Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 06/N 1/2004 ПЕДИАТРИЯ

Антибиотики при острых респираторных заболеваниях у детей


В.К.Таточенко

НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, Москва

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) – полиэтиологичная группа острых неспецифических инфекционных заболеваний респираторного тракта любой локализации – от ринита до пневмонии. К ОРЗ обычно не относят "специфические" инфекции (дифтерия, скарлатина, коклюш и др.), а также острые неинфекционные болезни – инородные тела, аллергические заболевания, химические и другие поражения. Термин "ОРЗ" удобен для эпидемиологических целей, так как болезни этого круга помимо сходной симптоматики имеют общий – воздушно-капельный – путь передачи, хотя и контактный путь – через грязные руки – играет не меньшую роль.
   Но как клинический диагноз "ОРЗ" требует расшифровки: указания на органное поражение (отит, бронхит, фарингит и т.д.), для которых известен спектр возбудителей, или хотя бы на возможную групповую этиологию заболевания (вирусное, бактериальное ОРЗ).
   Большинство (85–90%) ОРЗ вызывают грипп и другие респираторные вирусы; использование термина "острые респираторные вирусные инфекции" (ОРВИ) в качестве диагноза у таких больных вполне оправдано, поскольку он указывает на небактериальную этиологию заболевания. Поэтому этиотропный подход к терапии ОРВИ делает ненужным назначение антибактериальных средств, ставя в тяжелых случаях лишь вопрос о целесообразности назначения противовирусных препаратов (ремантадина, арбидола, интерферонов, амиксина, ингибиторов нейроминидаз).
   Бактериальные ОРЗ у детей относительно немногочисленны, но именно они представляют наибольшую угрозу развития серьезных осложнений. С учетом трудности постановки этиологического диагноза у постели ребенка врач при первом контакте с больным, имеющим симптомы ОРЗ (часто мало отличающиеся при вирусных и бактериальных формах), склонен переоценивать возможную роль микробной флоры и назначать системные антибиотики чаще, чем это необходимо. В современной России антибиотики получают 1/4–1/2 всех детей с ОРВИ, та же тенденция характерна и для других стран: с цифрами от 14 до 80% [1–4]. Близкие к нашим данным показатели приводят авторы из Франции (24%) и США (25%) [5, 6]. В Канаде среди детей с ОРЗ, сопровождающимися фебрильной температурой, антибиотики были назначены 38% детей с бронхиолитом, 24% – с обструктивным бронхитом и 14% – с признаками только ОРВИ [7]. Хотя в Дании частота назначения антибиотиков ниже, чем в других странах, по меньшей мере 1 курс антибиотиков в течение 1 года получают 2/3 детей в возрасте до 2 лет [8]. В Китае антибиотики получают 97% детей с ОРЗ, обратившихся к медицинскому работнику [9].
   Рекомендации, принятые в большинстве стран, подчеркивают важность отказа от применения антибактериальных средств у детей с неосложненной ОРВИ [5, 6]. Во впервые принятых в России согласованных отечественных рекомендациях "Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика" [10] указано, что при ОРВИ с приведенными в табл.1 проявлениями системные антибиотики не показаны. Допустимо антибактериальное лечение ребенка с ОРВИ, если у
него в анамнезе есть рецидивирующий отит, неблагоприятный преморбидный фон (выраженная гипотрофия, врожденные пороки развития) или наличие клинических признаков иммунодефицита.
   Приводимые ниже явные признаки бактериальной инфекции, требующие антибактериального лечения, встречаются нечасто:
   • гнойные процессы (синусит с отеком лица или глазницы, лимфаденит с флюктуацией, паратонзиллярный абсцесс);
   • нисходящий ларинготрахеит (обычно у интубированного ребенка с крупом);
   • тонзиллит с высевом стрептококка группы А или высоким уровнем АСЛ-О;
   • анаэробная ангина – обычно язвенная, с гнилостным запахом;
   • острый средний отит, подтвержденный отоскопически, или с гноетечением;
   • синусит – при сохранении клинических и рентгенологических изменений в пазухах через 10–14 дней от начала ОРВИ;
   • бронхит, вызванный микоплазмой или хламидиями;
   • пневмония.
   Чаще педиатр в начале болезни видит лишь косвенные симптомы вероятной бактериальной инфекции (табл. 2). В этих случаях назначение антибиотика может быть оправданным, но если при последующем обследовании и наблюдении подозрение на бактериальную инфекцию не подтверждается, антибиотик следует отменить, что снижает риск выработки устойчивости микроорганизмов.
   Бактериальные ОРЗ вызываются относительно небольшим числом возбудителей, в основном вегетирующих в верхних дыхательных путях. Это пневмококки, гемолитический стрептококк группы А, бескапсульная гемофильная палочка (
H. influenzae). Пневмококки и стрептококки в России сохраняют чувствительность к пенициллинам и цефалоспоринам, H. influenzae – к ампициллину, амоксициллину, цефалоспоринам II–III поколения. К макролидам устойчивость пневмококков составляет от 2% (16-членные) до 8% (14- и 15-членные), но активность макролидов в отношении H. influenzae незначительна, ее сохраняет лишь азитромицин.
   Другие пневмотропные возбудители вызывают ОРЗ намного реже.
H. influenzae типа b колонизирует дыхательные пути у 3–5% детей, являясь причиной 40% менингитов и около 10% осложненных плевритом пневмоний у детей до 6 лет.
   Стафилококки и
Moraxella catarrhalis, чаще всего устойчивые к пенициллину и амоксициллину, обычно вызывают заболевания у детей, получавших незадолго (за 1–3 мес) до болезни антибиотики, а также при внутрибольничной инфекции.
   В этиологии ОРЗ немалую роль играют внутриклеточные (“атипичные”) возбудители.
Mycoplasma pneumoniae чаще всего обусловливает поражение верхних дыхательных путей, бронхит, конъюнктивит, а в школьном возрасте – до половины всех пневмоний [11]. Chlamidia trachomatis новорожденные инфицируются от зараженных этим возбудителем матерей, что приводит к возникновению у 25–50% из них конъюнктивита и в последующие 3–4 мес у 5–20% – бронхита или пневмонии. Chlamidophylla pneumoniae передается капельным путем, она вызывает фарингит, лимфаденит, пневмонию, редко – отит.
   В отличие от широко распространенного носительства пневмотропных возбудителей, которое наблюдается у 5–50% детей, связанная с ними патология реализуется при их попадании в несвойственные им ниши – в полость среднего уха, параназальные синусы, лакуны миндалин, легкие. Особо благоприятные условия для этого создаются при подавлении функции цилиарного аппарата и ослаблении иммунной защиты, наблюдаемые при ОРВИ, и особенно часто при гриппе. В этих случаях следует говорить о вирусно-бактериальной этиологии ОРЗ. Очевидно, что наблюдаемый во время ОРВИ рост обилия пневмококка и гемофильной палочки (но не стафилококка) также является важным фактором риска развития бактериального заболевания.
   Принципы выбора антибиотика для лечения бактериального ОРЗ в последнее время изменились, некогда стандартная практика парентерального их введения травматична для ребенка и чревата инфекциями, сопровождающими данный путь введения. Пероральные противомикробные препараты вполне эффективны при большинстве ОРЗ. Предпочтительна монотерапия, комбинации препаратов используют для расширения антибактериального спектра при отсутствии данных о возбудителе тяжелого острого заболевания. Для каждой локализации бактериального процесса существует относительно немного вероятных возбудителей, что позволяет сделать рациональный выбор антибиотика для стартовой терапии и предусмотреть замену в случае ее неуспеха (табл. 3–5). При острых отитах и синуситах у ранее не леченных детей (см. табл. 3) предпочтение следует отдавать препаратам первого выбора, тогда как у детей, получавших лечение ранее, оправдано использование средств 2-го выбора из-за возможного наличия резистентности.
   Гораздо более сложным является выбор препарата для лечения пневмонии – здесь важно учитывать возраст больного и характер заболевания; эти параметры позволяют приблизить эффективность эмпирически выбранной терапии к 100%.
   При внебольничных ОРЗ пероральным препаратом выбора является амоксициллин. К сожалению, педиатры все еще отдают предпочтение пероральному ампициллину, хотя амоксициллин всасывается в кишечнике значительно лучше (капсулы – на 70–75%, сироп и детские формы – на 80–85%, флемоксин-солютаб – на 95%), тем самым повышая концентрацию в крови и в меньшей степени нарушая кишечный биоценоз. Амоксициллин принимают вне зависимости от приема пищи.

Таблица 1. Клинические проявления респираторно-вирусной инфекции, не требующие применения системных антибиотиков в первые 10–14 дней болезни

Синдром

Общие нарушения

Респираторные симптомы

Ринит, назофарингит

Температура тела ниже 38°С

Покраснение зева

Конъюнктивит

Температура тела выше 38°С менее 3 дней

Кашель

Тонзиллит (вирусный)

Нарушение аппетита

Насморк

Фебрильные судороги

Головная боль

Осиплость голоса

Бронхит, трахеит

Герпетические высыпания

Рассеянные хрипы

Бронхиолит

Миалгия

Бронхиальная обструкция

Затемнение синусов

 

Затрудненное дыхание

Ларингит, круп

   

Таблица 2. Признаки вероятной бактериальной инфекции

Признак

Возможное заболевание

Подтверждение

Боль в горле, налеты

Стрептококковая ангина

Посев на ГСГА, АСЛ-О

Боль в ухе

Острый отит

Отоскопия

Увеличение лимфоузла

Лимфаденит

Посев из зева

Заложенность носа в течение 2 нед и более

Синусит

Рентгенография, УЗИ придаточных пазух носа

Одышка без обструкции

Пневмония

Рентгенография

Температура тела выше 38°С 3 дня и более

Пневмония или бактериальная инфекция другой локализации(в том числе мочевыводящих путей)

Рентгенография, анализ мочи, наблюдение

Асимметрия хрипов при аускультации

Пневмония, бронхит, вызванный микоплазмой

Рентгенография

"Втяжения" грудной клетки

Пневмония

Рентгенография

Тяжелый токсикоз

Сепсис, пневмония

Госпитализация

Лейкоцитоз более 15ґ109/л, и/или более 5% юных форм, и/или СОЭ>20 мм/ч

Пневмония или бактериальная инфекция другой локализации (в том числе мочевыводящих путей)

Рентгенография, анализ мочи, наблюдение

Таблица 3. Терапия среднего отита, синусита, тонзиллита

ОРЗ

Возбудители

Антибиотики

Ринит, ринофарингит

Вирусы

Системные антибиотики не показаны. Биопарокс

Отит средний, синусит – первый эпизод, антибиотики не получал

Чувствительные: Пневмококк – 75% H. influenzae (бескапсульная) – 20%
Стрептококк – 5%

Внутрь амоксициллин, Оспен-сироп, макролид (при аллергии к пенициллинам)*

Отит средний, синусит – повторный эпизод, ранее лечился антибиотиками

Вероятно устойчивые: Пневмококк, H. influenzae бескапсульная, Moraxella catarrhalis, реже стафилококк, другая флора

Внутрь ко-амоксиклав, цефуроксим аксетил внутривенно, внутримышечно цефуроксим, цефтриаксон, ванкомицин

Тонзиллит

Гемолитический стрептококк группы А

Амоксициллин, макролиды

Фарингит

Вирусы

Системные антибиотики не показаны. Биопарокс

Бронхит

Вирусы

Системные антибиотики не показаны. Биопарокс

Бронхит

M. pneumoniae, Chlamydia spp.

Макролиды, азитромицин

*– при неэффективности переходят на препараты, указанные в следующей строке таблицы.

Таблица 4. Терапия пневмоний у детей 1–6 мес

Возраст, форма

Этиология

Стартовый препарат

Замена при неэффективности

1–6 мес, типичная (фебрильная, с инфильтратом)

E. coli, другие энтеробактерии, стафилококк, реже пневмококк и H. influenzae

Внутрь ко-амоксиклав внутривенно, внутримышечно ампициллин + оксациллин или цефазолин + аминогликозид

Внутривенно, внутримышечно цефалоспорин II–III поколения, ванкомицин, карбапенем

1–6 мес, атипичная (афебрильная, диффузная)

Chl. trachomatis, реже P. carinii, U. urealyticum

Макролид

Ко-тримоксазол

Таблица 5. Терапия пневмоний у детей 6 мес – 15 лет

Возраст, форма

Этиология

Стартовый препарат

Замена при неэффективности

6 мес – 15 лет, типичная неосложненная (гомогенная)

Пневмококк (+ H. influenzae бескапсульная)

Внутрь амоксициллин, Оспен-сироп, азитромицин, макролид (при непереносимости лактамов)

Внутрь ко-амоксиклав, внутримышечно, внутривенно цефалоспорин I–III поколения, пенициллин, линкомицин

6–15 лет, атипичная (негомогенная)

М. pneumoniae, Chl. pneumoniae

Внутрь азитромицин, макролид

Другой макролид, доксициклин (>8 лет)

6 мес – 15 лет, осложненная (плеврит, деструкция)

Пневмококк, у детей до 5 лет – H. influenzae типа b, редко стрептококк

Внутримышечно, внутривенно пенициллин, ампициллин, цефазолин. До 5 лет – цефуроксим, ко-амоксиклав

Внутривенно, внутримышечно цефалоспорин I–III поколения

   Макролиды важны прежде всего в связи с их активностью в отношении микоплазм и хламидий, а также M. catarrhalis, все они активны и в отношении кокковой флоры, но не действуют (за исключением азитромицина) на гемофильную палочку, что ограничивает их применение при ОРЗ.
   Ко-тримоксазол (бисептол, бактрим и др.) в связи с ростом устойчивости к нему всех пневмотропных возбудителей применять при ОРЗ не следует.
   У детей, получавших за 1–3 мес до начала болезни антибиотики, возможно участие флоры со сниженной чувствительностью; у них оправдано начало лечения с “защищенных” пенициллинов или цефалоспоринов II поколения.
   Основной признак эффективности препарата – снижение температуры тела ниже 38°С в первые 24–48 ч, при сохранении высокой температуры необходима смена препарата. Именно поэтому не рекомендуется вводить одновременно с антибиотиком жаропонижающие, которые могут маскировать признаки неэффективности.
   То, что педиатры используют системные антибиотики при ОРЗ гораздо чаще, чем это необходимо, объясняется рядом объективных причин – прежде всего трудностями в исключении бактериальной природы болезни в первые ее часы у постели больного и отсутствием возможности наблюдения за больным в амбулаторных условиях. Есть и субъективные причины – опасения врача ошибиться, боязнь оргвыводов в случае негладкого течения ОРЗ у не получившего антибиотики больного. Это связано часто и с недостаточными знаниями врача, что диктует необходимость постоянного повышения квалификации.
   Но есть еще один путь снижения нагрузки системными антибиотиками – использование местно-действующих препаратов, способных подавить избыточное размножение патогенной флоры в дыхательных путях. Такие попытки не являются новыми – давно используются препараты коллоидного серебра в виде капель в нос при рините, антисептические полоскания и смазывания зева (марганцовокислый калий, раствор Люголя), антисептики в виде рассасывающихся пастилок при фарингите. Прогресс в этом отношении позволяет снизить небезразличную (для больного и всего общества) системную антибактериальную нагрузку при существенном улучшении прогноза ОРЗ.
   В этом отношении особый интерес представляет местное использование антибиотиков, в частности биопарокса (фюзафюнжина), антибактериального препарата местного действия грибкового происхождения, обладающего выраженной активностью в отношении всех пневмотропных возбудителей. Биопарокс активен в отношении стрептококка группы А, пневмококка, стафилококка, включая метициллинустойчивый, некоторых нейссерий и анаэробов, легионелл, микоплазмы, хламидий и грибов рода
Candida. Способность этого препарата подавлять размножение бактериальной флоры при ОРВИ и снижать адгезию возбудителей (в частности, H. influenzae) к эпителию слизистых оболочек дыхательных путей является предпосылкой профилактики бактериальных осложнений [12]. Препарат не всасывается, его вводят в виде аэрозоля через рот и/или в нос 4 раза в день.
   К преимуществам биопарокса относятся непосредственное воздействие на очаг инфекции, оптимальная концентрация лекарственного средства и отсутствие системного воздействия. Биопарокс не способствует селекции резистентных штаммов и не обладает раздражающим действием, характерным для антисептиков, входящих в состав "сосательных" пастилок. Напротив, помимо антибактериального биопарокс обладает и противовоспалительными свойствами.
   Биопарокс используется у детей старше 30 мес при лечении ринита, синусита, ангины, фарингита, трахеита, а также при ОРВИ для снижения обилия пневмотропной флоры. В ЛОР-практике этот антибиотик активно применяют после оперативного удаления миндалин и аденоидов [13]
.   

Заключение
   
Проблема лечения и профилактики ОРВИ в детском возрасте остается актуальной. Основные усилия педиатров должны быть направлены на оптимизацию терапевтической активности, в частности на снижение неоправданных назначений системных антибактериальных средств. Наряду с этим заслуживает внимания опыт использования антибиотика местного действия, позволяющего подавить размножение пневмотропных возбудителей, наблюдаемое во время ОРВИ. Применение биопарокса одобрено российской программой по ОРЗ [10], публикация которой – важное событие в отечественной педиатрии, призванное способствовать дальнейшему повышению эффективности лечения и профилактики этой самой распространенной патологии детского возраста.   

Литература
1. Таточенко В.К. Антибактериальное лечение острых респираторных заболеваний у детей. Фарматека. 2002; 11: 3–9.
2. Mainous A, Hueston W, Love M. Antibiotics for colds in children: who are the high prescribers? Arch Pediatr Adolesc Med 1998; 52: 349–52.
3. Pennie R. Prospective study of an
tibiotic prescribing for children. Can Fam Physician 1998; 44: 1850–5.
4. Nyquist A, Gonzales R, Steiner GF, Sande MA. Antibiotic prescribing for children with colds, upper respiratory infections, and bronchitis. JAMA 1998; 279: 875–9.
5. Chalumeneau M, Salannave B, Assathiany R et al. Connaisance et application par des pediatres de ville de la conference de concensus sur les rhinopharyngites aigues de l’enfant. Arch Pediatr 2000; 7 (5): 481–8.
6. Jacobs RF. Judicious use of antibiotics for common pediatric respiratory infections. Pediatr Infect Dis J 2000; 19 (9): 938–43.
7. Saux N, Bjornson C, Pitters C. Antimicrobial use in febrile children diagnosed with respiratory tract illness in an emergency department. Pediatr Infect Dis J 1999; 18 (12): 1078–80.
8. Thrane N, Steffensen F, Mortensen JT et al. A population-based study of antibiotic prescriptions for Danish children. Pediatr Infect Dis J 1999; 18 (4): 333–7.
9. Li Hui, Xiao-Song Li, Xian-Jia Zeng et al. Pattern and determinants of use of antibiotics for
acute respiratory tract infections in children in China.. Pediatr Infect Dis J 1997; 16 (6): 560–4.
10. Союз педиатров России, Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка. Научно-практическая программа "Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика". М., 2002.
11. Gendrel D. Pneumonies communautaires de l’enfant: etiologie et traitement. Arch Pediatr 2002; 9 (3): 278–88.
12. Жерман-Фаталь М. Фюзафюжин – антибактериальный препарат для местной терапии при инфекциях дыхательных путей. Клин. испытания лекарствен. препаратов 1996; 12 (6): 308–17.
13. Балясинская Г.Л., Богомильский М.Р. Местная антибиотикотерапия заболеваний верхних дыхательных путей у детей. Вопр. совр. педиатрии 2002; 1 (3): 88.



В начало
/media/pediatr/04_01/3.shtml :: Monday, 08-Nov-2004 18:12:44 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster