Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 06/N 2/2004 ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Перспективы применения анальгетиков-антипиретиков в педиатрии


О.В.Зайцева

Российский государственный медицинский университет, Москва

В практике педиатра общего профиля неопиоидные анальгетики (анальгетики-антипиретики) до настоящего времени остаются одними из наиболее применяемых лекарственных средств (ЛС). Эта группа препаратов обладает уникальным сочетанием жаропонижающего, противовоспалительного, аналгезирующего, а также антитромботического механизмов действия, которые потенциально позволяют контролировать основные симптомы многих заболеваний. Одновременно присутствия такого спектра положительных эффектов не наблюдается ни у одной другой группы ЛС [1–3].
   Анальгетики-антипиретики в качестве жаропонижающих лекарственных средств используются в медицине более 200 лет. Так, в 1763 г. было сделано первое научное сообщение о жаропонижающем действии препарата, полученного из ивовой коры (R.Stone). Позже было установлено, что активным началом этого препарата является салицин. Постепенно синтетические аналоги салицина (салицилат натрия и ацетилсалициловая кислота) полностью заменили в терапевтической практике природные соединения. В настоящее время создано несколько фармакологических групп неопиоидных анальгетиков, которые подразделяют на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и "простые анальгетики" (ацетаминофен). Ацетаминофен (парацетамол) не входит в группу НПВП, поскольку практически не обладает противовоспалительным действием [4].
   Основной механизм действия анальгетиков-антипиретиков, определяющий их эффективность, – подавление активности циклооксигеназы (ЦОГ) – фермента, регулирующего превращение арахидоновой кислоты в простагландины (ПГ), простациклин и тромбоксан. Установлено, что существует 2 изофермента ЦОГ. Так, ЦОГ-1 направляет процессы метаболизма арахидоновой кислоты на осуществление физиологических функций: образование ПГ, оказывающих цитопротективное действие на слизистую оболочку желудка, на регуляцию функции тромбоцитов, микроциркуляторного кровотока и др. ЦОГ-2 образуется только при воспалительных процессах под влиянием цитокинов. При воспалении метаболизм арахидоновой кислоты значительно активизируется, повышается синтез ПГ, лейкотриенов, высвобождение биогенных аминов, свободных радикалов, NO и др., что обусловливает развитие ранней стадии воспаления. Блокада анальгетиками-антипиретиками ЦОГ в центральной нервной системе (ЦНС) приводит к жаропонижающему и аналгезирующему эффекту (центральное действие ЛС), а снижение содержания ПГ в месте воспаления – к противовоспалительному действию и, за счет уменьшения болевой рецепции, к обезболивающему (периферическое действие ЛС) [1, 5, 6].
   Предполагают, что угнетение ЦОГ-2 является одним из важных механизмов клинической эффективности анальгетиков, а ЦОГ-1 – их токсичности (прежде всего в отношении желудочно-кишечного тракта – ЖКТ). В связи с этим наряду со "стандартными" (неселективными) НПВП, которые в одинаковой степени подавляют активность обеих изоформ ЦОГ, были созданы селективные ингибиторы ЦОГ-2. Однако и эти препараты оказались не лишены побочных эффектов.
   Анальгетическая, противовоспалительная и жаропонижающая активность неопиоидных анальгетиков доказана в многочисленных контролируемых испытаниях, соответствующих стандартам "медицины доказательств" (уровень А) [9]. Во всем мире ежегодно НПВП потребляет более 300 млн человек. Их широко применяют при лихорадочных состояниях, острых и хронических болях, ревматических заболеваниях и многих других. Примечательно, что большинство пациентов используют безрецептурные лекарственные формы.
   Несмотря на высокую эффективность анальгетиков-антипиретиков, использование их у детей не всегда безопасно. Так, в 70-е годы прошлого столетия появились убедительные данные, что применение ацетилсалициловой кислоты (аспирин) при вирусных инфекциях у детей может сопровождаться синдромом Рея (Reye), характеризующегося токсической энцефалопатией и жировой дегенерацией внутренних органов, преимущественно печени и головного мозга. Ограничения, введенные в США на применение ацетилсалициловой кислоты у детей, привели к значительному снижению синдрома Рея с 555 в 1980 г. до 36 – в 1987 г. и 2 – в 1997 г. [27]. Кроме того, ацетилсалициловая кислота повышает риск развития воспалительных изменений со стороны ЖКТ, нарушает свертываемость крови, повышает ломкость сосудов, у новорожденных может вытеснять билирубин из его связи с альбуминами и тем самым способствовать развитию билирубиновой энцефалопатии. Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) не рекомендуют применение ацетилсалициловой кислоты как жаропонижающего средства у детей до 12 лет, что нашло отражение в национальном Формуляре (2000 г.) [3, 8]. Приказом Фамкомитета РФ от 25.03.99 назначение ацетилсалициловой кислоты при острых вирусных инфекциях разрешено с 15-летнего возраста. Вместе с тем под контролем врача ацетилсалициловая кислота может применяться при ревматических заболеваниях.
   Одновременно накапливались данные о побочных эффектах и других антипиретиков. Так, амидопирин из-за своей высокой токсичности был исключен из номенклатуры лекарственных препаратов [4]. Анальгин (метамизол, дипирон) может угнетать кроветворение вплоть до развития фатального агранулоцитоза, что способствовало резкому ограничению его использования во многих странах мира (International Agranulocytosis and Aplastic Anaemi a Study Group,1986). Однако в ургентных ситуациях, таких как гипертермический синдром, острые боли в послеоперационном периоде и др., не поддающихся иной терапии, допустимо парентеральное использование анальгина и метамизолсодержащих препаратов.
   Таким образом, при выборе анальгетиков-антипиретиков для детей особенно важно ориентироваться на высоко-эффективные препараты с наименьшим риском возникновения побочных реакций. В настоящее время только парацетамол и ибупрофен полностью отвечают критериям высокой эффективности и безопасности и официально рекомендуются Всемирной организацией здравоохранения и национальными программами в педиатрической практике в качестве жаропонижающих средств (WHO, 1993; S.Lesko и соавт., 1997; Практические рекомендации для врачей Российской ассоциации педиатрических центров, 2000, и др.). Парацетамол и ибупрофен могут назначаться детям с первых месяцев жизни (с 3-месячного возраста). Рекомендованные разовые дозы: парацетамола 10–15 мг/кг, ибупрофена 5–10 мг/кг. Повторное использование антипиретиков возможно не ранее чем через 4–5 ч, но не более 4 раз в сутки [3, 4, 8].
   Необходимо отметить, что механизм действия этих препаратов несколько различен. Парацетамол (панадол, калпол и пр.) обладает жаропонижающим, аналгезирующим и очень незначительным противовоспалительным действием, так как блокирует ЦОГ преимущественно в ЦНС и не обладает периферическим действием. Имеются качественные изменения метаболизма парацетамола, связанные с возрастом ребенка, которые зависят от зрелости системы цитохрома Р-450. Кроме того, задержка выведения препарата и его метаболитов может отмечаться при нарушении функций печени и почек. Суточная доза 60 мг/кг у детей является безопасной, но при ее увеличении может наблюдаться гепатотоксическое действие препарата. Описан случай фульминантной печеночной недостаточности с гипогликемией, коагулопатией при хроническом превышении родителями дозы парацетамола (150 мг/кг) в течение нескольких дней [9]. При наличии у ребенка недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и редуктазы глутатиона назначение парацетамола может вызвать гемолиз эритроцитов, лекарственную гемолитическую анемию.
   Ибупрофен (нурофен, нурофен для детей, ибуфен и пр.) обладает выраженным жаропонижающим, аналгезирующим и противовоспалительным действием. В большинстве исследований показано, что ибупрофен так же эффективен при лихорадке, как и парацетамол [10–12]. В других исследованиях показано, что жаропонижающий эффект ибупрофена в дозе 7,5 мг/кг выше, чем у парацетамола в дозе 10 мг/кг ацетилсалициловой кислоты (10 мг/кг) [13]. Это проявлялось большим снижением температуры через 4 ч и у большего числа детей. Такие же данные были получены в двойном слепом исследовании в параллельных группах при повторном приеме ибупрофена 7 и 10 мг/кг и парацетамола 10 мг/кг у детей от 5 мес до 13 лет [14].
   Ибупрофен блокирует ЦОГ как в ЦНС, так и в очаге воспаления (периферический механизм), что и обусловливает его не только антипиретический, но и противовоспалительный эффект. В результате уменьшается фагоцитарная продукция медиаторов острой фазы, в том числе и интерлейкина-1 (ИЛ-1; эндогенного пирогена). Снижение концентрации ИЛ-1 также способствует нормализации температуры. Ибупрофен проявляет двойное болеутоляющее действие – периферическое и центральное. Болеутоляющее действие проявляется уже в дозе 5 мг/кг и более выражено, чем у парацетамола. Это позволяет эффективно использовать ибупрофен при слабой и умеренной боли в горле, боли при тонзиллитах, острых средних отитах, зубной боли, боли при прорезывании зубов у младенцев а также для купирования поствакцинальных реакций [15–17].
   В многочисленных многоцентровых исследованиях было показано, что среди всех анальгетиков-антипиретиков ибупрофен и парацетамол являются наиболее безопасными препаратами, даже при длительном их использовании частота неблагоприятных явлений оказалась сравнима и составила приблизительно 8–9% [13, 15, 18, 19]. Побочные эффекты при приеме неопиоидных анальгетиков преимущественно отмечаются со стороны ЖКТ (абдоминальные боли, диспепсический синдром, НПВП-гастропатия), реже – в виде аллергических реакций, склонности к кровотечениям, крайне редко отмечается нарушение функции почек.
   Известно, что аспирин и НПВП могут провоцировать бронхоспазм у лиц с аспириновой непереносимостью, так как угнетают синтез ПГЕ2, простациклина и тромбоксанов и способствуют увеличению синтеза лейкотриенов. Парацетамол не оказывает влияния на синтез этих медиаторов аллергического воспаления, однако бронхоконстрикция возможна и при приеме парацетамола, что связывают с истощением системы глутатиона в респираторном тракте и снижением антиоксидантной защиты. В то же время в крупном международном исследовании было показано, что при использовании ибупрофена и парацетамола у 1879 детей с бронхиальной астмой были госпитализированы только 18, из них сходное число получали парацетамол и ибупрофен [12], что свидетельствует об относительной безопасности этих ЛС у детей с бронхиальной астмой. При бронхиолите у детей первых 6 мес жизни ибупрофен и парацетамол также не оказывали бронхоспастического действия. Непереносимость аспирина у детей встречается довольно редко, но в этих случаях применение НПВП противопоказано.
   Таким образом, ибупрофен и парацетамол являются препаратами выбора у детей в качестве жаропонижающих и анальгетических средств (при боли умеренной интенсивности), а ибупрофен широко используется и с противовоспалительной целью. Ниже нами представлены основные перспективы использования этих ЛС в практике педиатра широкого профиля (за исключением применения НПВП в детской ревматологии).   

Представления о механизмах лихорадки у детей и принципах жаропонижающей терапии
   Повышение температуры тела является частым и одним из важных симптомов заболеваний детского возраста. Лихорадочные состояния у детей – это наиболее частый повод обращений к врачу, хотя нередко многие родители пытаются снизить повышенную температуру тела у детей самостоятельно, применяя жаропонижающие лекарственные средства, отпускаемые без рецепта [20, 21]. Вопросы этиопатогенеза гипертермии и современные подходы к терапии лихорадочных состояний до настоящего времени являются актуальными проблемами педиатрии.
   Известно, что способность поддерживать температуру тела на постоянном уровне независимо от температурных колебаний внешней среды (гомойотермность) позволяет организму сохранять высокую интенсивность метаболизма и биологическую активность. Гомойотермность у человека обусловлена прежде всего наличием физиологических механизмов терморегуляции, т.е. регуляции теплопродукции и теплоотдачи. Контроль за уравновешиванием процессов теплопродукции и теплоотдачи осуществляется центром терморегуляции, расположенном в преоптической области передней части гипоталамуса. Информация о температурном балансе организма в центр терморегуляции поступает, во-первых, через нейроны центра терморегуляции, реагирующие на изменение температуры крови, и, во-вторых, от периферических терморецепторов. Кроме того, в осуществлении гипоталамической регуляции температуры тела участвуют и железы внутренней секреции, главным образом щитовидная железа и надпочечники. Благодаря координированным изменениям теплопродукции и теплоотдачи поддерживается постоянство теплового гомеостаза в организме.
   В ответ на воздействие различных патогенных раздражителей происходит перестройка температурного гомеостаза, направленная на повышение температуры тела с целью повышения естественной реактивности организма. Такое повышение температуры называют лихорадкой. Лихорадка рассматривается как защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящих к повышению температуры тела и стимулирующих естественную реактивность организма. Биологическое значение лихорадки заключается в повышении иммунологической защиты. Повышение температуры тела приводит к повышению фагоцитоза, увеличению синтеза интерферонов, активации и дифференцировке лимфоцитов и стимуляции антителогенеза. Повышенная температура тела препятствует размножению вирусов, кокков и других микроорганизмов.
   Лихорадка принципиально отличается от повышения температуры тела при перегревании организма, возникающем от различных причин: при значительном повышении температуры окружающей среды, активной мышечной работе и др. При перегреве сохраняется установка центра терморегуляции на нормализацию температуры, в то время как при лихорадке центр терморегуляции целенаправленно перестраивает "установочную точку" на более высокий уровень температуры тела.
   Поскольку лихорадка является неспецифической защитно-приспособительной реакцией организма, то причины, ее вызывающие, весьма разнообразны. Наиболее часто лихорадка встречается при инфекционных болезнях, среди которых доминируют острые респираторные заболевания верхних и нижних дыхательных путей. Лихорадка инфекционного генеза развивается в ответ на воздействие вирусов, бактерий и на продукты их распада. Повышение температуры тела неинфекционного характера может быть различного генеза: центрального (кровоизлияние, опухоль, травма, отек мозга), психогенного (невроз, психические расстройства, эмоциональное напряжение), рефлекторного (болевой синдром при мочекаменной болезни), эндокринного (гипертиреоз, феохромоцитома), резорбтивного (ушиб, некроз, асептическое воспаление, гемолиз), а также на введение некоторых лекарственных препаратов (эфедрина, ксантиновых производных, антибиотиков и др.).
   Каждый из вариантов лихорадки имеет как общие механизмы развития, так и специфические черты [6, 22]. Установлено, что интегральным компонентом патогенеза лихорадки является реакция фагоцитов периферической крови и/или тканевых макрофагов на инфекционную инвазию или неинфекционный воспалительный процесс. Первичные пирогены, как инфекционные, так и неинфекционные, только инициируют развитие лихорадки, стимулируя клетки организма к синтезу вторичных медиаторов-пирогенов. Источником вторичных пирогенов становятся, преимущественно, клетки фагоцитирующих мононуклеаров. Вторичные пирогены – неоднородная группа провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, 6, фактор некроза опухоли альфа и др.), однако основную инициирующую роль в патогенезе лихорадки играет ИЛ-1.
   ИЛ-1 – основной медиатор межклеточного взаимодействия острой фазы воспаления. Биологические эффекты его чрезвычайно разнообразны. Под действием ИЛ-1 инициируется активация и пролиферация Т-лимфоцитов, усиливается продукция ИЛ-2, повышается экспрессия клеточных рецепторов. ИЛ-1 способствует пролиферации В-клеток и синтезу иммуноглобулинов, стимулирует синтез белков острой фазы воспаления (СРБ, комплемента и др.), ПГ и предшественников гемопоэза в костном мозге. ИЛ-1 обладает прямым токсическим действием на клетки, инфицированные вирусом.
   Установлено, что ИЛ-1 является основным медиатором в механизме развития лихорадки и благодаря этому в литературных источниках часто обозначается как эндогенный или лейкоцитарный пироген. В нормальных условиях ИЛ-1 не проникает через гематоэнцефалический барьер. Однако при наличии воспаления (инфекционного или неинфекционного) ИЛ-1 достигает преоптической области передней части гипоталамуса и взаимодействует с рецепторами нейронов центра терморегуляции. При этом активизируется ЦОГ, что приводит к увеличению синтеза ПГЕ1 и повышению внутриклеточного уровня циклического аденозин-3,5-монофосфата (цАМФ). Увеличение концентрации цАМФ способствует внутриклеточному накоплению ионов кальция, изменению Na/Ca соотношений и перестройке активности центров теплопродукции и теплоотдачи. Устанавливается новый уровень температурного гомеостаза – на более высокой точке, повышается теплопродукция, снижается теплоотдача. Повышение температуры тела достигается за счет изменения активности метаболических процессов, сосудистого тонуса, периферического кровотока, потоотделения, синтеза гормонов поджелудочной железы и надпочечников, сократительного термогенеза (мышечное дрожание) и других механизмов [1, 5, 6].
   Особо следует отметить, что при одинаковом уровне гипертермии лихорадка у детей может протекать по-разному. Так, если теплоотдача соответствует теплопродукции, это свидетельствует об адекватном течении лихорадки и клинически проявляется относительно нормальным самочувствием ребенка, розовой или умеренно гиперемированной окраской кожи, влажной и теплой на ощупь ("розовая лихорадка"). Этот тип лихорадки часто не требует применения жаропонижающих средств.
   В случае когда при повышенной теплопродукции теплоотдача неадекватна из-за нарушения периферического кровообращения, течение лихорадки прогностически неблагоприятно. Клинически при этом отмечаются выраженный озноб, бледность кожных покровов, акроцианоз, холодные стопы и ладони ("бледная лихорадка"). Эти дети, как правило, нуждаются в назначении жаропонижающих препаратов в сочетании с сосудорасширяющими и антигистаминными средствами (или нейролептиками).
   Одним из клинических вариантов неблагоприятного течения лихорадки является гипертермическое состояние у детей раннего возраста, в большинстве случаев обусловленное инфекционным воспалением, сопровождающимся токсикозом. При этом отмечается стойкое (6 ч и более) и значительное (>40°С) повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем [6, 20]. Развитие лихорадки на фоне острых микроциркуляторных обменных нарушений, лежащих в основе токсикоза, приводит к декомпенсации терморегуляции с резким нарастанием теплопродукции, неадекватно сниженной теплоотдачей. Все это связано с высоким риском развития метаболических нарушений и отека мозга и требует срочного применения комплексной неотложной терапии.
   В соответствии с рекомендациями ВОЗ "Лечение лихорадки при острых респираторных инфекциях у детей" (WHO, 1993) и отечественными рекомендациями жаропонижающие препараты следует назначать, когда температура тела у ребенка, измеренная ректально, превышает 39°С. Исключение составляют дети с риском развития фебрильных судорог, тяжелым заболеванием легочной или сердечно-сосудистой системы и первых 2 мес жизни. В национальной научно-практической программе "Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика" (2002 г.) жаропонижающие средства рекомендуется давать в следующих случаях:
   1. Ранее здоровым детям – при температуре тела выше 39°С и/или при мышечной ломоте и головной боли.
   2. Детям с фебрильными судорогами в анамнезе – при температуре тела выше 38–38,5°С.
   3. Детям с тяжелыми заболеваниями сердца и легких – при температуре тела выше 38,5°С.
   4. Детям первых 3 мес жизни – при температуре тела выше 38°С.
   Как уже было указано, только парацетамол и ибупрофен рекомендуются ВОЗ и национальными программами в качестве жаропонижающих средств у детей.   

Жаропонижающая терапия у детей с аллергическими реакциями и заболеваниями
   
Аллергические заболевания у детей в настоящее время являются одними из самых распространенных, частота их постоянно увеличивается. Аллергия как преморбидный фон у этой группы пациентов нередко определяет особенности течения состояний, протекающих с лихорадкой и, кроме того, повышает риск возникновения аллергических реакций на применяемые медикаменты.
   Течение лихорадки у детей с аллергическими заболеваниями имеет свои особенности. Во-первых, у этих больных имеется склонность к выраженному и затяжному течению лихорадки, что обусловлено высоким уровнем ИЛ-1 у пациентов с атопией и, следовательно, патологическим, "замкнутым" кругом его синтеза, особенно в острый период аллергической реакции. Во-вторых, дети, предрасположенные к атопии, имеют высокую вероятность развития лихорадки лекарственного генеза (так называемая аллергическая лихорадка). В-третьих, необходимо учитывать, что на фоне обострения аллергии может отмечаться повышение температуры тела не инфекционного характера. Назначение жаропонижающих препаратов (анальгетиков-антипиретиков) детям с аллергическими заболеваниями и реакциями требует строгого врачебного контроля. Целесообразно в комплексное лечение лихорадочных состояний детям с аллергическими заболеваниями наряду с жаропонижающими включать и антигистаминные препараты.   

Некоторые аспекты терапии острой боли в практике педиатра
   
С проблемой терапии острой боли умеренной интенсивности врач-педиатр широкого профиля встречается достаточно часто. Боль у детей нередко сопровождает некоторые инфекционно-воспалительные заболевания (острый отит, ангину, фарингит, острые респираторные инфекции), возникает наряду с лихорадкой в раннем постпрививочном периоде. Боль беспокоит младенцев при прорезывании зубов, а детей более старшего возраста – после экстракции зуба. Болевой синдром, даже незначительной интенсивности, не только ухудшает самочувствие и настроение ребенка, но и замедляет репаративные процессы и как следствие выздоровление [15, 17, 23, 24]. Необходимо подчеркнуть, безусловно, главную роль этиотропного и патогенетического подхода в лечении заболеваний, сопровождающихся болью. Но успешней результат терапии будет там, где наряду с патогенетическими методами лечения болезни применяют адекватное обезболивание.
   Механизм формирования боли достаточно сложен, но наиболее важную в нем роль играют вещества простагландинового и кининового ряда, которые являются прямыми нейрохимическими медиаторами боли. Уменьшение продукции медиаторов боли и/или снижение рецепторной чувствительности (например, за счет блокады болевых рецепторов) обусловливают анальгетические эффекты терапии. Кроме того, воспалительный отек, как правило, усиливает болевой синдром.
   В практике педиатра общего профиля основными препаратами для купирования острой боли умеренной интенсивности являются неопиоидные анальгетики, в то время как опиоидные анальгетики остаются ведущей группой в лечении острой боли, обусловленной хирургическим вмешательством, тяжелой травмой. Блокада анальгетиками-антипиретиками ЦОГ в ЦНС приводит к аналгезирующему эффекту центрального генеза, а снижение содержания ПГ в месте воспаления – к противовоспалительному действию и, за счет уменьшения болевой рецепции, к обезболивающему периферическому действию [5, 6, 23].
   Клинические исследования свидетельствуют, что ибупофен и, в меньшей степени, парацетамол являются препаратами выбора в терапии острой боли умеренной интенсивности у детей [9, 25]. Своевременная и адекватная сопроводительная обезболивающая терапия приносит облегчение больному ребенку, улучшает его самочувствие и способствует более быстрому выздоровлению.   

Профилактика и лечение поствакцинальных реакций у детей
   
Поствакцинальные реакции – ожидаемые состояния, указанные в наставлениях к вакцинам. Поствакцинальные реакции встречаются достаточно часто, их не следует путать с осложнениями вакцинации, развитие которых чаще всего непредсказуемо и отражает индивидуальную реакцию ребенка или нарушение техники вакцинации (Тат). Хорошо известной поствакцинальной реакцией у детей является гипертермия после иммунизации. Кроме того, на месте введения вакцины может появляться гиперемия, припухлость, боль умеренной интенсивности в месте инъекции, что также иногда сопровождается повышением температуры тела, недомоганием и головной болью. Гипертермия и местные реакции после иммунизации рассматриваются как показание для назначения ибупрофена [26]. Так как поствакцинальные реакции предсказуемы, при проведении прививки АКДС уместно профилактически рекомендовать ребенку ибупрофен или парацетамол на 1–2 дня после вакцинации [21].   

Опыт применения нурофена у детей
   
С целью изучить клиническую эффективность ибупрофена у детей при некоторых инфекционно-воспалительных заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой и/или болевым синдромом, нами проведено открытое неконтролируемое исследование, в котором мы применяли "Нурофен для детей" (BOOTS HEALTHCARE INTERNATIONAL, UK) у 67 пациентов с острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) и у 10 детей с ангиной в возрасте от 3 мес до 15 лет. Из них у 20 детей ОРВИ протекала на фоне бронхиальной астмы легкой и средней тяжести без указаний на аспириновую непереносимость; у 17 детей – ОРВИ с бронхообструктивным синдромом, у 12 детей были проявления острого среднего отита, и у 14 пациентов ОРВИ сопровождалась выраженной головной болью и/или мышечной ломотой. У 53 детей заболевание сопровождалось высокой лихорадкой, требующей жаропонижающей терапии, 24 детям с субфебрильной температурой нурофен назначали только с болеутоляющей целью. Суспензию "Нурофен для детей" назначали в стандартной разовой дозировке от 5 до 10 мг/кг 3–4 раза в сутки, что чаще составляло от 2,5 до 5 мл суспензии на прием (использовали мерные ложки). Длительность приема нурофена составила от 1 до 3 сут.
   Изучение клинического состояния включало оценку жаропонижающего и болеутоляющего действия, эффективность и длительность жаропонижающего и обезболивающего действия, продолжительность курса нурофена, регистрацию нежелательных явлений.
   У 48 детей получен хороший жаропонижающий эффект после приема первой дозы препарата. Большинству детей нурофен назначали не более 2 дней. У 4 детей жаропонижающий эффект был минимальным и кратковременным. Из них 2 пациентам был назначен диклофенак, 2 – литическая смесь парентерально.
   Снижение интенсивности боли после начальной дозы нурофена отмечено через 30–60 мин, максимальное действие наблюдали через 1,5–2 ч. Длительность обезболивающего эффекта составила от 4 до 8 ч (в среднем по группе 4,9±2,6 ч). Частота адекватного обезболивающего действия отмечена у подавляющего большинства пациентов. После первого приема препарата назначение нурофена оказалось эффективным у половины детей, удовлетворительный эффект был отмечен у 10 (28%) пациентов и только у 6 (16,6%) больных обезболивающий эффект не был достигнут в первые часы после начала терапии. Через сутки от начала терапии хороший и отличный обезболивающий эффект отметили 75% больных, удовлетворительное уменьшение боли зарегистрировано в 25% случаев.
   Необходимо отметить, что "Нурофен для детей" обладает хорошими вкусовыми качествами и хорошо переносится детьми самого разного возраста. Побочных эффектов со стороны органов пищеварения, развития аллергических реакций, усиления или провокации бронхоспазма мы не отмечали. Ни у одного из пациентов прием нурофена не был прекращен по причине нежелательных явлений.   

Заключение
   
Таким образом, ибупофен и парацетамол являются одними из наиболее применяемых лекарственных средств в педиатрической практике. Это препараты первого выбора у детей в качестве жаропонижающих и анальгетических средств (при боли умеренной интенсивности), а ибупрофен широко используется и с противовоспалительной целью. Однако при назначении любого анальгетика-антипиретика необходимо внимательно определять дозу, избегать использования комбинированных препаратов, содержащих более чем одно жаропонижающее средство. Недопустимо курсовое применение антипиретиков без уточнения причин лихорадки.
   Проведенное нами исследование показало, что "Нурофен для детей" оказывает выраженное и быстрое жаропонижающее, обезболивающее и противовосплительное действие у пациентов с острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями дыхательных путей и ЛОР-органов. Применение препарата у наблюдаемых нами детей было эффективно и безопасно. Наш опыт свидетельствует, что наряду с этиотропной и патогенетической терапией заболевания целесообразно проведение рациональной сопроводительной терапии. Своевременная и адекватная терапия анальгетиками-антипиретиками приносит облегчение больному ребенку, улучшает его самочувствие и способствует более быстрому выздоровлению.   

Литература
1. Ветров В.П., Длин В.В. и др. Рациональное применение антипиретиков у детей. Пособие для врачей. М., 2002.
2. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. Руководство под ред. В.А.Насоновой, Е.Л.Насонова. М., 2003.
3. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система): выпуск 1. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000.
4. Государственный реестр лекарственных средств. М.: МЗ РФ, 2000.
5. Геппе Н.А., Зайцева О.В. Представления о механизмах лихорадки у детей и принципах жаропонижающей терапии. Рус. мед. журн. 2003; 11 (1, 173): 31–7.
6. Коровина Н.А., Заплатников А.Л. и др. Лихорадка у детей. Рациональный выбор жаропонижающих лекарственных средств. Руководство для врачей. М., 2000.
7. Сenter for Disiese Control: National Reye syndrom Surveillance – United States//New England J Med 1999; 340: 1377.
8. The management of fever in young children with acute respiratory infections in developing countries/WHO/ARI/93.90. Geneva, 1993.
9. Henretig FM. Clinical safety of OTC analgesics. 1996. Special report. P. 68–74.
10. Aksoylar S et al. Evaluation of sponging and antipyretic medication to reduce body temperature in febrile children. Acta Paediatrica Japonica 1997; 39: 215–7.
11. Kelley MT, Walson PD, Edge H et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of ibuprofen isomers and acetaminophen in febrile children. Clin Pharmacol Ther 1992; 52: 181–9.
12. Lesko SM, Mitchell AA. An assessment of the safety of pediatric ibuprofen: a practitioner-based randomized clinical trial. JAMA 1995; 273: 929–33.
13. Autret E et al. Evaluation of ibuprofen versus aspirin and paracetamol on efficacy and comfort in children with fever. Eur J Clin 1997; 51: 367–71.
14. Sidler J et al. A double-blind comparison of ibuprofen and paracetamol in juvenile pyrexia. Br J Clin Pract 1990; 44 (Suppl. 70): 22–5.
15. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. М.: АИР-АРТ, 1998; с. 184.
16. Bertin L, Pons G et al. Randomized, double-blind, multicenler, controlled Trial of ibuprofen versus acetaminophen (paracetamol) and placebo for treatment of symptoms of tonsillitis and pharyngitis in children. J Pediatr 1991; 119 (5): 811–4.
17. Bosek V, Migner R. Year book of pain 1995; p. 144–7.
18. Czaykowski D et al. Evaluation of the antipyretic efficacy of single dose ibuprofen suspension compared to acetaminophen elixir in febrile children. Pediatric Research, April 1994; 35 (4, Part 2): Abstr. 829.
19. Lesko SM, Mitchell AA. Renal function after short-term ibuprofen use in infants and children. Pediatrics 1997; 100: 954–7.
20. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа М., 2002.
21. Таточенко В.К. Педиатру на каждый день. Справочник по лекарственной терапии. М., 2002.
22. Лоурин М.И. Лихорадка у детей. Пер. с англ. М.: Медицина, 1985.
23. Вейн А.В., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. М.: Медицина, 1997.
24. MacPherson RD. New directions in pain management. Drags of Today 2002; 3 (2): 135–45.
25. McQuay HJ, Moore RA. An evidence-based resource for pain relief. Oxford University Press, 1998; p. 264.
26. Van der Walt JH, Roberton DM. Anaesthesia and recently vaccinated children. Paediatr Anaesth 1996; 6 (2): 135–41.



В начало
/media/pediatr/04_02/16.shtml :: Wednesday, 22-Dec-2004 21:10:36 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster