Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ В ХИРУРГИИ  
Том 05/N 2/2007 КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА

Трахеостомия: простота и сложности


С.И.Кубышкин, В.А.Горбунов, Д.В.Пышный

ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, кафедра хирургии ГИУВ МО РФ

На протяжении столетий трахеостомию применяли главным образом для предотвращения асфиксии при нарушении проходимости верхних дыхательных путей (стенозы, травмы, инородные тела в гортани). За последние 70 лет показания к этой операции значительно расширились. Она вышла из узкой сферы ургентной помощи и в медицинской практике используется при лечении самых разных заболеваний, травм, интоксикаций, сопровождающихся нарушением дыхания.
   Современная медицина достигла значительных успехов благодаря широкому внедрению новой аппаратуры, лекарственных средств и методик. Однако возникают новые проблемы, связанные с увеличением числа пациентов с тяжелыми заболеваниями, травмами и ранениями, сохранение жизни которых на предыдущих этапах развития медицины было практически невозможным.
   К сожалению, прежние врачебные ошибки, ведущие к серьезным осложнениям, а иногда и к летальному исходу, повторяются. Летальность от трахеостомий, по данным М.И.Перельмана (1972 г.), составляет до 2% и в основном связана с кровотечением из тканей, прилегающих к трахеостоме. По данным Б.В.Гайдара (2002 г.), за период боевых действий в Чеченской республике из 557 раненых нейрохирургического профиля 7 человек умерли на этапах медицинской эвакуации от кровотечения из области трахеостомы.
   На фоне более сложных хирургических вмешательств трахеостомия проходит незаметно, а ее осложнения и инвалидизирующие последствия нередко проявляются значительно позже. В то же время трахеостомия, выполненная в благоприятные сроки и технически правильно значительно облегчает течение основного заболевания и позволяет избежать тяжелых осложнений в постреанимационном периоде.
   Ежегодно врачи ЛОР-отделения ГВКГ им. Н.Н.Бурденко выполняют от 90 до 140 трахеостомий. Кроме того, около 80 человек поступают из других лечебных учреждений с трахеостомами или с осложнениями после них.


   Преобладающими видами осложнений являются гнойный трахеобронхит и рост грануляций. Однако необходимо учитывать, что трахеобронхит часто развивается еще до трахеостомии и во многом связан с нарушением мукоцилиарного клиренса и эвакуации содержимого трахеобронхиального дерева. Следует подчеркнуть, что коматозные состояния разной этиологии, угнетая кашлевый и глоточный рефлексы, способствуют аспирации содержимого глотки в дыхательные пути и существенно ускоряют деструктивные процессы. Можно сделать вывод о необходимости трахеостомии у таких пациентов в первые же сутки обеспечения для доступа к трахее с целью ее санации.
   Некоторые анатомические особенности гортани и трахеи создают предпосылкки для осложнений. Прежде всего это тонкая слизистая оболочка дыхательных путей, не имеющая выраженного подслизистого слоя, питание которой происходит преимущественно за счет надхрящницы. Она легко повреждается, подвергается воздействию сапрофитной микрофлоры, не препятствует инфицированию надхрящницы хрящей гортани и трахеальных полуколец. Вторая важная особенность – быстрая генерализация воспаления надхрящницы, ведущая к ишемии и асептическому некрозу подлежащего хряща. Некротизированный хрящ либо рассасывается (хондромаляция), либо расплавляется с образованием абсцесса, или секвестрируется.
   Грубые анатомические изменения в трахее возникают при применяемой многими хирургами и реаниматологами трахеостомии по Бъерку (методика, предусматривающая выкраивание из ее стенки П-образного слизисто-хрящевого лоскута с нижним основанием и подшивание его к коже).
   При использовании металлических канюль при давлении нижнего конца трубки на переднюю стенку трахеи нередко повреждается слизистая оболочка, что может привести не только к формированию рубцово-грануляционного вала, но и к пролежням с аррозивным кровотечением. Кроме того, грануляционный рост вокруг металла происходит активнее, чем вокруг пластмассы, что обусловливает большие рубцовые деформации.
   Несколько слов следует сказать о так называемой атипичной трахеотомии, которая трахеотомией как таковой не является в силу того, что полость гортани вскрывается через коническую связку, дугу перстневидного хряща или через угол щитовидного хряща. В экстренной ситуации вне лечебного учреждения эта операция позволяет обеспечить дыхание. Но, к сожалению, в ряде случаев врачи не спешат заменить атипичное вскрытие на стандартную трахеостому даже в условиях стационара.
   Большое значение в предупреждении осложнений имеет грамотный уход за трахеостомой, который включает отношение к трахеостоме как к операционной ране с соблюдением необходимых требований асептики и антисептики, тщательную санацию трахеобронхиального дерева, применение трахеоканюль из мягкоэластичных биоинертных материалов, своевременное удаление грануляций, ежедневную смену трахеоканюль и их стерилизацию. К сожалению, ежегодно мы сталкивается со случаями, когда трахеоканюля длительное время не меняется и успевает полностью обрасти грануляционной тканью.
   Важнейший этап при лечении трахеотомированных больных – деканюляция. Бесконтрольное удаление трубки и самостоятельное закрытие трахеостомы нередко заканчиваются отсроченным посттрахеостомическим рубцовым стенозом.
   Перед деканюляцией дыхательные пути должны быть тщательно осмотрены с помощью фиброскопа или выполнена рентгенотомография трахеи и гортани. После удаления трубки стому необходимо закрыть герметизирующей повязкой и наблюдать за функцией внешнего дыхания до самостоятельного заживления. После выписки из стационара пациент должен находиться под динамическим еженедельным наблюдением отоларинголога в поликлинике, который оценивает субъективные ощущения, функциональные, эндоскопические и, при необходимости, рентгенологические данные. Только стабильность этих показателей может служить основанием для посещения динамического наблюдения.
   Во многих странах выпускаются все виды аксессуаров для ухода за трахеостомой, сведения о них распространяются в специальных каталогах; созданы общества, которые помогают людям с трахеостомой решать не только медицинские, но и социальные проблемы. Нам следовало воспользоваться опытом зарубежных специалистов.
   В ходе исследования мы пришли к выводам, которые созвучны с мнением ведущих специалистов, изучавших эту проблему.
   1. Прежде всего следует четко представлять, на какой срок нужно обеспечить доступ к полости трахеи (на часы или сутки и более), так как от этого зависит выбор способа трахеостомии.
   2. Необходимо отказаться от терминов "верхняя", "средняя", "нижняя" трахеостомия применительно к перешейку щитовидной железы, так как это вводит врача в заблуждение. Серьезные осложнения возникают из-за вскрытия трахеи непосредственно под дугой перстня или слишком низко на границе шейного и грудного отдела: возникает опасность для магистральных сосудов и переднего средостения. В учебных руководствах должен быть указан оптимальный уровень трахеостомии, а доступ к нему хирургу следует выбирать в зависимости от конкретных условий.
   3. Пересечение и прошивание перешейка щитовидной железы обеспечивает доступ ко всему шейному отделу трахеи и не отражается на функциональном состоянии железы. Хороший визуальный контроль обусловливает безопасность операции по отношению к прилегающим органам и тканям.
   4. Атипичное вскрытие дыхательного горла должно быть заменено на типичную трахеостому, как только появляется такая возможность.
   5. Неоправданно увлечение чрескожной дилатационной трахеостомией и коникотомией для обеспечения длительного доступа к полости дыхательного пути, так как они предназначены только для неотложной помощи и на относительно короткое время (3–6 ч). Эти методики не уменьшают количество возможных осложнений.
   6. Задержка с наложением трахеостомы в показанных случаях приводит к серьезным местным осложнениям, так как операция проводится на фоне гнойного трахеобронхита. К сожалению, нередко сначала допускают развитие трахеобронхита, а потом считают, что трахеостома и воспаление вокруг нее провоцируют гнойный процесс в дыхательных путях.
   7. Деканюляция требует предварительного тщательного контроля состояния гортани и трахеи и последующего динамического наблюдения.
   Мы еще не можем дать ответ на вопрос, почему у сотен больных трахеостомия не вызывает осложнений независимо от способа операции, а у части пациентов эти осложнения возникают. Однако считаем, что наши рекомендации в ряде случаев позволят коллегам избежать инвалидизирующих осложнений у своих пациентов.   

Литература
1. Арапов Д.А., Исаков Ю.В. Трахеостомия в современной клинике. М.: Медицина, 1974.
2. Гайдар Б.В., Парфенов В.Е., Тегза В.Ю. и др. Особенности оказания специализированной нейрохирургической помощи в современных локальных военных конфликтах. Воен.-мед. журн. 2002; 323 (12): 28–32.
3. Зенгер В.Г., Наседкин А.Н. Повреждения гортани и трахеи. М.: Медицина, 1991.
4. Перельман М.И. Хирургия трахеи. М.: Медицина, 1972.



В начало
/media/is/07_02/51.shtml :: Wednesday, 04-Jul-2007 20:06:49 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster