Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ В ХИРУРГИИ  
Том 05/N 2/2007 КЛИНИЧЕСКИЕ РАЗБОРЫ

Трудный диагноз в гнойной хирургии. (клиническое наблюдение)


А.М.Светухин, А.О.Жуков, О.Д.Мишнев, С.В.Федотов, Е.А.Дубова, А.И.Щеголев

Отделение гнойной хирургии института хирургии им. А.В.Вишневского

  Пациент Х., 27 лет, проживающий в Чеченской республике, был госпитализирован в отделение гнойной хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского 16.01.07 в 17 ч.
   При поступлении жалобы на наличие длительно не заживающей раны в области задней поверхности грудной стенки слева, боли в области раны и поясничных областях, повышение температуры тела до 38,5-39,0°С.
   Состояние средней степени тяжести. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски, сухие, температура тела 38°С. Истощен. Дыхание везикулярное, ослаблено слева. Артериальное давление 120/75 мм рт. ст., пульс до 104 уд/мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания, пальпируется увеличенная селезенка. Печень увеличена, край выступает из-под реберной дуги на 2 см. Стул регулярный, оформлен. Органы мочеполовой системы: дизурических явлений нет, мочеиспускание не нарушено. Больной в сознании, контактен, адекватен. Менингеальных симптомов и очаговой неврологической симптоматики нет.
   В левой подлопаточной и частично поясничной области имеется обширная гнойно-некротическая рана 15ґ20 см, глубиной 4 см, задние отрезки 8-10 ребер в проекции раны резецированы. Дно раны выполнено некротизированными тканями, фибрином, отделяемое скудное, гнойное, без запаха. Мягкие ткани вокруг раны отечны, уплотнены. Края некротизированы (рис. 1, 2).
   Анамнез. Считает себя больным с июня 2006 г., когда обнаружил в области грудной клетки слева безболезненное уплотнение мягких тканей. Заболеванию предшествовал понос в течение 1 нед и боли в эпигастральной области. В дальнейшем появились боли в грудной клетке слева. Обратился в больницу по месту жительства, где была выполнена рентгенография грудной клетки - патологических изменений не обнаружено, направлен в Республиканский государственный центр хирургии (г. Грозный), где высказано предположение о мезотелиоме плевры. Обследован в Астраханском онкологическом диспансере, оперирован - иссечение образования грудной стенки. Гистологическое исследование: гематома в стадии организации с признаками воспаления. В послеоперационном периоде нагноение и образование длительно не заживающей раны, по поводу чего 18.12.06 была выполнена ее хирургическая обработка: иссечение воспалительно-измененных мягких тканей грудной стенки с резекцией задних отрезков 8-10-го ребер. При бактерилогическом исследовании отделяемого из раны - обильный рост Staphilcoccus aureus, Klebsiella. Проводилась антибиотикотерапия (ампиокс, метрогил). После второй операции появилась лихорадка (38°С и выше), которая сохраняется до настоящего времени, антибиотикотерапия и местное лечение неэффективны. После операции образовалась гнойно-некротическая рана без тенденции к заживлению. Больной за последние полгода потерял около 20 кг массы тела. Направлен для дальнейшего лечения в Москву с диагнозом обширной гнилостной флегмоны грудной клетки слева, гнойно-резорбтивной лихорадки.
   Учитывая данные анамнеза и проведенного обследования было решено проводить дифференциальную диагностику между: заболеванием крови, опухолевым процессом и специфической инфекцией. Показана консультация гематолога, инфекциониста (рис. 3, табл. 1-4).
   16.01.07. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: послеоперационный дефект грудной клетки; признаки пневмонии в нижнем отделе левого легкого.
   Произведена катетеризация подключичной вены. Начато внутривенное введение ципрофлоксацина, метрогила, аминостерила, липофундина, 5% раствора глюкозы.
   Прокальцитаниновый тест: >10 нг/л (указывающий на генерализацию инфекционного процесса).
   17.01.07. Во время перевязки произведена биопсия из раны для срочного планового патологогистологического и бактериологического исследований. Выполнен посев крови из кубитальной вены.
   1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Увеличение печени. Диффузные изменения в паренхиме печени. Увеличение диаметра портальной и селезеночной вен. Значительное увеличение размеров селезенки, нижним полюсом, достигающей гребня подвздошной кости. Левая почка смещена селезенкой медиально. Расширение ЧЛС в правой почке.
   2. Дуплексное сканирование сосудов брюшной полости: исследуемые сосуды функционируют. Увеличение диаметра вен портальной системы, увеличение диаметра и повышение скорости кровотока в чревном стволе и селезеночной артерии. Пиелоэктазия справа.
   3. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки и брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием: периферические очаговые образования (не менее 4) нижней доли правого легкого (рис. 4): в связи с малым размером сложно достоверно судить об их генезе. Возможен воспалительный процесс, однако нельзя исключить метастатическое поражение. Выраженные инфильтративные изменения мягких тканей в области послеоперационной раны и спины, особенно правой длиннейшей мышцы. Селезенка увеличена, поперечным размером 15,0ґ6,6 см, гомогенная, нижний полюс достигает малого таза (рис. 5, 6).
   4. УЗИ мягких тканей спины. При исследовании по задней поверхности грудной и брюшной стенки, по ходу прямых мышц спины и поясничной области данных о жидкостных скоплениях не получено. Имеющиеся изменения расценены как воспалительно-инфильтративные, без четких границ. Под местной анестезией раствором новокаина 0,5% - 5,0 иглой 16G произведена прицельная пункция зоны инфильтративных изменений правой поясничной мышцы. Полученный материал отправлен на цитологическое исследование: обильная слизь, многочисленные эритроциты, единичные (1-3 в поле зрения) элементы воспаления.

Таблица 1. Результаты общего анализа крови

Параметр 16.01.07 29.01.07
Гемоглобин, г/л 102 107
Эритроциты, ґ1012 4,41 4,48
Цветовой показатель 0,7 0,72
Лейкоциты, ґ109 1,9 2,7
Эозинофилы, % 1 2
Нейтрофилы, %    
юные 0,5 0,5
палочкоядерные 38,5 29,5
сегменто-ядерные 32 46
Лимфоциты, % 20 13
Моноциты, % 8 9
СОЭ, мм/ч 17 12

Таблица 2. Результаты биохимического анализа крови

Параметр 16.01.07 29.01.07
Глюкоза, ммоль/л 3,9 3,66
Мочевина, ммоль/л 5,07 4,91
Креатинин, мкмоль/л 33 42
Билирубин общ., мкмоль/л 6,65 6,56
Общий белок, г/л 69 53 г/л
Альбумины, г/л 34,1 25,9 г/л
Глобулины, г/л 34,9 27,3
АСТ, ед/л 60 133
АЛТ, ед/л 44 94
КФК, ед/л 287 235
Псевдохолинэстераза, ед/л 2320 1220
Сывороточное железо, ммоль/л 6,7 7,6
Na, ммоль/л 145 131
К, ммоль/л 4,6 4,8

Таблица 3. Результаты анализа мочи

Параметр 16.01.07 29.01.07
Удельный вес 1030 1025
Белок, г/л 0,16 0,56
Сахар - -
Ацетон - -
Лейкоциты, в поле зрения 2-4-6 2-4-6
Эритроциты, в поле зрения >100 0-2-4

Рис. 1. вид раны при поступлении (16.01.07).

Рис. 2. Вид раны на 9-е сутки (25.01.07).

Рис. 3. Температурная кривая.

 

Таблица 4. Коагулограмма

Параметр 16.01.07 29.01.07
Фибриноген, г/л 3,9 2,5
Число тромбоцитов (млрд в 1 л) 253 356

Рис. 4. Очаговые образования в правом легком.

Рис. 7, а. Мышечная ткань с признаками воспаления, округлыми и веретеновидными клетками, в том числе с патологическими митозами.

Рис. 7, б. Трубчатые образования, выстланные.

Рис. 7, в. Данные клетки экспрессируют CD31 и CD34.

Рис. 5. Инфильтративные изменения мягких тканей.

Рис. 6.Увеличение селезенки.


   18.01.07. Произведен посев раневого отделяемого.
   При срочном патологогистологическом исследовании биопсии из раны грудной стенки слева гистопрепарат представлен мышечной тканью с участками воспаления. Исследование продолжено.
   Анализы на антитела к ВИЧ, гепатиту С, антитела к вирусному гепатиту В и реакция Вассермана отрицательные.
   19.01.07. Консультации специалистов.
   Заключение гематолога. Нельзя исключить системное заболевание крови (острый лейкоз, лимфоцитома селезенки), болезнь Гоше, а также септический эндокардит. По поводу гематурии необходима консультация уролога, нефролога; в связи с наличием очаговых образований в правом легком необходима консультация фтизиатра. Выполнена трепанобиопсия костного мозга.
   Заключение невропатолога. У больного на фоне гипотрофического синдрома и субклинической нейропатии имеет место постинъекционная ишиалгия.
   21.01.07. Результаты исследования костного мозга (трепанобиопсия) - данных о заболевании крови не получено.
   22.01.07. Бактериологический анализ. 1. Крови: при бактериоскопии мазка крови, взятой из катетера, обнаружены грамположительные спорообразующие бактерии, подобные клостридиям. Рекомендовано: бактериологическое исследование дистального участка катетера. Повторный посев крови. 2. Катетер из подключичной вены удален, его дистальный участок отправлен на бактериологическое исследование.
   ЭхоКГ: УО - 95 мл; ФВ - 78%; МО - 9,8 л/мин; СИ - 5,7. Размеры полостей сердца в норме. Клапаны интактны. Тахикардия. Сократительная функция левого желудочка в норме.
   23.01.07. Биопсия из инфильтрата левой поясничной области.
   Данные цитологического исследования: отпечатки из раны: а) кожа с краев раны - отдельные клетки эпидермиса в состоянии деструкции; б) фасции - слизь, тканевой детрит, обильная смешанная бактериальная флора; в) мышцы - скудная слизь, эритроциты, обильная смешанная флора.
   Бактериологический анализ биоптата из раны грудной стенки слева, взятого 18.01.07 - выделены микроорганизмы: B. fragilis, Corynebacterium sp., Klebsiella pneumoniae.
   Патологогистологическое исследование тканей из раны. Фрагменты кожи, фасции, мышцы из инфильтрата поясничной области и краев раны. При срочном исследовании: гистопрепарат мышечной ткани без изменений; фрагмент из краев раны - фиброзная ткань с наличием грануляции с участками лимфоидной инфильтрации.
   24.01.07. Консультации специалистов.
   Заключение инфекциониста.
   
Природа лихорадки неясна. Одной из причин может быть системное заболевание, требующее дальнейшей верификации. Кроме того, оправдан поиск заболевания протозойной этиологии. Необходимо дообследование на амебиаз, висцеральный лейшманиоз, малярию, глубокий микоз, бруцеллез и редкие протозоозы.
   25.01.07.
   Результат планового патологогистологического исследования биоптатов от 18.01.07. При гистологическом изучении препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, определяются мышечная и фиброзная ткань с признаками воспаления и наличием грануляций (рис. 7, а). Кроме того, определяются трубчатые образования, выстланные округлыми и веретеновидными клетками, в том числе с патологическими митозами (рис. 7, б).
   При иммуногистохимическом исследовании данные клетки экспрессируют CD31 и CD34 (рис. 7, в), в строме отмечается положительная реакция на виментин, в клетках воспалительного инфильтрата - CD45. Заключение: ангиосаркома.
   29.01.07. Выписан по собственному желанию и настоянию родственников для продолжения лечения по месту жительства.
   Диагноз при выписке из стационара. Ангиосаркома мягких тканей задней области грудной стенки слева. Гепатоспленомегалия. Очаговые образования нижней доли правого легкого. Гнойно-некротическая рана задней поверхности грудной стенки слева после повторных попыток иссечения опухоли. Истощение.
   Мы провели ретроспективный анализ результатов дифференциальной диагностики при нетипично протекающих "гнойных процессах" в мягких тканях. За 27 лет злокачественные опухоли выявлены у 32 пациентов, находившихся на лечении в отделении гнойной хирургии, а ангиосаркома - у 2. Основным методом диагностики являлось морфологическое исследование тканей предполагаемого "гнойного очага". При этом для окончательного морфологического диагноза требовалось от 2 до 8 биопсий.
   Саркомы мягких тканей составляют 70% первичных злокачественных опухолей грудной стенки. 90% сарком мягких тканей встречаются у представителей народов Кавказа. Саркомы мягких тканей составляют 0,8% всех злокачественных опухолей у взрослых, наиболее часто метастазируют в легкие и печень. Таким образом, ангиосаркому отличает плохой прогноз (L.Frederick и соавт., 2002).   

Литература
1. Frederick LP, David LP, April GF et al. A JCC Cancer Staging Handbook. New York, NY: Springer - Verlag, 2002; 221-8.



В начало
/media/is/07_02/53.shtml :: Wednesday, 04-Jul-2007 20:06:49 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster