Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ В ХИРУРГИИ  
Том 05/N 2/2007 ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

Особенности развития острофазного ответа и цитокинемии при системной воспалительной реакции инфекционного и неинфекционного генеза


Д.А.Левит, И.Н.Лейдерман, Е.Ю.Гусев, А.Л.Левит

Свердловская областная клиническая больница №1, Уральская государственная медицинская академия, Институт иммунологии и физиологии Уральского отделения РАН, Екатеринбург

Актуальность. Ключевые медиаторы системного воспалительного ответа, взаимодействуя друг с другом, создают гуморальный фон, определяющий выраженность и течение клинико-лабораторной картины системной воспалительной реакции (CВР) и критического состояния в целом. При этом как провоспалительные, так и антивоспалительные цитокины оказывают разнообразные и принципиально важные воздействия на большинство органных систем организма в условиях критического состояния. Существующие в настоящее время критерии SIRS/ССВР (определенные уровни тахикардии, тахипноэ, лейкоцитоза, температуры тела [1-3]) являются по сути суррогатными признаками СВР и далеко не в полной мере характеризуют СВР как ключевой фактор системного воспаления. Проблема идентификации и количественной оценки СВР в целях обеспечения принятия клинического решения является весьма актуальной и злободневной. При этом наиболее перспективными маркерами СВР являются уровни в крови гистогормонов белковой природы - цитокинов. Продукция цитокинов носит активационный характер и обеспечивает информационный обмен между клетками, вовлеченными в воспалительный процесс. При протективных вариантах воспалительного процесса цитокины преимущественно образуются в очаге воспаления, а их поступление в системный кровоток обусловливает длиннодистантные эффекты: острофазный ответ, стресс-реакцию нейроэндокринной системы, лихорадку, лейкоцитоз и т.д. При СВР в секрецию цитокинов системно вовлекаются клетки эндотелия микрососудов, сосудистые макрофаги, а также внутрисосудистые лейкоциты и тромбоциты, различные стромальные клетки в зоне микроциркуляторного русла. Таким образом, особенность генеза цитокинемии при СВР заключается в преимущественном месте продукции цитокинов, что и определяет высокие уровни цитокинемии в этом случае. При этом реальную диагностическую ценность имеют около 8-12 "ключевых" цитокинов [4].
   Несмотря на очевидную диагностическую важность и наличие высокоточных методов определения цитокинов в крови, эти методы с трудом прокладывают себе дорогу в медицине критических состояний. Препятствием для этого является ряд причин: ненормальное распределение концентраций цитокинов, низкая степень корреляции уровней цитокинов вследствие особенностей их секреции, продукции, связывания и элиминации, а также наличие иммунодепрессивных вариантов СВР. При этом иммунодепрессивная фаза СВР характеризуется гиперпродукцией "воспалительными" клетками условно антивоспалительных цитокинов, прежде всего интерлейкина (ИЛ) 10, а также простагландинов Е и NO (лимитирующего фактора сосудистого шока). Эти факторы ограничивают продукцию провоспалительных цитокинов и ряда других флогогенных факторов и одновременно усиливают развитие микроциркуляторных расстройств, иммунодепрессию, блокаду антиинтоксикационной функции сосудистых макрофагов. Это требует особого учета уровня в крови ИЛ-10 и других "ключевых" факторов иммунодепрессивной фазы системного воспаления (СВ) [5-7]. Одним из способов решения обозначенных проблем является оценка выраженности цитокинемии в виде интегральных показателей с учетом биологической важности и диагностической значимости каждого фактора [8]. В этих целях мы исследовали концентрации в крови цитокинов: фактора некроза опухоли a (ФНОa), ИЛ-6, 8, 10 и острофазного С-реактивного белка (СРБ).   

Материалы и методы
   
Для выявления закономерностей выброса в системный кровоток цитокинов, СРБ и кортизола на фоне СВР инфекционного и неинфекционного происхождения нами была динамически исследована сыворотка у 80 пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Свердловской областной клинической больницы №1 (СОКБ №1), переносящих синдром полиорганной недостаточности (СПОН) при наличии клинико-лабораторной картины СВР. У пациентов с некротизирующим панкреатитом инфекционный генез СВР подтверждали с помощью полуколичественной оценки уровней прокальцитонина в сыворотке крови (Brhams Diagnostica). Забор сыворотки крови проводили в первые сутки интенсивной терапии и через 6-7 сут от момента поступления в ОРИТ. Степень органной дисфункции в исследуемых группах оценивали по шкале SOFA.
   Количественную оценку концентрации в плазме крови цитокинов кортизола, b2-микроглобулина, эозинофильного основного катионного белка, тропонина I, миоглобина, ИЛ-6, ИЛ-1, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНОa и СРБ, адренокортикотропного гормона проводили иммунохемилюминесцентным способом (закрытая автоматическая система "Immulite", фирма "DPC"). Для выполнения метода забирали 8-10 мл венозной крови путем пункции вены на верхней конечности с помощью специальной вакуумной пробирки со стабилизатором - 3,8% раствором цитрата натрия. Соотношение крови и стабилизатора - 9/1. Плазму получали путем центрифугирования со скоростью 1500 об/мин в течение 10 мин.
   Оценку выраженности цитокинемии проводили путем расчета интегральных показателей с учетом биологической важности и диагностической значимости каждого фактора [8]. Первоначально определяли по пять сопоставимых по диагностической значимости диапазонов концентраций цитокинов в крови. При этом точкой отсчета являлась верхняя граница предельно допустимых значений нормы (ПДЗ) для каждого фактора, а затем определяли кратность ее превышения при патологии. ПДЗ установили при обследовании 50 условно здоровых доноров крови и медработников, проходивших диспансерное обследование (возраст 18-50 лет, 52% мужчин). Каждому диапазону концентраций показателя присваивали определенное значение индивидуального индекса реактивности (ИР): от 0 до 5, для ИЛ-10 - до 6 (табл. 1).
   Затем, исходя из величин ИР, вычисляли значения интегральных коэффициентов реактивности (КР) следующим образом: КР, выраженный в баллах, формируется в результате суммации 3 наибольших значений ИР. Интегральный КР рассчитывали по степени превышения концентраций обозначенных факторов предельно допустимых границ нормы [8, 9]. Оценивали КР по 16-балльной системе. При этом среди обследованных нами 50 условно здоровых доноров 48 (96%) имели 0 баллов и 2 (4%) - 1 балл. Выраженность СВР>7 баллов КР свидетельствует, по мнению авторов метода, о высокой вероятности системной продукции цитокинов, критическом развитии СВР. В качестве дополнительных критериев СВР оценивали превышение определенных критических порогов концентраций в плазме крови ИЛ-10 (>25 пг/мл, норма <5 мл) и кортизола (>1380 или <100 нмоль/л, норма 138-690 нмоль/л), а также уровень D-димеров >0,5 мкг/мл (маркер ДВС). При этом высокие концентрации ИЛ-10, по мнению авторов метода, свидетельствовали о развитии иммунодепрессивной фазы СВ, при которой уровень провоспалительных цитокинов имеет тенденцию к снижению, а изменения уровня кортизола - о развитии дистресса, характерного спутника критических вариантов развития СВР.
   Исходя из величины КР, рассчитывали уровни реактивности (УР) по следующему принципу:
   • УР-0 (КР: 0-1 балл) - уровень нормы;
   • УР-1 (2-3 балла) - "маргинальный", практически исключает развитие острого СВ, характерен для протективной воспалительной реакции в ответ на локальное повреждение;
   • УР-2 (4-6 баллов) - "некритический", пограничное состояния для развития СВ; УР-3 (7-9 баллов) - "условно критический", с высокой вероятностью развития СВ;
   • УР-4 (10-12 баллов) - "критический", определяет высокий риск развития СПОН и других осложнений, ассоциированных с СВ;
   • УР-5 (14-16 баллов) - "абсолютно критический", по нашему мнению, позволяет диагностировать критическое для жизни состояние независимо от наличия других критериев, включая значения шкал оценки тяжести СПОН [4, 9].   

Таблица 1. Способ вычисления индивидуальных ИР

Фактор ПДЗ нормы

Диапазон значений ИР по каждому фактору

1 2 3 4 5 6
ИЛ-8 <10 пг/мл 1-2,5 (10-25) 2,5-10 (25-100) 10-50 (100-500) 50-250 (500-2500) >250 (>2500) -
ИЛ-6 <5 пг/мл 1-2 (5-10) 2-8 (10-40) 8-40 (40-200) 40-200 (200-1000) >200 (>1000) -
ФНОa <8 пг/мл 1-2 (8-16) 2-5 (10-25) 5-20 (40-160) 20-100 (160-800) >100 (>800) -
ИЛ-10 <5 пг/мл - 1-2 (5-10) 2-5 (10-25) 5-20 (25-100) 20-100 (9100-500) >100 (>500)
СРБ <1 пг/дл 1-3 3-15 >15 - - -

Таблица 2. Сравнительный анализ различных периодов развития тяжелой инфекционной СВР

Показатель

Сепсис, 1-3-и сутки (n=48)

Сепсис, 5-7-е сутки (n=24)

p
М±m Ме s ДИ М±m Ме s ДИ
СРБ, мг/дл 33,9±4,8 22,2 33,6 24,2-43,7 17,0±3,1 16,4 15,0 10,7-23,4 0,038
ИЛ-6, пг/мл 965±382 166 2615 197-1733 138±69 43 340 5-282 0,001
ИЛ-8, пг/мл 226±57 56 395 112-341 253±167 27 816 5-597 0,131
ИЛ-10, пг/мл 48,6±11,7 14 81 25-72 17,8±7,3 5,1 36 3-33 0,095
ФНОa, пг/мл 237±97 15 670 43-432 95±52 20 254 4-202 0,628
КР, балл 9,3±0,37 9,0 2,6 8,6-10,1 7,5±0,64 7,5 3,1 6,2-8,8 0,036
Кортизол, нмоль/л 1050±87 857 605 874-1225 818±139 718 679 531-1104 0,041
SOFA 4,9±0,44 4,0 3,1 4,0-5,7 4,0±0,67 4,0 3,3 2,6-5,4 0,313
Примечание. Здесь и в табл. 3, 4, 6: p - по непараметрическому критерию Манна-Уитни; ДИ - доверительный интервал.

Таблица 3. Сравнительный анализ показателей у выживших и умерших больных с тяжелой инфекционной СВР (1-3-и сутки)

Показатель

Летальные исходы (n=10)

Выздоровление (n=38)

p
М±m Ме s ДИ М±m Ме s ДИ
СРБ, мг/дл 26,1±3,8 23,3 12,1 17,4-34,7 36,0±6,0 20,2 37,1 23,8-48,2 0,760
ИЛ-6, пг/мл 1010±444 282 1404 5-2014 941±460 155 2834 10,0-1873 0,214
ИЛ-8, пг/мл 254±87 138 271 60-447 219±69 29,1 425 80-359 0,381
ИЛ-10, пг/мл 109±41 71 131 15-203 33±8,9 7,6 54,7 15-51 0,043
ФНОa, пг/мл 294±232 18 735 4-820 222±107 15,3 661 5-440 0,461
КР, балл 10,9±0,75 11,0 2,4 9,2-12,6 8,9±0,4 9,0 2,5 8,1-9,7 0,041
Кортизол, нмоль/л 1503±269 1387 850 895-2111 930±76 837 469 776-1084 0,076
SOFA 9,2±0,68 10,0 2,2 7,7-10,7 3,7±0,34 3,0 2,1 3,0-4,4 0,001

Таблица 4. Сравнительный анализ данных выживших и умерших больных с тяжелой инфекционной СВР (5-7-е сутки)

Показатель

Летальные исходы (n=13)

Выжившие (n=59) p
М±m Ме s ДИ М±m Ме s ДИ
СРБ, мг/дл 26,8±4,0 23,5 14,4 18,0-35,5 28,6±4,2 18,3 46,0 20,2-37,0 0,236
ИЛ-6, пг/мл 935±350 287 1262 190-1715 624±300 62,4 2305 23,2-1224 0,004
ИЛ-8, пг/мл 278±75 149 271 115-442 226±80 24,2 385 66-385 0,002
ИЛ-10, пг/мл 88±33 38 120 15-161 27,4±6,5 5,2 49,4 14,3-40,3 0,012
ФНОa, пг/мл 326±195 23 702 4-750 160±70 16 536 20-300 0,164
КР, балл 11,0±0,5 11,0 2,1 9,7-12,3 8,2±0,37 8,0 2,8 7,5-8,9 0,001
Кортизол, нмоль/л 1552±286 1294 1032 928-2175 845±56 768 427 733-956 0,026
SOFA 9,0±0,6 10,0 2,0 7,8-10,2 3,6±0,32 3,0 2,4 3,0-4,2 0,001

Таблица 5. Корреляционный анализ данных по критерию Спирмена (значения r) у септических больных (n=72)

Показатель СРБ ИЛ-6 ИЛ-8 ИЛ-10 ФНО SOFA КР Кортизол
СРБ   0,45 0,26 0,13 0,35 0,12 0,40 0,07
ИЛ-6 0,45   0,53* 0,42* 0,40* 0,34 0,72* 0,39
ИЛ-8 0,26 0,53   0,27 0,37 0,57 * 0,56 0,38
ИЛ-10 0,13 0,42 0,27   0,26 0,35 0,67 * 0,42 *
ФНО 0,35 0,40 0,37 0,26   0,29 0,62* 0,30
SOFA 0,12 0,34 0,57 0,35 0,29   0,45 0,43
КР 0,40 0,72 0,56 0,67 0,62 0,45   0,47
Кортизол 0,07 0,39 0,38 0,42 0,30 0,43 0,47*  
* - p<0,05.

Таблица 6. Сравнительный анализ данных двух периодов у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой

Показатель

1-3-и сутки (n=8)

5-7-е сутки (n=7)

p
М±m Ме s ДИ М±m Ме s ДИ
СРБ, мг/дл 8,1±1,5 8,3 4,2 4,6-11,7 15,1±2,4 12,4 6,3 9,3-21,0 0,049
ИЛ-6, пг/мл 60,7±20,1 39 56,9 13-108 32,8±4,5 37,2 11,9 21,7-43,8 0,418
ИЛ-8, пг/мл 58,6±19,6 24 55,4 12-105 30,6±11,1 17,1 29,3 3,5-57,7 0,203
ИЛ-10, пг/мл 5,6±0,6 5,0 1,6 4,3-6,9 5,0 5,0     0,082
ФНОa, пг/мл 8,3±1,6 6,1 4,6 4,3-12,3 21,6±11,5 8,8 30,4 4-50 0,643
КР, балл 6,3±0,19 6,5 1,49 5,0-7,5 6,6±0,61 6,0 1,6 5,1-8,1 0,724
Кортизол, нмоль/л 859±213 694 603 354-1363 538±143 378 142 189-888 0,487
SOFA 4,5±0,52 4,5 0,53 4,1-4,9 4,4±1,3 5,0 3,5 1,2-7,6 0,805
Примечание. В 2 группах зафиксирован один летальный исход (5-7-е сутки).

Таблица 7. Сравнительный анализ больных с тяжелой черепно-мозговой травмой и тяжелой сочетанной травмой с летальными исходами

Показатель

Тяжелые травмы с летальным исходом (n=7)

Выжившие (n=14)

p
М±m Ме s ДИ М±m Ме s ДИ
СРБ, мг/дл 29,8±14,1 16,6 37,5 0,1-65 11,0±1,6 9,20 6,3 7,3-15 0,709
ИЛ-6, пг/мл 1731±976 239 2584 2-4122 48,1±12,0 37,9 45,1 22-74 0,002
ИЛ-8, пг/мл 49,7±11,5 66,4 25,8 18-82 47,6±12,5 24,1 47,0 20-75 0,516
ИЛ-10, пг/мл 130±56,8 80,1 150,4 5-269 5,3±0,32 5,0 1,2 4,6-6,0 0,001
ФНОa, пг/мл 39,6±19,8 22,6 52,4 4-88 13,7±5,8 6,1 21,9 4-26 0,014
КР, балл 10,7±0,36 11,0 0,95 9,8-11,6 6,2±0,36 6,0 1,36 5,4-7,0 0,002
Кортизол, нмоль/л 1617±534 1286 1414 309-2926 754±135 694 508 461-1048 0,086
SOFA 11,2±1,1 11,1 2,9 8,6-13,9 4,0±0,39 4,5 1,47 3,2-4,9 0,001
Примечание. Из 7 больных с летальными исходами 1 - имел изолированную черепно-мозговую травму, остальные - сочетанные травмы при наличии черепно-мозговой травмы. В группе с летальными исходами - 3 человека погибли в диапазоне 1-3-х суток, 4 человека - 5-7-х суток от момента получения травмы.

Таблица 8. Частотный анализ критериев тяжести заболевания

Группа больных n

Частота выявления критериев критичности состояния, %

D-димеры >0,5 мкг/мл ИЛ-10>5 ПДЗ (>25 пг/мл) Кортизол >1380 или <100 нмоль/л КР>7 баллов SOFA>6 баллов
Сепсис: выжившие 59 58 29 10 66 25
Сепсис: летальные исходы 13 46 54 46 100 100
Травмы: выжившие 14 14 0 7 21 0
Травмы: летальные исходы 7 57 86 57 100 100

 

 

 

Группы (DS) n КР УР, %

Летальность, %

M±m s2 0 1 2 3 4 5
Условно здоровые 50 0,04±0,03 0,2 100 0 0 0 0 0 0
Роды/норма 12 1,58±0,34 1,16 50 50 0 0 0 0 0
Гестоз, III триместр 22 0,64±0,25 1,18 77,3 22,7 0 0 0 0 0
Роды/гестоз 15 2,93±0,46 1,79 26,7 60 13,3 0 0 0 0
ИПБ 10 7,80±0,44 1,4 0 0 50 50 0 0 0
ИПБ/СПОН 11 11,55±0,64 2,11 0 0 0 45,4 36,4 18,2 45,5
Аппендициты/SIRS 10 4,30±1,08 3,4 10 60 20 0 10 0 0
Сепсис 53 8,55±0,28 2,06 0 1,9 24,5 56,6 17 0 1,91
Тяжелый сепсис 25 11,32±0,60 3,01 0 4 0 32 40 24 44,0
Септический шок 11 12,27±0,68 2,24 0 0 0 18,2 45,4 36,4 63,6
Летальные исходы 24 11,67±0,59 2,89 0 0 4,21 33,3 29,2 33,3 100

Результаты
   
В первой серии наблюдений сопоставляли выраженность СВР, стресс-реакции (по уровню кортизола) и органной дисфункции у септических больных на 1-3-и сутки заболевания, с одной стороны, и на 5-7-е сутки - с другой. Как видно из данных табл. 2, выраженность СВР (по КР, СРБ, ИЛ-6) и стресс-реакции более значимо в начальном периоде развития септического процесса.
   Однако более важные отличия выраженности СВР, уровня кортизола и значений шкалы SOFA наблюдаются между выжившими и умершими при сепсисе как при сравнении в группах на 1-3-и сутки заболевания (табл. 3, 4), так и при формировании интегральных групп с различными сроками развития септического процесса (см. табл. 2). В этих случаях достоверность отличий выявлялась при анализе большинства исследуемых параметров, включая и SOFA, за исключением ФНОa и СРБ.
   При более детальном анализе полученных результатов выявляются следующие закономерности:
   1) распределение в группах, отражающих уровни цитокинов, СРБ, в меньшей степени - кортизола, носит ненормальный, хаотичный характер:
   • непропорционально высокие значения ошибки средней (m), стандартного отклонения (s), доверительного интервала и существенные (в некоторых случаях - многократные) различия среднего (М) и медианы (Ме);
   • эмпирические значения исследуемых показателей СВР не могут являться факторами разделения между исследуемыми группами выживших и умерших по обозначенной причине - значения сигм (М±s) и доверительных интервалов по этим признакам выраженно перекрываются;
   2) значения интегрального показателя СВР-КР имеют нормальный характер распределения (М и Ме практически совпадают), КР является надежным критерием разделения септических больных по исходу, конкурируя по этому свойству со шкалой SOFA;
   3) КР в отличие от любого другого исследуемого параметра формирует значимые корреляционные связи (табл. 5) со всеми факторами СВР (наиболее выраженно - с ИЛ-6, ИЛ-10, ФНОa), кортизолом и значениями SOFA, что подтверждает его интегрирующую функцию.
   При проведении корреляционного анализа по методу Спирмена было установлено, что сывороточный уровень СРБ у пациентов с инфекционной СВР коррелирует с уровнем ИЛ-6 и КР (r=0,45 и r=0,40). Также было установлено, что уровень ИЛ-6 находится в прямой взаимосвязи с уровнями ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО (r=0,53, r=0,42, r=0,4). Сывороточный уровень ИЛ-8 коррелирует с тяжестью состояния SOFA (r=0,57). Прямая взаимосвязь выявлена между уровнем ИЛ-10 и кортизолом, а также КР (r=0,42 и r=0,67 соответственно). Сывороточные уровни ФНО и кортизола коррелируют с КР (r=0,62 и r=0,47 соответственно). Сильная корреляционная связь определяется между ИЛ-6 и КР (r=0,72), а так же между ИЛ-10 и КР (r=0,67).
   В отличие от сепсиса при черепно-мозговой травме не отмечается достоверных различий в выраженности СВР, кроме значений СРБ, между группами: 1-3-и сутки и 5-7-е сутки заболевания (табл. 6). В то же время при сопоставления выживших больных с черепно-мозговой травмой с погибшими (1 - с черепно-мозговой травмой и 6 - с сочетанными травмами при наличии черепно-мозговой травмы) (табл. 7) выявленые те же принципиальные закономерности, что и у септических больных (табл. 8).
   Сравнительный анализ основных различных критериев тяжести заболеваний, ассоциированных с СВР, показывает, что наибольшую чувствительность и информативность имеют значения КР и SOFA, в то время как определенные уровни кортизола и ИЛ-10 эффективны в качестве дополнительных критериев разделения больных по исходу заболевания. Менее эффективным критерием является повышение D-димеров, что, впрочем, не умаляет значения этого показателя для постановки самого диагноза - сепсис или тяжелая травма.   

Обсуждение
   
Критические заболевания инфекционной и неинфекционной природы в патогенетическом аспекте определяются развитием СВР и органной дисфункцией с высокой вероятностью летального исхода при прогрессировании этих процессов. В свою очередь развитие СВР определяется острофазным ответом, стресс-реакцией нейроэндокринной системы, выраженными изменениями уровня цитокинов в крови. Изменения уровня цитокинов в крови при этих заболеваниях характеризуются высокой вариабельностью, хаотичностью, динамизмом, а также ненормальностью распределения при статистическом анализе, что затруднят использование этих факторов как количественных критериев выраженности СВР и тяжести состояния в целом. Напротив, использование интегрального показателя - КР, комплексно отражающего выраженность острофазного ответа и цитокинемии, позволяет выйти на количественные критерии СВР с целью прогноза критических осложнений СВ.
   Особенностью инфекционного варианта СВР является более значительная степень выраженности системного воспаления в начальный период развития заболевания (1-3-и сутки) при сопоставимости степени органной дисфункции с более поздним периодом заболевания (5-7-е сутки). Однако наиболее принципиальные изменения КР и значений шкалы SOFA выявляются у больных с различными исходами заболевания: умершие или выжившие. У умерших по сравнению с выжившими пациентами с сепсисом отмечены достоверные более высокие сывороточные уровни ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, кортизола и значения КР.
   При черепно-мозговых травмах и тяжелых сочетанных травмах с черепно-мозговой травмой отличия выраженности по срокам развития заболевания не характерны, но по исходу - еще более контрастны, чем при сепсисе. В частности, у умерших пациентов отмечено достоверное увеличение сывороточных концентраций ИЛ-6, ИЛ-10, ФНО и значений КР. При этом достоверных различий по уровням СРБ, кортизола и ИЛ-8 не обнаружено. Дополнительными критериями СВР и исхода при критических заболеваниях различной природы выступают определенные уровни в крови условно антивоспалительного цитокина ИЛ-10 и концентрации кортизола, отражающие развитие дистресса нейроэндокринной системы.   

Заключение
   
Таким образом, синдром СВР при сепсисе и тяжелых травмах характеризуется положительными критериями СВР, острофазным ответом, выраженной цитокинемией и высоким уровнем в крови кортизола. Наиболее эффективно выраженность СВР характеризует интегральный показатель цитокинемии - КР, а в качестве дополнительных критериев - определенные уровни ИЛ-10 и кортизола. Выраженность СВР определяется сроками заболевания (только при сепсисе), но в большей степени - его тяжестью и исходом.   

Литература
1. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика. Практическое руководство. Под ред. В.С.Савельева. М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2004.
2. Bone RC, Grodzin CJ, Balk RA. Sepsis: A New hypothesis for Pathogenesis of the Disease Process. Chest 1997; 1: 235-43.
3. Bone RC. Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS, and CARS. Crit Care Med 1996; 245: 1125-8.
4. Гусев Е.Ю., Черешнев В.А., Юрченко Л.Н. Способ диагностики синдрома системной воспалительной реакции по основным системам жизнеобеспечения. Приоритет №2005108805 от 28.03.2005 г.
5. Останин А.А., Леплина О.Ю., Тихонова М.А. Цитокин-опосредованные механизмы развития системной иммуносупрессии у больных с гнойно-хирургической патологией. Цитокины и воспаление. 2002; 1: 38-45.
6. Симбирцев А.С. Цитокининовая система регуляции защитных реакций организма. Цитокины и воспаление. 2002; 1 (1): 9-15.
7. Bone RC. Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome: what we do and do not know about cytokine regulation. Crit Care Med 1996; 24 (1): 163-72.
8. Черешнев В.А., Гусев Е.Ю., Юрченко Л.Н. Системное воспаление как типовой патологический феномен - миф или реальность? Вестн. РАН. 3: 18-23.
9. Черешнев В.А., Гусев Е.Ю., Юрченко Л.Н., Зотова Н.В. Способ определения интегрального индекса развития системной воспалительной реакции при критических состояниях человека. Приоритет №2005108368 от 24.03.2005 г.



В начало
/media/is/07_02/33.shtml :: Wednesday, 04-Jul-2007 20:06:48 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster