Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 06/N 2/2004 ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Растительный сироп от кашля "Доктор Мом" в комплексной терапии острых респираторных инфекций у детей


И.Н.Захарова, А.Л.Заплатников, Е.М.Овсянникова, А.В.Суздаленков, В.А.Иванов

Российская медицинская академия последипломного образования МЗ и СР РФ, Москва

Известно, что в нормальных условиях воздух, доставляемый в респираторные отделы легких, проходя через верхние и нижние дыхательные пути, согревается, увлажняется и очищается. При этом инородные частицы и микроорганизмы, поступающие с вдыхаемым воздухом, осаждаются на слизистых оболочках респираторного тракта и в дальнейшем выводятся из дыхательных путей вместе со слизью благодаря скоординированной деятельности ресничек мерцательного эпителия трахеи и бронхов. Этот процесс называется мукоцилиарным клиренсом и наряду с бронхиальной перистальтикой является физиологическим механизмом очищения дыхательных путей [1].
   Кроме мукоцилиарного клиренса очищению дыхательных путей способствует кашель. Кашель – это естественный способ удаления чужеродных веществ из дыхательных путей. Однако в нормальных условиях он имеет вспомогательное значение для очищения респираторного тракта и у здоровых детей отмечается редко, наблюдается только в тех случаях, когда слизь во время сна накапливается в гортани. Трахеобронхиальная слизь, вырабатываясь бокаловидными клетками эпителия, в нормальных условиях также способствует очищению респираторного тракта. Инородные частицы, микроорганизмы удаляются вместе со слизью, кроме того, трахеобронхиальный секрет обладает бактерицидным эффектом, так как содержит лизоцим, трансферрин, иммуноглобулины, ингибиторы протеаз и фибропектины [2, 3]. Благодаря постоянному движению ресничек существенно укорачивается продолжительность возможного контакта микроорганизмов с клетками слизистых оболочек дыхательных путей и, следовательно, значительно затрудняется проникновение возбудителей в трахеобронхиальный эпителий [2, 4].
   Развивающееся при острых респираторных инфекциях воспаление слизистых оболочек респираторного тракта сопровождается увеличением слизеобразования. Одновременно с гиперпродукцией слизи изменяется и состав трахеобронхиального секрета, он становится более густым и вязким. Воспаление нижних дыхательных путей приводит не только к реологическим нарушениям в трахеобронхиальной слизи, но может сопровождаться и структурными изменениями в клетках мерцательного эпителия – нарушением ультраструктуры ресничек и их пространственной ориентации, деструкцией клеточных органелл и др. (схема 1). Все это способствует уменьшению эвакуаторной способности мерцательного эпителия и снижению эффективности мукоцилиарного клиренса в целом.
   Таким образом, воспаление трахеи и бронхов сопровождается повреждением мерцательного эпителия и изменениями реологических свойств мокроты. Все это приводит к снижению мукоцилиарного клиренса. Недостаточный уровень мукоцилиарного клиренса не позволяет адекватно освобождать дыхательные пути от мокроты. При этом единственно эффективным механизмом очищения трахеобронхиального дерева становится кашель. Таким образом, кашель – это рефлекторная реакция, направленная на санацию дыхательных путей, компенсаторно возникающая при неэффективности мукоцилиарного клиренса. Поскольку при воспалении кашель быстро приобретает характер патологического, перед врачом встает вопрос о коррекции этого симптома (схема 2).
   Арсенал лекарственных средств "от кашля", которые разрешены для использования в педиатрической практике, достаточно представителен, и в зависимости от механизма действия все препараты делят на противокашлевые, отхаркивающие и муколитические.
   Механизм действия противокашлевых препаратов основан на подавлении кашлевого рефлекса [5–7]. Противокашлевые препараты подразделяют на препараты центрального и периферического действия. Первые действуют непосредственно на кашлевой центр головного мозга. Вторые "блокируют" рецепторы нервных окончаний, локализующихся в слизистых оболочках трахеобронхиального дерева. К противокашлевым препаратам центрального действия относятся:
   • наркотические (кодеин, морфинсодержащие препараты);
   • ненаркотические (глаувент, пакселадин, тусупрекс, синекод).
   К противокашлевым препаратам периферического действия относится либексин.
   Следует отметить, что использование противокашлевых препаратов (особенно наркотических!) у детей ограничено. Назначение противокашлевых лекарственных средств (ненаркотических!) может быть оправданным в тех случаях, когда у ребенка отмечается мучительный (навязчивый, очень частый) сухой кашель, приводящий к рвоте, нарушению сна и аппетита ("истощающий кашель").
   Механизм действия муколитических препаратов заключается в разжижении мокроты [3]. К муколитическим препаратам относятся препараты ацетилцистеина, карбоцистеина, производные бромгексина, амброксола. При этом производные бромгексина и амброксона помимо муколитического эффекта обладают отхаркивающим действием.
   Препараты отхаркивающего действия широко используются во врачебной практике при различных воспалительных заболеваниях бронхолегочной системы. Различают природные и синтетические отхаркивающие лекарственные средства, а в зависимости от механизма действия – рефлекторные и резорбтивные. Отхаркивающие препараты рефлекторного действия при приеме внутрь раздражают рецепторы слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и рефлекторно (гастропульмональный рефлекс) стимулируют секрецию бронхиальных желез, что ведет к разжижению мокроты. Кроме этого, препараты усиливают перистальтику бронхов и повышают активность реснитчатого эпителия, что способствует продвижению мокроты из нижних дыхательных путей в верхние. В высоких дозах препараты могут стимулировать рвоту и повышенное слюнообразование. К отхаркивающим препаратам рефлекторного действия относится трава термопсиса, чабреца, багульника болотного, душицы, фиалки трехцветной, лист подорожника, мать-и-мачехи, корень алтея, солодки, истода, синюхи, девясил, сосновые почки и др. Рекомендуется частый прием этих препаратов небольшими дозами, так как их эффективное действие длится всего 3–4 ч. Отхаркивающие препараты рефлекторного действия часто используются при лечении острых заболеваний нижних дыхательных путей у детей. Несмотря на то что в основном они имеют растительный состав, применять их у детей раннего возраста нужно с осторожностью. Стимуляция рвотного центра может привести к аспирации у детей первых месяцев жизни, особенно если ребенок имеет постгипоксическое поражение центральной нервной системы [8]. Некоторые травы (душица) обладают слабительным эффектом.
   Препараты резорбтивного действия при приеме внутрь выделяются слизистой оболочкой дыхательных путей и усиливают активность бронхиальных желез, тем самым разжижая мокроту и оказывая отхаркивающий эффект. К отхаркивающим препаратам резорбтивного действия относят натрия йодид, калия йодид, хлорид аммония, натрия гидрокарбонат, терпингидрат, натрия бензоат. Применение некоторых препаратов резорбтивного действия не рекомендуется в ряде случаев. Так, препараты йода не используются в острый период заболевания, при большом количестве мокроты, при заболеваниях щитовидной железы.
   При назначении отхаркивающих препаратов необходимо учитывать следующие моменты:
   • препараты отхаркивающего действия не рекомендуются при заболеваниях, сопровождающихся бронхиальной обструкцией;
   • препараты данной группы более эффективны при острых заболеваниях респираторного тракта, когда нет необратимых изменений реснитчатого эпителия и бокаловидных клеток;
   • не рекомендуется сочетать отхаркивающие препараты с противокашлевыми, антигистаминными и седативными лекарственными средствами.
   При выборе отхаркивающего средства предпочтение, как правило, отдается растительным препаратам. Из перечисленных отхаркивающих средств обычно выбирается какое-то одно либо сочетание нескольких в форме "грудных сборов".

Рис. 1. Эффективность сиропа "Доктор МОМ" (снижение частоты кашля).

Схема 1. Основные причины нарушения мукоцилиарного клиренса.

Рис. 2. Эффективность сиропа "Доктор МОМ" (изменение интенсивности кашля).

 

 

Схема. 2. Алгоритм выбора лекарственных средств при кашле.

Рис. 3. Эффективность сиропа "Доктор МОМ" (изменение характера кашля).


   В настоящее время появились многокомпонентные препараты, в которых сочетаются экстракты сразу нескольких растений. Это обеспечивает комплексное воздействие препарата на респираторный тракт. К таким препаратам относится растительный сироп от кашля "Доктор Мом", который обладает бронхолитическим, муколитическим, отхаркивающим и противовоспалительным действием. В его состав входят экстракты 9 трав: Ocimum sanctrum, Glicerrhiza glabra, Curcuma Longa, Zingiber officinale, Adhatoda vasica, Solanum indicum, Inula racemosa, Piper cubeba, Terminalia belerica, Aloe barbedensis. Препарат рекомендуется в составе комплексной терапии острых и хронических заболеваний дыхательных путей, а также пневмонии.
   Нами в открытом, рандомизированном, контролируемом исследовании проведена оценка терапевтической эффективности и переносимости растительного сиропа от кашля "Доктор Мом" у детей в комплексной терапии острых респираторных заболеваний, протекающих с кашлем. Критериями включения в исследование явились:
   1. Возраст от 3 до 14 лет.
   2. Острая респираторная вирусная инфекция (не позднее 3–5 дней от начала заболевания).
   3. Кашель – сухой или с трудно отделяемой мокротой.
   4. Пациенты не должны получать с начала заболевания другие препараты от кашля.
   5. Наличие добровольного информированного согласия родителей (опекунов) на участие ребенка в исследовании.
   В исследование были включены 59 детей в возрасте 3–14 лет. Все пациенты имели сходную клиническую картину, тяжесть и длительность заболевания. Основную группу составили 35 пациентов (получали сироп "Доктор Мом" в комплексной терапии заболевания), а 24 ребенка – группу сравнения (получали сироп корня солодки, который так же, как и "Доктор Мом", обладает отхаркивающим, спазмолитическим, противовоспалительным действием).
   На всех детей, включенных в исследование, заводили "Карту индивидуального наблюдения за пациентом", отражающую жалобы, анамнез и объективные данные о пациенте. В период наблюдения состояние детей оценивали 1 раз в 4 дня на основании общепринятых критериев объективного клинического обследования. Результаты динамического клинического наблюдения исследователь фиксировал в "Карте индивидуального наблюдения за пациентом". Отдельно анализировали такие характеристики кашля, как частоту, его характер и интенсивность. При оценке характера кашля использовались следующие характеристики: кашель сухой, кашель влажный с трудно отхаркиваемой мокротой, кашель влажный с легко отхаркиваемой мокротой. Для проведения статистического анализа все полученные данные были представлены в цифровой форме (в балльной системе). Отдельно анализировали переносимость исследуемых препаратов. Для этого во время каждого визита к врачу (посещения пациента на дому) фиксировали наличие или отсутствие побочных и нежелательных реакций, а также уточняли субъективную оценку переносимости препаратов пациентами.
   Закончил исследования 51 ребенок (30 детей основной группы и 21 – из группы сравнения).
   Отмечено, что в целом частота кашля у детей на момент включения их в исследование не имела статистических различий в сравниваемых группах и в подавляющем большинстве случаев характеризовалась средней степенью выраженности – у 80% детей основной группы и у 81% детей в группе сравнения. Максимальная частота кашля была выявлена у 10% детей основной группы и 9,5% пациентов группы сравнения. Статистических различий в значениях анализируемого показателя в сравниваемых группах выявлено не было как у детей в возрасте 3–6 лет, так и у детей 7–15 лет. В подавляющем большинстве случаев интенсивность кашля к моменту включения детей в исследование характеризовалась средней степенью выраженности – у 80% детей основной группы и 91% детей группы сравнения. Умеренное нарушение сна из-за кашля было отмечено в 23,3% случаев в основной группе и 33,3% – в группе сравнения.
   При анализе темпов снижения частоты кашля на фоне проводимой терапии отмечено, что уже к 4-му дню терапии более чем у половины пациентов основной группы и 40% детей группы сравнения кашель становился более редким. При интегральной оценке динамики частоты кашля установлено, что темпы его снижения были более выражены в группе детей, получавших препарат "Доктор Мом". Так, к 4-му дню терапии интегральный показатель частоты кашля в основной группе снижался на 24,3% от исходного уровня, тогда как в группе сравнения – не более чем на 11,6% (рис. 1). К 8-му дню терапии положительная динамика отмечена практически у всех детей в обеих группах. Следует отметить, что у детей основной группы в возрасте 3–6 лет имела место тенденция к более быстрому снижению частоты кашля.
   Анализ темпов снижения интенсивности кашля показал, что растительный сироп от кашля "Доктор Мом" обладает выраженным терапевтическим эффектом. Положительная динамика была отмечена у подавляющего большинства детей основной группы уже к 4-му дню проводимой терапии. При этом наиболее выраженный эффект наблюдался у детей в возрасте 3–6 лет – у 78,3% детей, получавших "Доктор Мом", интенсивность кашля к этому времени становилась минимальной (p<0,05; рис. 2), в то время как в группе сравнения интенсивность кашля к указанному периоду снижалась лишь у 24,7% детей.
   Уменьшение частоты и интенсивности кашля, а также развитие отхаркивающего эффекта на фоне проводимой терапии исследуемыми препаратами приводили к нормализации сна уже к 4-му дню лечения у 63,3% детей основной группы и 47,6% детей группы сравнения (p>0,05). Установлено, что к 8-му дню терапии нарушения сна из-за кашля отмечались только у 10% детей основной группы и 9,5% детей группы сравнения. Особо следует отметить, что во всех этих случаях нарушения сна из-за кашля были минимально выражены.
   Оценка динамики темпов трансформации сухого кашля в продуктивный показала, что оба изучаемых препарата обладают хорошим отхаркивающим эффектом (рис. 3). При этом позитивные изменения характера кашля были отмечены у подавляющего большинства детей уже к 4-му дню проводимой терапии – у 80,0% детей основной группы и 75,1% детей группы сравнения (р>0,05). Следует подчеркнуть, что у детей в возрасте 3–6 лет была выявлена четкая тенденция к более раннему наступлению отхаркивающего эффекта в тех случаях, когда использовался растительный сироп от кашля "Доктор Мом".
   При анализе переносимости изучаемых препаратов установлено, что использование растительного сиропа "Доктор Мом" не сопровождалось развитием побочных и нежелательных эффектов. В то же время при использовании сиропа корня солодки у 2 (9,5%) детей отмечено развитие побочных эффектов (аллергическая сыпь, диспепсические проявления), потребовавших отмены препарата.

Выводы
   
1. Включение исследуемых препаратов в комплекс терапии детей в возрасте 3–15 лет с острыми респираторными инфекциями оказалось эффективным и позволило купировать кашель к 8–12-му дню наблюдения у подавляющего большинства детей основной группы (84,4%) и детей группы сравнения (80,0%).
   2. Применение растительного сиропа "Доктор Мом" у детей в возрасте 3–6 лет достоверно эффективнее уменьшало интенсивность кашля по сравнению с сиропом корня солодки уже к 4-му дню терапии (q=0,69 в основной группе и q=0,30 в группе сравнения; р<0,05).
   3. Отмечена тенденция к более быстрому снижению частоты кашля у детей в возрасте 3–6 лет при использовании растительного сиропа от кашля "Доктор Мом" по сравнению с сиропом корня солодки.
   4. Отмечено, что более эффективное снижение частоты и интенсивности кашля при использовании растительного сиропа "Доктор Мом" приводило к более быстрому уменьшению нарушений сна из-за кашля – у 63,3% детей основной группы и 47,6% детей группы сравнения нормализация сна наступала уже к 4-му дню лечения (p>0,05).
   5. У 80% детей, получавших растительный сироп "Доктор Мом", и у 75,1% детей, лечившихся сиропом корня солодки, отмечен выраженный отхаркивающий эффект уже к 4-му дню от начала терапии.
   6. У детей в возрасте 3–6 лет установлена четкая тенденция к более раннему наступлению отхаркивающего эффекта при использовании растительного сиропа от кашля "Доктор Мом" по сравнению с сиропом корня солодки. Интегральные показатели темпов наступления отхаркивающего эффекта к 4-му дню терапии составили: 1,38+0,21 – в основной группе и 0,78+0,22 – в группе сравнения (t=1,89).
   7. У детей в возрасте 7–15 лет статистически значимых различий в снижении частоты и интенсивности кашля, в темпах проявления отхаркивающего эффекта между изучаемыми лекарственными средствами выявлено не было.
   8. Побочные и нежелательные эффекты были отмечены только у детей, получавших сироп корня солодки (9,5%).
   Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о том, что растительный сироп от кашля "Доктор Мом" является терапевтически эффективным, хорошо переносимым отхаркивающем лекарственным средством и может быть рекомендован для лечения детей с острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями респираторного тракта, которые сопровождаются симптомом кашля.   

Литература
1. Weissmann KJ. Arzneim.Forsch. Drug Res. 28 (1), Helf 1,5 (1978).
2. Чучалин А.Г. и др. Кашель. Рязань, 2002.
3. Dulfano MJ, Adler KB. Phisical properties of sputum. Amer Rev Resp Dis 1975; 112: 341.
4. Коровина Н.А. и др. Кашель у детей. Пособие для врачей. М., 2000.
5. Видаль справочник. Лекарственные препараты в России. 2002.
6. Careddu P. Astma, Bronchitis,Emphysema 1984; 4: S23-6.
7. Машковский М.Д. Лекарственные средства. М., 1984, ч. 1.
8. Самсыгина Г.А. Противокашлевые препараты в педиатрии. М.: Consilium Medicum, приложение. 2002.



В начало
/media/pediatr/04_02/13.shtml :: Wednesday, 22-Dec-2004 21:10:32 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster