Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 06/N 1/2004 ПЕДИАТРИЯ

Проблема дефицита йода глазами неонатолога


Д.Е.Шилин, С.Ю.Шилина, И.Н.Яковлева

Российская медицинская академия последипломного образования МЗ и СР РФ, Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ и СР РФ

• Каждый ребенок имеет право на адекватное снабжение
йодом для обеспечения нормального развития.
• Каждая беременная имеет право на адекватное питание
йодом для обеспечения нормального умственного развития
ее ребенка.
(Gabriella Morreale de Escobar и соавт., 2002 [1])
Компиляция из международных директив по правам человека (1989–1992 гг.): 1) Convention on the Rights of the Child [United Nations Assembly, New York, 1989]; 2) Declaration for the Survival, Protection and Development of Children [World Summit for Children, United Nations, New York, 1990]; 3) World Conference on Micronutrients: Eliminating Hidden Hunger[Montreal, 1991, UNICEF, WHO, FAO, ICCIDD]; 4)World Conference on Nutrition [Rome, 1992, WHO, FAO].

Введение
   
От правильного вскармливания ребенка на первом году жизни во многом зависит его здоровье в детском возрасте и на протяжении всей последующей жизни. Эти слова уже давно стали крылатыми для врачей и родителей и обрели силу неоспоримого постулата в современной педиатрии. Наука о вскармливании детей в грудном периоде является не только важнейшим, но и наиболее сложным разделом детской диететики. По этой причине подбору оптимального и рационального питания детей на первом этапе постнатальной жизни совершенно обоснованно уделяется чрезвычайно высокое научно-практическое внимание, придается огромное медико-социальное значение.
   Для всех жителей Земли в начале третьего тысячелетия остро звучит проблема дефицита питания по таким важнейшим нутриентам, как йод, железо и витамин А. В принятой в начале 90-х годов прошлого столетия исторической резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения заявлено о глобальном характере и чрезвычайно высокой медико-социальной значимости недостаточности данных элементов и прежде всего дефицита йода. Озабоченность медиков вопросами обеспечения последним человека на протяжении всей жизни связана с тем, что йод относится к эссенциальным микроэлементам, которые не обладают способностью накапливаться в организме и потому должны постоянно пополняться с пищей.   

Современные рекомендации международных организаций о физиологической потребности человека в йоде
   Новейшие представления о роли йодного обеспечения в становлении здорового ребенка позволили специалистам ведущих организаций, занимающихся вопросами питания человека, переосмыслить и переоценить отношение к вопросу о реальной норме йода, в котором нуждается детский организм. В 2001 г. ВОЗ утвердила и официально распространила рекомендации о суточной потребности в йоде. А сотрудниками Национальной академии наук (США) в том же году предложена оригинальная версия нормативов по данному вопросу. Представленный в табл. 1 анализ этих рекомендаций позволяет отметить важное событие – формирование жесткого требования по существенному увеличению ежедневного минимального поступления йода прежде всего на пренатальном этапе развития ребенка и в грудном возрасте. Для этого периода жизни теперь строго рекомендуется пересмотр стандартов питания в сторону удвоения суточной дозы микроэлемента по отношению к недавней директиве ВОЗ (1996 г.).   

Таблица 1. Рекомендации о потребности человека в йоде (мкг/сут)

ВОЗ/МСКЙДЗ,
Женева (2001 г.)*

Национальная академия наук, США (2001 г.)**

Дети

 

Дети

 

0–5 лет

90

0–6 мес

110

 

7–12 мес

130

 

1–8 лет

90

6–12 лет

120

9–13 лет

120

Подростки (>12 лет) и взрослые

150

Подростки (Ћ14 лет) и взрослые

150

Беременные и кормящие

200

Беременные

220

 

Кормящие

290

*WHO, 2001; 7. (WHO/NHD/01.1.)
**IDD Newsletter. 2001; 17 (1): 15.

Таблица 2. Младенческая смертность в 26 областях РФ с различным уровнем йодного обеспечения

Степень йодного дефицита

Показатель МС (на 1000 родившихся живыми и мертвыми)

Границы 95% доверительного интервала

Лимит колебаний показателя в территориях

Легкая (n=4)

16,1±0,6

14,9ђ17,3

9,9ђ25,3

Средняя (n=20)

16,7±0,2

16,3ђ17,1

10,2ђ24,6

Тяжелая (n=2)

26,0±0,3

22,6ђ29,5

17,6ђ36,3

Постановление Правительства Российской Федерации

№ 5037 “О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода” (извлечение)
5. Рекомендовать органам исполнительной власти субъектов РФ:
• в региональных программах по реализации Концепции государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2005 года предусмотреть мероприятия по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода и других микронутриентов;
• принять меры по насыщению рынка продовольственных товаров йодированной пищевой солью и по снабжению детских дошкольных, образовательных, образовательно-оздоровительных и санаторно-оздоровительных учреждений йодированными продуктами питания.
Председатель Правительства Российской Федерации
В.Путин
Москва
5 октября 1999 г.
№ 1119

Таблица 3. Алгоритм ЙП у детей первого года жизни в зависимости от характера вскармливания и возраста ребенка

Возраст ребенка (мес)

Характер вскармливания

грудное

искусственное

проведение матерью ЙП

заменители женского молока (содержание йода в 1 л готовой смеси)

по 200 мкг KI

не получает

не содержат

30–80 мкг

90 мкг и более

0–5

йодированные

+25–50 мкг

6–8

+25 мкг KI (или +100 мкг KI молочные каши)

+50–75 мкг

+25–50 мкг KI

9–12

+50 мкг KI (или 25 мкг KI и йодированные молочные каши)

+75–100 мкг KI

+50–75 мкг KI

Рис. 1. Патологические перинатальные эффекты йодной недостаточности у человека.

 

Рис. 2. Влияние ЙП на ренальную экскрецию йода у молодых женщин через полгода после родов и у их детей в возрасте 6 мес.

Физиологическая роль йода в организме ребенка
   
Йод определяет активность течения практически всех метаболических процессов в нашем организме, являясь структурным компонентом гормонов щитовидной железы (ЩЖ) – тиреоидных гормонов (ТГ), которые обладают широчайшим спектром действия. Их роль важна в жизнедеятельности человека любого возраста, но особенно велики эффекты ТГ в периоде внутриутробной и ранней постнатальной жизни.
   В периоде внутриутробной жизни под контролем ТГ осуществляются процессы эмбриогенеза, дифференцируются и созревают все органы и системы [2, 3]. Исключительное действие ТГ оказывают на закладку и созревание мозга, формирование интеллекта ребенка. На ранних этапах внутриутробной жизни под влиянием ТГ закладываются и формируются основные церебральные функции [1, 4–6].
   В детском возрасте анаболическое действие ТГ является наиболее важным: они повышают образование энергии и аэробные процессы в тканях; стимулируют синтез белка и способствуют процессам роста; усиливают липолиз, повышают метаболизм углеводов; оказывают стимулирующее воздействие на центральную нервную систему (ЦНС). От них зависит дифференцировка практически всех тканей организма. В отличие от других анаболических гормонов ТГ не только и даже не столько регулируют линейный рост, сколько процессы дифференцирования тканей. Именно под влиянием ТГ дети не только растут, но и созревают, взрослеют.   

Патологическая роль дефицита йода в организме ребенка
   
Йодный дефицит и обусловленные им заболевания формируют широкий спектр медико-социальных проблем на территории Российской Федерации. По распространенности среди неинфекционной патологии йододефицитный эндемический зоб занимает одно из первых мест, особенно высокий риск заболевания отмечен у детей подросткового возраста и беременных женщин. Значимость проблемы определяется еще и тем, что йод практически повсеместно находится в природе в крайне низком (следовом) количестве, а при отсутствии адекватных профилактических мероприятий по его восполнению дефицит йода становится стабильной компонентой биосферы, оказывающей неблагоприятное воздействие на состояние здоровья конкретного человека и нации в целом. Главным последствием, через которое йодная недостаточность негативно воздействует практически на все функции организма, служит снижение гормональной активности ЩЖ, т.е. дефицит ТГ – явный или относительный. Следует также отметить, что на фоне отрицательного влияния климатогеографических, социально-экономических, медицинских и экологических факторов на здоровье человека негативные эффекты йодного дефицита особенно усиливаются. Именно поэтому вопросы йодной профилактики (ЙП) приобретают важное государственное значение.
   Дефицит йода и вызванная этим нехватка ТГ на любом из этапов формирования мозга оборачивается большой бедой: мозг останавливается в развитии, подвергается дегенеративным изменениям, что резко ухудшает интеллектуальные и моторные функции человека. Но после рождения ребенка
эффекты ТГ на развитие его головного мозга и становление познавательных функций отнюдь не иссякают, а напротив, особенно активно проявляются в отношении дифференцировки нейронов, роста аксонов и дендритов, формирования синапсов, глиогенеза, созревания гиппокампа и мозжечка (на протяжении всего первого года жизни), а также стимулируют миелиногенез и миелинизацию отростков нейроцитов (в течение двух лет постнатального этапа развития) [1, 5–7].
   В результате гипотироксинемии (чаще – относительной), возникающей по причине йододефицита, в развивающемся мозге наблюдается дизонтогенез высших психических функций. Патологический эффект дефицита йода на мозг опосредован нарушением созревания и миграции нервных клеток, ослаблением миелинизации и торможением формирования отростков нейроцитов и синаптогенеза, снижением синтеза фактора роста нервов, нейромедиаторов и нейропептидов. Эти отклонения являются предпосылкой для нарушений процесса становления когнитивных функций человека.
   Уже не первое десятилетие эндокринологам мира известно, что в эндемичных регионах в сравнении с йодообеспеченными у беременных существенно повышена частота спонтанных выкидышей, мертворождений, перинатальной смертности у их потомства. Однако несмотря на действие мощного фактора йодного дефицита на всей территории Российской Федерации, исследований, касающихся определения зависимости младенческой смертности (МС) от уровня йодной обеспеченности, ранее практически не проводилось. Нами недавно изучена медико-демографическая характеристика 26 территорий России с различным уровнем йодного обеспечения (табл. 2) в период 1992–2000 гг. – до возобновления массовой ЙП в конце прошлого столетия.
   Показано, что наиболее высокие показатели МС зарегистрированы в регионах тяжелого йодного дефицита – от 18 до 36д, а в остальных – от 10 до 25д. Усредненные показатели МС в регионах с легким и умеренным уровнем йодного дефицита статистически достоверно не отличались друг от друга, но в то же время они более чем втрое превышали показатели, достигнутые в промышленных развитых странах (16,1–16,7 против 4,8)
Wold Bank (2002), Human Development Report 2002, New York: Oxford University Press.. И, невзирая на то, что в нашей стране с 1997 г. начала постепенно разворачиваться борьба с дефицитом йода путем налаживания массовой ЙП, уровень МС в России остается все еще достаточно высоким: он составил, по данным 2003 г., 12,8д. Приведенные данные и другие сведения, полученные нами при демографическом анализе, наглядно свидетельствуют: любой уровень йодного дефицита (наряду с причинами социально-экономического и медико-организационного характера) является фактором, способствующим росту мертворождаемости, перинатальной, неонатальной и младенческой смертности.
   Печально известны также и факты особенно негативного отпечатка пренатальной нехватки йода на состояние здоровья нашего потомства. У детей, выношенных в условиях внутриутробного йододефицита, не только регистрируется снижение интеллектуального индекса (в среднем на 13,5 балла) [7], но отмечается также и высокий риск врожденных пороков развития (сердца и др.), респираторного дистресс-синдрома, болезней периода новорожденности и т.п. (рис. 1). Дети от матерей с эндемическим зобом чаще, чем остальные, рождаются в асфиксии, с признаками внутриутробной гипотрофии, со сниженными
показателями по шкале Апгар, а грудное вскармливание получают по тяжести состояния с более поздних сроков. У них уже с первых дней жизни имеются проявления ослабленного неспецифического иммунитета [8–11]. В условиях даже легкого йодного дефицита у беременной и плода неоднократно и всесторонне доказано формирование вторичной тиреоидной недостаточности, которая служит основной предпосылкой развития у ребенка разнообразных отклонений со стороны ЦНС (неврологический кретинизм и субкретинизм), а также и собственно тиреоидной дезадаптации в периоде новорожденности (транзиторный неонатальный эндемический гипотиреоз, диффузный эндемический зоб) [12–14].
   Достаточное содержание ТГ в организме человека зависит от многих факторов. Одним из них является поступление йода с пищей. Йод в продуктах питания, используемых на территории РФ, содержится в дозах ниже физиологической потребности человека. Дефицит йода в природе, присущий большинству географических ареалов земного шара и территорий Российской Федерации, в частности, определяет серьезную медико-социальную значимость и высокий научно-практический интерес к комплексному изучению причин и механизмов, ослабляющих адаптационные резервы ЩЖ беременных и новорожденных, а также необходимость поиска эффективных способов их превентивного устранения.
   Йодная недостаточность всегда была актуальной для населения России. А к началу ХХI века эта проблема получила не только особый резонанс в медицинских сферах, но и мощное развитие в общественной жизни, на государственном уровне (Постановление Правительства РФ №1119 от 05.10.1999).
   Однако, если взрослое население РФ в последние годы уже получило возможность восполнения запасов микроэлемента за счет массового потребления йодированной соли, то для детей раннего возраста, особенно для такой группы критического риска йоддефицитной патологии, как новорожденные и грудные, ЙП к современным требованиям не адаптирована. Перечисленные обстоятельства определяют для педиатров и семейных врачей Российской Федерации важность организации йодного обеспечения детей раннего возраста. Чрезвычайно актуальной представляется не только постановка проблемы, но и оперативный поиск ее скорейшего решения – на современном уровне научных знаний и практических возможностей.
   Изложенные сведения ставят вопрос
о том, в какой ситуации по йоду на современном этапе находятся в условиях Российской Федерации дети раннего возраста? Также чрезвычайно актуальным является поиск ответа на вопрос о путях оптимизации программы ЙП у новорожденных и на первом году жизни.   

Анализ источников поступления йода в организм ребенка
   
В раннем детском возрасте единственным продуктом питания служит грудное материнское молоко. Не удивительно поэтому, что кормящая мать, проживающая в условиях даже легкой нехватки йода, но не получающая его дополнительно пропорционально возрастающей потребности, не способна обеспечить микроэлементом своего ребенка. Современными исследованиями убедительно показано, что у абсолютного большинства лактирующих женщин, не получавших во время беременности ЙП
, содержание йода в молозиве (уже к третьему дню после родов) резко снижено.
   Нами также в 2000 г. получены результаты первого крупного исследования в Москве йодного статуса новорожденных и их матерей на первой неделе после родов (384 пары "мать–дитя"). Краткий обзор полученных данных по основным параметрам йодного статуса и тиреоидной системы позволяет заключить отчетливое неблагополучие ЩЖ у детей, выношенных в условиях дефицита йода без пренатальной дотации микроэлемента. С другой стороны, прослежено явное отличие изученных параметров в сторону значительного улучшения тиреоидной системы (вплоть до нормализации) у новорожденных, чьи матери с ранних сроков беременности получали йодную дотацию в составе йодсодержащих таблетированных препаратов [15–17].
   В свете пересмотра международных рекомендаций по потреблению микронутриентов необходимость коррекции питания по йоду не вызывает сомнений и для детей грудного возраста. Для младенцев на грудном вскармливании данный вопрос решается путем коррекции питания самой матери, в чем большое значение придается регулярному приему ею на фоне лактации фармакологических препаратов йода. Мы располагаем также первым опытом оценки эффективности полугодового применения с этой целью йодистых препаратов в послеродовом периоде
(рис. 2). Результаты обследования таких молодых здоровых женщин и их здоровых доношенных детей показали, что у них экскреция йода с мочой существенно выше, чем у детей, вскармливавшихся без дотации йода. При этом на фоне ЙП в группе матерей зарегистрировано удвоение, а у младенцев – утроение величины йодурии [18].
   Гораздо более серьезную проблему создает коррекция питания грудных детей, находящихся на искусственном вскармливании. Казалось бы, данный вопрос мог бы решаться у них так же просто, как и у взрослых, – включением в рацион питания йодированной соли. Но такая мера к младенцам на самом деле неприменима, и это требует освещения некоторых важных аспектов проблемы.
   Современная технология массового йодирования поваренной соли подразумевает внесение на 1 кг 40±15 мг термостабильного йодата калия (согласно ГОСТ-98). При этом в расчет принимается потребление здоровым взрослым человеком около 10 г поваренной соли в сутки. Эта мера достаточно эффективно решает вопрос ЙП у взрослых, но даже теоретически неприемлема в раннем детском возрасте.
   Так, при изучении электролитно-выделительной функции почек в физиологических условиях установлено, что у новорожденных детей экскреция калия и натрия из организма крайне невелика. Более того, моча новорожденных может
быть полностью лишена электролитов. Организм грудного ребенка способен задерживать калий и натрий, причем при искусственном вскармливании повышение ретенции калия носит более выраженный характер. Установлено, что величина баланса калия и натрия так же, как кальция и фосфора, находится в прямой зависимости (до определенных пределов) от содержания их в рационе. В материнском молоке натрия и калия содержится меньше, чем в коровьем. Тем не менее, по данным многих исследователей, ребенку в возрасте до одного года необходимо не более 250 мг натрия в сутки. Избыточное накопление натрия может привести к нарушению обмена веществ и вызвать дополнительную нагрузку на функционально и морфологически незрелую мочевыделительную систему детей грудного возраста, способствовать возникновению гастроэнтерита.
   Считается, что натрий, содержащийся в материнском молоке и в натуральных продуктах, полностью покрывает суточную потребность грудного ребенка в этом элементе, поэтому младенцам дополнительного введения пищевой соли не требуется. Потребность в натрии увеличивается лишь к трем годам. Только с этого возраста ребенку можно досаливать пищу, а значит, и вводить в ежедневный рацион питания йодированную соль как средство профилактики дефицита йода. В то время как на первом году жизни при физиологической потребности в натрии не более 250 мг/сут поступление его в виде поваренной соли (хлорида) не превысит 0,636 г. Дозировать столь малое количество соли было бы нереально, а поступление с нею йода составило бы всего 15 мкг. Для удовлетворения потребности в йоде ребенку на первом году жизни полагалось бы получать 5–5,5 г йодированной соли, что представляет весомый риск осложнений со стороны почек вследствие перегрузки натрием.
   По этой причине для детей, не получающих материнское молоко сразу после рождения, либо отлученных от материнской груди в первые несколько месяцев, единственными продуктами детского питания, которые могли бы обеспечивать необходимым количеством йода, остаются обогащенные микроэлементом искусственные молочные смеси ("заменители" женского молока) и каши на их основе.
   Хорошо известно, что в настоящее время распространенность естественного вскармливания в России находится на недопустимо низком уровне. Наши собственные данные, полученные на достаточно крупной выборке детей, родившихся в сельской местности в последней четверти ХХ века (около 2,5 тыс. респондентов), убедительно демонстрируют этот печальный факт. Практически каждый четвертый ребенок уже в возрасте 3 мес находится на искусственном вскармливании, а к концу первого полугодия доля детей, получающих заменители женского молока, превышает половину [15, 16, 18]. Имеются сведения, что в городах этот вопрос стоит еще острее, а негативные тенденции в сторону роста прослойки матерей, не кормящих грудью, продолжают усиливаться.
   В то же время в последние годы существенно изменились подходы и значимо улучшились возможности в организации искусственного вскармливания. В отсутствие молока у матери врач вынужден искать ему адекватную "замену". При этом основная забота педиатра должна сводиться к тому, чтобы такая "замена" максимально удовлетворяла растущие запросы младенца и соответствовала его физиологическим потребностям по всем жизненно важным компонентам питания – эссенциальным ингредиентам-нутриентам. К таковым относится и важнейший "нутриент интеллекта" – микроэлемент йод. Он входит в состав гормонов ЩЖ, которые служат главнейшими регуляторами созревания ЦНС человека на постнатальном этапе развития. Согласно новейшим разработкам Национальной академии наук (США) на фоне всего гестационного периода требуемый для беременной порог потребления йода находится на уровне 220 мкг в сутки, в первые 6 мес жизни поступление йода в организм ребенка должно составлять до 110 мкг в сутки, а во втором полугодии – не менее 130 мкг (см
. табл. 1).
   Информационную базу для приводимого ниже конъюнктурного анализа составляют сведения о реальном содержании йода в 130 продуктах детского питания, используемых на первом году жизни, – в адаптированных и лечебных смесях (70), а также в продуктах прикорма (60). Скрупулезная характеристика обогащенных йодом коммерческих пищевых продуктов для детей раннего возраста в виде подробнейших справочных таблиц, впервые разработанных нами с маркетинговой целью, была уже опубликована в других изданиях [15–18
]. В данной статье пользуемся возможностью обсудить наиболее важные практические аспекты вопроса:
   а) какие продукты в рационе питания ребенка следует учитывать в качестве реальных источников обеспечения йодом?;
   б) какова при вскармливании конкретным продуктом потребность в дополнительном введении фармакологических препаратов йода с целью адекватного обеспечения высокой физиологической потребности?
   Данные вопросы легко решаются при использовании в качестве главного классификационного признака информации о фактическом содержании йода в 1 л или в 100 г готового к употреблению продукта (с учетом различий по количеству микроэлемента в сухом порошке, способу кулинарного приготовления смеси или каши, порционной фасовке и пр.). В целом, можно выделить три принципиальные черты, характеризующие ситуацию по обеспечению йодом детей, находящихся на искусственном вскармливании:
   1) обилие йодсодержащих продуктов (намного более сотни),
   2) чрезвычайная количественная вариабельность йодистых добавок в разных продуктах и, несмотря на это,
   3) отсутствие смесей и прикорма, обогащенных достаточной дозой йода, которая способна полностью удовлетворить высокую физиологическую потребность в микроэлементе на всем протяжении первого года жизни согласно международным требованиям 2001 г.   

Йодное обеспечение детей на первом году жизни смесями – заменителями материнского молока
   В настоящее время на федеральном рынке детского питания 12 зарубежными и 1 отечественной фирмами-производителями представлено 70 продуктов с известной рецептурой по содержанию йода. Примечательно, что единственный российский продукт входит в группу самых низкодозированных по йоду, а остальные отечественные смеси не содержат его вовсе.
   При выборе импортного продукта с позиции содержащейся в нем
доли йода приоритет следует отдавать не столько торговой марке оцениваемой смеси, сколько собственно количественной характеристике продукта (рецептуре на упаковке). При этом следует помнить, что среди всех йодсодержащих смесей на долю заменителей с высокой степенью обогащения йодом (90 мкг и более на 1 л смеси) приходится только пятая часть. Но даже эти продукты в связи с возрастным сокращением объема их потребления с 6-го месяца жизни не в состоянии покрыть запросы, возрастающие во втором полугодии до 130 мкг (табл. 3). Вскармливание всеми остальными смесями требует обязательного введения дополнительных порций йода (см. далее).
   Разумеется, при выборе смеси врачу и родителям необходимо ориентироваться на сбалансированность ее состава по всем основным ингредиентам (белки, жиры, углеводы), витаминам, иным микроэлементам, а также учитывать другие клинические и физиологические особенности младенца.   

Йодное обеспечение детей на первом году жизни продуктами прикорма
   
Потенциально во втором полугодии первого года жизни йод может быть съеден и с некоторыми продуктами прикорма, а именно в составе специально обогащенных им каш, печенья, несколько позже – в виде приготовленных с внесением йодистых добавок мясных и рыбных пюре и, наконец, с йодированным хлебом.
 
  В последние годы в РФ доступны 60 йодсодержащих каш – причем только импортного производства. Они представлены на нашем продовольственном рынке 6 зарубежными фирмами. Следует признать, что содержание йода в продуктах прикорма разного производства также подвержено существенным различиям – оно колеблется от 1,4 до 17,5 мкг в 100 мл готовых каш. Из-за сравнительно небольшого объема каши, съедаемой ребенком, количество йода в ней не достигает рекомендуемого профилактического порога, что определяет возможность их учета при оценке потребления йода только в качестве дополнительного (неосновного) источника микроэлемента.
   Во втором полугодии (с 7 мес) в съедаемом в течение суток объеме только наиболее обогащенных йодом каш может поступать порядка 25 мкг йода. И только при кормлении такими продуктами это количество учитывается – как при совокупной оценке йодного рациона, так и при планировании индивидуальной ЙП фармакологическими препаратами (йодиды). Но, как и в ситуации со смесями, доля каш, насыщенных большой дозой йода, к сожалению, недостаточна – примерно две трети среди всех йодированных.
   Остальные каши по йодному компоненту наиболее бедны, поэтому при анализе суточного баланса микроэлемента ими можно пренебречь. Такой же подход справедлив и по отношению к
"символической" добавке йода, поступающей в составе мясных/рыбных пюре и йодированного хлеба.   

Способ обеспечения йодом детей первого года жизни при естественном вскармливании
   
Множество особенностей и обстоятельств в практике вскармливания конкретного ребенка (зависящий от его вида – естественное или искусственное, употребления в питание обогащенных высокими дозами йода заменителей молока и прикорма, общесоматического и нутритивного статуса ребенка, его аллергологического анамнеза, материального достатка в семье и т.п.), безусловно, требует составления индивидуального плана ЙП на первом году жизни. С этой целью нами пропагандируется оригинальный алгоритм детского питания в раннем возрасте, индивидуализированный по обеспечению йодом (см. табл. 3).
   Согласно этой схеме на первом году жизни особо выделяются две ситуации. В первом случае, когда ребенок вскармливается грудью, дополнительный прием матерью дозированных йодистых препаратов обеспечит достаточным количеством элемента обоих. С этой целью вполне достаточно принимать препарат "Йодид 200" (производитель "Мерк КГаА", Германия для "Никомед") по 1 таблетке в день. Но если мать кормит грудью, а ЙП по каким-либо причинам не получает, то ее ребенок обязательно нуждается в ежедневном приеме не менее 75 мкг йода с рождения и до 6 мес, а далее – по 100 мкг ("Йодид 100", заранее растворенные в теплой воде или в молоке/молочной смеси).   

Способ обеспечения йодом детей первого года жизни при искусственном вскармливании
   
Во втором случае, когда проводится искусственное вскармливание, в зависимости от принадлежности конкретного заменителя молока по содержанию йода к низко- или высокодозовой группам (см. табл. 3), необходимо назначение йодида калия (KI) в физиологических количествах, адекватных высокой возрастной потребности, либо с самого рождения (при содержании менее 90 мкг в 1 л), либо со второго полугодия (для остальных).   

Выводы
   
Выполненный нами информационный поиск позволяет заключить:
   • проблема йодной недостаточности у населения России совершенно специфически и наиболее остро касается его самой "незащищенной" категории – новорожденных и детей 1-го года жизни;
   • именно для этой возрастной группы вопросы ЙП должны решаться с применением особых, отличных от других жителей РФ подходов и рекомендаций, включать специализированные продукты питания и адаптированные к младенческому возрасту лечебно-профилактические препараты;
   • участие каждого практического неонатолога и педиатра в неотложной реализации программы преодоления интеллектуально-соматических последствий йодной недостаточности у подрастающего поколения россиян должно сводиться, по нашему мнению, к широкой пропаганде изложенных сведений и принципов не только в лечебной сети (среди коллег и медицинского персонала), но и при проведении санитарно-просветительской работы с целевыми группами населения (лекции в "Школе будущих матерей", беседы при дородовом педиатрическом патронаже на дому, работа в яслях и детских садах).

Литература
1. Morreale de Escobar G, Escobar del Rey F, Obregon MJ. Maternal hypothyroxinemia and neurodevelopment: to screen or not to screen; to treat or not to treat. HOT THYROIDOLOGY (www.hotthyroidology.com), June, No. 2, 2002.
2. Глиноэр Д. Функция щитовидной железы матери и новорожденного при легкой йодной недостаточности.
Тироид Россия. 1997; 19–26.
3. Шилин Д.Е. Профилактика дефицита йода у беременной, плода, новорожденного. Гинекология. 2000; 2 (6): 173–6.
4. Morreale de Escobar G, Escobar del Rey F. Iodine deficiency and the transplacental passage of thyroid hormones. T
opical Endocrinol 1996; 2: 3–6.
5. Obregon MJ, Calvo RM, Escobar del Rey F, Morreale de Escobar G. Thyroid hormone and fetal development. In: "The thyroid and age". Eds. A.Pinchera, K.Mann, U.Hostalek. Schattauer. Stuttgart–New York. 1998; 49–73.
6. Thorpe-Beeston JJG, Nicolaides KH. Maternal and fetal thyroid function in pregnancy. The Parthenon Publishing Group. New York–London, 1996.
7. Boyages SC. Повреждение головного мозга при дефиците йода: данные о непрерывном спектре влияния такого дефицита на население соответствующих районов. Тиронет. 2000; 4: Доступ в ИНТЕРНЕТ - URL: http://www.thyronet.rusmedserv.com/doct/thyr-4-3.httm.
8. Базарбекова Р.М. Особенности здоровья беременных и детей раннего возраста в очаге зобной эндемии. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Алматы, 1996.
9. Зельцер М.Е., Чувакова Т.К., Мезинова Н.Н. и др. Особенности адаптации новорожденных, родившихся у матерей с эндемическим зобом. Пробл. эндокрин. 1994; 40 (5): 18–20.
10. Кобзарь Н.Н. Лечение железодефицитной анемии беременных в очаге зобной эндемии. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Алматы. 1995.
11. Нурбекова А.А. Влияние состояния щитовидной железы беременных на
тиреоидный статус и иммунологическую реактивность детей раннего возраста в очаге зобной эндемии. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Алматы, 1995.
12. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Федотов В.П., Белослудцева Т.М. Уровень тиреотропного гормона у новорожденных в
условиях зобной эндемии и радиационного загрязнения среды. Пробл. эндокрин. 1997; 43 (5): 8–12.
13. Delange F. Screening for congenital hypothyroidism used as an indicator of the degree of iodine deficiency and for its control. Thyroid 1998; 8: 1185–92.
1
4. Indicators for assessing iodine deficiency disorders and their control through salt iodization. WHO/NUT/94.6. 55 р.
15. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Володина М.Н. Йодное обеспечение детей при искусственном вскармливании. Лечащий врач. 2002; 10: 61–70.
16
. Шилин Д.Е., Пыков М.И., Логачева Т.С. и др. Йодная профилактика у детей первого года жизни. Лечащий врач. 2001; 10: 4–11.
17. Шилин Д.Е., Пыков М.И., Логачева Т.С. и др. Профилактика дефицита йода у беременных и новорожденных с помощью препарата "Матерна
". Акуш. и гин. 2002; 5: 46–8.
18. Шилин Д.Е., Володина М.Н., Шилина С.Ю. и др. Современные способы йодной профилактики во время гестации, лактации и в грудном возрасте. В каталоге-справочнике "Детское питание XXI века". М., 2002; с. 26–31.



В начало
/media/pediatr/04_01/19.shtml :: Monday, 08-Nov-2004 18:12:43 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster