Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 06/N 2/2004 УХОД ЗА ДЕТЬМИ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

Значение нуклеотидов в питании детей раннего возраста


И.Н.Захарова, Е.В.Лыкина, Н.А.Коровина

Российская медицинская академия последипломного образования РФ, Москва

Организация вскармливания детей первого года жизни предусматривает всестороннее поощрение и поддержку кормления грудью. В случае отсутствия грудного молока необходимо использование смесей, соответствующих современным требованиям по составу, качеству и технологии изготовления. Естественное и искусственное вскармливание должно обеспечивать не только постоянство внутренней среды организма, но и способствовать нормальному интеллектуальному и физическому развитию ребенка [1–3]. В настоящее время при разработке рецептуры молочных смесей учитываются рекомендации ФАО/ВОЗ (Codex` Alimentarius Commission), Европейского научного общества педиатров-гастроэнтерологов, гепатологов и нутриционистов (ESPНAN), Американской FDA (Food and Drug Administration). Адаптация молочных смесей для вскармливания здорового грудного ребенка предусматривает:
   1. Адаптацию белкового компонента смесей:
   • снижение содержания белка;
   • обогащение сывороточными белками;
   • добавление нуклеотидов;
   • коррекцию аминокислотного состава (добавление таурина).
   2. Адаптацию углеводного компонента:
   • восполнение недостающего количества лактозы;
   • добавление олигосахаридов.
   3. Адаптацию жирового компонента смеси:
   • обогащение жирами растительного происхождения (полиненасыщенными жирными кислотами – омега-6 и омега-3).
   4. Адаптацию витаминного, макро- и микроэлементного состава смеси:
   • обогащение витаминами;
   • коррекция микроэлементарного состава с обязательным добавлением эссенциальных микроэлементов (I, Zn, Fe, Cu, Se);
   • оптимизацию уровня Са и Р.
   Важной задачей в работе педиатра является правильный индивидуальный подход к выбору молочной смеси при необходимости смешанного или искусственного вскармливания ребенка первого года жизни. К настоящему времени выделены следующие факторы, определяющие биологическое действие грудного молока [4–7]:
   • Иммуноглобулины – SIgA, IgM, IgG – препятствуют внедрению бактерий, вирусов, токсинов, пищевых антител в слизистую оболочку кишечника.
   • Лизоцим (мурамидаза) – вызывает лизис бактерий.
   • Лактоферрин – связывает железо, необходимое для роста и размножения ряда патогенных микроорганизмов, катализирует процессы перекисного окисления липидов мембран бактерий.
   • С3-компонент комплемента – обладает активностью по отношению к грамположительной флоре.
   • Олигосахариды – необходимы для поддержания жизнедеятельности бифидофлоры.
   • Лейкоциты грудного молока (лимфоциты, макрофаги, нейтрофильные гранулоциты) – участвуют в фагоцитозе, клеточном иммунитете, продукции комплемента.
   • Жирные кислоты – способствуют разрушению вирусов.
   • Опиоиды – влияют на формирование поведенческой и интеллектуальной сфер ребенка.
   • Факторы роста нервов.
   • Нуклеотиды – способствуют росту и делению клеток растущего организма, участвуют в накоплении и выделении энергии, играют роль в формировании иммунного ответа, влияют на ферментативную активность желудочно-кишечного тракта.
   Нуклеотиды являются сложными биологическими веществами (биополимерами), основными строительными белковыми блоками, предшественниками дезоксирибонуклеиновой (ДНК) и рибонуклеиновой (РНК) кислот. Они были обнаружены в грудном молоке около 30 лет тому назад. Нуклеотиды представляют собой низкомолекулярные соединения (нуклеиновые кислоты), состоящие из азотистых оснований – пуринов (аденозинмонофосфат – АМФ, гуанозинмонофосфат – ГМФ) и пиримидинов (цитидинмонофосфат – ЦМФ, уридинмонофосфат – УМФ, инозинмонофосфат – ИМФ) пентозного сахара (рибоза или дезоксирибоза) и от одной до трех фосфатных групп. Они входят в состав клеточного ядра (nucleus), отсюда и произошло их название – нуклеотиды.
   Нуклеиновые кислоты рассматриваются как источники формирования пуринов и пиримидинов, суточная потребность в которых для взрослого составляет 450–700 мг/день. В организме человека синтез нуклеотидов ограничен, требует больших затрат энергии и возможен только в некоторых тканях. У детей раннего возраста эндогенный синтез нуклеотидов затруднен вследствие незрелости органов и систем, поэтому ребенок должен получать нуклеотиды с пищей (молоком, мясом, печенью). Основной пищей младенца первого года жизни является молоко матери. Посредством сложных биохимических реакций в организме нуклеотиды превращаются в пурины и пиримидины, играя важную роль в метаболизме, ферментативных реакциях организма. В экспериментальных исследованиях было показано, что наличие нуклеотидов в пище является необходимым условием нормального развития животных [8]. Расщепление и абсорбция нуклеиновых кислот представлена на рис. 1.
   Нуклеотиды способствуют созреванию иммунной системы, участвуют в формировании иммунного ответа. Так, в исследованиях на животных было выявлено иммуномодулирующее действие нуклеотидов, поступающих с пищей: увеличивается активность клеток-киллеров, повышаются активность макрофагов и синтез интерлейкина-2, улучшается пролиферация лимфоцитов, дифференцировка В-клеток [9]. Нуклеотиды способствуют созреванию Т-лимфоцитов, снижению реакции гиперчувствительности, влияют на выработку антител при вакцинации. В работе Pickering и соавт. [10] показано, что дети, вскармливаемые смесью с нуклеотидами, имели более высокий уровень антител в ответ на вакцинацию H. influenza типа b и дифтерийным анатоксином по сравнению с младенцами, получающими обычную адаптированную смесь (рис. 2).
   Нуклеотиды играют важную роль в формировании клеточного иммунитета. Это было выявлено исследованиями, проведенными в 90-х годах в трех группах детей в возрасте до 4 мес. Дети 1-й группы получали только грудное молоко, 2-й группы – смесь с нуклеотидами, 3-й – смесь без нуклеотидов. В данном исследовании было показано, что к концу 1-го и на 3-м месяце у детей, получавших смесь с нуклеотидами, уровень IgM был примерно равным таковому у детей, находящихся на грудном вскармливании, и значительно выше, чем у детей, получавших смесь без нуклеотидов. Такие же результаты отмечены при анализе уровня синтеза IgА (рис. 3) [11].
   Нуклеотиды способствуют росту и делению клеток у быстро растущего ребенка, являясь универсальным источником энергии. В материалах сессии ESPНAN (1995 г.) было показано, что потребность в нуклеотидах увеличивается при заболеваниях, сопровождающихся энергетическим дефицитом – при инфекциях (острой пневмонии, пиелонефрите, сепсисе и т.д.), болезнях накопления (болезнь Гаше), а также в период быстрого роста, так как требуется постоянное формирование новых ДНК и быстрое воспроизведение РНК. Подобная картина наблюдается у детей с последствиями постгипоксического поражения центральной нервной системы, при иммунодефицитных состояниях, гипоксии. Поступление нуклеотидов с пищей "экономит" в организме расходы энергии для синтеза этих веществ [12].
   Ребенок раннего возраста находится в стадии интенсивного роста и собственного, естественного, синтеза нуклеотидов может быть недостаточно для покрытия его энергетических затрат. Было показано, что концентрация нуклеотидов в женском молоке превышает их содержание в сыворотке крови, т.е. в молочной железе кормящей женщины синтезируется дополнительное количество нуклеотидов, поступающих в грудное молоко. В зимний период количество нуклеотидов в молоке значительно выше, чем в летний. В женском молоке содержание нуклеотидов значительно выше, чем в коровьем, кобыльем или козьем. Таким образом, при вскармливании молоком животных ребенок не получает в достаточном количестве нуклеотидов [13]. Нуклеотиды грудного молока обеспечивают более 15% суточной потребности младенца в пищевых веществах [14].

Таблица 1. Характеристика наблюдаемых детей

Фрисолак (n=38)

Контроль (n=35)

мальчики/ девочки

средний возраст, мес

масса тела при рождении, г

рост при рождении, см

мальчики/ девочки

средний возраст, мес

масса тела при рождении, г

рост при рождении, см

17/21

2,72±1,28

3313±61,8

51,29±2,3

17/18

2,13±1,01

3486±74,3

51,71±2,3

Таблица 2. Динамика антропометрических показателей у наблюдавшихся детей

Группа

Число детей

Масса тела, г

Рост, см

исходно

через 1,5 мес

исходно

через 1,5 мес

Фрисолак

38

5296±176,4

6388±192.8

58,3±0,67

61,99±0,64*

Контроль

35

5376±214,1

6777±217,1

58,6±4,6

63,8±4,7*

* p=0,0001.

Таблица 3. Состав нуклеотидов в смесях фирмы "Friesland Nutrition" (мг в 100 мл восстановленной смеси)

Нуклеотиды

Фрисолак

Фрисомел

Фрисопре

АМФ

0,48

0,52

0,56

ЦМФ

1,7

1,8

1,9

ГМФ

0,34

0,37

0,39

ИМФ

0,21

0,23

0,29

УМФ

0,66

0,73

0,76

Рис. 1. Расщепление и абсорбция нуклеиновых кислот.

Рис. 2. Влияние нуклеотидов на уровень антител против дифтерии через месяц после 1 и 3-й прививок.

 

Рис. 3. Влияние нуклеотидов на синтез IgA у детей в зависимости от характера вскармливания.

Рис. 4. Общее содержание нуклеотидов в грудном молоке в зависимости от стадии лактации (ммоль/л).


   Количество нуклеотидов в грудном молоке меняется в процессе лактации. На 2–4-м месяце определяется максимальное количество нуклеотидов в молоке с последующим снижением их уровня после 6 мес лактации [15]. На рис. 4 приведены данные о количестве нуклеотидов в женском молоке в зависимости от сроков лактации [14].
   Нуклеотиды являются небелковым источником азота грудного молока (до 25% от уровня всего азота). Результаты проведенных в Центре коррекции развития детей раннего возраста МНИИ педиатрии и детской хирургии исследований (2001 г.) показали, что назначение смеси "Фрисолак" с нуклеотидами ("Friesland Nutrition") детям с отягощенным преморбидным фоном, перенесшим тяжелые заболевания в периоде новорожденности, способствует не только улучшению аппетита, хорошей прибавке массы тела, но и более высоким показателям моторного и психического развития по сравнению со сверстниками, вскармливаемыми обычными смесями [16]. Авторы отметили хорошую переносимость данной смеси.
   Смесь содержит нуклеотиды, ее состав соответствует международным (ФАО/ВОЗ; ESPНAN) и отечественным требованиям (СанПиН 2.3.2.1078–01), предъявляемым к современным адаптированным молочным смесям. Состав смеси "Фрисолак" максимально приближен к составу женского молока: общей уровень белка составляет 14,6 г/л, белковая композиция представлена сывороточными белками и казеином в соотношении 60:40. Как и все современные смеси, "Фрисолак" адаптирован по аминокислотному, углеводному, минеральному, витаминному, жирнокислотному компонентам, содержит таурин и витамин К.
   Особенностью новой формулы смеси "Фрисолак" является содержание в ней нуклеотидов – 33,9 мг на 1 л восстановленной смеси, что соответствует уровню нуклеотидов в женском молоке. Кроме того, смесь "Фрисолак" обогащена b-каротином, являющимся природным антиоксидантом, источником витамина А; омега -3, омега-6 и жирными кислотами, необходимыми для развития мозга и сетчатки.
   Мы наблюдали 73 доношенных ребенка в возрасте от 1 до 4 мес, из которых 38 детей получали смесь "Фрисолак". Контрольную группу составили 35 младенцев, находящихся на естественном вскармливании.
   Большинство детей основной группы находились на искусственном вскармливании адаптированными смесями с первых дней жизни. Характеристика детей, находящихся под наблюдением, представлена в табл. 1.
   Наблюдаемые дети получали смесь "Фрисолак" в объеме, соответствующем возрасту и массе тела, в течение 1,5 мес.
   Отмечена хорошая переносимость смеси, дети с удовольствием ели продукт, выдерживая режим кормления. На фоне применения фрисолака отмечено уменьшение проявлений минимальных функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта (снижение частоты и интенсивности срыгиваний, колик). Стул у большинства наблюдаемых детей был переваренный, кашицеобразный, до 2 раз в сутки. Аллергические проявления в виде локального покраснения и сухости кожи, преимущественно лица, отмечены до начала исследования у 7 (18%) детей. Частота аллергических проявлений на фоне приема смеси "Фрисолак" уменьшилась. Кожные проявления в виде легкой гиперемии щек сохранялись у 2 (5%) детей.
   Наши наблюдения показали хорошую динамику массо-ростовых показателей (табл. 2), психомоторного развития детей.
   Другие исследователи также отмечают на фоне вскармливания смесями с нуклеотидами большую прибавку массы тела у недоношенных и маловесных детей, улучшение показателей физического и нервно-психического развития, более быстрое становление зрительного анализатора [17, 18]. Эти исследования позволяют рекомендовать смеси с нуклеотидами детям с перинатальным повреждением центральной нервной системы постгипоксического генеза.
   Нуклеотиды оказывают важное влияние на желудочно-кишечный тракт. В опытах на животных было показано, что при употреблении смесей, содержащих нуклеотиды, происходит более быстрая регенерация слизистой оболочки кишечника при диарее, вызванной разными факторами [19, 20].
   Нуклеотиды участвуют в формировании нормальной микрофлоры кишечника. При использовании у грудных детей смесей с нуклеотидами становление нормального микробиоценоза кишечника проходит быстрее, реже наблюдаются такие симптомы, как кишечные колики, метеоризм. В ряде работ показано стимулирующее влияние нуклеотидов на рост бифидобактерий и подавление роста патогенных энтеробактерий в кишечнике [21, 22]. Установлено, что при вскармливании смесями с нуклеотидами улучшаются всасывание железа в кишечнике, жировой обмен [13]. Имеются указания на лучшую переносимость вводимых прикормов.
   В настоящее время в смеси для вскармливания детей первого года жизни, лишенных материнского молока, стали вводить нуклеотиды, приближенные по составу к нуклеотидам грудного молока: аденозинмонофосфат, гуанозинмонофосфат, цитидинмонофосфат, уридинмонофосфат, инозинмонофосфат. В табл. 3 представлен состав нуклеотидов в смесях фирмы "Friesland Nutrition", зарегистрированных в России.
   Появление в России современных смесей, обогащенных нуклеотидами, позволяет практикующим врачам-педиатрам дифференцированно подходить к выбору смесей в зависимости от состояния младенцев и характера их развития. Эти молочные смеси можно рекомендовать для смешанного и искусственного вскармливания здоровых детей первого года жизни и младенцев, страдающих легкими функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, незрелым и с маленькой массой тела, при иммунодефицитных состояниях, постгипоксических поражениях центральной нервной системы.   

Литература
1. Охрана, поощрение и поддержка практики грудного вскармливания. Совместная декларация ВОЗ ЮНИСЕФ. Женева, 1989.
2. Алферов В.П., Романюк Ф.П. Питание детей первого года жизни. Пособие для врачей. Второе издание. СПб., 2003.
3. Коровина Н.А., Захарова И.Н. Молочные смеси для вскармливания здорового ребенка первого года жизни: основные принципы адаптации. Методическое пособие для врачей. М.: РМАПО МЗ РФ, 2001.
4. Воронцов И.М., Мазурин А.В. Справочник по детской диететике. Второе издание. Л.: Медицина, 1980.
5. Ладодо К.С., Отт В.Д., Фатеева Е.М. и др.Основы рационального питания. Киев: Здоровь’я, 1987.
6. Куваева И.Б., Ладодо К.С. Микроэкологические и иммунные нарушения у детей: диетическая коррекция. М.: Медицина, 1991.
7. Фатеева Е.М., Цареградская Ж.В. Грудное вскармливание и психологическое единство "МАТЬ-ДИТЯ". М., 2000.
8. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш., Лейдерман И.Н. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. М., 2002; с. 119–21.
9. Smith CH. Nucleotides transport and proliferative rate in human thymocytes and lymphocytes. Blood 1989; 74: 2038–42.
10. Pickering LK, Granjff DM, Erickson JR et al. Modulation of the immune system by human milk and infant formula containing nucleotides. Pediatrics 1998; 101 (2): 242–9.
11. Garver JD, Pimental B, Cox WI, Barmess LA. Dietary nucleotidi effects upon immune function in infant. Pediatrics 1991; 88: 359–63.
12. Carver JD. Dietary nucleotides: effects on the immune and gastrointestinal systems. Acta Paediatr Suppl. 1999 Aug; 88 (430): 83–8.
13. Games L. Leach, Jeffreu H. Baxter et al. Все потенциально имеющиеся нуклеотиды материнского молока на стадии лактации. Ам. журн. клин. питания. 1995; 61 (6): 1224–30.
14. Schlimme E, Martin D, Meisel H. Nucleosides and nucleotides: natural bioactive substances in milk and colostrums. Br J Nutr 2000 Nov; 84 (Suppl. 1): S59–68.
15. Europan society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition (ESPGAN). Committee on Nutrition: Guidelines on infant nutrition I. Rekommendations on the composition of an adapted formyla. Asta Raediatr Scand 1977; Suppl. 262: 1–42.
16. Кешишян Е.С., Бердникова Е.К. Нуклеотиды в питании детей раннего возраста. Лечащий врач 2004; 1: 53–4.
17. Cosgrove M, Davies DP, Jenkins HR. Nucleotide supplementation and the growth of term small for gestational age infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1996 Mar; 74 (2): F 122–5.
18. Woltil HA, van Beusekom CM, Siemensma AD et al. Erythrocyte and plasma cholesterol ester long-chain polyunsaturated fatty acids of low-birth-weight babies fed preterm formula with and without ribonucleotides: comparison with human milk. Am J Clin Nutr 1995 Nov; 62 (5): 943–9.
19. Carver JD. Dietary nucleotides: cellular immune, intestinal and hepatic system effects. J Nutr 1994 Jan; 124 (1 Suppl.): 144S–8.
20. Pickering LK, Granjff DM, Erickson JR et al. Modulation of the immune system by human milk and infant formula containing nucleotides. Pediatrics 1998; 101 (2): 242–9.
21. Brunser O, Espinoza J, Araya M, Cruchet S, Gil A. Effects of dietary nucleotide supplementation on diarrhoeal diseaae in infants. Acta Pediatr 1994 Feb; 83 (2): 188–91.
22. Balmer SE, Hanvey LS, Wharton BA. Diet and faecal flota in the newborn: nucleotides. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1994 Mar; 70 (2): F 137–40.



В начало
/media/pediatr/04_02/24.shtml :: Wednesday, 22-Dec-2004 21:10:36 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster