2±0,8

2,4±0,8

1,2±0,6

p 1-3 0,001
p2-3 0,01

Длительность пребывания в ОРИТ

9,6±2,3

8,6±3,2

6,8±2,4

p1-3 0,01

Летальность, %

14,3

12,5

10

p>0,05

Примечание. p - достоверность значений двустороннего непараметрического критерия Вилкоксона: p1-2 - для групп
1 и 2; p1-3 - для групп 1 и 3; p2-3 - для групп 2 и 3.

Рис. 3. Динамика SOD в сравнении стандартной и комплексной интенсивной терапией с включением антиоксидантов (n=89).

Рис. 4. Динамика GSH-Px в сравнении стандартной и комплексной интенсивной терапии с включением антиоксидантов (n=89).

 

Материал и методы
   
Работа основана на изучении результатов проспективного контролируемого нерандомизированного исследования в ходе интенсивной терапии и анализа течения патологического процесса у больных с тяжелыми формами сепсиса. В него включены 89 больных с абдоминальным сепсисом (АС) в возрасте 41,3±11,3 года и индексом тяжести состояния по шкале APACHE-II>15 баллов, которые находились на лечении в отделении анестезиологии и реанимации ОКБ №2 Тюмени с апреля 2004 по декабрь 2005 г. В соответствии с критериями согласительной конференции АССР/SCCM (R.C.Bone и соавт., 1992) больные были распределены следующим образом: 40 (44,9%) больных с септическим шоком (СШ), 49 (55,1%) - с тяжелым сепсисом. О развитии органно-системной дисфункции и степени ее тяжести судили по шкале SOFA (J.-L.Vincent и соавт., 1995). Нозологическая структура АС представлена в табл. 1.
   Интенсивная терапия у всех больных проведена в соответствии с Рекомендациями РАСХИ (2004 г.). В зависимости от добавленного к комплексу терапии антиоксиданта пациенты были подразделены на две группы. В группе 1 (n=32) таковым являлся селен ("Selenase(r)", Biosyn), который вводили в дозе 300 мкг/сут внутривенно. В группе 2 (n=29) - a-токоферол (a-ТФ) ("Эвитол", KRKA) 600 мг/сут внутримышечно. Оба препарата с антиоксидантной активностью назначали на протяжении 5 дней. Контрольную группу (n=28) составили больные с АС, которым проводили комплексную терапию, в соответствии с существующими международными и национальными рекомендациями, без применения антиоксидантных препаратов. В качестве группы сравнения состояния системы ПОЛ-АОЗ обследованы практически здоровые доноры (n=22), в возрасте от 20 до 51 года без клинических проявлений каких-либо заболеваний.
   Пациентам всех групп выполнены исследования параметров, входящих в шкалы АРАСНЕ-II и SOFA. О состоянии системы ПОЛ-АОЗ судили по уровню сопряженных диеновых конъюгатов (ДК), скорости окисления (СО), характеризующей устойчивость липидов к пероксидации, периоду индукции (ПИ), отражающему общую антиоксидантную активность липидов, активности супероксиддисмутазы (SOD) в эритроцитах, глутатионпероксидазы (GSH-Px) в цельной крови [20]. Исследования выполняли при поступлении в отделение интенсивной терапии (ОРИТ) на 3-и и 5-е сутки интенсивной терапии.
   При оценке клинической эффективности антиоксидантов следовали рекомендациям Международной рабочей группы, разработавшей принципиальные подходы к методологии исследований при сепсисе [34].
   Анализ и обработку данных проводили с использованием стандартных статистических программ SPSS for Windows и Ststistica.

Результаты и обсуждение
   
Формирование органной дисфункции в результате персистенции системной воспалительной реакции (СВР) сопровождалось значительным нарушением равновесия в системе ПОЛ-АОЗ. Так, уже в первые сутки пребывания в ОРИТ у пациентов с органно-системными повреждениями выявлено резкое усиление процессов ПОЛ, на что указывал высокий уровень ДК, превышающий нормальные значения при СШ в 4 раза (p<0,001), а при тяжелом сепсисе - в 3,5 раза (p<0,001). При этом регистрировалось и выраженное снижение скорости окисления (СО), достигающее при тяжелом сепсисе семикратных значений (p<0,001) в сравнении с показателями здоровых лиц (рис. 1).
   Наши наблюдения подтверждают современную концепцию, что в основе патогенеза сепсиса лежат в том числе и процессы "нестабильности метаболизма", нарушения структуры и функции мембран клеток-мишеней (сосудов, легких, паренхиматозных органов, сердечной мышцы и желудочно-кишечного тракта), ведущие к формированию органно-системной дисфункции [22]. На фоне длительной и выраженной активации ПОЛ наступает истощение пула антиоксидантов: их потребление ускоряется, а дальнейшее поступление замедляется из-за нарушения микроциркуляции, ингибирования активности ферментов, в результате чего теряется контроль над деструктивными эффектами свободных радикалов [11, 13, 23, 24, 27].
   Кроме того, в исходном состоянии у пациентов с тяжелым течением АС и прогрессирующей органной дисфункцией отмечена депрессия ферментативного звена антиоксидантной защиты - снижение активности SOD в 2,6 раз (p<0,01) и GSH-Px в 2,1 раза (p<0,05). На этом фоне за счет изменения жирно-кислотного состава липидов в сторону насыщенных компонентов в 6 раз (p<0,001) по сравнению с показателями здоровых лиц увеличился период индукции (см. рис. 1; рис. 2).
   На фоне стандартной терапии в течение всех пяти дней интенсивной терапии в ОРИТ существенного повышения антиоксидантной активности не происходило.
   При анализе полученных данных выявлен большой спектр корреляционных взаимосвязей показателей системы ПОЛ-АОЗ и клинических параметров у больных с АС. Выраженная отрицательная корреляционная зависимость с максимальным радиусом на 3-и сутки заболевания была отмечена между СО и ПИ (r=-0,67; p<0,05), ДК и SOD (r=-0,85; p<0,05), ДК и GSH-Px (r=-0,82; p<0,05), что в целом отражает нарастание депрессии АОЗ организма.
   Корреляционный анализ взаимосвязи тяжести состояния больных по оценочным системам и параметров ПОЛ-АОЗ показал картину дезадаптации системы АОЗ. Из обнаруженных зависимостей особенно значимы, на наш взгляд, сильные корреляционные взаимосвязи тяжести состояния больных, оцененных по шкале SAPS II, и основных показателей, характеризующих оксидативный стресс: максимальный радиус положительного вектора корреляции в 1-е сутки с уровнем ДК (r=0,82; p<0,05), ПИ (r=0,85; p=0,05), отрицательный вектор корреляции на 3-и сутки заболевания зарегистрирован с параметрами АОЗ SOD (r=-0,91; p<0,05) и GSH-Px (r=-0,72; p<0,05), Обращает внимание наличие выраженной корреляционной зависимости между активностью ПИ (r=0,69; p<0,05), SOD (r=-0,88; p<0,05) и GSH-Px (r=-0,71; p<0,05) со шкалой органной дисфункции SOFA, причем сила корреляционной зависимости возрастала к 5-м суткам, несмотря на проводимую интенсивную терапию (табл. 2).
   Следовательно, нарастание процессов ПОЛ и депрессии системы АОЗ, несмотря на проводимую комплексную интенсивную терапию, является неблагоприятным прогностическим фактором уже на ранней стадии процесса. Неблагоприятное значение изменений антиокислительной активности липидов и уровня ДК, по-видимому, связанно с распадом гидропероксидов и усилением процессов липолиза и катаболизма. При ускорении процессов ПОЛ в клетках угнетается антиоксидантный потенциал, в свою очередь факторы, изменяющие интенсивность ПОЛ-АОЗ, в условиях двусторонней зависимости сказываются на интенсивности воспалительной реакции.
   Дополнение стандартной интенсивной терапии у пациентов с тяжелым сепсисом и СШ a-токоферолом не приводило к оптимизации параметров ПОЛ-АОЗ и устранению возникшего дисбаланса (рис. 3).
   В результате не зарегистрировано значимого сокращения длительности системной воспалительной реакции, возникших функциональных расстройств  и повышения выживаемости (табл. 3).
   Отсутствие клинического эффекта от использованиия a-токоферола в схеме лечения могло быть связано как с внесосудистым путем его введения, так и с недостаточным антиоксидантным потенциалом, требующимся для восстановления равновесия в системе "окисление - антиокисление" при тяжелом полиорганном синдроме.
   Можно также предположить, что при сепсисе с полиорганной дисфункцией в условиях недостаточности жиро- и водорастворимых восстановителей (аскорбиновая кислота, флавоноиды, коэнзим Q) наступала быстрая инактивация a-токоферола [12, 23, 28].
   При включении в терапию селена наблюдали статистически значимые позитивные изменения в системе ПОЛ-АОЗ. Начиная уже с первых суток антиоксидантной терапии отмечены постепенно усиливающееся торможение ПОЛ и рост антиоксидантного потенциала. По сравнению с контрольной группой на фоне комплексной терапии, включающей селен, можно было констатировать отчетливую направленность к достижению межсистемного равновесия: концентрация ДК увеличивалась в 1,8 раза (p<0,001), ПИ удлинялся в 2,9 раза (p<0,001), снижались СО липидов в 1,4 раза (p<0,001), SOD в 1,1 раза (p<0,001) и GSH-Px в 1,5 раза (p<0,001). Значения показателей системы ПОЛ-АОЗ приближались к нормальным значениям уже на 3-и сутки терапии (см. рис. 3; рис. 4).
   Согласно экспериментальным и клиническим данным селеносодержащий GSH-Px и тиреодоксин-редуктаза являются важными веществами для поддержания защитной системы от окислительных процессов, которые постоянно воздействуют на клетки и ткани. Многочисленные клинические исследования показали, что пентагидрат селенита натрия - препарат "Селеназа"(r) - может компенсировать или предотвратить диагностируемый дефицит селена, если он принимается перорально. В работах in vitro показано, что в случае дефицита селена накапливается 12-гидропероксиэйкозатетраеноевая кислота, что в дальнейшем приводит к ингибированию простациклинсинтазы и снижению выработки простациклинов. В результате сдвига простациклин-тромбоксанового соотношения увеличивается агрегация тромбоцитов и наступает вазоконстрикция [10, 14, 19, 31]. Помимо того, селенит ингибирует действие 5-липоксигеназы, которая метаболизирует арахидоновую кислоту до лейкотриена А4 [31].
   Учитывая обнаруженное статистически достоверное снижение процессов ПОЛ, которое приводит к активации системы антиоксидантной защиты, антирадикальный эффект селена проявляется в торможении процесса окисления (латентный период в течение 25-35 мин in vitro). Указанные изменения сопровождались снижением общей тяжести состояния в 1,3 раза (p<0,05) - балл по SOFA 5,3±2,1 (исходный балл по SOFA 6,8±2,6), сокращением продолжительности органной дисфункции - сердечно-сосудистой, почечно-печеночной и коагулопатии потребления и как следствие уменьшением сроков пребывания в ОРИТ на 14,5% (см. табл. 3).
   Как и в исследовании [33], мы отметили нормализацию активности GSH-Px уже через 3 дня внутривенного назначения селена. Однако в отличие от Angstwurm и соавт. мы зарегистрировали не только снижение риска почечной недостаточности, но и более быструю нормализацию сосудистого тонуса и коагуляционного потенциала крови наряду с ускорением регресса печеночно-почечной дисфункции на фоне его применения у пациентов с АС. Возможно, данный факт был связан с использованием в нашем случае более высокой курсовой дозы или различием больных по структуре и тяжести полиорганной недостаточности.   

Заключение
   
У пациентов с абдоминальным сепсисом отмечается существенное снижение активности антиоксидантной защиты клеток, наиболее выраженное у больных с синдромом полиорганной дисфункции.
   Снижение активности SOD и GSH-Px ПИ в эритроцитах крови на фоне высокой концентрации ДК и СО является показателем дисбаланса в системе ПОЛ-АОЗ и служит неблагоприятным прогностическим фактором уже на ранней стадии процесса.
   Включение селеназы в комплекс интенсивной терапии способствует более быстрому восстановлению равновесия в системе ПОЛ-АОЗ, что сопровождается ускорением регресса СВР, сокращением длительности коагулопатии потребления, сердечно-сосудистой и печеночно-почечной дисфункции без влияния на повышение выживаемости.
   Токоферол не оказывает значимого влияния на течение АС.   

Литература
1. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Подачин П.В. и др. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему (часть 3). Вестн. интенсив. тер. 1998; 1: 12-6.
2. Белобородов В.Б. Сепсис - современная проблема клинической медицины. Рус. мед. журн. 1997; 5 (24): 1589-96.
3. Борисов Д.Б., Недашковский Э.В. Оценка тяжести и интенсивная терапия распространенного перитонита. Вестн. интенсив. тер. 2005; 1: 5-10.
4. Бурлакова Е.Б., Эммануэль Н.М. Липиды. Структура, биосинтез, превращения, функции. М., Докл. АН СССР, 1960; 135: 599-602.
5. Гельфанд Е.Б., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. Клиническая характеристика абдоминального сепсиса у хирургических больных. Инфекции и антимикроб. тер. 2000; 1: 1-12.
6. Гринев М.В., Голубева А.В. Проблема полиорганной недостаточности. Вестн. хирургии. 2001; 3: 110-3.
7. Любицкий О.Б., Давыдов Б.В., Ельшанский И.В. и др. Динамика показателей перекисного окисления липидов и состояния антиоксидантной системы сыворотки крови при остром деструктивном панкреатите. Вопр. мед. химии. 1998; 44 (6): 565-70.
8. Ерюхин И.А., Светухин А.М., Шляпников С.А. Сепсис в хирургической клинике. Инфекции и антимикроб. тер. 2002; 4 (1): 1-6.
9. Илюкевич Г.В., Канус И.И., Хулуп Г.Я. Особенности нарушений метаболизма липидов и возможность их коррекции у больных с распространенным перитонитом. Вестн. интенсив. тер. 2002; 2: 83-7.
10. Васильев А.В., Шимановская Н.П., Хачатурова В.Р., Мальцев Г.Ю. Исследование влияния БАД "Селенес" на состояние антиоксидантной системы у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Биомедицин. химия. 2003; 49 (3): 291-6.
11. Калуев А.В. К вопросу о регуляторной роли активных форм кислорода в клетке. Биохимия. 1998; 63 (9): 1305-6.
12. Квинн П.Дж. Соответствует ли распространение a-токоферола в мембранах его предполагаемым функциям? Биохимия. 2004; 69, вып. 1: 74-84.
13. Новели Дж.П., Ди Филиппо А. Роль кислородных радикалов в патогенезе синдрома полиорганной недостаточности. Материалы международного симпозиума, посвященного 60-летию Научно-исследовательского института общей реаниматологии РАМН. М., 1996; с. 216.
14. Меньщикова Е.Б. и др. Окислительный стресс. Прооксиданты и антиоксиданты. М.: Фирма "Слово", 2006.
15. Рябов Г.А., Азизов Ю.М., Пасечник И.Н. и др. Окислительный стресс и эндогенная интоксикация у больных в критических состояниях. Вестн. интенсив. тер. 2002; 4: 4-7.
16. Пасечник И.Н. Окислительный стресс и критические состояния у хирургических больных. Вестн. интенсив. тер. 2004; 3: 27-30.
17. Шепелев А.П., Корниенко И.В., Шестопалов А.В., Антипов А.Ю. Роль процессов свободнорадикального окисления в патогенезе инфекционных болезней. Вопр. мед. химии. 2000; 46 (2): 35-8.
18. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика. Практическое руководство. Под ред. В.С.Савельева. М.: НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2004.
19. Якобсон Г.С., Антонов А.Р., Головатюк А.В. Содержание селена и антиоксидантная активность крови у крыс с наследственной артериальной гипертензией в динамике экспериментального инфаркта миокарда. Бюл. эксперим. биол. и мед. 2001; 132 (7): 38-41.
20. Ушкалова В.Н., Иоанидис Н.В., Деева З.М. Анализ свободных радикалов липидов крови спектрофотометрическим, флюориметрическим и кинетическими методами. Лаб. дело. 1987; 6: 446-50.
21. Albuszies G et al. Antioxidant therapy in sepsis. Inten Care Med 2003; 29: 1632-6.
22. Amaral A, Opal SM, Vincent J.-L. Coagulation in sepsis. Int Care Med 2004; 30: 1032-40.
23. Aron B. Fisher Oxidants and Antioxidants: Transatlantic airway conferenc 2002. Resp Crit Care Med 2002; 166: 52-3.
24. Ascherio A. Antioxidants and stroke. Clin Nutr 2000; 72: 337-8.
25. Balk RA. Sepsis and septic shock. Crit Care Clinics 2000; 16 (2): 179-92.
26. Bone RC, Sprung ChL, Sibbsld WJ. Definition for sepsis and organ failure. Crit Care Med 1992; 20 (6): 724-6.
27. Haji-Michael PG. Antioxidation therapy in critically ill. Br J Inten Care 2000; 10: 88-93.
28. Holger J et al. The relation of serum levels of antioxidant Vitamin C and E, Retinol and Carotenoids with pulmonary function in the general population. Resp Crit Care Med 2001; 163: 1246-55.
29. Metnitz PGH, Bartens C, Fischer M, Fridrich P. Antixidant status in patients with acute respiratory distress syndrome. Int Care Med 1999; 25: 180-5.
30. Peretz A. Selenium in inflammation and immunity. In: Neve J and Favier A, eds. Selenium in medicine and biology. New York, Walter de Gruyter. 1988; p. 235-46.
31. Ringstad J, Kildebo S, Thomassen Y. Serum selenium, copper and concentrations in Crohn"s disease and ulcerative colitis. Scand J Gastroenterol 1993; 28: 605-8.
32. Forceville X, Vitoux D, Gauzit R et al. Selenium, system immune response syndrome, sepsis and outcome in critically ill patients. Crit Care Med 1998; 26: 1536-44.
33. Angstwurm M. Selenium replacement in patients with severe systemic inflammatory response syndrome improves clinical outcome. Angstwurm M, Schottdorf J, Schohol J et al. Crit Care Med 1999; 27: 1807-13.
34. Graf J, Doig GS, Cook D et al. Randomized, controlled clinical trials in sepsis: has methodological quality improved over time? Crit Care Med 2002; 30: 461-72.



В начало
/media/is/07_01/32.shtml :: Saturday, 17-Mar-2007 16:37:39 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster