Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ В ХИРУРГИИ  
Том 05/N 2/2007 ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

Место и эффективность антимикробных средств в лечении трофических язв у больных с венозной недостаточностью нижних конечностей


Л.И.Богданец, С.С.Березина, Е.Б.Гельфанд

Кафедра факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого (зав. - акад. РАН и РАМН, проф. В.С.Савельев), кафедра анестезиологии и реаниматологии ФУВ (зав. - чл.-кор. РАМН, проф. Б.Р.Гельфанд) РГМУ; ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова (главный врач - проф. О.В.Рутковский), Москва

Введение
   
Венозная трофическая язва представляет собой дефект кожи и глубжележащих тканей, возникающий в результате хронического нарушения венозного оттока и не заживающий в течение 4-6 нед [1]. Это осложнение хронического заболевания вен, возникающее на почве варикозной и посттромботической болезни (клинический класс С-6 по классификации СЕАР), встречается у 1-2% людей трудоспособного и у 4-5% лиц пожилого и старческого возрастов [2, 3]. При неосложненном течении раневого процесса его лечение предполагает обязательную эластическую компрессию нижних конечностей, соблюдение лечебно-охранительного режима, системную фармакотерапию, адекватное местное лечение и при отсутствии противопоказаний - хирургическое вмешательство [4, 5]. Между тем нередко различные обстоятельства, в частности присоединение инфекционно-воспалительных осложнений (целлюлит, микробная экзема, пиодермия, рожистое воспаление и др.), затрудняют лечение и существенно пролонгируют сроки эпителизации. В таких условиях выполнение оперативного вмешательства как основного метода радикального устранения патологической флебогемодинамики связано с высоким риском послеоперационных гнойно-септических осложнений.
   Наибольшие трудности возникают в случае развития острого индуративного целлюлита. Под этим термином следует понимать острое воспаление кожи и подкожной клетчатки (которое вначале может быть асептическим), характеризуещееся индурацией мягких тканей, гиперемией, локальным повышением температуры, отеком, выраженным болевым синдромом. Некротические изменения тканей, как правило, отсутствуют. С поверхности трофических язв и измененных кожных покровов при этом, как правило, высевается высоковирулентная флора (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginoza и энтеробактерии), для подавления активности которой требуется применение антимикробных средств [6, 7]. Вместе с тем такое лечение бывает не всегда эффективным. Это связано с отсутствием четких аргументированных показаний к назначению антибактериальной терапии у больных с венозными трофическими язвами, регламенту ее применения, продолжительности курса лечения и значимости при этом микробиологического контроля.
   В клинике факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого РГМУ проведено клиническое исследование, целью которого явилось изучение эффективности антибактериальной терапии различными антимикробными средствами у больных с венозными трофическими язвами в I-II фазе раневого процесса, осложненными острым индуративным целлюлитом.   

Материал и методы
   
В исследование включены 105 больных хронической венозной недостаточностью (ХВН) с открытыми трофическими язвами (С-6 по классификации СЕАР). Всем больным лечение проводили амбулаторно в условиях флебологического консультативно-диагностического центра городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова (Москва). Средний возраст пациентов составил 57,3±9,6 года, преобладали женщины (66,6%). Анамнез ХВН в среднем составил 16,7±4,2 года, длительность язвенного анамнеза - от 3 мес до 5 лет, средняя площадь язвы 8,83±3,04 см2. У 42 (40%) больных отмечено рецидивирующее течение язвы. Большинство пациентов (57%) в анамнезе имели сопутствующие заболевания (ИБС, гипертоническая болезнь), вследствие чего им проводили гипотензивную и кардиальную терапию. У 12 человек выявлено ожирение III-IV степени.
   Лечение в зависимости от применяемого антимикробного средства осуществляли в четырех группах. У 25 больных 1-й группы местно на язву и измененную кожу наносили Эпланол в виде мази или раствора. Во 2-й группе (30 пациентов) назначали пероральный прием амоксиклава по 625 мг 3 раза в сутки, а местно на язву - современные раневые покрытия (гидрогелевые, альгинатные, гидроколлоидные), на измененную кожу - мазь банеоцин. В 3-й группе (15 пациентов) также перорально назначали антибактериальный препарат Таваник (левофлоксацин) по 500 мг 1 раз в сутки, а поверхность язвы и окружающую ее кожу обрабатывали 0,01% раствором мирамистина. Результаты исследования сравнивали с контрольной группой (35 человек), которым проводили только стандартное местное лечение растворами антисептиков (0,02% раствор хлоргексидина, 0,01% раствор мирамистина, 3% раствор борного спирта), мазь левосин или левомеколь. Продолжительность курса составила 10 дней. Основная и контрольная группа были схожи по возрасту и полу пациентов, а также по характеру и длительности основного заболевания и сопутствующей патологии (табл.1). Во всех случаях выполняли бактериологическое и цитологическое исследование в начале исследования и по его окончании. С целью купирования симптомов ХВН всем пациентам назначали флеботропные препараты и обязательную эластическую компрессию нижних конечностей в виде трехслойного бандажа.
   Эффективность антибактериальной терапии оценивали визуально по динамике регенераторных процессов в области трофической язвы, признаков острого индуративного целлюлита, болевого синдрома, результатов микробиологического и цитологического исследований. Кроме того, в случае выявления регистрировали нежелательные (побочные) явления, связанные с действием антибактериальных препаратов.
   Статистическую обработку результатов исследований осуществляли по стандартным программам на персональном компьютере FORMOZA с помощью программы STATIST.   

Таблица 1. Сравнительная характеристика групп больных

Группа лечения Средний возраст, лет

Нозологические формы

Средняя площадь язв, см2 Продолжительность язвенного анамнеза, мес
ВБНК ПТБ
Я. Эпланол (мазь, раствор) 54,9±6,8 20 5 7,38±3,8 8,3±1,9
ЯЯ. Амоксиклав + банеоцин + 62,3±7,2 17 3 8,83±5,1 6,4±1,5
раневые покрытия          
ЯЯЯ. Таваник 65,68±9,91 9 6 6,80±3,1 6,8±1,42
ЯV. Местное стандартное лечение 56,4±6,9 28 7 6,35±2,9 10,1±2,
Примечание. ВБНК - ..., ПТБ - ...

Таблица 2. Результаты бактериологического исследования до лечения

Вид микроорганизмов

Число наблюдений (n,%)

Группа 1 (n=25)

Группа 2 (n=30)

Группа 3 (n=15)

Группа 4 (n=35)

абс. % абс. % абс. % абс. %
St. aureus в монокультуре 4 16 9 30 7 45 10 28,6
в ассоциации 2 8 3 10 1 7 4 11,4
Отсутствие роста 3 12 2 6,6 2 14 4 11,4
Условно-патогенная флора, сапрофиты(Ac.baumanni, E. sakarakii, Cor. jeikeium, E. coli, E. cloacae, Coryn. aquatium, St. epidermidis) 9 36 8 26,7 3 20 12 34,3
Pr. mirabilis 3 12 4 13,4 1 7 4 11,4
Ps. аerugenosa 4 16 3 10 1 7 1 2,9
St. maltophilia - - 1 3,3 - - - -

Таблица 3. Результаты бактериологического исследования после лечения

Изменение состава микрофлоры

Группа 1 (n=25)

Группа 2 (n=30)

Группа 3 (n=15)

Группа (n=35)

абс. % абс. % абс. % абс. %
Бактериальная контаминация ниже критического уровня 10 40 12 40 9 60 5 14,3
Полная бактериальная элиминация 5 20 9 30 3 20 1 2,9
Смена микрофлоры 4 16 5 16,7 1 7 12 34,3
Посев стерилен на протяжении всего лечения 3 12 5 16,7 2 13 4 11,4
Бактериальная контаминация выше критического уровня 3 12 1 3,3 - - 11 31,4
Смена St. epidermidis на St. aureus - - 1 3,3 - - 2 5,7

Рис. 1. Динамика острого индуративного целлюлита в процессе лечения.

Рис. 2. Динамика болевого синдрома в процессе лечения.

Результаты и обсуждение
   
Проведенное исследование выявило высокую клиническую эффективность современных антибактериальных препаратов в лечении острого индуративного целлюлита, осложняющего репаративные процессы венозных трофических язв. В результате лечения положительный эффект отмечен во всех группах. Вместе с тем между ними имелись существенные отличия как в скорости купирования клинических симптомов целлюлита, так и в течении раневого процесса.
   В начале исследования у большинства пациентов (80%) клиническая картина со стороны язвы представляла собой единичные вялые грануляции, вся поверхность была покрыта рыхлыми фибринозными наложениями, отмечена обильная экссудация. В 9,6% наблюдений в язвенном дефекте имелись участки гнойно-некротических тканей, скудное раневое отделяемое, грануляции отсутствовали. У 11 (10,4%) пациентов наряду с хорошо выраженной грануляционной тканью, заполняющей всю поверхность язвы, имелись единичные налеты фибрина, умеренная экссудация. У всех больных отмечены локальная гиперемия, гипертермия, индурация периульцерозных тканей, выраженный болевой синдром.
   В результате лечения в 1-й группе пациентов, у которых применяли Эпланол в форме мази (при наличии выраженной экссудации) и Эпланол в форме раствора (в случае умеренного или скудного раневого отделяемого), отмечена положительная динамика в состоянии язвы: некротические ткани стали более рыхлыми, легко удалялись, количество фибринозных наложений значительно уменьшилось, появились островки грануляций. Вместе с тем у пациентов 2-й группы, которым проводили системную антибактериальную терапию в сочетании с местным применением раневых покрытий и обработкой кожных покровов мазью банеоцин, отторжение и лизис некротически измененных тканей происходили более быстро (в среднем на 4-5-е сутки), по сравнению с больными 1-й группы. К концу исследования у подавляющего числа пациентов (87%) язвенная поверхность полностью очистилась от фибрина, гноя и была заполнена сочной грануляционной тканью. У пациентов 3-й группы, принимавших таваник наряду с санацией язвенной поверхности 0,01% раствором мирамистина, подобные результаты были достигнуты в среднем на 7-8-е сутки. К 10-му дню лечения у 60% больных этой группы грануляции лишь частично заполняли язвенный дефект. В контрольной группе полностью добиться очищения язвенной поверхности за 10 дней проводимого лечения не удалось. По завершении исследования лишь в 31% наблюдений отмечено появление единичных островков грануляционной ткани бледно-розового цвета.
   Улучшение состояния окружающих язву кожных покровов выражалось в купировании признаков острого индуративного целлюлита (гиперемии, локальной гипертермии, уплотнения и болезненности при пальпации периульцерозных тканей). Между тем применение системной антибактериальной терапии у пациентов 2-й и 3-й групп способствовало более быстрому регрессу симптомов местной воспалительной реакции (рис. 1).
   По мере регресса клинических прзнаков острого целлюлита болевой синдром как один из его ведущих клинических симптомов купирован в среднем у 65% пациентов 1, 2 и 3-й групп, в то время как в контрольной - лишь у 11% больных; при p<0,05 (рис. 2).
   Наряду с этим значительные изменения претерпела микробиологическая структура язв. В начале лечения в подавляющем большинстве случаев во всех группах высевались патогенный золотистый стафилококк и условно-патогенные микроорганизы, а в ряде случаев - грамотрицательные протей и синегнойная палочка. У большинства пациентов (76%) напряженность бактериальной контаминации превышала критический уровень и составила более 107-108 КОЕ/мл (табл. 2). При анализе результатов микробиологического исследования по окончании лечения у пациентов основной группы она существенно уменьшилась (ниже критического уровня у 45%), у 15% больных произошла смена патогенных штаммов на условно-патогенные, полная бактериальная элиминация отмечена в 25% наблюдений. Эти изменения количественного и качественного состава микрофлоры были более выражены у пациентов 2 и 3-й групп. В контрольной группе за такие же сроки существенной положительной динамики в характеристике высеваемой с поверхности язвы микрофлоры не отмечено (табл. 3).
   Положительная динамика клинической картины и микробиологических результатов подтверждена данными цитологического исследования мазков-отпечатков с поверхности трофических язв. В начале лечения преобладали нейтрофильные лейкоциты, число гистиоцитарных элементов было незначительным, полибласты отсутствовали, наблюдали незавершенный фагоцитоз, что свидетельствовало о воспалительно-дегенеративном типе цитограмм. В процессе лечения при контрольном цитологическом исследовании у 71% больных основной группы выявлено уменьшение числа лейкоцитов, увеличение гистиоцитарных элементов, фибробластов, макрофагов с признаками фагоцитоза, тип цитограммы изменился на воспалительно-регенераторный и регенераторный. У больных контрольной группы положительного сдвига цитограмм в процессе лечения не выявлено. К концу исследования у подавляющего большинства пациентов (80%) сохранялись некротический и воспалительно дегенеративный типы цитограмм.
   По современным представлениям, ранее применявшаяся методика назначения антибактериальных препаратов каждому больному с венозной язвой, даже при отсутствии инфекционно-воспалительных осложнений, является необоснованной [8]. Как показывает практика, это приводит к появлению резистентных штаммов микроорганизмов, удлинению фазы воспаления, подавлению защитных иммунных механизмов и как следствие - к торможению регенерации, появлению признаков перехода процесса в хроническое состояние. Регулярное использование антисептических растворов (мирамистин, хлоргексидин, перекись водорода) с целью санации язвы во время перевязки или ее лечения оказывает цитотоксический эффект на грануляционную ткань и угнетают пролиферацию [9, 10]. Эти обстоятельства заставляют пересмотреть стратегию применения антимикробной терапии у пациентов с осложненным течением венозных язв. Следует согласиться с точкой зрения тех авторов, которые считают абсолютным показанием к ее назначению наличие системной или выраженной местной воспалительной реакции, обусловленной микробной агрессией, а также в случае присоединения суперинфекции (индуративный целлюлит, пиодермия, лимфангиит) [9, 11].
   Таким образом, дифференцированный подход к назначению современных антимикробных средств с учетом микробиологической структуры язвенного дефекта, клинической картины процессов репарации и сопутствующих осложнений, таких как острый индуративный целлюлит, позволяет в большинстве случаев добиться максимальной эффективности лечения.   

Выводы
   
1. Назначение антибиотиков системного механизма действия коротким курсом позволяет добиться элиминации патогенных микроорганизмов с поверхности венозной трофической язвы.
   2. Купирование острого индуративного целлюлита может быть достигнуто в краткие сроки с помощью системного назначения антибиотиков широкого спектра действия наряду с местным применением современных раневых покрытий.
   3. Для большей эффективности очищения язвы от гнойно-некротических тканей и купирования локального воспаления целесообразно дополнительное использование антибактериальных мазей (на язвенную поверхность и окружающую ее кожу).   

Литература
1. Богачев В.Ю, Богданец Л.И., Брюшков А.Ю., Журавлева О.В. Местное лечение венозных трофических язв. Сonsilium medicum. Прил. "Хирургия". 2001; 2: 45-50.
2. Савельев В.С. Флебология. Руководство для врачей. М.: Медицина, 2001.
3. Савельев В.С., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Венозные трофические язвы. Мифы и реальность. Флеболимфология. 2000; 11: 10.
4. Granger DN, Shmid-Schoenbein GW. Chronic venous ulceration: a role for leucocyte-mediated injury. Physiology and Pathophysiology of Leukocyte Adhesion. Eds. by Loosemore T.M., Dormandy J.A. USA: Oxford University Press, 1995; Ch. 24: 447-57.
5. Баширов А.Б. Основные правила лечения трофических язв нижних конечностей. Мед. и экология. 1996; 1: 53-6.
6. Амирасланов Ю.А., Матасов В.М., Аскеров Н.Г. Профилактика гнойных осложнений при лечении трофических язв венозной этиологии. Материалы второй конференции ассоциации флебологов России. М., 1999.
7. Кириенко А.И., Богданец Л.И. Новые возможности местного лечения венозных трофических язв. Вестн. дерматол. и венерол. 2000; 3: 64-6.
8. Hafner J, Ramelet AA, Schmeller W at al. Management of leg ulcers. Curr Probl Dermatol Basel Karger 1999; 27: 4-7.
9. Barry Wright J, Lam Kan, Burrell RE. Wound management in an era of increasing bacterial antibiotic resistance: A role for topical silver treatment. Ajic 1998; 6: 26.
10. Новикова Н.Ф., Мордовцев В.Н., Паренькова Т.В. Новые возможности лечения трофических язв, ран кожи и мягких тканей, пролежней и свищей. Concilium Provisorum. 2001; 1 (4): 65-6.
11. Wright JB, Lam K, Burrell RE. Wound management in an era of increasing bacterial antibiotic resistance: A role of topical silver treatment. Am J Infect Control 1998; 572: 7.



В начало
/media/is/07_02/38.shtml :: Wednesday, 04-Jul-2007 20:06:48 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster