Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 06/N 2/2004 ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Элиминационная терапия в лечении и профилактике аденоидитов и ОРВИ у детей


Е.В.Шишмарева, Т.И.Гаращенко

Кафедра болезней уха, горла и носа педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ, Москва

Инфекции верхних дыхательных путей занимают ведущее место в структуре заболеваемости детского возраста. Рецидивирующая ЛОР-инфекция у часто болеющих детей (ЧБД) может иметь как бактериальную, так и вирусную природу [1, 2].
   Около 200 видов возбудителей являются причиной респираторной патологии [3]. Современные вакцины против гриппа обеспечивают защитный эффект у 80–90% детей, но только в том случае, если антигенная формула вакцины полностью соответствует антигенной формуле эпидемического класса вируса гриппа, при этом, естественно, не защищают от других респираторных вирусов (парагрипп, аденовирус, РС-вирус, рино- и реовирус, коронавирус и т.д.) Поэтому заболеваемость среди привитых вакциной в осенне-зимний период другими ОРВИ может оставаться достаточно высокой, возможны тяжелые осложнения на фоне аденовирусной, парагриппозной инфекции (ложный круп), РС-вирусов (бронхообструкции) и др.
   С нарастанием лимфотропной вирусной инфекции напрямую связано увеличение глоточной миндалины (ГМ), которая относится к периферическим органам иммунной системы, обеспечивающим слизистые оболочки носа и околоносовых пазух (ОНП) иммунокомпетентными клетками и контролирующим адекватность местного иммунного ответа, известного как мукозальный иммунитет [1]. ГМ как иммунокомпетентный орган обеспечивает местные защитные реакции слизистой оболочки носа и ОНП [4], что в свою очередь объясняет нередкое сочетание аденоидита и синусита. В данном случае наблюдается порочный круг: в случае первичности острого синусита патологический секрет из ОНП транспортируется непосредственно в носоглотку, где ГМ отвечает адекватным воспалением на эту агрессию, с другой стороны, при первичности развития бактериального воспаления в ГМ создаются благоприятные условия для развития синусита вследствие блока носоглотки отечной лимфоидной тканью и ухудшения носового дыхания и вентиляции ОНП [1, 5–7].
   В связи со значительной ролью лимфоидной ткани носоглотки в иммуногенезе и местной защите слизистой оболочки верхних дыхательных путей важным направлением в лечении и профилактике аденоидита, ОРВИ и синусита у детей наряду с иммунокорригирующей терапией [3] является элиминационная терапия, направленная на превентивное снижение вирусных и бактериальных патогенов на слизистых оболочках дыхательных путей.   

Цель исследования
   
Цель исследования – оценка эффективности применения топического интраназального препарата "Аква Марис" ("Ядран", Хорватия) с лечебно-профилактической целью у детей с аденоидитом, сопутствующим острому бактериальному синуситу, и с профилактической целью на основании анализа заболеваемости в период эпидемии гриппа и ОРВИ.   

Материалы и методы исследования
   
Сравнительное рандомизированное исследование по оценке эффективности элиминационной терапии аденоидитов у детей с острыми синуситами препаратом "Аква Марис" ("Ядран", Хорватия), состоящим из морской воды с натуральными солями и микроэлементами, выполнено на базе ЛОР-отделения Морозовской детской городской клинической больницы (МДГКБ).
   Мы обследовали 50 пациентов, находящихся на стационарном лечении в отделении по поводу острого синусита и сопутствующего аденоидита в возрасте от 2 до 15 лет, среди которых было 22 мальчика и 28 девочек.
   В план обследования было включено динамическое эндоскопическое исследование носоглотки, которое производилось до лечения, через неделю и через месяц от начала лечения. Бактериологическое исследование, материалом для которого служило отделяемое с поверхности ГМ, производилось в те же сроки. Посев брался трансназально под контролем эндоскопа 00.
   Всем детям проводилась стандартная терапия основного заболевания, которая включала антибактериальные, гипосенсибилизирующие, противогрибковые препараты по показаниям и антиоксиданты, уменьшающие проницаемость и ломкость капилляров, а также местное лечение.
   Выбор антибактериального препарата зависел от формы и степени тяжести воспалительного процесса в околоносовых пазухах: при катаральных и неосложненных гнойных процессах назначали препараты пенициллинового ряда и линкозамины (в случаях наличия у ребенка аллергических реакций на указанные выше препараты), при осложненных гнойных синуситах назначали антибиотики цефалоспоринового ряда II–III поколения, метронидазол [8].
   Для улучшения оттока и уменьшения блока в структурах остеомиатального комплекса применяли топические и системные деконгенсанты (адреналина гидрохлорид 0,1%, назол, виброцил) и антисептические противовоспалительные средства с мукорегулирующим воздействием (ринофлюимуцил, синупрет, эреспал).
   При гнойных и осложненных формах синуситов пациентам выполняли пункцию верхнечелюстных пазух. В случаях катарального, отечно-инфильтративного синусита лечение проводили беспункционным методом.
   30 детей получали элиминационную терапию аденоидита ("Аква Марис" 1 доза в каждую половину носа 3 раза в сутки) параллельно стандартному лечению, начиная со дня поступления в стационар и в течение последующего месяца. 20 детей составили контрольную группу, не получающую прицельной санации носоглотки при риносинусите.

Таблица 1. Ближайшие результаты клинико-эндоскопического осмотра (через 1 нед после начала терапии)

Клинико-эндоскопические показатели

Основная группа (n=30): количество детей (%)

Контрольная группа (n=20): количество детей (%)

Уменьшение отечности ГМ

21 (70)

11 (55)

Нормализация цвета слизистой оболочки ГМ

25 (83)

14 (70)

Отсутствие отделяемого на поверхности ГМ

26 (87)

9 (45)

Отсутствие рефлюкса в ГУСТ

27 (90)

10 (50)

Среднее количество пункций верхнечелюстных пазух

1,7

2,4

Таблица 2. Отсроченные результаты клинико-эндоскопического осмотра (через 1 мес от начала терапии)

Клинико-эндоскопические показатели

Основная группа (n=30): количество детей (%)

Контрольная группа (n=20): количество детей (%)

Отсутствие признаков воспаления в ГМ при контрольном осмотре

23 (77)

13 (65)

Повторная инфекция ВДП за истекший месяц

6 (20)

6 (30)

– средняя длительность заболевания, дней

5

8

– средняя температура, °C

37,3

37,9

Таблица 3. Результаты бактериологического исследования через 1 нед от начала терапии

Группа

Бактериологическая санация

Микрофлора в условно-патогенной степени обсемененности

Патогенные микроорганизмы

Основная

21 (70%)

6 (20%)

3 (10%)

Контрольная

10 (50%)

5 (25%)

5 (25%)

Таблица 4. Отсроченные результаты бактериологического исследования (через 1 мес)

Группа

Эрадикация

Персистенция

Колонизация

Реинфекция

Аква марис

17 (57%)

7 (23%)

4 (13%)

3 (7%)

Контрольная

5 (25%)

7 (35%)

5 (25%)

3 (15%)

Таблица 5. Эффективность профилактики ОРВИ и гриппа аква марисом в сравнении с детьми, не получавшими медикаментозной терапии

Группа

Количество обследованных

Общее число заболевших (%)

Количество тяжелых форм (% от общего)

Количество легких форм (% от общего)

Среднее число дней болезни

Аква марис

100

17 (17)

5 (29)

12 (71)

1,2

Без профилактики

259

83 (32)

29 (35)

54 (65)

2,2

   Сравнительное исследование по оценке эффективности препарата "Аква Марис" в профилактике ОРВИ и гриппа выполнено на базе общеобразовательной школы №1071 ЮЗАО в период эпидемии ОРВИ и гриппа.
   В исследовании участвовало 100 детей начальной школы (1–4-е классы) в возрасте от 7 до 10 лет. Схема профилактического курса "Аква Марис" в данном случае соответствовала 2-кратному орошению слизистой оболочки носа и носоглотки по приходе в школу и перед уходом домой в течение 1 мес. 259 детей составили контрольную группу, не получавшую медикаментозной профилактики.
   Анализ эффективности элиминационной профилактики основывался на учете числа заболеваний ОРВИ и гриппом в период эпидемии, а также тяжести этих заболеваний, устанавливаемой по степени интоксикации, клинических проявлений со стороны ЛОР-органов и длительности болезни.   

Результаты исследования и их обсуждение
   
На госпитальном этапе из 50 обследованных детей у 24 (48%) был выявлен катаральный синусит, у 26 (52%) – гнойный. В результате эндоскопического исследования до лечения было выявлено, что для катаральных процессов в околоносовых пазухах характерно наличие отека и гиперемии лимфоидной ткани носоглотки, у 14 пациентов к этим симптомам присоединялось наличие прозрачного слизистого отделяемого на поверхности ГМ. При гнойных процессах мы также наблюдали подобную картину, а у 12 детей визуализировался отек лимфоидной ткани с петехиями в ней. У 28 (56%) из 50 обследованных детей наблюдался патологический рефлюкс риноносоглоточного секрета в глоточное устье слуховой трубы (ГУСТ).
   Помимо очевидной из табл. 1 более явной положительной динамики у детей, получавших элиминационную терапию аква марисом, субъективно все пациенты основной группы или их родственники отмечали улучшение носового дыхания, облегчение эвакуации отделяемого из носа в течение недельной терапии и отсутствие выделений на момент контрольного осмотра, снижение интенсивности кашля, храпа и гнусавости.
   Отсроченное эндоскопическое обследование показывает стойкий положительный клинический эффект элиминационной терапии, которая даже в случаях повторной инфекции позволяет сократить сроки заболевания и выраженность клинических симптомов (у 4 детей из 6 контрольной группы наблюдались слизисто-гнойные выделения из носа и по задней стенке глотки, чего не было зарегистрировано в группе детей, получавших продленную элиминационную терапию). Ни у одного из 50 детей не было выявлено признаков синусита, вследствие чего назначение антибактериальной терапии при повторной инфекции ВДП не понадобилось (табл. 2).
   Результаты бактериологического исследования до лечения показали, что наиболее частыми возбудителями аденоидитов, сопутствующих риносинуситам являлись Staphylococcus aureus (27%), Haemophylus influenzae (22%), Moraxella catarrhalis (13%), различные формы Acinetobacter (13%), Streptococcus pneumoniae (10%), в редких случаях высевались Streptococcus viridans (4,5%), Streptococcus haemophylus (3%), Klebsiella pneumoniae (3%), b-гемолитический стрептококк группы В (1,5%), Proteus mirabilis (1,5%). При этом у 8 детей (13%) обнаружена смешанная флора.
   Из табл. 3 видно, что бактериологическая санация лимфоидной ткани носоглотки так же, как и другие бактериологические результаты после недельной терапии препаратом "Аква Марис", статистически достоверно отличаются от таковых в контрольной группе в пользу явного преимущества элиминационной терапии.
   Отсроченное бактериологическое исследование отделяемого с поверхности ГМ, также проводимое через месяц от начала терапии, показало, что эрадикация возбудителя наблюдалась в группе "Аква Марис" у 17 (57%) детей, тогда как в контрольной группе – только у 5 (25%) детей. Персистенция микроорганизмов в обеих группах отмечена у 7 детей, что в основной группе составило 23%, а в контрольной – 35%, при этом в контрольной группе была II–III степень обсемененности, тогда как в основной – I–II. Колонизация микроорганизмов зарегистрирована у 4 детей основной группы (13%) и у 5 – контрольной (25%), реинфекция – у 2 пациентов основной группы (7%) и у 3 – контрольной (15%).
   Результаты профилактической эффективности аква мариса у практически здоровых школьников приведены в табл. 5.
   Анализируя профилактическую эффективность топической элиминации аква мариса, следует отметить, что в период эпидемии ОРВИ заболело 17% детей, тогда как в группе детей, не получавших медикаментозную профилактику, – 32%. У детей, получавших аква марис, течение заболевания было более легким (71% и 65% – без профилактики). Более трети детей (35%), не получавших профилактики, перенесли ОРВИ в тяжелой форме, среднее количество пропущенных дней по болезни на всю группу обследованных составило 2,2 дня, тогда как в группе получавших элиминационную топическую профилактику – 1,2 дня.
   Следует отметить, что ни в одном случае применения препарата "Аква Марис" не было отмечено побочных эффектов ни на стационарном, ни на амбулаторном этапах.

Выводы
   
Таким образом, проведенный анализ результатов терапии и профилактики аденоидитов и ОРВИ у детей с помощью интраназального элиминационного препарата "Аква Марис" позволяет сделать следующие выводы:
   1. Применение комбинированного метода лечения синуситов с явлениями аденоидита (стандартная терапия + элиминационная терапия препаратом "Аква Марис" 1 доза в каждую половину носа 3 раза в сутки) по данным исследования приводит к значительному клиническому и бактериологическому улучшению, выражающемуся в облегчении течения заболевания, уменьшении симптомов воспаления и бактериологической санации лимфоидной ткани носоглотки.
   2. Наблюдение на протяжении месячного курса показало значительную стойкость достигнутого с помощью элиминационной терапии клинико-бактериологического результата и его явное преимущество перед результатами отсроченного наблюдения за детьми, не получающими поддерживающей профилактики.
   3. Элиминационная терапия имеет высокую профилактическую эффективность против ОРВИ у практически здоровых учащихся начальных классов общеобразовательных школ.
   4. Элиминационная терапия, направленная на снижение вирусной и бактериальной обсемененности верхних дыхательных путей, является одним из перспективных направлений в лечении и профилактике аденоидита и ОРВИ у детей, что позволяют рекомендовать препарат "Аква Марис" ("Ядран", Хорватия) к широкому применению в амбулаторных и стационарных условиях.

Литература
1. Гаращенко Т.И., Ильенко Л.И., Смиронова Т.Н. Гомотоксикологические и гомеопатические препараты в комплексном лечении патологии носоглотки, дисфункции слуховой трубы и некоторых заболеваний уха, сопряженных с ней. Новости оторинолар. и логопатол. 1998; 2: 47–50.
2. Рогачева Г.И., Коновалов А.А., Бакликов Д.Л. Пути реабилитации и лечения детей с аденоидными вегетациями. Рос. ринология. 2002; 2: 193–4.
3. Ершов Ф.И., Гаращенко Т.И. Возможен ли контроль острых респираторных заболеваний у детей. Новый взгляд на старую проблему. Рос. ринология. 1999; 2: 20–8.
4. Быкова В.П., Пискунов Г.З. Миндалины и аденоиды. IV Международный симпозиум в Генте, Бельгия, 2–3 ноября 1999. Рос. ринология. 2000; 1: 43–5.
5. Единак Е.Н. Аденоиды и воздухообмен верхнечелюстных пазух при гайморитах. Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1982; 3: 30–2.
6. Юнусов А.С., Быкова В.П. Аденотомия в комплексном лечении острого гайморита у детей. Вестн. оторинолар. 1998; 7: 45–7.
7. Kubba H, Bingham BJ. Endoscopy in the assessment of children with nasal obstruction. J Laryngol Otol 2001; 115: 380–4.
8. Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И. и др. Противовоспалительная терапия синуситов у детей. М., 2001; с. 28.



В начало
/media/pediatr/04_02/10.shtml :: Wednesday, 22-Dec-2004 21:10:32 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster