Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 06/N 2/2004 НОЧНОЙ ЭНУРЕЗ У ДЕТЕЙ

Лечение первичного ночного энуреза у детей


В.М.Студеникин

Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук (НЦЗД РАМН), Москва

В настоящее время под недержанием мочи понимают непроизвольное выделение мочи из мочеиспускательного канала без позывов к мочеиспусканию. Энурез – это стойкое непроизвольное мочеиспускание, отмечающееся у индидива в разное время суток (ночное, дневное, сочетанное) в силу различных этиологических причин.
   В свою очередь первичный ночной энурез представляет собой недержание мочи в ночное время, которому не предшествовал хотя бы 6-месячный период контроля над опорожнением мочевого пузыря у ребенка, возраст которого составляет 5 лет и более [1]. Первичный ночной энурез необходимо во всех случаях дифференцировать от вторичного, а также от других расстройств мочеиспускания, поскольку объем и выбор диагностических и лечебных мероприятий при этом оказываются различными [1–3].
   Трудно поверить, но к концу XX в. во всем мире недержанием мочи страдало более полумиллиарда человек, причем именно первичный ночной энурез встречался у них чаще всего [4]. В детской популяции он также преобладает среди других нарушений мочеиспускания. Так называемая возрастзависимость этого патологического состояния находит отражение в его распространенности среди различных возрастных групп. Среди детей 5-летнего возраста энурезом страдают около 10%, 10-летнего – 5%, а к 14 годам он отмечается у 2%. Тем не менее ночной энурез со значительной частотой встречается и у совершеннолетних индивидов. Так, среди лиц, достигших 18 лет, его распространенность достигает 1%, а среди индивидов старше 18-летнего возраста им страдают около 0,5% [4, 5]. Известно, что ночной энурез более характерен для мальчиков, у них он встречается в 1,5–2 раза чаще, чем у девочек.
   При установлении диагноза первичного ночного энуреза следует прежде всего отличать первичную (персистирующую) форму от вторичной (приобретенной). Вторичный ночной энурез появляется после периода стабильного контроля за мочеиспусканием (не менее 6 мес).
   В сравнительно недалеком прошлом некоторая путаница, имевшая место в терминологических, диагностических и лечебных подходах к проблеме энуреза, препятствовала осуществлению адекватных диагностически-терапевтических мероприятий при различных видах этого нарушения мочеиспускания в детском возрасте. В настоящее время редко расссматривают такие формы ночного энуреза, как, например, "функциональная" и "органическая", "невротическая" или "неврозоподобная". Перечисленные выше термины являются устаревшими и представляют преимущественно исторический интерес.   

Методы лечения ночного энуреза
   Немедикаметозные (безмедикаментозные методы)
   
Мочевые алармы (будильники). Эти устройства, предназначенные для прерывания сна при появлении первых капель мочи, получили большую распространенность в некоторых странах (Австралия, США и др.), но практически не применяются в России (в связи с их ограниченной доступностью) [6].
   Пробуждение по расписанию. Этот метод предполагает отказ от любых методов медикаментозного лечения ночного энуреза. Его неоспоримым преимуществом является полное отсутствие каких-либо материальных затрат, но и эффективность не слишком высока.
   Психотерапия с использованием гипносуггестивного и бихевиорального воздействия. Предусматривает использование внушения и самовнушения (с произнесением так называемых формул самостоятельного пробуждения при начале мочеиспускания или позыве к нему). Может применяться лишь по достижении детьми 10-летнего возраста. При этом обязательным условием является сохранный интеллект. Психотерапия осуществляется квалифицированными детскими психиатрами, медицинскими психологами и психотерапевтами.
   Физиотерапия. В числе методов физиотерапии можно назвать следующие: магнитотерапия, иглорефлексотерапия (ИРТ), лазеротерапия и некоторые другие. К сожалению, с позиции современных представлений об этиологии и патогенезе первичного ночного энуреза многие из используемых в прошлом физиотерапевтических методик представляются излишне инвазивными и неправомочными.
   Диетотерапия. Помимо ограничения потребления жидкости (и продуктов с высоким ее содержанием) практикуется диета Н.И.Красногорского, способствующая повышению осмотического давления крови и задержке воды в тканях, что приводит к уменьшению мочеотделения [1, 5].
   Фармакологическое лечение
   Отметим, что среди средств, используемых при лечении первичного ночного энуреза, традиционно фигурируют следующие группы препаратов:

Транквилизаторы со снотворным эффектом
   
Cреди них наиболее употребимым является нитразепам (радедорм, эуноктин), назначают индивидуально, с учетом возрастных особенностей индивидов. Принимают препарат за 30 мин до сна однократно в дозе 5 мг (дети старше 6 лет).   

Стимуляторы
   
Препарат "Сиднокарб" применяют при отсутствии эффективности перечисленных транквилизаторов со снотворным эффектом. У детей доза сиднокарба обычно составляет 2,5–5 мг в сутки (в 2 приема).   

Транквилизаторы и анксиолитики
   
Анксиолитик гидроксизина гидрохлорид (aтаракс) назначают из расчета 1 мг/кг/сут в 2–3 приема. Продолжительность лечебного курса составляет 1–2 мес.
   Медазепам (рудотель) дозируют из расчета 2 мг/кг/сут и назначают в 2 приема.
   Триметозин (триоксазин) назначают 6-летним пациентам по 0,3 г в 2 приема, а детям 7–12 лет – 1,2 г в 2 приема.
   Мепробамат принято назначать в суточной дозе 0,1–0,2 г в 2 приема (утром дают 1/3 дозы, а вечером – оставшиеся 2/3).   

Препараты тимолептического действия
   
Амитриптилин (амизол, триптизол, эливел) назначают по 12,5–25 мг 1–3 раза в день.
   Имипрамин (мелипрамин) дают детям в возрасте от 6 до 7 лет в следующей дозе: с 0,01 г доводят до 0,02 г в сутки, а 8–14-летним пациентам – по 0,03–0,05 г в день.   

Ноотропы
   
В их числе немало препаратов: глицин, пантогам (кальция гопантенат), пирацетам, фенибут, пикамилон, семакс, инстенон, глиатилин и т.д. Назначают детям с первичным ночным энурезом в возрастных дозах в течение 1–2 мес (при необходимости более длительно).   

Оксибутинина гидрохлорид (дриптан)
   
Препарат назначают по 5 мг 2–3 раза в день (начинать всегда следует с половинной дозы, последний прием непосредственно перед сном). При этом следует обратить внимание, что основными показаниями к назначению дриптана являются: нестабильность функции мочевого пузыря, нарушения мочеиспускания вследствие расстройств нейрогенного генеза (гиперрефлексия детрузора), а также идиопатические нарушения функции детрузора (моторное недержание мочи).
   Десмопрессин – синтетический аналог антидиуретического гормона вазопрессина. Начинать лечение рекомендуется с дозы 0,2 мг однократно (в вечернее время), при необходимости (через 5–6 дней) дозировку увеличить до 0,3 мг однократно, далее – до 0,4 мг (максимальная доза) однократно.
   Можно сказать, что к концу XX в. в подходах к терапии первичного ночного энуреза у детей появился явный прогресс, поскольку наконец был достигнут незримый консенсус между специалистами, занимающимися указанной проблемой [10]. Этому предшествовали исследования 1990-х годов, посвященные применению назальной формы десмопрессина (капли для введения в носовые ходы под названием "Адиуретин-СД") при аналогичной патологии у детей и подростков [11, 12]. На смену назальным каплям пришел десмопрессин в таблетках, производимый компанией "Ферринг Фармасетикалс" (Швеция) под названием "Минирин" [7].
   Новая форма десмопрессина заняла достойное место в фармакологических справочниках Российской Федерации [7–9]. Его эффективность при лечении первичного ночного энуреза считается подтвержденной с позиций доказательной медицины [10, 13, 14].   

Опыт применения препарата "Минирин" (десмопрессин) в России
   
В 2002 г. в Российской Федерации был получен опыт применения препарата "Минирин" – таблетированной формы десмопрессина. В ходе проведения многоцентровой апробации указанного лекарственного средства, в которой были задействованы ведущие научно-исследовательские и лечебно-профилактические учреждения Москвы, к исследованиям были привлечены представители различных педиатрических специальностей: педиатры, детские неврологи, урологи, нефрологи и эндокринологи [15].
   Всего минирин (в таблетках по 0,2 мг) был назначен 65 детям (5–14-летнего возраста, мальчиков – 47, девочек – 18) с установленным диагнозом первичного ночного энуреза. Из них 16 детей находились на стационарном лечении в специализированных отделениях, а 49 пациентов получали препарат в амбулаторных условиях. Протокол клинической апробации, используемый учреждениях, участвующих в клинической апробации препарата, включал целую группу требований к проводимому исследованию и наблюдаемым пациентам:

   Спектр сопутствующей патологии у наблюдаемых детей с первичным ночным энурезом был чрезвычайно широк: среди психоневрологических нарушений отмечались тикозные расстройства, синдром дефицита внимания и гиперактивности, минимальная мозговая дисфункция, посттравматический церебрастенический синдром, различные цефалгические синдромы и др., а среди соматических патологических состояний встречались болезни со стороны сердечно-сосудистой системы (синусовая аритмия, пролапс митрального клапана), МПС (неполное удвоение почек, дисметаболическая нефропатия), ЛОР-органов (хронический тонзиллит, аденоидные вегетации и т.д.), аллергические болезни (атопический дерматит, бронхиальная астма), заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастроэзофагит, гастроэзофагеальный рефлюкс, дискинезия желчевыводящих путей, хронический холецистит, хронические запоры и т.д.) и пр.
   Минирин (десмопрессин) назначали детям в начальной дозе 0,2 мг (1 таблетка) однократно (в вечернее время). При отсутствии положительного эффекта дозу увеличивали на 0,1 мг (1/2 таблетки) 1 раз в 5–6 дней. Максимальная допустимая доза минирина составляла 0,4 мг (2 таблетки). Продолжительность лечения в наших наблюдениях равнялась 6 нед. Из общих рекомендаций практиковалось органичение приема любой жидкости после 19 ч.
   До начала терапии десмопрессином всех детей обследовали в следующем объеме:

   Аналогичные исследования (исключая УЗИ почек и мочевого пузыря) проводились по завершении курса лечения препаратом "Минирин".
   При пропуске приема препарата 5 раз и более (за 6-недельный период) предусматривалось исключение пациентов из группы наблюдения.
   Для оценки клинической эффективности минирина использовались 4 рубрики:

   Клинический эффект оценивали на фоне максимально достигнутой дозы препарата, подобранной индивидуально (но не более 0,4 мг десмопрессина в сутки). При этом сопоставляли частоту эпизодов ночного энуреза у пациентов с таковой до начала лечения (со слов родителей).
   После исключения из группы наблюдения 5 пациентов (по причине низкого комплаенса – 3 ребенка, наличия умственной отсталости – 1 пациент, выявления эпилепсии с парциальными приступами – 1 ребенок) проанализированы результаты лечения 60 детей с первичным ночным энурезом. Большинство пациентов продолжали принимать различные препараты (помимо десмопрессина): биотредин, элькар, танакан, пикамилон, глицин, фламин, дюфалак, кларитин, а также поливитаминные препараты. Лишь 21 (35%) ребенок за 6-недельный период наблюдения не получал никаких лекарственных средств, кроме минирина.
   Только в 3 (5%) случаях было зафиксировано отсутствие эффекта. Частичное улучшение имело место у 6 (10%) пациентов, а существенное – у 20 (33,3%) детей. Полной ремиссии удалось добиться у 31 (51,7%) ребенка. Клиническая эффективность минирина в таблетированной форме не уступала и даже несколько превышала таковую назальной формы десмопрессина в каплях ("Адиуретин-СД"): в целом эффективность продемонстрирована у 95% пациентов.
   Детские урологи особенно подчеркивают, что 100% эффективность лечения препаратом достигалась у детей с нормальным ритмом мочеиспускания и повышенным ночным диурезом (в 1,5–2 раза по сравнению с дневным). Было обнаружено, что увеличение эффективной емкости мочевого пузыря отмечено примерно через 1 мес после начала приема препарата, а еще через 2 нед наступало полное прекращение энуреза.
   Отсутствие же клинического эффекта у 5% детей с первичным ночным энурезом, по-видимому, является подтверждением гипотезы о том, что существует несколько подтипов данного патологического состояния, один из которых характеризуется отсутствием какой-либо реакции на лечение десмопрессином.
   Что касается побочных реакций на терапию, при проведении клинической апробации препарата "Минирин" в 1 случае отмечено обострение атопического дерматита, а у 1 ребенка отмечены периодические боли в животе (было установлено наличие у ребенка хронического гастродуоденита, дискинезии желчевыводящих путей). У 2 детей на фоне приема минирина отмечена умеренная сонливость. Случаев головной боли, тошноты, рвоты, кишечных расстройств, а также судорог не зафиксировано. Таким образом, переносимость препарата у 58 (96,7%) пациентов была расценена как хорошая, а у 2 (3,3%) детей – удовлетворительная.
   Результаты многоцентрового исследования позволили сделать вывод, что минирин (десмопрессин) в таблетированной форме может использоваться при лечения первичного ночного энуреза у пациентов старше 5 лет (в дозе 0,2–0,4 мг в сутки), причем как в виде монотерапии, так и в составе комплексного лечения. Минимальный рекомендуемый курс для лечения десмопрессином указанного вида патологии мочеиспускания составляет 6 нед, но при необходимости может быть продлен до 3 (и даже 6) мес.   

Заключение
   
Препаратом первого выбора при лечении первичного ночного энуреза у детей и подростков в настоящее время считается десмопрессин (минирин) [16]. Тем не менее у пациентов, резистентных к терапии десмопрессином (их число не превышает 5–10%), производится индивидуальный подбор лечебной стратегии из числа перечисленных медикаментозных и немедикаментозных методов.   

Литература
1. Шелковский В.И., Студеникин В.М., Маслова О.И. Ночной энурез у детей. Вопр. совр. педиатр. 2002; 1 (1): 75–82.
2. Коровина Н.А., Гаврюшова Л.П., Захарова И.Н. Протокол диагностики и лечения энуреза у детей (для практикующих врачей). М., 2000.
3. Энурез у детей (руководство для врачей). М.: МЗ РФ–РМАПО МЗ РФ, 2000.
4. Butler RJ. Nocturnal Еnuresis: The Child’s Experience. Oxford.-Butterworth Heineman 1994.
5. Казанская И.В., Отпущенникова Т.В. Энурез: классификация, причины, диагностика и лечение. Сб. статей "Энурез: классификация, причины, диагностика и лечение". М., 2004; c. 3–23.
6. Gibb S, Nolan T, South M et al. Отсутствие синергического эффекта от применения десмопрессина на фоне условно-рефлекторной терапии ночного энуреза с помощью сигнальных устройств. Вопр. совр. педиатр. 2004; 3 (3): 24–30.
7. Регистр лекарственных средств России: Энциклопедия лекарств. (Вышковский Г.Л., глав. ред.). Вып. 11-й. М.: ООО "РЛС-2004", 2004.
8. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. М.: АстраФармСервис, 2004.
9. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Под ред А.Г Чучалина., А.И. Вялкова, Ю.Б. Белоусова, В.В. Яснецова. Вып. V. Перераб. и доп. М.: ЭХО, 2004.
10. Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. Под ред. И.Н Денисова., В.И.Кулакова, Р.М.Хаитова М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.
11. Адиуретин в лечении ночного энуреза у детей (Под ред. акад. РАМН, проф. Студеникина М.Я.). М., 2000.
12. Современные подходы к лечению ночного энуреза препаратом "Адиуретин". Под ред. акад. РАМН, проф. М.Я.Студеникина. М., 1999.
13. Лечение первичного ночного энуреза у детей с позиций доказательной медицины (методическое пособие для врачей). М.: СПР-МФОЗМиР. 2002.
14. Лечение первичного ночного энуреза у детей с позиций доказательной медицины (методическое пособие для врачей). М.: Изд. дом "Династия", 2003.
15. О.И. Маслова, В.М.Студеникин, В.И. Шелковский, Е.Л. Вишневский и др. Результаты клинической апробации оральной формы десмопрессина (Минирин) при лечении первичного ночного энуреза у детей. Вопр. совр. педиатр. 2002; 1 (6): 93–6.
16. Noorgard JP, Djurhuus JC, Watanabe H, Stenberg A et al. Experience and current status of research into the pathophysiology of nocturnal enuresis. Br J Urology 1997; 79: 825–35.



В начало
/media/pediatr/04_02/28.shtml :: Wednesday, 22-Dec-2004 21:10:40 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster