Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ В ХИРУРГИИ  
Том 05/N 2/2007 ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ

Профилактика стресс-повреждений желудка у больных в критических состояниях


Б.Р.Гельфанд*, В.А.Гурьянов**, О.А.Мамонтова*, П.А.Кириенко*, Т.В.Попов*, О.В.Лукашин*

*Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФУВ Российского государственного медицинского университета; Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова, Москва; **кафедра анестезиологии и реаниматологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Введение
   
Система пищеварения является одной из мишеней постагрессивной реакции при критических состояниях вследствие действия ряда первичных и вторичных факторов, среди которых наиболее важными являются:
   • централизация кровообращения, которая на уровне желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) приводит к циркуляторной гипоксии с развитием гипоэргоза (дефицит свободной энергии);
   • интенсификация симпатических влияний, которая неблагоприятно действует на кишечную перистальтику, извращает эндокринную и паракринную функции эпителия ЖКТ;
   • парез кишечника различной степени выраженности, который может стать фактором, усугубляющим водно-электролитные расстройства;
   • бактериемия и эндогенная микробная интоксикация вследствие потери кишечной стенкой своих барьерных свойств;
   • повышенное выделение в кровь клетками пищеварительной системы биологически активных аминов и цитокинов, которые становятся дополнительными факторами развития посттравматического эндотоксикоза.
   Наиболее выраженные нарушения микроциркуляции возникают в проксимальных отделах ЖКТ (желудок, двенадцатиперстная кишка) вследствие наибольшего содержания в них сосудистых a-адренорецепторов. Это отражается на структурных изменениях и функционировании этих органов. Типичными моторно-эвакуаторными расстройствами являются гастродуоденальная дискинезия, недостаточность пилорического сфинктера и дуоденогастральный рефлюкс, играющий важную роль в патогенезе эрозивно-язвенных поражений ЖКТ в критических состояниях [1–3]. Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки выявляют у 75% (40–100%) больных в первые часы пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ) [4, 5]. Этиологическая взаимосвязь и последовательность развития нарушений: повреждение целостности слизистой оболочки (стресс-гастрит–стресс-язвы), нарушение моторики, отек слизистой оболочки (гипоальбуминемия) – позволяют объединить их в синдром острого повреждения желудка (СОПЖ).
   Проблема профилактики стресс-повреждений ЖКТ обсуждалась на 31-м Конгрессе общества критической медицины (Сан-Диего, 2002), Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов (Омск, 2002), Пленуме Российской ассоциации специалистов по хирургической инфекции (РАСХИ; Иматра, 2003), заседании Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (МНОАР; Москва, 2003), Съезде анестезиологов-реаниматологов Южного Федерального округа РФ (май 2004), Съезде анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа РФ (ноябрь 2005), что свидетельствует о ее актуальности. Вопросу профилактического и лечебного применения антацидных препаратов в интенсивной терапии было посвящено специальное приложение к журналу Сгitiсаl Саrе Меdiсinе (2002 г.). В 2006 г. была защищена кандидатская диссертация, посвященная стресс-поражениям желудка у больных, перенесших операции на сердце (А.В. Бобкова, Москва, 2006). Эта работа показала значение антисекреторных препаратов и в частности ингибиторов протонной помпы, в лечении кардиохирургических больных.

Патофизиология желудка у больных в критических состояниях
   
Желудок выполняет в организме человека многообразные функции. Он не только обеспечивает физическую и химическую обработку пищи, но и принимает участие в межуточном обмене, гемопоэзе (выделяет внутренний фактор Кастла, только при наличии которого возможно всасывание витамина В12), поддержании водно-электролитного и кислотно-основного баланса. Недаром работы И.П.Павлова по регуляции желудочной секреции и авторов, синтезировавших блокаторы Н2-рецепторов, удостоены Нобелевской премии. Слизистая оболочка желудка уникальна: ее железы вырабатывают 2–3 л желудочного сока в сутки. Важнейшими его компонентами являются пепсиноген, вырабатываемый главными клетками, и соляная кислота (НСl), секретируемая обкладочными (париетальные) клетками тела и дна желудка. Экзокринным секретом кардиального и пилорического отделов является слизь (муцин). Желудочный сок, выделение которого стимулировано пищей, изотоничен крови, обладает сильнокислой реакцией (рН 0,8–1,5), содержит, как уже было сказано, внутренний фактор, а также гастрин, ацетилхолин, гистамин, простагландины, липазу, катионы натрия, калия, магния и анионы – HPO42- и SO42-. В cвязи с этим резекция желудка и гастрэктомия являются калечащими операциями и их количество во всем мире резко уменьшается. Реакция внутренней среды обкладочных клеток такая же, как и в других клетках – рН 7,2, тогда как реакция в их секреторных канальцах – резко кислая – рН 1,0. Содержание в желудочном соке ионов водорода и хлора составляет 150 ммоль/л, в плазме крови же уровень ионов водорода равен 0,00004 ммоль/л, а хлора – 105 ммоль/л. Таким образом, по обе стороны обкладочных клеток создается градиент концентрации Н+, составляющий примерно 1:1 000 000. В создании градиента концентрации Н+ принимает активное участие К+-зависимая АТФаза (протонная помпа). Из неактивного предшественника пепсиногена НСl "запускает" образование пепсина, обладающего высокой пищеварительной активностью. Можно представить, что было бы, бы если желудок не имел защитных механизмов от повреждающего действия НСl и пепсина. К этим механизмам относят продукцию слизи и бикарбоната, адекватный кровоток и важнейшее звено – высокий регенераторный потенциал эпителиальных клеток. Остановимся отдельно на каждом из этих защитных механизмов и их нарушениях.
   Желудочная слизь, вырабатываемая добавочными клетками слизистой оболочки желудка, представляет собой сложную динамическую систему коллоидных растворов, состоящую из низкомолекулярных органических компонентов (протеины, липиды), минеральных веществ, лейкоцитов и слущенных эпителиальных клеток. В состав желудочной слизи входит две группы веществ: гликозаминогликаны и гликопротеиды. Гликопротеиды могут быть нейтральными и кислыми, к последним относят сульфогликопротеиды и сиаломуцины. Из сиаловых кислот наиболее важная N-ацетилнейроминовая, обеспечивающая способность желудочной слизи образовывать водонерастворимое вискозное покрытие слизистой оболочки желудка. Эта гелеобразная прослойка способствует формированию бикарбонатной выстилки между слизистым слоем и нижележащими клетками. Нарушение целостности этого барьера вследствие уменьшения синтеза простагландинов, характерного для стресса, действия нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) создает условия для диффузии HCl в слизистую оболочку и воздействия на субмукозную микроциркуляцию, что способствует образованию стресс-язв [1, 6]. Следует отметить, что при неблагоприятных условиях слизисто-бикарбонатный барьер разрушается в течение нескольких минут: происходит гибель клеток эпителия, возникают отек и кровоизлияния в собственном слое слизистой оболочки желудка [6].
   При постоянном химическом и физическом повреждении эпителиальных клеток, их высокий регенераторный потенциал является самым важным механизмом защиты. Небольшие повреждения слизистой оболочки заживают в сроки, не превышающие 30 мин, а полное обновление всех клеток поверхностного эпителия гастродуоденальной зоны происходит в течение 2–6 дней [1, 2, 6, 7]. Нарушение этого механизма ведет к повреждению слизистой оболочки даже при сохранении других защитных факторов: слизеобразования и кровотока. Адекватный кровоток в слизистой оболочке желудка наряду с экскрецией бикарбоната и высоким регенераторным потенциалом эпителия является важным механизмом защиты желудка от повреждения, так как обеспечивает быстрое вымывание избытка водородных ионов, диффундирующих в клетки слизистой оболочки. Следует отметить, что кровоток в слизистой оболочке желудка нарушается у всех больных, находящихся в критическом состоянии, в то время как общий желудочный кровоток может не страдать.
   Синдром острого повреждения желудка Повреждение желудка, возникающее при нарушении механизмов его защиты у больных, находящихся в критическом состоянии, мы назвали по аналогии с синдромом острого повреждении легких (СОПЛ) синдромом острого повреждения желудка – СОПЖ, который включает: отек и повреждение целостности слизистой оболочки, нарушение моторики (опорожнения) желудка. Около 75% (от 40 до 100%) больных, находящихся в критическом состоянии, имеют эти нарушения, выраженные в той или иной степени [4, 5] (рис. 1).
   Основными причинами повреждения целостности слизистой оболочки желудка являются: локальная ишемия/реперфузия, сопровождающаяся избыточным/аномальным синтезом оксида азота, радикалов О2, цитокинов, снижением синтеза защитных простагландинов, гибелью эпителиальных клеток и угнетением процесса их регенерации.
   Несмотря на адекватную перистальтику кишечника, у 50–80% больных этой категории развивается парез желудка. Развитию гастростаза способствуют дисфункция синтеза медиаторов боли и воспаления (в частности, цитокино- и кининогенеза), энтеронейрональные нарушения (симпатикотония, действие желудочного ингибиторного пептида, холецистокинина и т.д.), ишемия/реперфузия, действие эндотоксинов бактерий, применяемые лекарственные средства (наркотики, малые дозы допамина). Такая полиэтиологичность гастростаза объясняет низкую эффективность его фармакотерапии.
   Отек слизистой оболочки, одной из причин которого является гипопротеинемия, приводит к нарушению абсорбции нутритивных ингредиентов и лекарственных средств, находящихся в просвете ЖКТ, что усугубляет нарушение защитных свойств слизистого барьера и снижает его устойчивость к патологическому действию HCl.
   Стресс-повреждения слизистой оболочки желудка проявляются двумя вариантами: I – поверхностные диффузные эрозии с низким риском развития кровотечения; II – глубокие локализованные язвы с высоким риском геморрагических осложнений, частота которых у больных, находящихся в ОИТ, достигает 14%, а летальность при них – 64% [8]. Желудочно-кишечные кровотечения чаще возникают в течение 8 сут пребывания больных в ОИТ, в среднем на 4-е сутки [9, 10]. По степени выраженности выделяют: I – скрытое кровотечение (скрытая кровь в желудочном содержимом или кале); II – явное кровотечение (цельная кровь или "кофейная гуща" в желудочном содержимом, кал с кровью или мелена); III – клинически значимое кровотечение (явное кровотечение, осложненное в течение 24 ч нарушением гемодинамики, требующее проведения гемотрансфузии и, нередко, хирургического вмешательства). Следует отметить, что HCl и пепсин при развившемся кровотечении ингибируют тромбообразование и вызывают лизис уже образовавшихся тромбов. Агрегация тромбоцитов (сосудисто-тромбоцитарный гемостаз) происходит только при значениях pHі6,0 [11].
   Профилактика и лечение стрессовых повреждений ЖКТ. Согласно доказательным исследованиям (доказательства I–II уровня) абсолютными показаниями для проведения профилактики развития стрессовых язв (эрозий) являются: искусственная вентиляция легких/острая дыхательная недостаточность (ИВЛ/ОДН), гипотензия, обусловленная септическим шоком, и коагулопатия (ДВС-синдром) [5, 12, 13]. Установлено, что профилактика стресс-язв ЖКТ снижает риск развития желудочно-кишечных кровотечений и не увеличивает частоту развития нозокомиальной пневмонии [9, 13]. В табл. 1 представлены данные [9], отражающие прогностическую значимость различных факторов риска развития желудочно-кишечных кровотечений у больных, находящихся в критическом состоянии.
   Кроме того, возникновению стресс-повреждения желудка способствуют наличие у больных хронического алкоголизма. Высок риск стресс-повреждений при тяжелой черепно-мозговой травме и ожогах более 30% поверхности тела. В целом факторы риска стресс-поражения желудка можно представить следующим образом:
   • ИВЛ более 48 ч
   • Коагулопатия
   • Острая печеночная недостаточность
   • Выраженная артериальная гипотензия и шок
   • Сепсис
   • Хроническая почечная недостаточность
   • Алкоголизм
   • Лечение глюкокортикоидами
   • Длительная назогастральная интубация
   • Тяжелая черепно-мозговая травма
   • Ожоги более 30% площади поверхности тела
   В 1910 г. K.Schwarz, главный врач Госпиталя братьев милосердия в Загребе, выдвинул тезис "Без кислоты не бывает язвы". Этот тезис и сегодня является постулатом, в связи с чем основными направлениями профилактики и лечения являются антацидная, антисекреторная и гастропротекторная терапия, направленные на поддержание pН выше 3,5 (до 6,0), нормализация моторики желудка, повышение устойчивости слизистого барьера. Исходя из физиологического соотношения между моторно-эвакуаторной функцией желудка и секрецией HCl, для профилактики и лечения стресс-язв используют:
   • антацидные средства и гастропротекторы;
   • антагонисты Н2-рецепторов (Н2-блокаторы);
   • ингибиторы протонной помпы;
   • раннее энтеральное питание (NB!).
   Современные тенденции в интенсивной терапии для профилактики стресс-язв, по данным анкетирования 519 членов Soc. Crit. Care Medicine [Daley R и др. Crit Care Med 2004; 32 (10): 2008–13]:
   • Наиболее частое показание для назначения антисекреторных препаратов – длительная ИВЛ
   • 64% клиницистов предпочитают Н2-блокаторы
   • 23% – используют ингибиторы протонной помпы как препараты первой очереди
   • 67% – используют ингибиторы протонной помпы при неэффективности Н2-блокаторов   

Антациды и гастропротекторы
   
По нейтрализующей HCl-активности антациды располагаются следующим образом: магния окись > алюминия гидроокись > кальция карбонат > магния трисиликат > натрия гидрокорбнат [14, 15]. Быстродействующие антациды – натрия гидрокарбонат и кальция карбонат – при взаимодействии с HCl образуют углекислоту, что вследствие растяжения желудка и повышения в нем давления увеличивает опасность регургитации и аспирации желудочного содержимого в трахею (развитие СОПЛ), а также может быть причиной вторичного увеличения выделения HCl. Кроме того, все антацидные средства не имеют антипепсиновой активности и не снижают секрецию HCl, следовательно, не эффективны при кровотечении из стресс-язв и эрозий [14, 15]. Гастропротекторы включают группу средств, действующих непосредственно на слизистую оболочку желудка и снижающих или препятствующих повреждающему воздействию на нее химических или физических факторов. Используют гастропротекторы для сохранения структуры и основных функций слизистой оболочки и ее компонентов (особенно эндотелия сосудов, обеспечивающих микроциркуляцию в слизистой оболочке). Наиболее изученным препаратом этой группы является сукралфат, или алюминия сахарозосульфат. При рН ниже 4,0, т.е. в кислой среде, происходит полимеризация препарата, образуется клейкое вещество, которое интенсивно покрывает язвенную поверхность. Сукралфат сохраняет вязкость и клейкость и в двенадцатиперстной кишке. С нормальной слизистой оболочкой препарат взаимодействует в значительно меньшей степени. Язвенную поверхность гель прочно покрывает примерно на 6 ч. Кроме того, препарат стимулирует эндогенный синтез простагландинов, что повышает устойчивость слизистой оболочки желудка к воздействию HCl [14, 15].
   Поскольку HCl является активатором полимеризации сукралфата, нельзя комбинировать последний с антацидами и блокаторами Н2-рецепторов. Препарат не всасывается в ЖКТ и системным действием не обладает. Из побочных явлений возможны запор и сухость в ротовой полости [14, 15].
   Блокаторы Н2-рецепторов. Блокаторы Н2-рецепторов являются конкурентными антагонистами гистамина. В США применяют четыре препарата: циметидин, ранитидин, фамотидин и низатидин; в России – три первых. Наиболее выраженно их эффект проявляется в виде угнетения секреции HCl париетальными клетками желудка. Эти препараты способны значительно блокировать базальную секрецию. Однако активность Н2-блокаторов в отношении стимулированной секреции намного ниже, чем у ингибиторов протонной помпы. Стимуляция гистамином Н2-рецепторов через аденилатциклазу повышает содержание цАМФ в париетальных клетках желудка, что сопровождается повышением их секреторной активности. Увеличение цАМФ происходит и в тучных клетках, базофилах, Т-лимфоцитах, клетках миокарда, ЦНС. К сожалению, у 7% госпитализированных больных отмечаются побочные реакции при назначении блокаторов гистаминовых рецепторов: беспокойство, дезориентация, делирий, галлюцинозы. Очевидно, что у больных, находящихся в ОИТ, многие из которых имеют ту или иную степень энцефалопатии, эти побочные эффекты являются нежелательными. Применение блокаторов Н2-рецепторов может привести к отрицательному хроно- и инотропному эффектам, экстрасистолии и атриовентрикулярной блокаде. Особое значение имеет отрицательное действие блокаторов на тромбоциты, так как вызываемая ими тромбоцитопения является дополнительным фактором поддержания коагулопатии. Кроме того, при применении Н2-блокаторов развивается феномен "усталости рецепторов" (эффект тахифилаксии), что сопровождается быстрой потерей ими антисекреторной активности [14, 15]. Это требует увеличения дозы применяемого препарата, а следовательно, повышает риск развития побочных эффектов.
   Ингибиторы протонного насоса (помпы). Широкое применение блокаторов Н2-рецепторов не могло полностью решить вопросы оптимальной антисекреторной терапии. Начатые в 1968 г. работы по созданию препаратов, блокирующих протонную помпу, привели к тому, что в конце 1978 г. был синтезирован омепразол. Омепразол, являющийся слабым основанием, при нейтральном рН не эффективен. Однако в кислой среде канальцев париетальных клеток он превращается в активный метаболит сульфенамид, который необратимо ингибирует мембранную Н++-АТФазу, соединяясь с ней за счет дисульфидного мостика. Этим объясняется высокая избирательность действия омепразола именно на париетальные клетки, где есть необходимая среда для образования сульфенамида, который является катионом и не подвергается абсорбции [14–16]. Превращение омепразола в сульфенамид происходит быстро (через 2–4 мин), он эффективно подавляет базальную и вызванную любым раздражителем секрецию HCl, снижает общий объем желудочной секреции и угнетает выделение пепсина. Кроме того, у омепразола обнаружена гастропротекторная активность, механизм которой пока не ясен. Продукцию внутреннего фактора Кастла препарат не изменяет, не влияет на скорость эвакуации содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. Препарат хорошо переносится; возможны диарея, тошнота, слабость, головная боль, однако они выражены незначительно и наблюдаются крайне редко, в 2,5% случаев [14–16]. Очевидно, что применение внутривенного омепразола позволяет проводить эффективную профилактику стресс-повреждений желудка у больных в критических состояниях, когда пероральная терапия невозможна.
   Омепразол, вводимый внутривенно в дозе 40 мг каждые 6 ч (в течение 20–30 мин) или в виде постоянной инфузии со скоростью 8 мг/ч, более эффективен, чем H2-блокаторы фамотидин или ранитидин (50 мг внутривенно 3 раза в сутки), так как устойчиво поддерживает pH в желудке і6,0 [4, 17–20]. Инфузия омепразола позволяет поддерживать pН в желудке более 6,0 и при более низких дозировках, в частности 40 мг 2 раза в сутки.
   Для приготовления раствора препарата используют только физиологический раствор или 5% глюкозу. Инфузионный раствор, приготовленный с использованием 5% глюкозы, должен быть применен в течение 6 ч, а приготовленный с использованием физиологического раствора – в течение 12 ч.
   По данными литературы и на основании нашего опыта можно утверждать, что для профилактики стресс-повреждений желудка у больных в критических состояниях достаточно инфузии 40 мг омепразола 2 раза в сутки в течение всего периода риска, но не менее 3 дней. Для профилактики аспирационного повреждения легких при вводной анестезии целесообразно однократное применение 40 мг омепразола.
   Повышение внутрижелудочного pH может усиливать бактериальную колонизацию в ротоглотке, что может быть фактором риска развития нозокомиальной пневмонии (НП). Однако это предположение многими исследованиями не подтверждается: риск развития НП при применении ингибиторов протонной помпы не увеличивается [9, 13, 22, 23]. Важно, чтобы при этом не было увеличения риска аспирации. Колонизация бактерий в желудке редко приводит к патологической колонизации бактерий в ротоглотке. Профилактика стресс-язв омепразолом значительно снижает риск желудочно-кишечных кровотечений [12, 13, 17, 24] и не увеличивает риск развития пневмонии (доказательства I уровня) [9, 24].
   В 2006 г. появился препарат Эзомепразол (Нексиум) для внутривенного введения. Эзомепразол – моноизомер омепразола, который стал первым блокатором протонной помпы париетальных клеток желудка, созданным в виде чистого оптического изомера. Эзомепразол – это S-изомер омепразола, в отличие от других ингибиторов протонной помпы, которые являются смесью изомеров (рацематами) [16].
   Эзомепразол как моноизомер метаболизируется медленнее R-омепразола на 30%. После всасывания в тонкой кишке препараты этого класса попадают в печень, где происходит так называемый метаболизм первого прохождения. Метаболизм любого блокатора протонной помпы осуществляется печеночным ферментом цитохромом Р-450. И эзомепразол, и R-изомер омепразола биотрансформируются двумя изоформами цитохрома Р-450 – CYP2C19 и CYP3A4. Образующиеся метаболиты неактивны и выводятся из организма. Клиренс эзомепразола ниже такового омепразола и R-изомера. Следствием этого является повышение биодоступности эзомепразола по сравнению с биодоступностью омепразола. Эзомепразол ингибирует как базальную, так и стимулированную желудочную секрецию [16].
   Следует отметить, что при введении 40 мг Эзомепразола обеспечивается более высокая концентрация препарата в плазме крови, чем при внутривенном введении 40 мг омепразола [25].
   T.Andersson и соавт. сравнили действие 20 мг эзомепразола и 20 мг омепразола на кислотную продукцию, стимулированную пентагастрином, у здоровых добровольцев. Эзомепразол оказался более мощным ингибитором желудочной секреции [16, 26].
   Таким образом, внутривенное введение Эзомепразола (Нексиум) в дозировке 40 мг/сут у пациентов в критическом состоянии с высокой вероятностью развития стресс-повреждений верхних отделов ЖКТ (RR>2) с целью профилактики СОПЖ более эффективно, чем применение омепразола (Лосек) в эквивалентных дозировках (рис. 2). Действие препарата наступает через 1 ч после его приема внутрь в дозе 20–40 мг. При ежедневном приеме препарата в течение 5 дней по 20 мг 1 раз в сутки средняя максимальная концентрация кислоты в желудочном содержимом после стимуляции пентагастрином снижается на 90%. Эзомепразол для внутривенного введения может использоваться как болюсно, так и в виде инфузии. Раствор для болюсного введения готовится путем добавления 5 мл 0,9% раствора хлорида натрия, раствор для инфузии – 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия на 40 мг эзомепразола.

Рис. 1. СОПЖ.

Таблица 1. Прогностическая значимость факторов риска желудочно-кишечных кровотечений у больных в критическом состоянии (D.Соoк и соавт., 1994)

Фактор Отношение риска (RR)
ОДН 15,6
Коагулопатия 4,3
Гипотензия 3,7
Сепсис 2,0
Печеночная недостаточность 1,6
Почечная недостаточность 1,6
Назогастральная интубация 1,0
Лечение глюкокортикоидами 1,5

Рис. 2. Зависимость концентрации Эзомепразола и омепразола в плазме от времени (на 5-й день).

Рис. 3. Протокол профилактики СОПЖ

Таблица 2. Протокол лечения кровотечений из верхнего отдела ЖКТ [11]

– Защита дыхательных путей:
мониторинг дыхания, обеспечение проходимости дыхательных путей
(при необходимости интубация трахеи)
– Поддержание гемодинамики:
адекватный венозный доступ, инфузионная терапия, гемотрансфузия
(при Hb<70 г/л) препараты плазмы, тромбоциты (по показаниям)
– Ингибиторы протонной помпы внутривенно. Н2-блокаторы не эффективны
(NB!)
– Назогастральная интубация и лаваж желудка
– Клинико-лабораторный мониторинг
– Эндоскопическое обследование/лечение


   Пациентам в критическом состоянии с высокой вероятностью развития стресс-повреждений верхних отделов ЖКТ (RR>2) для профилактики следует назначать Эзомепразол 40 мг/сут в виде болюсного введения в течение 3 мин или инфузии в течение 10–30 мин. Пациентам, у которых факторы риска развития СОПЖ меньшей степени значимости (RR<2), достаточно назначения 20 мг Эзомепразола в сутки (используется половина приготовленного раствора из 40 мг). Приготовленный раствор используется в течение 12 ч.
   В нашей клинике Эзомепразол (40 мг внутривенно) применялся у пациентов с индексом тяжести по шкале АРАСНЕ II 10–29 баллов, в возрасте от 20 до 71 года, как у мужчин, так и у женщин с высоким риском развития СОПЖ (RR>2). Группа контроля составили пациенты с аналогичными данными, но получавшие в качестве профилактики СОПЖ внутривенную форму Н2-блокаторов (ацилок). В группе пациентов, получавших Эзомепразол, признаков развития СОПЖ не выявлено. В контрольной группе пациентов, получавших Н2-блокаторы, были зафиксированы случаи развития стресс-повреждений верхних отделов ЖКТ (острые язвы, гастродуоденальные кровотечения). Полученные результаты, а также данные литературы позволяют сделать вывод, что наиболее приемлемыми препаратами для профилактики СОПЖ являются ингибиторы протонной помпы. У пациентов в критических состояниях с высоким риском развития СОПЖ наиболее эффективным ингибитором протонной помпы является Эзомепразол в дозе 40 мг парентерально.   
   Протокол профилактики стресс-повреждения верхнего отдела ЖКТ у больных в критических состояниях. Решение вопроса о выборе средств и продолжительности профилактики синдрома острого повреждения верхнего отдела ЖКТ базируется на комплексном анализе клинической ситуации.
   1. Оценка факторов риска и    их значимости
   Для больных, находящихся в ОИТ, в качестве этиопатогенетических факторов развития острого повреждения верхнего отдела ЖКТ особое значение имеют следующие: ОДН, коагулопатия, артериальная гипотензия любого генеза, сепсис, особенно тяжелый. Наличие любого из этих нарушений является категорическим показанием к немедленному назначению средств профилактики стресс-повреждений.
   2. Возраст больного
   Учитывая возрастные изменения сердечно-сосудистой системы, возраст старше 65 лет может служить противопоказанием для применения блокаторов Н2-рецепторов, которые обладают отрицательным инотропным и хронотропным действием.
   3. Наличие сопутствующих заболеваний или органных расстройств, влияющих на фармакодинамику и фармакокинетику применяемых лекарственных средств
   Энцефалопатия любого генеза является относительным противопоказанием для применения блокаторов Н2-рецепторов, поскольку эти препараты могут влиять на ментальный статус. Сопутствующая печеночная и почечная недостаточность являются дополнительными факторами развития стресс-поражений ЖКТ и, следовательно, показаниями к антисекреторной профилактике стресс-повреждений. Учитывая изложенное, следует признать, что оптимальным фармакологическим средством профилактики является применение внутривенных ингибиторов протонной помпы. Продолжительность профилактического применения этих препаратов зависит от длительности действия фактора риска: при стресс-язвах – в течение всего времени действия факторов риска их развития; при гастродуоденальных кровотечениях – в течение 3 сут после гемостаза (в этот период происходит более 80% рецидивов). Дозировка препаратов зависит от "повреждающей значимости" фактора риска. В частности, при дыхательной недостаточности, коагулопатии, тяжелом сепсисе доза внутривенного омепразола должна быть не менее 40 мг 2 раза в сутки, эзомепразола – не менее 40 мг 1 раз в сутки. При наличии Этиопатогенетических факторов меньшей значимости (RR<2) доза омепразола может быть уменьшена до 40 мг 1 раз в сутки, Эзомепрзола – до 20 мг.
   Для профилактики стресс-язв следует использовать болюсное введение внутривенного омепразола (40 мг в течение 10 мин) или Эзомепразола (40 мг в течение 10–30 мин в виде инфузии). Для профилактики рецидива или лечения кровотечения – непрерывное внутривенное введение 80 мг омепразола в течение 15 мин, затем 8 мг/ч в течение 72 ч, затем 20 мг per os до эндоскопического заживления/эзомепразол 40 мг в течение 3 мин болюсно, затем 40 мг в течение 10–30 мин в виде инфузии не менее 72 ч, по мере регрессирования факторов риска развития СОПЖ 20 мг per os в сутки (рис. 3).
   Профилактика желудочно-кишечных кровотечений дает значительный экономический эффект. При развившемся кровотечении на одного больного дополнительно требуется в среднем 6,6 гематологических исследований, 10,8 флаконов компонентов крови, проведение эндоскопических процедур и, возможно, выполнение хирургического вмешательства. Все это увеличивает срок пребывания больных в ОИТ в среднем до 11,4 сут и более, а общая противоязвенная терапия составляет 23,6 сут [23, 27]. Протокол лечения больных с развившимся кровотечением должен включать применение ингибиторов протонной помпы, так как блокаторы Н2-рецепторов при кровотечении не эффективны (табл. 2)! Наш клинический опыт свидетельствует об эффективности и целесообразности использования этого протокола в лечебной практике.   

Заключение
   
Стресс-повреждения верхнего отдела ЖКТ играют важную роль в патогенезе и исходах у больных с критическими состояниями. Клиническая настороженность и выявление факторов риска развития СОПЖ позволяют своевременно начать профилактические мероприятия в отношении этих нередко фатальных расстройств. Профилактика должна носить комплексный характер, направленный на поддержание и оптимизацию всех факторов, обеспечивающих структурную и функциональную целостность ЖКТ.
   Среди этих профилактических мероприятий особое значение имеет применение эффективных антисекреторных препаратов. В настоящее время такими лекарственными средствами являются ингибиторы протонной помпы, и, в частности, учитывая особенности фармакотерапии критических состояний, омепразол (Лосек) и Эзомепразол (Нексиум) для парентерального введения. Ингибиторы протонной помпы предпочтительнее Н2-рецепторов в связи с тем, что антагонисты Н2-рецепторов:
   • не обеспечивают условия для стабильного гемостаза в наиболее критический период после ГДК (72 ч);
   • усугубляют ишемию в зоне язвенного поражения;
   • противопоказаны при печеночной недостаточности (т.е. в большинстве случаев синдрома полиорганной недостаточности)
   • тахифилаксия требует увеличения дозы.
   Эзомепразол, блокатор протонного насоса, который в клинических исследованиях превосходил омепразол по основным критериям эффективности, таким как степень подавления желудочной секреции, частота заживления эзофагита, скорость купирования симптомов, длительность ремиссии при поддерживающей терапии и т.д. [4], является препаратом выбора для профилактики стресс-повреждений верхних отделов ЖКТ.   

Литература
1. Адо А.Д., Адо М.А., Пыцкий В.И. и др. (ред.) Патологическая физиология. М.: Триада-Х, 2000.
2. Литвицкий П.Ф. Патофизиология. М.: ГЭОТАР-Мед, 2002; т. 1.
3. Руководство по общей патологии человека. Хитрова Н.К., Саркисова Д.С., Пальцева М.А. М.: Медицина, 1999.
4. Fennerty MB. Pathophysiology of the upper gastrointestinal tract in the critically ill patient: Rationale for therapeutic benefits of acid suppression. Crit Care Med 2002; 30 (6): 351–5.
5. Raynard B, Nitenberg G. Is prevention of upper digestive system hemorrhage in intensive care necessary? Schweiz Med Wochenschr 1999; 129 (43): 1605–12.
6. Литвицкий П.Ф. Патофизиология. М.: ГЭОТАР-Мед, 2002; т. 2.
7. Василенко В.Х, Гребнев А.Л., Шептулин А.А. Язвенная болезнь: (Современные представления о патогенезе, диагностике, лечении). АМН СССР. М.: Медицина, 1987.
8. Schuster DP, Rowley H, Feinstein S et al. Prospective evaluation of the risk of upper gastrointestinal bleeding after admission to a medical intensive care unit. Am J Med 1984; 76 (4): 623–30.
9. Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients: Canadian Crit. Care Trials Groups. N Engl J Med 1994; 330: 397–81.
10. Cook DJ, Guyatt G, Marshall J et al. A comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation: Canadian Crit. Care Trials Group. N Engl J Med 1998; 338: 791–7.
11. Lanas A, Artal A, Bias J et al. Effect of parenteral omeprazole and ranitidine on gastric pH and the outcome of bleeding peptic ulcer. J Clin Gastroenterol 1995; 21 (2): 103–6.
12. Geus WP, Lamers CB. Intravenous gastric acid inhibition for stress ulcers and bleeding peptic ulcers. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143 (50): 2514–8.
13. Lasky MR, Metzler MH, Phillips JO. A prospective study of omeprazole suspension to prevent clinically significant gastrointestinal bleeding from stress ulcers in mechanically ventilated trauma patients. J Trauma 1998; 44 (3): 527–33.
14. Бертрам Г. Катцунг. Базисная и клиническая фармакология. Т. 2: Пер. с англ. М.–СПб.: Бином – Невский Диалект, 1998.
15. Харкевич Д.А. Фармакология. М.: Медицина, 1996.
16. Исаков В.А. Ингибиторы протонного насоса: их свойства и применение в гастроэнтерологии. М.: ИКЦ "Академкнига", 2001.
17. Brunner GH, Thiesemann C. The potential clinical role of intravenous omeprazole. Digestion 1992; 51 (l): 17–20.
18. Laterre PF, Horsmans Y. Intravenous omeprazole in critically ill patients: a randomized, crossover study comparing 40 with 80 mg plus 8 mg/hour on intragastric pH. Crit Care Med 2001; 29 (10): 1931–5.
19. Levy MJ, Seelig CB, Robinson NJ, Ranney JE. Comparison of omeprazole and ranitidine for stress ulcer prophylaxis. Dig Dis Sci 1997; 42 (6): 1255–9.
20. Merki HS, Wilder-Smith CH. Do continuous infusions of omeprazole and ranitidine retain their effect with prolonged dosing? Gastroenterology 1994; 106 (1): 60–4.
21. Heyland D, Griffith L, Cook DJ et al. The clinical and economic consequences of clinically important gastrointestinal bleeding in the critically ill. Crit Care Med 1995; 23: 108.
22. Cook DJ, Reeve BK, Guyatt GH et al. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients. Resolving discordant meta-analyses. JAMA 1996; 275: 308–14.
23. Cook DJ, Witt LG, Cook RJ et al. Stress ulcer prophylaxis in the critically ill: A meta-analysis. Am J Med 1991; 91: 519–27.
24. Geus WP. Are there indications for intravenous acid-inhibition in the prevention and treatment of upper GI bleeding? Scand J Gastroenterol 2000; Suppl. 232: 10–20.
25. Исаков В. А. Клин. фармакол. и тер. 2001; 10 (5).
26. Andersson Т, Rohss K, Hassan-Alin M, Bredberg E. Pharmacokinetics and dose-response relationship of esomeprasole. Gastroenterology 2000; 118: A1210.
27. Щеголев А.А., Аль-Сабунчи О.А. Рус. мед. журн. 2006; 8 (1).



В начало
/media/is/07_02/14.shtml :: Wednesday, 04-Jul-2007 20:06:44 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster