Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 06/N 1/2004 ПЕДИАТРИЯ

Кандидозный стоматит у новорожденных: новые подходы к лечению


Л.Н.Мазанкова, И.Е.Турина, А.П.Шальнева

Кафедра детских инфекционных болезней РМАПО, кафедра педиатрии ФППО ММА им. И.М. Сеченова, 9-я ДГКБ им. Г.Н.Сперанского, Москва

За последние 20 лет частота кандидоза как причины гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных возросла с 1,9 до 15,1% (Г.А.Самсыгина, 1996). Наиболее часто у детей раннего возраста, в том числе и новорожденных, диагностируется поверхностный кандидоз слизистых оболочек полости рта (стоматит, молочница) – инфекционное заболевание, вызываемое дрожжеподобными грибами Candida albicans.
   Основными источниками инфекции для детей являются взрослые, больные кандидозом или кандидоносители. Возбудители кандидоза представлены сапрофитами слизистых оболочек полости рта, кишечника, половых органов и относятся к условно-патогенным микроорганизмам, широко распространенным в природе. У 40–50% практически здоровых людей дрожжеподобные грибы обнаруживаются в пищеварительном тракте, а у 25–33% здоровых беременных – во влагалище.
   Велик процент (45%) кандидоносительства среди медицинского персонала детских учреждений, что имеет огромное значение для экзогенного (внутрибольничного) инфицирования детей, так как на объектах окружающей среды (соски, бутылочки, игрушки) и продуктах питания (ягоды, овощи, фрукты и др.) Candida albicans сохраняются до 10–15 сут, на коже рук ухаживающего за детьми персонала и матерей – до 2 ч (Э.Н.Симованьян, 2002; Г.Н.Буслаева, 2002). Особую опасность для детей представляет внутрибольничное инфицирование госпитальными высоковирулентными штаммами Candida albicans, резистентными к антимикотическим препаратам, что приводит к развитию генерализованного кандидоза и кандидосепсиса.
   При интранатальном и перинатальном (эндогенном) инфицировании наблюдается врожденный кандидоз, отличающийся тяжестью и длительностью течения. Наиболее тяжелые формы развиваются у новорожденных и недоношенных детей, рожденных от матерей, больных сахарным диабетом, с гестозом беременности, нарушениями иммуногуморального статуса и др. У большинства здоровых новорожденных обсеменение грибами рода Candida происходит уже в первые сутки жизни. К 4–5-му дню пребывания ребенка в родильном доме у 50% детей выявляют Candida albicans в фекалиях в концентрации до 104 мк/б, причем процессы контаминации слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в норме проходят латентно, без клинических проявлений. В составе микрофлоры кишечника наряду с бифидо- и лактобактериями представители Candida albicans в низких концентрациях относятся к нормофлоре.

Динамика исчезновения симптомов кандидозного стоматита у новорожденных.


   К факторам риска развития кандидоза полости рта и ЖКТ у новорожденных и детей раннего возраста относятся:
   • морфофункциональная незрелость;
   • первичный и вторичный иммунодефицит;
   • раннее искусственное вскармливание;
   • кормление смесями с повышенным содержанием сахара (сладкие смеси);
   • применение антибактериальных препаратов, цитостатиков, глюкокортикоидных гормонов;
   • длительное пребывание в условиях стационара, отделениях реанимации, интенсивной терапии;
   • обменные и метаболические нарушения различного генеза (ферментопатии, сахарный диабет и др.).
   В группу риска по развитию кандидоза входят:
   • недоношенные дети;
   • новорожденные, рожденные от матерей с кандидозом;
   • часто болеющие дети (ЧБД) с хроническими очагами в носо- и ротоглотке;
   • дети с оппортунистическими и внутриутробными вирусными и бактериальными инфекциями, протекающими на фоне вторичного иммунодефицита (цитомегаловирусная, герпетическая и др.);
   • онкогематологические больные;
   • ВИЧ-инфицированные дети (риск развития кандидозного сепсиса);
   • дети с хроническими заболеваниями органов дыхания и ЖКТ на фоне дисбактериоза кишечника;
   • больные с гипотрофией и анемией (соматически ослабленные дети);
   • больные с аллергическими заболеваниями, в том числе с аллергодерматозом, респираторным аллергозом и др.
   Общепринятой классификации кандидоза у детей нет. Формы заболевания различаются по органной локализации грибкового поражения или с учетом поражения одной или нескольких систем организма:
   • кожи и слизистых оболочек (кандидоз полости рта, ротоглотки, кожи и ее придатков, половых органов и др.);
   • системный кандидоз с поражением органов ЖКТ, дыхательной или мочеполовой системы, имеющих сообщение с внешней средой;
   • висцеральный кандидоз с поражением внутренних органов (менингоэнцефалит, остеомиелит, кардит, нефрит, гепатит и др.).
   Висцеральный кандидоз носит генерализованный характер, включая стадию кандидемии.
   В детском возрасте большое значение имеет развитие сенсибилизации (аллергии) к грибам Candida albicans, приводящей к развитию аллергодерматозов и инфекционно-аллергических поражений со стороны ЛОР-органов. Несмотря на многообразие форм проявления, врачу-педиатру наиболее часто приходится встречаться в своей практике с кандидозом слизистой оболочки полости рта, протекающим в виде хейлита, гингивита, глоссита, стоматита. У новорожденных и детей раннего возраста преобладают проявления стоматита (молочницы), клиническая симптоматика которого весьма специфична.
   К характерным типичным внешним проявлениям молочницы относятся отечность и выраженная гиперемия слизистой оболочки полости рта, ее легкая ранимость, появление легко снимающихся белых блестящих творожистых налетов и афт. Возможны эрозии и изъязвления. Сосание затруднено и болезненно, снижен аппетит, симптомы интоксикации умеренные или отсутствуют.
   Для гингивита характерны гиперемия, отечность и белые творожистые налеты на слизистой оболочке десен, нередко наблюдается развитие язвенного процесса, когда на деснах образуются множественные язвы с неровным дном, покрытые налетом серого цвета.
   Кандидоз внешней слизистой оболочки губ – хейлит – отличается покраснением, отеком и шелушением красной каймы губ, иногда возникают болезненные кровоточащие трещины, белые пленки или кровянистые корки с эрозиями.
   Кандидоз языка – глоссит – нередко сочетается со стоматитом. На языке образуется белый налет, который может быстро приобретать желтовато-коричневый цвет. В результате атрофии сосочков языка появляются продольные и поперечные борозды. В более старшем возрасте наблюдается кандидозное поражение ротоглотки в виде тонзиллита, ангины или фарингита, что чаще обусловлено приемом антибактериальных препаратов. На миндалинах и задней стенке глотки на фоне слабой гиперемии и отечности появляются налеты творожистого характера, которые легко снимаются. Отмечаются жалобы на боль и жжение в горле. Следует заметить, что течение кандидоза слизистых оболочек отличается затяжным рецидивирующим характером, особенно у детей с иммунодефицитными состояниями.   

Лечение кандидоза слизистых оболочек полости рта
   
При ограниченном характере кандидоза слизистых оболочек (стоматит, гингивит, глоссит и др.) можно проводить только местную терапию. Традиционно у новорожденных и грудных детей местная терапия включает обработку слизистых оболочек, пораженных молочницей, 10–25% раствором буры в глицерине, 2% раствором анилиновых красителей: метиленового синего, 2–6% растворами бикарбоната натрия, эффект которых можно оценить как кратковременный и нестойкий.
   В настоящее время для обработки слизистых оболочек при кандидозе разработан и апробирован в клинической практике 1% раствор "Кандид", содержащий клотримазол. Клотримазол выпускается в виде различных лекарственных форм – растворы, мази, кремы. Этот противогрибковый препарат представляет собой бифенил – (2-хлорофенил)-1-имидазил-метан, который ингибирует диметиляцию ланостерола в эргостерол, приводящего к росту грибов, оказывает непосредственное фунгицидное действие, вызывает лизис грибковых оболочек.
   Нами был использован раствор для обработки полости рта "Кандид" для лечения 29 детей, страдающих кандидозным стоматитом. Контрольную группу составили 20 детей, у которых использовали фитопрепарат для орального применения. Кандид применяли 3 раза в день следующим способом: 1 мл препарата с помощью ватного тампона наносили на пораженные грибом участки ротовой полости. Курс лечения определялся сроками получения эффекта.
   Контингент взятых в исследование детей по нозологическим формам был достаточно разнообразен: острые респираторные вирусные инфекции, бронхит, неонатальная инфекция мочевой системы, гипотрофия, недоношенность, гнойный конъюнктивит, гнойный менингит. По возрасту большинство составили дети первого месяца жизни (25 детей, 4 – старше месяца). Препарат применяли в качестве монотерапии кандидоза у 26 детей, у 3 – в комплексе с препаратом "Дифлюкан" для внутреннего применения (у этих детей имелось сочетанное грибковое поражение кожи и слизистых оболочек на фоне недоношенности, гипотрофии I степени, внутривенного применения цефалоспоринов III поколения парентерально). Проведенное исследование показало, что 7 (24%) детей, которых лечили раствором для обработки полости рта "Кандид", имели положительный эффект от применения препарата уже через 24 ч от начала лечения в отличие от контрольной группы, в которой применяли фитопрепарат, где такого быстрого положительного эффекта достигнуто не было ни у одного ребенка. У 12 (41%) детей положительные результаты появились через 48 ч, у оставшихся 10 (35%) детей – через 72 ч (см. рисунок). Общий курс лечения составил от 5 до 7 дней до полного исчезновения наружных проявлений оральной молочницы. Переносимость раствора для обработки полости рта "Кандид" отмечена как отличная, никаких неблагоприятных проявлений нами отмечено не было, несмотря на постоянное заглатывание новорожденными детьми препарата при его применении.
   Таким образом, 1% раствор "Кандид" является безопасным и может быть рекомендован детям любого возраста с поражением слизистых оболочек полости рта грибом Candida albicans.   

Литература
1. Самсыгина Г.А., Буслаева Г.А., Корнюшин М.А. Кандидоз новорожденных и детей раннего возраста. Дифлюкан в лечении и профилактике кандидоза. Педиатрия, Приложение. 1996.
2. Лекции по педиатрии "Патология новорожденых и детей раннего возраста", т. 2. Под редакцией В.Ф.Демина, С.О. Ключникова и Г.А.Самсыгиной. М.: РГМУ, 2002.



В начало
/media/pediatr/04_01/29.shtml :: Monday, 08-Nov-2004 18:12:44 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster