Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ В ХИРУРГИИ  
Том 05/N 1/2007 ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

Функциональное состояние почек у больных, перенесших гнойный пиелонефрит


О.Б.Лоран, Л.А.Синякова, Е.В.Берников, Н.П.Герасимова

Кафедра урологии и хирургической андрологии (зав. – член-корр. РАМН, проф. О.Б.Лоран) РМАПО, Москва

Пиелонефрит является самым частым заболеванием во всех возрастных группах и превосходит все почечные болезни вместе взятые. Острый пиелонефрит составляет 14% от всех болезней почек, у трети пациентов развиваются гнойные формы. В России распространенность инфекционно-воспалительных заболеваний почек в 2000 г. составила 1245,3 на 100 тыс. населения. Ежегодно более 100 тыс. случаев инфекций мочевых путей (в большинстве случаев – пиелонефриты) требуют госпитализации, из них около 40% являются катетерассоциированными [1].
   На сегодняшний день во всем мире принято разделять инфекции мочевых путей на осложненные и неосложненные [2]. К осложненным инфекциям мочевых путей (ОИМП) относятся заболевания, объединенные наличием функциональных или анатомических аномалий верхних или нижних мочевых путей или протекающие на фоне заболеваний, снижающих общий иммунный статус. Данная группа ОИМП представлена разнородными заболеваниями: от тяжелого пиелонефрита с явлениями обструкции и угрозой развития уросепсиса до катетерассоциированных инфекций.
   В течение многих десятилетий общепризнанным методом лечения гнойного пиелонефрита (ГП) являлось открытое оперативное вмешательство, которое заключалось в нефростомии, ревизии почки, декапсуляции, рассечении или иссечении карбункулов, вскрытии и дренировании абсцессов.
   В связи с широким внедрением в клиническую практику методов ультразвуковой диапевтики, а также наличием современных антибактериальных препаратов [3, 4] появилась возможность дифференцированного подхода к выбору тактики лечения больных ГП: открытое оперативное вмешательство, чрескожные методы дренирования, консервативная терапия.
   В нашей клинике разработан алгоритм диагностики острого пиелонефрита [5], включающий в себя тщательный сбор анамнеза заболевания и жалоб больного, данные клинико-лабораторного обследования, а также методы инструментальных исследований, к которым относится комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ) [6] с допплерографией, рентгенологические методы (обзорная и экскреторная урография), компьютерная томография с контрастированием. Данный алгоритм позволяет оценить состояние уродинамики, определить стадию воспалительного процесса в почке (серозная или гнойная) и форму ГП (апостематозный, карбункул, абсцесс или их сочетание), что имеет важное значение в выборе рациональной тактики лечения.
   Проведен анализ результатов лечения 222 больных ГП с 1988 по 2001 г. Открытая операция выполнена 177 пациентам, из них у трети больных (54 человека) она была органоуносящей, 17 больным с ГП (единичным карбункулом почки) без нарушения уродинамики проведено консервативное лечение, основу которого составляла адекватная антибактериальная терапия, чрескожные методы дренирования выполнены у 28 пациентов (рис. 1).
   На основании разработанного в нашей клинике алгоритма диагностики с 1998 г. применяется дифференцированный подход к выбору тактики лечения больных ГП. При этом количество открытых операций уменьшилось практически вдвое. В свою очередь значительно увеличились доля чрескожных методов дренирования почек и количество больных, которым проводится консервативная терапия.
   Открытая операция показана при вторичном ГП и наличии выраженных гнойно-деструктивных изменений в паренхиме (сочетание апостематозного воспаления с карбункулом, множественные карбункулы, абсцессы). Наиболее тяжело ГП протекает на фоне сахарного диабета, что также требует экстренного оперативного вмешательства.

Рис. 1. Результаты лечения больных ГП (клиника урологии РМАПО ГКБ им. С.П.Боткина).

 

Рис. 2. Распределение больных в зависимости от формы ГП и проведенного метода лечения.

Рис. 3. Реносцинтиграммы пациентки П., 53 года, до и через 12 мес после проведенного лечения.

Рис. 4. Реносцинтиграмма пациентки Б., 41 год, через 5 лет после открытой органосохраняющей операции.

Рис. 5. Ренограммы пациентки К., 23 года, до лечения и через 12 мес.

 
   У больных с диагнозом “вторичный ГП в стадии апостематозного воспаления” проводится чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС), что особенно показано пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации [5, 7]; при единичном абсцессе почки – чрескожная пункция и дренирование абсцесса, альтернативой является открытая операция – вскрытие и дренирование абсцесса [8]. У больных первичным ГП в начале развития заболевания в стадии апостематозного воспаления или при наличии единичного карбункула возможно проведение консервативной терапии при ежедневном ультразвуковом мониторинге.
   Радиоизотопные методы (непрямая ангиография, динамическая нефросцинтиграфия) являются неинвазивными, высокочувствительными, специфичными и информативными, однако выполняются достаточно редко и носят вспомогательный характер. К числу достоинств также относятся простота выполнения и низкая лучевая нагрузка, отсутствие реакций, осложнений, специальной подготовки к исследованию и абсолютных противопоказаний.
   Радиоизотопные методы исследования позволяют произвести количественную оценку функционального состояния каждой почки, почечного кровообращения и состояние уродинамики, что имеет важное значение в определении показаний к операции и для анализа результатов лечения в ранние и отдаленные сроки [9]. УЗИ с допплерографией и динамическая нефросцинтиграфия (ДНСГ) являются взаимодополняющими методами и должны проводиться на ранних этапах диагностики, полученные результаты сопоставимы и лишь уточняют те или иные интересующие параметры.
   Целью ДНСГ является получение серии сцинтиграмм с изображением почек в различные интервалы времени, построением кривых “активность – время” и определение количественных показателей по полученным кривым [9].
   При ГП на ренограммах за счет нарушения кровообращения в паренхиме почек отмечается значительное снижение и уплощение секреторного сегмента и замедление экскреторного сегмента. Следует отметить, что при острых вторичных (обструктивных) пиелонефритах ренограммы при всех стадиях воспаления имеют обструктивный тип кривой, секреторный сегмент замедлен, выделение радиофармпрепарата (РФП) не преобладает над накоплением. При тотальном поражении почки гнойным процессом можно получить “обструктивную” кривую при отсутствии обтурации верхних мочевых путей.
   Мы проанализировали функциональное состояние почек у 78 пациентов в возрасте 18–80 лет, которым применялись различные методы лечения ГП за период с 2001 по 2006 г. Из них открытая операция выполнена у 12 (16%) больных (ретроспективный анализ), чрескожные методы дренирования – у 38 (49%), консервативная терапия – у 28 (35%) пациентов (рис. 2).
   Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, комплексное УЗИ с допплерографией, ДНСГ (с тубулотропным препаратом МАГ 3), рентгеновские методы исследования (обзорная и экскреторная урография), компьютерная томография с контрастированием (по показаниям) до начала лечения, а также через 1, 6 и 12 мес.
   При анализе ренограмм 16 больных с необструктивным ГП (в стадии апостематозного воспаления) в начале развития заболевания отмечена легкая степень нарушения секреторно-экскреторной функции (СЭФ) пораженной почки или же функция обеих почек была удовлетворительной. У половины больных были выявлены пузырно-мочеточниковые и лоханочно-чашечные рефлюксы, диффузно-неравномерное распределение РФП в корковых отделах. ДНСГ, выполненная в динамике через 1, 6 и 12 мес, не выявила функциональных изменений.
   При первичном ГП (единичный карбункул) при ДНСГ выявлены следующие изменения: снижение кровотока в зоне расположения карбункула, реноиндекса, удлинение и неравномерное распределение РФП – т.е. средняя степень нарушения СЭФ на стороне поражения и в большей части случаев легкая степень нарушения СЭФ контралатеральной почки. Через 6 мес данные ДНСГ приближались к норме, что связано с обратным развитием воспалительных изменений и улучшением функционального состояния почек, за исключением 2 пациенток с сахарным диабетом, у которых по-прежнему имела место средняя степень нарушения СЭФ пораженной почки. Важно отметить степень корреляции между размером гнойного очага и степенью восстановления почечной функции: чем больше объем пораженной паренхимы, тем более длительны сроки нормализации функционального состояния почки. К факторам риска, усугубляющим восстановительный процесс в почках, относятся: сахарный диабет тяжелого течения, пожилой возраст пациента, хроническая почечная недостаточность.
   На реносцинтиграммах 12 пациентов с единичным абсцессом почки отмечены различные изменения, которые также зависят от объема пораженного участка паренхимы. В зоне расположения абсцесса отмечено отсутствие накопления РФП, незначительное снижение реноиндекса, экскреторная функция в пределах нормы. Через 1 мес также регистрируется так называемый холодный очаг в паренхиме, легкая степень нарушения СЭФ пораженной почки, нормальная ренографическая кривая контралатеральной почки. Через 6 и 12 мес сохраняются очаговые изменения: отсутствует накопление РФП в зоне имевшегося абсцесса, при удовлетворительном функциональном состоянии пораженной почки в целом.
   У пациентов с вторичным ГП в начале развития заболевания отмечено снижение поступления РФП в сосудистое русло почки, удлинение накопления, диффузно-неравномерное распределение РФП в почке с нарушением уродинамики. При своевременном и адекватном дренировании почки происходит восстановление функции в короткие сроки – 1 мес. При более длительных сроках обструкции и наличии выраженных гнойных изменений регистрируется средняя степень нарушения секреторно-экскреторной функции почки, которая сохраняется до 12 мес наблюдения.
   Заслуживает внимания анализ реносцинтиграмм пациентов, которым проводили открытую органосохраняющую операцию – нефростомию, ревизию почки, декапсуляцию, иссечение или рассечение карбункулов, вскрытие и дренирование абсцессов. Проводили мониторинг в сроки 6, 12 и 60 мес. При контрольном обследовании этих больных через 6 и 12 мес у пациентов молодого возраста отмечена средняя степень нарушения СЭФ почки с периодом восстановления от 2 до 5 лет. У пожилых пациентов отмечена тяжелая степень нарушения функционального состояния почки, которая практически не восстанавливается на протяжении 4–5 лет наблюдения, о чем свидетельствуют данные ДНСГ.   

Клинический пример. Пациентка П., 53 года, диагноз: мочекаменная болезнь. Камень верхней трети левого мочеточника. Вторичный острый ГП в стадии апостематозного воспаления (рис. 3). Произведена операция: уретеролитотомия слева, нефростомия, ревизия, декапсуляция левой почки.
   До лечения у пациентки отмечена выраженная степень нарушения СЭФ левой почки с нарушением уродинамики и легкая степень нарушения СЭФ контралатеральной почки.
   Через 12 мес после лечения слева сохраняется средняя степень нарушения СЭФ левой почки, функциональное состояние правой почки в пределах нормы.
   Клинический пример. ДНСГ пациентки Б., 41 год, через 5 лет после открытой операции: нефростомии, ревизии правой почки, декапсуляции по поводу первичного острого ГП в стадии апостематозного воспаления (рис. 4).
   Отмечена средняя степень нарушения СЭФ правой почки.
   Клинический пример. Пациентка К., 23 года, диагноз: левосторонний острый необструктивный ГП в стадии апостематозного воспаления (рис. 5). Проведено консервативное лечение.
   Средняя степень нарушения СЭФ левой почки и легкая – контралатеральной почки. После проведенного лечения нарушения СЭФ почек не выявлено, однако отмечено неравномерное выведение РФП, более выраженное на стороне поражения.
   Таким образом, радиоизотопные методы исследования, безусловно, нашли свою нишу в диагностике гнойно-воспалительных заболеваний почек, оценке функционального состояния и почечного кровотока после проведенного лечения. Разработанный в клинике алгоритм диагностики ГП позволяет дифференцированно подходить к выбору рациональной тактики лечения.   

Выводы
   
1. Функциональное состояние почек у больных ГП зависит от состояния уродинамики, формы ГП, метода лечения, а также наличия фоновых заболеваний (сахарный диабет) и возраста пациента.
   2. Своевременно выполненное чрескожное дренирование и адекватная антибактериальная терапия при вторичном ГП позволяют ликвидировать гнойно-деструктивный процесс в почке и восстановить ее функциональное состояние в более короткие сроки (1,5–2 раза) по сравнению с открытой операцией, что убедительно подтверждено данными ДНСГ.
   3. Проведенное исследование также показало, что при необструктивном ГП в форме единичного карбункула или в начале развития апостематозного воспаления возможна и эффективна консервативная терапия.   

Литература
1. Wagenlehner KG. Naber Current challenges in the treatment of complicated urinary tract infections and prostatitis. CMI 2006; 12: 67–73.
2. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии. РМЖ 1997; 5 (24): 1579–88.
3. Деревянко И.И. Современная антибактериальная химиотерапия пиелонефрита. Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1998.
4. Перепанова Т.С. Комплексное лечение и профилактика госпитальной инфекции мочевых путей. Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1996.
5. Синякова Л.А. Гнойный пиелонефрит (современная диагностика и лечение). Дис. ... д-ра мед. наук. М., 2002.
6. Быковский В.А. Ультразвуковая диагностика острого пиелонефрита и его хирургических осложнений у детей. Автореф. дис. … кан. мед. наук. М., 1996.
7. Гаджиев А.Н. Чрескожное пункционное дренирование при гнойно-воспалительных заболеваниях почек и забрюшинного пространства. Автореф. дис. … кан. мед. наук. М., 2006.
8. Mokoena T, Nair R, Degiannis E. S Afr J Surg 1996; 34 (3): 142–3.
9. Бессолова О.В. Радионуклидная оценка функционального состояния почек до и после дистанционной литотрипсии. Дис. … кан. мед. наук. М., 2001.



В начало
/media/is/07_01/37.shtml :: Saturday, 17-Mar-2007 16:37:41 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster