Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ В ХИРУРГИИ  
Том 05/N 1/2007 КЛИНИЧЕСКИЕ РАЗБОРЫ

Интенсивная терапия сепсиса у онкохирургических больных


И.В.Нехаев, С.П.Свиридова, А.В.Сытов, С.В.Ломидзе, В.В.Баландин, О.В.Жужгинова, Н.Б.Боровкова, Г.В.Казанова

Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва

Проблема хирургической инфекции остается одной из наиболее значимых на протяжении многих десятилетий. Применение антибактериальных препаратов радикально ситуацию не изменило. Резистентность микроорганизмов, агрессивная хирургическая тактика и увеличение числа пациентов с тяжелой сопутствующей патологией не позволяют реаниматологам существенно снизить частоту развития и летальность при хирургических инфекциях. Внедрение современных методов лечения, безусловно, внесло изменения в структуру летальности. Ее снижение при тяжелой сочетанной и хирургической травме, геморрагическом шоке позволяет пациентам "доживать" до развития сепсиса. Сепсис же - патология, требующая решения многих вопросов в области патогенеза, диагностики и комплексного лечения, с привлечением специалистов в различных областях медицины.
   Концепция сепсиса как наиболее тяжелого проявления системного воспалительного ответа на инфекцию получила широкое распространение. Основные моменты, которые хотелось бы подчеркнуть:
   1) важная роль инфекционного агента в инициации септического процесса и снижение этой роли по ходу развития клинической картины сепсиса;
   2) генерализованная дисфункция, а затем и поражение сосудистого эндотелия, вызванные воздействием целого ряда различных медиаторов, таких как бактериальные токсины, цитокины, комплемент и др.;
   3) нарушения тканевого метаболизма и как следствие присоединение полиорганной дисфункции. Полиорганная недостаточность - главное проявление септического процесса;
   4) ведущая роль иммунной системы в развитии как инфекции, так и системных повреждений и полиорганной недостаточности;
   5) базовыми аспектами интенсивной терапии тяжелого сепсиса у оперированных больных являются восстановление и поддержание адекватной тканевой перфузии, уменьшение проявлений органной дисфункции, элиминация инфекционного агента и коррекция системного воспаления.
   Исходя из патогенетических представлений о сепсисе, важным предрасполагающим фактором в его развитии следует признать вторичный иммунодефицит. Отсюда вытекает необходимость, по возможности, более раннего начала патогенетической терапии сепсиса, а также его профилактики в группах риска (что касается хирургических больных), в которых частота развития сепсиса особенно велика - у больных с сопутствующей патологией, которым выполняется высокотравматичное оперативное вмешательство.   

Предпосылки
   
Вторичный иммунодефицит у онкохирургических больных проявляется в снижении функциональной активности нейтрофилов (способностей к фагоцитозу на его ранних стадиях - в 1,5 раза), снижении концентрации иммуноглобулинов (особенно IgG и IgM - в 1,5-2 раза) и провоспалительных цитокинов (TNF, IL-1, IL-6 - вплоть до нулевых концентраций), лимфопении (в 1,6-1,8 раза). Именно у таких пациентов на фоне анергии сепсис развивается достоверно чаще. Наиболее выражены эти изменения после обширных хирургических вмешательств, выполняемых торакоабдоминальным доступом, сопровождающихся массивной кровопотерей и тканевой травмой, резекцией нескольких органов и регионарной лимфодиссекцией. Зачастую наблюдается инфицирование и распад опухоли и окружающих ее тканей. К подобным операциям можно отнести, например, резекцию грудного отдела пищевода с пластикой желудочным стеблем или толстой кишкой; нефрэктомию с тромбэктомией из нижней полой вены и правого предсердия; удаление опухолей забрюшинного пространства. Частота развития пневмонии у таких пациентов достигает 40%, сепсиса - более 10%.   

Диагностика
   
Большое значение в плане прогноза заболевания придается своевременной диагностике, позволяющей начать так называемую раннюю целенаправленную терапию сепсиса. Восстановление адекватной тканевой перфузии (сердечный индекс, доставка и потребление кислорода, уровень плазменного лактата) в первые сутки от начала лечения позволяет повысить выживаемость пациентов с сепсисом. Диагностика построена на критериях ACCP/ SCCM (1991 г.) и РАСХИ (2004 г.): установленный источник инфекции плюс 3 критерия синдрома системной воспалительной реакции (ССВР).   

Мониторинг
   
Необходимый состав мониторинга септических больных должен включать:
   • хирургический контроль очага инфекции;
   • артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), центральное венозное давление (ЦВД), темп диуреза, центральная гемодинамика;
   • формула крови;
   • биохимический анализ крови;
   • анализ кислотно-щелочного и газового состава крови - КЩС (лактат, рН, РаО2);
   • коллоидно-онкотическое давление (КОД), осмолярность крови;
   • оценка тяжести состояния больного по шкалам (SOFA и APACHE);
   • прокальцитонин;
   • бактериологические анализы;
   • иммунный статус.
   Говоря о мониторинге, без которого невозможно адекватное лечение пациентов с сепсисом, еще раз хочется выделить важность своевременной и адекватной хирургической санации очага инфекции (когда это возможно).
   Контроль центральной гемодинамики инвазивными методами не всегда технически возможен. В таких случаях мы используем систему неинвазивного мониторинга NICO Cardiopulmonary Management System (Novametrix Medical Systems Inc, Usa), расчет сердечного индекса у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) проводится на основании выдыхаемого СО2.
   В условиях, когда уровень общего белка не превышает 40-45 г/л и проводится массивная инфузионная терапия, определение КОД помогает правильно рассчитать соотношение коллоидов и кристаллоидов, выбрать вид коллоидного раствора.
   Плазменный лактат - динамичный показатель, свидетельствующий об адекватности тканевой перфузии, что особенно важно при септическом шоке, когда применяются большие дозы катехоламинов.
   Прокальцитониновый тест используется в нашем отделении около пяти лет. Этот метод значим в дифференциальной диагностике сепсиса. Динамика концентрации прокальцитонина, определяемой количественным (что важно) методом, свидетельствует об эффективности проводимой терапии и контроле над инфекционным очагом.
   Бактериологические анализы позволяют получать информацию о локальной чувствительности микробной флоры к антибактериальным препаратам, применяемым в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
   Исследования иммунного статуса, проводимые в ходе развития хирургического сепсиса, имеют (в настоящее время) более научное, чем практическое значение, так как трактовка результатов не всегда однозначна, а сроки получения результатов некоторых тестов превышают сроки лечения больного.   

Терапия
   
В соответствии с принципами доказательной медицины в ОРИТ №1 РОНЦ в составе интенсивной терапии тяжелого сепсиса и септического шока используются:
   • антибактериальная терапия,
   • раствор альбумина 20% или растворы крахмала,
   • катехоламины,
   • внутривенные иммуноглобулины или активированный протеин С,
   • нутритивная поддержка,
   • гидрокортизон (при септическом шоке),
   • замещение функций органов и систем (ИВЛ, гемодиализ, коррекция коагулопатии).
   Выбор антибактериальных препаратов в терапии сепсиса невелик. Это защищенные цефалоспорины III и IV поколений, карбапенемы, в определенных случаях - ванкомицин, линезолид, аминогликозиды, фторхинолоны.
   Задача коллоидных растворов состоит в обеспечении адекватной преднагрузки и тканевой перфузии, а также в поддержании достаточно высокого КОД (>24 мм рт. ст.) и препятствования избыточному переходу жидкости из сосудистого русла в интерстиций. Раствор альбумина 20% позволяет решать не только эти задачи, но и уменьшает степень поражения легких при остром респираторном дистресс-синдроме- ОРДС (возможно, за счет инактивации провоспалительных цитокинов).
   Внутривенные иммуноглобулины мы применяем как в терапии тяжелого сепсиса и септического шока (в этом случае предпочтительным является обогащенный иммуноглобулин - пентаглобин), так и в качестве профилактики после обширных хирургических вмешательств, когда риск развития инфекции слишком высок.

Таблица 1. Динамика тяжести состояния

Сутки после операции

Прокальцитонин, нг/мл

Катехоламины, мкг/кг/мин; мкг/мин

SOFA, балл

Диагноз

2-3

2,1

Допамин 2-3

6

СПОН

10-12

12,5

Допамин 10-12
Мезатон 100

12

Септический шок

         

14

1,4

Допамин 2

6

Тяжелый сепсис

18

1,3

Нет

3

Перевод в отделение

Таблица 2. Количество лейкоцитов и тромбоцитов в послеоперационном периоде

Показатель

Сутки после операции

1

2

3

4

5

6

7

8

Лейкоциты, тыс/мл

1,0

0,9

0,6

0,7

0,7

1,0

3,8

7,2

G-CSF

+

+

+

+

+

+

-

-

Тромбоциты, тыс/мл

21

25

20

12

43

62

61

95

Тромбоконцентрат

-

+

+

-

+

+

-

-

Прокальцитонин, нг/мл

2,8

-

-

2,1

-

-

1,7

-

   Мы проводим исследование такого антиоксиданта, как церулоплазмин, придавая большое значение этой группе препаратов в терапии сепсиса.   
   Наблюдение 1. Больной П., 64 года, оперирован в объеме расширенной субтотальной резекции пищевода с пластикой желудочным стеблем, спленэктомии (типа Льюиса). Длительность операции 6 ч 35 мин, кровопотеря 1800 мл.
   Показанием к операции явилась опухоль с распадом и формированием пищеводно-медиастинального свища. До операции у пациента отмечены гипертермия 38,8-39°С и лейкоцитоз (21 тыс/мл) с палочкоядерным сдвигом (28%), интраоперационно подтвержден медиастинит.
   К концу операции развилась гипотензия (70/40 мм рт. ст.), снижение общего перириферического сосудистого сопротивления (ОПСС) до 600 дин-с/см5, потребовавшие назначения допамина (12 мкг/кг/мин).
   При поступлении в ОРИТ: APACHE - 22 балла, SOFA - 10 баллов. Системное АД составляло 90/50 мм рт. ст.; ЦВД 5 мм рт. ст.; СI 4,6 л/минґм2; ОПСС 800 дин-с/см5; ЧСС 110 уд/мин; лактат 4,7 ммоль/л; лейкоцитоз 28 тыс/мл; прокальцитонин 12 нг/мл. Пациент находился на ИВЛ.
   Диагноз: септический шок, источником которого явился медиастинит.
   Продолжено введение допамина (10 мкг/кг/мин). Через 1 ч с момента поступления в ОРИТ пациенту начата инфузия пентаглобина 5 мл/кг, со скоростью 28 мл/ч. Препарат применяли в течение 3 сут. Антибактериальная терапия - цефперазон/сульбактам (8 г/сут). Альбумин 20% 400 мл/сут. Гидрокортизон 250 мг/сут. ИВЛ в режиме PRVC, фракция кислорода 50%, дыхательный объем 6 мл/кг.
   Через 22 ч после поступления в ОРИТ отмечены стабилизация гемодинамики (ЧСС 92 уд/мин; АД 100/60 мм рт. ст.; ЦВД 7 мм рт. ст.; СI 3,5 л/минґм2; ОПСС 1250 дин-с/см5; лактат 2,2 ммоль/л; лейкоцитоз 18 тыс/мл; прокальцитонин 7,5 нг/мл; индекс оксигенации 305). Доза допамина снижена до 3 мкг/кг/мин. Пациент переведен на самостоятельное дыхание.
   К концу 3-х суток в ОРИТ лактат составлял 1,3 ммоль/л; лейкоцитоз 13 тыс/мл; прокальцитонин 1,8 нг/мл; температура тела 36,7°С; ЧСС 78 уд/мин; АД 130/80 мм рт. ст. Проявлений синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) не отмечено, SOFA - 2 балла.
   Пациент переведен в отделение через 6 сут пребывания в ОРИТ, в дальнейшем выписан из клиники.
   Наблюдение 2. Больной Т., 61 год. Оперирован в объеме нефрэктомии справа, удалении опухолевого тромба из нижней полой вены и правого предсердия, резекции нижней полой вены. Длительность операции 4 ч 50 мин, кровопотеря 1,5 л.
   При поступлении в ОРИТ APACHE - 19 баллов, SOFA - 7 баллов. С 1-х по 9-е сутки в ОРИТ отмечены проявления энцефалопатии, печеночной недостаточности, коагулопатии. Пациент находился на самостоятельном дыхании со 2-х суток нахождения в ОРИТ.
   На 10-е сутки отмечено резкое ухудшение состояния. У больного развилась гипотензия со снижением АД до 65/35 мм рт. ст., осуществлен перевод его на ИВЛ. Из-за особенностей оперативного вмешательства катетеризация легочной артерии была затруднительна, оценить величину сердечного индекса было возможно при помощи аппарата NICO. Выявлен гемодинамический профиль септического шока - повышение величин ударного объема и сердечного индекса при низком периферическом сопротивлении сосудов. Тяжесть состояния по SOFA составила 12 баллов.
   Диагноз: септический шок, источником которого предположительно явилась ангиогенная инфекция.
   Выполнен микробиологический анализ крови (в котором получен рост синегнойной палочки). Произведена смена антибактериальной терапии (с комбинации цефепим 4 г/сут и метронидазол 1,5 г/сут на комбинацию имипенем 2 г/сут). Начата инфузия катехоламинов (допамин 12 мкг/кг/мин и мезатон 100 мкг/мин) и пентаглобина (5 мл/кг, 28 мл/ч в течение 3 сут). Назначены 20% альбумин 5 мл/кг и гидрокортизон 125 мг/сут. Продолжены коррекция анемии (до уровня 9 г/дл) и коагулопатии (свежезамороженная плазма). ИВЛ в режиме PRVC, фракция кислорода 50%, дыхательный объем 6 мл/кг.
   Через 3 сут от начала лечения разрешилась клиника септического шока, а через 6 сут - проявления СПОН, пациент переведен на самостоятельное дыхание. Через 8 сут от момента развития септического шока (18-е сутки после операции) пациент был переведен в отделение и в дальнейшем выписан из клиники. В табл. 1 приведены некоторые данные, полученные в процессе лечения.
   Наблюдение 3. Больной Ч., 69 лет. Оперирован в объеме расширенной субтотальной резекции пищевода с пластикой желудочным стеблем (типа Льюиса). Длительность операции 5 ч, кровопотеря 1500 мл.
   Показанием к операции послужила распадающаяся опухоль пищевода, с формированием пищеводно-медиастинальных свищей и абсцесса в средостении. За неделю до операции проведен курс химиотерапии. Ожидаемая после него панцитопения приходится на 1-е - 3-и сутки после операции.
   При поступлении: APACHE - 12 баллов, SOFA - 5 баллов. Экстубирован через 18 ч, при стабильных показателях гемодинамики, нормальных значениях оксигенации (индекс оксигенации 310) и лактата (1,7 ммоль/л).
   Задача интенсивной терапии - профилактика ОРДС, гнойных осложнений, коррекция ССВР - повышение адаптационных способностей организма в ответ на обширную хирургическую травму.
   Антибактериальная терапия: имипенем (2 г/сут), ванкомицин (2 г/сут), флуконазол (400 мг/сут). Альбумин 20% 400 мл/сут, в 1-е - 3-и сутки, иммуноглобулин 250 мл/сут в 1-е - 3-и сутки. С целью коррекции лейкопении пациент получал гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF), с целью коррекции тромбоцитопении - тромбоконцентрат. Динамика представлена в табл. 2.
   Послеоперационный период протекал без инфекционных осложнений и органной недостаточности. На 9-е сутки после операции пациент переведен в отделение (SOFA 3 балла), в дальнейшем выписан из клиники.
   В 2005 г. выполнено 30 операций типа Льюиса. Пациенты профилактически получали иммуноглобулин (5 мл/кг) в 1-е - 3-и сутки после операции. Без осложнений - 22 больных, ОРДС и сепсис развились у 2 больных, пневмония - у 6 больных. Длительность лечения в ОРИТ составила 6 сут.

Заключение
   
Интенсивная терапия сепсиса у онкохирургических больных может быть успешной при условии своевременной диагностики, комплексного мониторинга и многокомпонентной терапии, с применением доказано эффективных препаратов и методов.

Литература
1. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика. Практическое руководство. М., 2004.
2. Powers KA, Kapus A, Khadaroo RG et al. Twenty-five percent albumin prevents lung injury following shock/resuscitation. Crit Care Med 2003; 31: 2355-63.
3. Cabre L, Mancebo J, Solsona JF et al. Multicenter study of the multiple organ dysfunction syndrome in intensive care units: the usefulness of Sequential Organ Failure Assessment scores in decision making. Int Care Med 2005; 31: 927-33.
4. Andrews P, Azoulay E, Antonelli M et al. Year in review in intensive care medicine, 2004. I. Respiratory failure, infection, and sepsis. Int Care Med 2005; 31: 28-40.
5. Alejandria MM, Lansang MA, Dans LF et al. Intravenous immunoglobulin for treating sepsis and septic shock. In: The Cochrane Library, Iss 4, 2002. Oxford:Update Software.
6. Bochud P-Y, Bonten M, Marchetti O et al. Antimicrobal therapy for patients with severe sepsis and septic shock: an evidence-based review. Crit Care Med 2004; 32 (11): 495-512



В начало
/media/is/07_01/43.shtml :: Saturday, 17-Mar-2007 16:37:43 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster