Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 06/N 2/2004 ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии


Г.А.Самсыгина

Российский государственный медицинский университет, Москва

Термин "часто болеющие дети" появился в отечественной медицинской литературе в первой половине 80-х годов прошлого века [1]. Следует отметить, что зарубежные школы педиатрии не используют его, нет этого термина и в Международной классификации болезней 10-го пересмотра, так как это не диагноз в медицинском понимании этого слова. Часто болеющие дети (ЧБД) – это термин, обозначающий группу детей, выделяемую при диспансерном наблюдении, характеризующуюся более высоким, чем их сверстники, уровнем заболеваемости острыми респираторными инфекциями.
   Тем не менее отечественная система организации медицинской помощи детям, одним из достижений которой была реальная профилактическая направленность, сочла целесообразным особо выделить эту категорию детей. Было отмечено, что среди ЧБД значительно чаще выявляются хронические заболевания носоглотки и легких, чаще встречаются и тяжелее протекают бронхиальная астма, аллергический ринит, выше частота ревматизма, гломерулонефрита и ряда других заболеваний. В подростковом возрасте ЧБД склонны к хроническим заболеваниям желудочно-кишечного тракта, сосудистым дистониям, у них легче развиваются невротические реакции, они быстрее утомляются, хуже учатся. Именно эти характеристики и побудили отечественных педиатров выделить склонных к повышенной заболеваемости респираторной вирусной инфекцией детей в особую группу наблюдения – ЧБД.
   Надо отметить, что в детском возрасте среди всех заболеваний респираторного тракта отмечается абсолютное преобладание острой инфекционной патологии. На ее долю приходится более 90% всех болезней респираторной системы [2–6]. Только в 2000 г. заболеваемость гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) и вирусными инфекциями (ОРВИ) среди детей первых 3 лет жизни составила 199 850 случаев на 100 тыс. детского населения России [6]. Причем заболеваемость острой респираторной инфекцией не только во многом определяет показатели общей заболеваемости, но оказывает существенное влияние на показатели смертности, особенно в раннем возрасте. В частности, заболеваемость ОРВИ, гриппом и пневмонией среди детей первого года жизни возросла в Российской Федерации за период с 1991 по 1997 г. на 7%, а смертность в отдельные годы этого периода увеличивалась на 9–16% [5]. Так, в 2002 г. в Екатеринбурге зарегистрировано свыше 140 тыс. инфекционных заболеваний среди детей. Заболеваемость составила 6118 на 10 тыс. детей. В структуре инфекций острые респираторные инфекции составили 88%, при этом 11,7 тыс. детей потребовалась госпитализация. В результате фактические затраты местного здравоохранения только на госпитализацию составили около 50 млн руб. [7].
   Максимальная заболеваемость острыми респираторными инфекциями среди детей отмечена в возрасте от 6 мес до 6 лет и составляет от 4 до 6 заболеваний, в среднем 4–6 заболеваний в год. Среди школьников заболеваемость снижается до 2–5 случаев в год, а среди взрослых – не превышает 2–4 заболеваний на протяжении года [2, 6]. Это всеобщая закономерность, и она прослеживается у детей во всех странах мира независимо от экономического уровня их развития. J.Bartlett [2] в своем руководстве по респираторной патологии приводит данные B.Guyer, отражающие типичную динамику уровня заболеваемости ОРВИ в детском возрасте (рис. 1). На рис. 2 приведены статистические данные МЗ РФ на 2002 г. [8], и они практически полностью совпадают.
   Таким образом, совершенно очевидно, что ранний и дошкольный детский возраст, т.е. возраст от 6 мес до 6 лет, характеризуется повышенной чувствительностью организма ребенка к респираторной вирусной инфекции, и это не отклонение от нормы, а онтогенетическая особенность данного возрастного периода.
   Естественно напрашиваются вопросы: что же является основой столь частой заболеваемости детей первых лет жизни и имеет ли эта онтогенетическая характеристика физиологическую целесообразность?
   Ответы на эти вопросы, по-видимому, лежат в плоскости процессов становления противоинфекционной защиты ребенка.
   Вспомним, что первые 3–5 мес жизни, кстати, месяцев, являющихся периодом "физиологического гуморального иммунодефицита" человека, проходят "под прикрытием", пассивно переданных материнских антител против большинства респираторных вирусов [9, 10]. Пожалуй, только по отношению к респираторно-синтициальной инфекции напряженность пассивного иммунитета не достаточна, особенно у недоношенных новорожденных [10], что и явилось в настоящее время поводом для разработки вакцины специально для этой категории детей. Именно в связи с отсутствием частой респираторной заболеваемости в первые 6 мес жизни ребенка термин "часто болеющие дети" в этом возрасте практически не используется. Да и во втором полугодии он используется исключительно редко.
   Выделение этой группы диспансерного наблюдения реально берет свое начало на втором году жизни. Характерной особенностью функции иммунной системы детей 2–6 лет является высокая пролиферативная активность лимфоцитов, при этом фракция недифференцированных, "наивных" лимфоцитов у детей больше, чем у взрослых. Характерен и более высокий уровень клеточной цитотоксичности. Кроме того, именно в этом возрасте происходит переориентация иммунного ответа на инфекционные антигены с превалирования Th2-ответа, свойственного плодам, новорожденным и детям первых месяцев жизни, на Th1-ответ, типичный для инфекционного процесса у взрослых. Эти и некоторые другие возрастные особенности иммунной системы организма ребенка являются факторами, обусловливающими более высокую его чувствительность к инфекциям и менее дифференцированный (по сравнению с взрослыми) ответ иммунной системы в целом на воздействие инфекции. С другой стороны, острые респираторные инфекции, переносимые в раннем детстве, способствуют не только формированию противовирусного иммунитета, но и способствуют поляризации иммунного реагирования организма по Th1-пути, т.е. функциональному созреванию противоинфекционного иммунитета ребенка. Но эту ситуацию можно рассматривать как онтогенетически целесообразную и оправданную только в том случае, если частота ОРВИ не переваливает за порог толерантности иммунной системы ребенка к инфекции. При ОРВИ, повторяющихся более 6–8 раз в году, адекватного восстановления функциональных характеристик иммунной системы не происходит [11, 12].
   Важной стороной вопроса об особенностях иммунной системы у детей раннего и дошкольного возрастов является состояние лимфоэпителиальной ткани глоточного кольца, осуществляющего местную противоинфекционную защиту респираторного тракта. Известно, что период раннего детства характеризуется интенсивным процессом развития лимфоэпителиальной глоточной системы (ЛЭГС). Обычно, начиная со второго полугодия жизни ребенка, постепенно формируются небные миндалины, причем у большинства детей миндалины появляются в последней четверти первого года жизни. Однако у части детей их можно выявить уже на 6–7-м месяце жизни. На втором году начинается формирование глоточной миндалины (аденоидов), которая локализуется в так называемой стратегической зоне верхних дыхательных путей, там, где регистрируется наиболее интенсивное антигенное воздействие, как инфекционное, так и неинфекционное [13].
   ЛЭГС обладает выраженной лимфопоэтической функцией, участвует в генерации (производстве) и "обучении" В-клонов лимфоцитов для "своего региона" – слизистой оболочки дыхательных путей, где они и осуществляют местную продукцию IgA и IgM. В небных и глоточной миндалинах имеются фолликулы с герминативными центрами, представляющими В-зону. Они относятся к тимуснезависимым структурам миндалин. Т-лимфоциты сосредоточены в экстрафолликулярной зоне миндалин и являются тимусзависимой клеточной структурой. Эпителиоциты слизистой оболочки носоглотки и миндалин образуют петлистую сеть, где сосредотачиваются мигрирующие из общего кровотока лимфоциты – так называемый лимфоэпителиальный симбиоз.
   Суть лимфоэпителиального симбиоза заключается в том, что, проходя между эпителиальными клетками, лимфоциты нарушают целостность эпителиального покрова, образуя так называемые физиологические раны, ходы, которые обеспечивают контакт лимфоидной ткани глотки и миндалин с внешней средой. В условиях целостности эпителиального покрова слизистой оболочки носоглотки именно эти внутриэпителиальные ходы "дозируют" поступление антигенов в ЛЭГС, обеспечивая адекватную антигенную нагрузку на лимфоидный аппарат глотки, необходимую для защиты респираторного тракта. При нарушении целостности эпителия под воздействием инфекции, особенно повторной, или других повреждающих факторов, нарушающих ее целостность, антигенная нагрузка на ЛЭГС неизмеримо возрастает. Это может сопровождаться перенапряжением, истощением или расстройством защитных механизмов.
   Функциональная активность ЛЭГС тесно коррелирует с площадью и количеством фолликулов и находится в тесной зависимости от возраста и морфологической зрелости ребенка. Так, у большинства здоровых детей максимум увеличения площади небных миндалин приходится на возраст 3–5 лет, а увеличение глоточной миндалины (аденоидов) – на возраст 5–7 лет. После этих "пиков" отмечается постепенная редукция лимфоэпителиоидной ткани глоточного кольца, завершающаяся обычно к 18 годам (рис. 3). Возрастная эволюция ЛЭГС находится под генетическим контролем и зависит от морфотипа данного индивидуума. Давно отмечено, что крупные, рослые, склонные к избыточной массе тела дети, чаще светлоглазые блондины, склонны к частым "простудным" заболеваниям, гипертрофии небных миндалин, аденоидов и других элементов лимфоглоточного кольца. Ранее это обозначалось терминами "лимфатизм", "лимфатико-гипопластический тип аномалии конституции".
   Однако наряду с генетически детерминированной склонностью к гиперплазии и замедленной редукции ЛЭГС на процессы ее эволюции немалое влияние оказывает воздействие внешних, фенотипических факторов. Таких факторов множество. Это – экологическое неблагополучие окружающей среды, проживание в сырых, плохо вентилируемых помещениях, большая скученность в помещениях, посещение детских коллективов, недостаточное и/или неправильное питание, неправильное лечение предшествующих респираторных заболеваний, злоупотребление антибактериальными препаратами, ранее перенесенные тяжелые заболевания, особенно инфекционные, глистная инвазия, повторяющиеся стрессовые воздействия, а также ряд других [14–16]. При достаточно интенсивном воздействии фенотипических факторов они способны нарушить хрупкое равновесие между нормой и патологией, и у ребенка, имеющего генетическую предрасположенность, развивается выраженная гиперплазия ЛЭГС, нарушается лимфоэпителиальный симбиоз, создаются предпосылки для неадекватной стимуляции иммунной системы, преодоления порога ее толерантности, формирования иммунной дисфункции.
   Первые исследования иммунного статуса у часто болеющих ОРВИ детей, основанные на изучении соотношения субпопуляций лимфоцитов в циркуляции крови, фагоцитоза и уровня факторов неспецифической защиты, не выявили существенных отклонений. Более того, те изменения, которые удалось отметить, были неспецифичны, носили разнонаправленный характер и затрагивали самые различные звенья противоинфекционной защиты. Степень выраженности их не достигала уровня, свойственного первичным и приобретенным формам иммунодефицитов [11].
   Однако более поздние исследования [12] показали, что у ЧБД даже в период клинического благополучия и при отсутствии признаков ОРЗ выявляются отчетливые изменения в межклеточном взаимодействии в иммунной системе: достоверно повышено содержание провоспалительных интерлейкинов (IL-2, IL-4), в том числе IL, участвующих в хронизации процессов воспаления (IL-6, IL-8). Это сопровождается снижением клеточной цитотоксичности, дисиммуноглобулинемией и повышением уровня клеток, экспрессирующих рецепторы, индуцирующие апоптоз. При этом индуцированная продукция провоспалительных цитокинов была недостаточной, что свидетельствует об истощении резервных возможностей иммунной системы организма ребенка. Снижение количества CD11b-клеток, куда входят гранулоциты, моноциты, натуральные киллеры и макрофаги, экспрессирующие молекулы межклеточной адгезии, а также уменьшение количества эндотелиальных клеток, экспрессирующих межклеточные молекулы адгезии 1-го типа и рецепторы к риновирусам, во многом объясняет повышение чувствительности детей к повторным респираторным вирусным инфекциям и склонность их к развитию бактериальных осложнений. А недостаточность резервных возможностей интерфероногенеза, особенно в плане синтеза g-интерферона, осуществляющего мощную противовирусную защиту в организме, несмотря на нормальный уровень интерферона в сыворотке крови, объясняет сохранение вялотекущей реакции воспаления в организме ребенка даже при отсутствии клинических признаков ОРЗ [12].
   Таким образом, полученные в последние годы данные свидетельствуют о том, что иммунная система ЧБД хотя и не имеет грубых первичных и приобретенных дефектов, но характеризуется крайней напряженностью процессов иммунного реагирования, нарушением межклеточной кооперации и недостаточностью резервных возможностей, что, по-видимому, является результатом длительного и массивного антигенного воздействия на организм ребенка. Безусловно, такое состояние иммунной системы является фактором высокого риска развития осложнений как местных (присоединение бактериального воспаления на различных уровнях респираторного тракта), так и общих (формирование иммунокомплексной и иной иммунной патологии). Это и обусловливает целесообразность выделения группы ЧБД в практике здравоохранения.
   Критерии выделения детей в группу ЧБД сформулированы в 1986 г. В.Ю.Альбицким и А.А.Барановым (см. таблицу) [1]. Как видно, к группе ЧБД до 1 года относят ту категорию детей, которые перенесли 4 эпизода ОРЗ в год и более. Среди детей от 1 до 3 лет в нее включают детей, перенесших 6 эпизодов ОРЗ в год и более. Соответственно среди детей от 3 до 5 лет – 5 эпизодов в год и более, а среди детей старше 5 лет – 4 эпизода ОРЗ в год и более.
   Кстати, в практике зарубежных педиатров (Великобритания, США) принято считать, что обычно здоровые дети в возрасте от 1 до 3 лет переносят до 8 ОРЗ в год. Если частота респираторных инфекций составляет 8 и более, то принято говорить о рекуррентных (повторных) респираторных инфекциях [2, 14]. Очевидно, что выделение подобной группы пациентов оправданно в глазах педиатров различных школ. С другой стороны, и подходы к оценке частоты обычной возрастной заболеваемости в детском возрасте в разных странах также сходны.
   По данным различных авторов, ЧБД составляют в общей популяции детского населения в среднем от 14 до 18%, хотя некоторые приводят более высокие показатели – до 40% [1, 15–18]. По данным последней всеобщей диспансеризации в Москве, группа ЧБД составила около 15% всего детского населения города. Следует отметить, что некоторые отечественные авторы рекомендуют включать в эту группу детей, у которых не только часто регистрируются респираторные инфекции, но сами заболевания протекают длительно – свыше 14 дней. Возможно, это – одна из причин более высоких показателей частоты выявления ЧБД. Насколько это правильно, судить пока трудно, так как нельзя исключить, что в основе склонности к затяжному течению респираторной инфекции лежат несколько иные механизмы. А это означает необходимость иного алгоритма диагностики и терапии.
   Как уже отмечалось, основным критерием выделения пациентов в группу ЧБД является частота заболеваемости ОРВИ. Это, однако, не исключает проведения дополнительного обследования ребенка.
   Прежде всего ЧБД нуждаются в тщательном осмотре педиатром и обязательном осмотре ЛОР-врачом, включающем оценку состояния миндалин, аденоидов, придаточных полостей носа и барабанной перепонки, так как среди ЧБД хронические заболевания ЛОР-органов встречаются приблизительно в половине случаев (42–58%).
   Обязательной практикой должно быть проведение посева со слизистых оболочек зева (с миндалин) и носа для оценки характера микробного пейзажа. Также может потребоваться исследование на атипичные возбудители (микоплазмоз, хламидиоз) методом ПЦР мазков со слизистой оболочки зева (определение титра антител к хламидиям и микоплазмам имеет только вспомогательное значение). Следует учитывать, что микробиоценоз слизистых оболочек является одним из важнейших звеньев противоинфекционной защиты и даже у здорового взрослого человека весьма зависим от воздействия окружающей среды и состояния его организма.
   Основными микроорганизмами ротоглотки здорового человека являются b-гемолитические стрептококки группы А. Наряду с ними в зеве в незначительных количествах могут встречаться стафилококки, пневмококки, грамотрицательные палочки – моракселла катарралис, нетипируемая гемофильная палочка и, редко, грибы рода Candida. Основной обитатель слизистых оболочек носовых ходов – золотистый стафилококк. Но могут встречаться в небольшом проценте случаев другие условно-патогенные микроорганизмы (стрептококки, грамположительные микрококки и т.д.).
   У детей, особенно раннего возраста, биоценоз верхних дыхательных путей находится в процессе становления. Причем микробный пейзаж постепенно меняется с возрастом ребенка, приближаясь к таковому взрослого человека только к 8-летнему возрасту. Если же ребенок меняет свой образ жизни или расширяет контакты, например меняет климатогеографическую зону проживания, начинает посещать детский сад или школу и т.д., то изменение микробного пейзажа носоглотки может быть очень существенным. В это время со слизистой оболочки можно выделить такие "неожиданные" микроорганизмы, как клебсиелла, кишечная палочка, микоплазма, хламидия и т.д.
   У ЧБД микробиоценоз носоглотки нередко существенно отличается от возрастной нормы. Во-первых, как правило, инфекции респираторного тракта у этой группы детей носят смешанный вирусно-бактериальный характер, в связи с чем им многократно в течение года назначают антибактериальные препараты. Во-вторых, среди часто болеющих немало детей, страдающих хроническими заболеваниями носоглотки: хроническим тонзиллитом, фарингитом, синуситом, аденоидитом и т.д., что в свою очередь влияет на микробиоценоз носо- и ротоглотки. При обследовании ЧБД можно обнаружить довольно интенсивную микробную колонизацию слизистых оболочек грибами рода Candida, стафилококками, гемофильной палочкой, в том числе гемофильной палочкой типа b, моракселлой катарралис, энтеробактериями (в том числе клебсиеллой и кишечной палочкой), микоплазмами и даже синегнойной палочкой. В носовых пазухах, лакунах небных и глоточной миндалин нередко обнаруживаются анаэробы. Выраженные нарушения микробиоценоза носоглотки снижают резистентность к патогенным возбудителям, поддерживают длительный воспалительный процесс, способствуют нарушению целостности эпителиального барьера и тем самым увеличивают антигенное воздействие и способствует развитию хронической интоксикации.
   Из методов дополнительного лабораторного и инструментального исследования целесообразно также сразу провести анализ периферической крови, общий анализ мочи и рентгенографию носоглотки и придаточных полостей носа в передней и боковой проекциях.
   В более сложных, не поддающихся обычной терапии случаях может потребоваться консультация клинического иммунолога и/или аллерголога, а из дополнительных методов лабораторного обследования – исследование иммунограммы, в первую очередь состояния интерфероногенеза, фагоцитоза, гуморального иммунитета, реже – клеточного иммунитета.
   Медицинская помощь ЧБД складывается из трех основных направлений:
   1. Восстановительные или реабилитационные мероприятия, которые направлены на снижение антигенного воздействия, санацию местных очагов хронической инфекции и повышение резистентности организма ребенка в целом. Она проводится в периоде клинического благополучия.
   2. Этиопатогенетическая терапия ОРЗ.
   3. Иммунотерапия и вакцинотерапия.
   Первое направление, реабилитация, хотя и является наиболее трудоемким и длительным, но оно – основа успешного ведения таких детей. Реабилитация включает ряд общегигиенических мероприятий, которые необходимо проводить в семье. Это:
   1. Организация рационального режима дня ребенка:

  2. Полноценное питание, учитывающее возрастные особенности ребенка и склонность к аллергическим реакциям, разумное отношение к углеводистой пище и сладостям.
   3. Прием поливитаминных препаратов, соответствующих возрасту ребенка и его нагрузкам.
   4. Наконец, проведение в разумных пределах закаливающих мероприятий, таких как:

  Медикаментозная коррекция в период клинического благополучия проводится при обязательном участии ЛОР-врача.
   Первоначально необходимо оценить объем оториноларингологической помощи. Если у ребенка имеется хроническая ЛОР-патология (хронический тонзиллит и/или аденоидит) и там имеется очаг хронической инфекции, то в период клинического благополучия показано наряду с общими оздоровительными мероприятиями проведение местного лечения, объем которого определяется врачами – педиатром и отоларингологом – и зависит от характера, степени выраженности и топики поражения. Местная терапия направлена на санацию хронических очагов инфекции, восстановление целостности слизистых оболочек носоглотки, подавление хронического воспаления, что в конечном счете обеспечивает снижение антигенной нагрузки на иммунную систему организма ребенка. Местная терапия включает:

  Местная антибактериальная терапия была предложена сравнительно недавно, но уже привлекла к себе пристальное внимание ЛОР-врачей и педиатров, так как она позволяет значительно снизить частоту использования системной антибактериальной терапии, способствует санации хронических очагов инфекции и тем самым значительно уменьшает антигенную нагрузку на ЛЭГС. Местная антибактериальная терапия проводится курсовым методом в период клинического благополучия у ЧБД с гиперплазией органов ЛЭГС, хроническим тонзиллитом, аденоидитом. Общая длительность ее составляет не менее 1 мес. Но каждый из антибактериальных препаратов назначается на 7–10 дней.
   Антибактериальные препараты местного действия обычно используются в виде спрея для орошения слизистой оболочки. Орошения проводят 2–4 раза в день. При этом создается достаточно высокая концентрация препарата в месте введения. Наиболее изученным местным антибактериальным препаратом является биопарокс (фюзафюнжин) – антибиотик растительного происхождения. При использовании биопарокса 4 раза в день в тканях носоглотки достигается концентрация фюзафюнжина от 160 до 240 мкг/л, что вполне достаточно для подавления микробного инфекционного процесса. Антимикробный спектр действия биопарокса соответствует спектру возбудителей респираторных заболеваний (пневмококки, стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка, моракселла катарралис, микоплазма). Кроме того, биопарокс активен по отношению к грибам рода Candida и тем самым предупреждает развитие вторичного кандидоза. Резистентность к биопароксу респираторных патогенов незначительна. Ограничением использования биопарокса является возраст, его назначают детям только старше 2,5 лет по 4 ингаляции (2 в рот и по 1 в каждый носовой ход) по 4 раза в сутки в течение 7–10 дней.
   Этиопатогенетическое лечение ОРЗ у ЧБД включает противовирусную терапию и противовоспалительную терапию.
   В число противовирусных лекарственных средств входят [19]:

  В настоящее время известно более 10 групп препаратов, действие которых основано на подавлении репликации вирусов. Однако применение их в педиатрической практике ограничено из-за высокой токсичности, так как метаболизм размножающихся вирусов тесно связан с метаболизмом клеток организма-хозяина и воздействие на вирус почти неизбежно оказывает влияние на клетки растущего и развивающегося организма ребенка. В результате в детском возрасте из противовирусных химиопрепаратов разрешено использование лишь единичных и их назначение имеет строгие показания.
   При респираторной инфекции, вызванной вирусом гриппа, применяют ремантадин и его комбинацию с альгинатом – альгиремом. Ремантадин препятствует адсорбции, проникновению вируса в клетку хозяина и "раздеванию" вируса гриппа А. Показанием к их назначению является установленная или высоковероятная гриппозная этиология болезни (соответствующая эпидемиологическая обстановка, тяжелая, прогрессирующая симптоматика, "запаздывание" катаральных симптомов ОРВИ на несколько часов – 1–2 дня) и высокий риск неблагоприятного исхода заболевания. Ремантадин назначают только детям старше 1 года внутрь из расчета 5 мг на 1 кг массы тела в сутки (но не более 15 мг) в 2 приема в течение 5 дней [14]. Доза альгирема в 1-й день лечения составляет 10 мг 3 раза, во 2 и 3-й дни – 10 мг 2 раза, на 4-й день – 10 мг 1 раз в сутки.
   При тяжелой (угрожающей жизни), риносинтициальной инфекции, протекающей с явлениями бронхиолита или пневмонии, используется нуклеотидный аналог гуанозина – рибавирин. Рибавирин вводят ингаляционно (через небулайзер) в течение 18 ч в дозе до 20 мг/мл/сут (6 г препарата на 300 мл стерильной воды) 3–7 дней.

Рис. 1. Заболеваемость инфекциями респираторного тракта в детском возрасте (B.Guyer и соавт., 1995).

Рис. 2 Заболеваемость детей РФ респираторной инфекцией на 100 000 детского населения (по данным на 2000 г.).

 

Рис. 3. Заболеваемость детей ОРВИ и темпы развития ткани лимфоглоточного кольца.

 

 

Критерии включения детей в группу ЧБД (В.Ю.Альбицкий, А.А.Баранов)

Возраст ребенка

Частота эпизодов ОРЗ в год

До года

4 и более

1–3 года

6 и более

4–5 лет

5 и более

Старше 5 лет

4 и более


   Следует помнить, что рибаверин и римантадин имеют достаточно большое число побочных эффектов, среди которых анемия, поражение печени и почек. Поэтому их назначение может быть оправдано только тяжелым течением вирусной инфекции и высоким риском неблагоприятного (летального) исхода болезни.
   Из интерфероноврферонов у детей первого года, начиная с первых дней жизни, можно использовать рекомбинантный a-интерферон – виферон. Препарат продемонстрировал высокую безопасность в детском возрасте. Виферон вводят ректально, в свечах по 150 000 МЕ (виферон 1) 2 раза в сутки в течение 3–5 дней детям до 5 лет и по 500 000 МЕ (виферон 2) 2 раза в сутки детям старше 5 лет. Показанием к использованию виферона являются рино-, корона-, РС- и аденовирусные инфекции, грипп и парагрипп.
   Из группы индукторов интерферона у детей старше 6 мес может быть использован анаферон детский, гомеопатический препарат, действие которого основано на введении сверхмалых доз антител к g-интерферону. Анаферон назначают по 1 таблетке 3 раз в день в течение 5 дней. С 2 лет может быть использован индуктор синтеза эндогенного интерферона aрбидол. Арбидол эффективен главным образом по отношению к вирусам гриппа А и В, но показанием к его назначению являются и другие респираторные вирусные инфекции. Арбидол назначают по 0,1 г в сутки внутрь в первые 2–3 дня заболевания.
   Как известно, подавляющее большинство ОРЗ имеет вирусную природу и поэтому не требует проведения системной антибактериальной терапии. Многочисленные исследования показали, что назначение антибиотиков при респираторной вирусной инфекции не приводило к сокращению сроков лечения и числа осложнений. Показанием к назначению системных антибиотиков является:
   1. Развитие бактериального осложнения ОРВИ (гнойного среднего отита, гнойного синусита, ангины, ларингита с явлениями стеноза гортани 2–3-й степени, острого гнойного трахеобронхита/бронхита, пневмонии).
   2. Бактериальный генез ОРЗ (микоплазменная или хламидийная этиология).
   3. В ряде случаев – ОРЗ у ЧБД.
   Для системной антибактериальной терапии используют амоксициллин/клавуланат и макролиды (азитромицин, кларитромицин и др.).
   Как отмечено, современные антибактериальные препараты для лечения респираторной инфекции принято делить на препараты местного и системного действия. При неосложненном ОРЗ у ЧБД препаратами выбора являются антибиотики местного действия, к которым относится биопарокс. Биопарокс обладает антимикробным спектром, достаточным для подавления патогенной микрофлоры, способной осложнить вирусную инфекцию. Наиболее оптимально действие биопарокса при раннем его назначении – не позже 2–3-го дня болезни, т. е. в период становления бактериального процесса. По сути в данном случае местная антибактериальная терапия играет роль превентивной терапии бактериальных осложнений острой вирусной инфекции.
   Интересно, что наряду с собственно антибактериальным действием биопарокс обладает противовоспалительным эффектом как при вирусном, так и при микробном генезе ОРЗ, т.е. обладает патогенетическим противовоспалительным действием.
   Как известно, одним из самых актуальных для ОРВИ является риновирус – причина по крайней мере 40% всех вирусных заболеваний респираторного тракта [10]. При риновирусной инфекции первичной областью поражения являются слизистые оболочки назофарингеальной области, так как М-клетки лимфоэпителиальной зоны аденоидов содержат рецепторы межклеточных молекул адгезии 1-го типа к риновирусу. Размножение вируса сопровождается повышением продукции таких медиаторов воспаления, как кинины (брадикинин и простагландины), интерлейкина 1 и 8 и гистамина, активируется 1-я фаза воспаления [2]. У ЧБД отмечено снижение количества CD11b-клеток, куда входят гранулоциты, моноциты, натуральные киллеры и макрофаги, экспрессирующие молекулы межклеточной адгезии, а также уменьшение количества эндотелиальных клеток, экспрессирующих межклеточные молекулы адгезии 1-го типа и рецепторы к риновирусам [12]. Это является одним из факторов, предрасполагающих ЧБД к повышенной заболеваемости вирусной инфекцией. Биопарокс повышает синтез молекул межклеточной адгезии 1-го типа, тем самым он способствует повышению продукции и высвобождению медиаторов воспаления активными Т-лимфоцитами и усиливает хемотаксис клеток воспаления в слизистую оболочку носоглотки, подавляя при этом синтез свободных радикалов кислорода и выброс ранних интерлейкинов воспаления, что чрезвычайно важно при вирусном генезе инфекции.
   Вообще противовоспалительная терапия является важным патогенетическим направлением лечения ОРВИ. До недавнего времени это направление при лечении ОРВИ практически отсутствовало, подменяясь "домашними" средствами симптоматической терапии: тепло, обильное питье, мед, лимонный сок, сок и отвары трав, ягод и т.д. Не умаляя значимости средств народной медицины, хотелось бы подчеркнуть, что ее широкое применение по сути заполняло фармакологический пробел – отсутствие безопасных и эффективных лекарственных средств противовоспалительной терапии острого инфекционного воспаления вирусного генеза.
   В то же время воспалительный процесс, по крайней мере в острой стадии вирусной инфекции, развивается классическим образом: в ответ на вирусную агрессию происходят сосудистые изменения, связанные с вазодилатацией, увеличением проницаемости сосудов и экссудацией. Это приводит к отеку тканей, высвобождению медиаторов воспаления и изменению секреции, чаще – к значительному повышению секреции слизи (гиперсекреция). В конечном итоге нарушается проходимость дыхательных путей, снижается мукоцилиарный клиренс и создаются предпосылки для развития осложнений (обструкция, отек легочной паренхимы, присоединение бактериального инфекционного процесса).
   Таким образом, противовоспалительная терапия становится основным и обязательным направлением патогенетической терапии острых инфекций респираторного тракта, особенно в детском возрасте. К сожалению, фармакологические возможности противовоспалительной терапии этого плана пока весьма ограничены. Наряду с биопароксом, у которого противовоспалительный эффект является как бы "сопутствующим", в настоящее время появился новый противовоспалительный препарат с оригинальным механизмом действия, направленным на подавление инфекционного и неинфекционного воспаления, – фенспирид гидрохлорид (эреспал).
   Как отмечено, фенспирид гидрохлорид (эреспал) является оригинальным препаратом, отличным как от глюкокортикостероидных препаратов, так и от нестероидных противовоспалительных препаратов. Его действие основано на подавлении транспорта ионов кальция в клетки и, соответственно, подавлении активности фосфолипазы А2. Это замедляет скорость каскада метаболизма арахидоновой кислоты. В результате замедляется образование простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов – основных факторов, инициирующих сосудистую фазу воспаления. Снижается степень воспалительного отека тканей и секреторной активности бокаловидных клеток слизистых оболочек. Кроме того, фенспирид гидрохлорид подавляет синтез гистамина и уровень экспрессии b1-адренорецепторов. Это способствует меньшей напряженности 2-й фазы воспаления – фазы клеточной инфильтрации. Причем фармакологической особенностью фенспирида гидрохлорида является преимущественное воздействие его на респираторный тракт при минимальном системном эффекте.
   Отсутствие возрастных ограничений и высокий терапевтический эффект, достигающий по данным многоцентровых клинических испытаний 88–89% даже при монотерапии [20], позволяет рассматривать фенспирид гидрохлорид в качестве препарата выбора противовоспалительной терапии острых инфекций респираторного тракта у детей. Фенспирид гидрохлорид назначают в дозе 4 мг на 1 кг массы тела в сутки в течение 7 дней.
   Иммунотерапия и местная вакцинотерапия в последние годы являются довольно принятой практикой ведения ЧБД [2, 8, 11–13, 16–18, 21). С этой целью рекомендуется назначение иммунотропных препаратов микробного происхождения или их синтетических аналогов. Сюда относятся бактериальные лизаты (бронхо-мунал, ИРС 19, имудон), комбинированные иммунокорректоры, содержащие бактериальные антигены (рибомунил, поликомпонентная вакцина ВП-4) и синтетические препараты (ликопид).
   Большинство исследователей отмечают в целом положительный эффект этой терапии, но одновременно многие отмечают кратковременность и нестабильность полученных результатов. Вероятно, одной из причин этого является отсутствие должной подготовки пациентов к данному виду терапии. Отсутствие санации местных очагов хронического воспалительного процесса в носоглотке, сохранение дефектов целостности слизистой оболочки и лимфоэпителиального симбиоза и высокая антигенная нагрузка на ЛЭГС не позволяют в полной мере реализовать защитный эффект проводимой терапии.   

Литература
1. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клинические и социальные аспекты. Пути оздоровления. Саратов, 1986.
2. Bartlett JG. Management of respiratory tract infection; 3rd Ed. Philadelphia; 2001; p. 178–82.
3. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь-декабрь 2001 года. Эпидемиол. инфекц. бол. 2002; 3: 64.
4. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей. М.: ГЭОТАР-мед, 1998.
5. Здоровье детей России. Под ред. А.А.Баранова. М., 1999; с. 66–8, 116–20.
6. Шаханина И.Л. Здравоохранение 1998; 9: 169–72.
7. Прудков А.И., Колпащикова Г.И., Савинова Т.Л., Фомин В.В. и др. Пути снижения заболеваемости острыми респираторными инфекциями в крупном промышленном городе. Детские инфекции. 2003; 4: 56–9.
8. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Пособие для врачей. М., 2002.
9. Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. Иммунология и иммунопатология детского возраста. М.: Медицина, 1996.
10. Ритова В.В. Роль вирусов в перинатальной и постнатальной патологии человека. М.: Медицина, 1976.
11. Тузанкина И.А. Клинико-иммунологические подходы к формированию групп часто болеющих детей и эффективность иммуномодулирующей терапии в комплексе группоспецифических реабилитационных мероприятий. Автореф. дис. … канд. мед наук. Екатеринбург. 1992.
12. Заплатников А.Л. Клинико-патогенетическое обоснование иммунотерапии и иммунопрофилактики вирусных и бактериальных заболеваний у детей. Автореф. дисс. … докт. мед. наук. М., 2003.
13. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. М.: ГЭОТАР-мед. 2001.
14. Экология и здоровье детей. Под ред. М.Я.Студеникина и А.АЕфимовой. М.: Медицина, 1998; с. 247–73.
15. Чебуркин А.В., Чебуркин А.А. Причины и профилактика частых инфекций у детей раннего возраста. М., 1994.
16. Bellanti JA. Recurrent respiratory tract infections in paediatric patients. Drugs 1997; 54 (Suppl. 1): 501–12.
17. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., Захарова И.Н. Часто и длительно болеющие дети; современные возможности иммунореабилитации (руководство для врачей). М., 2001.
18. Запруднов А.М. Клинико-патогенетические аспекты заболеваний органов дыхания у часто болеющих детей. М., 1996.
19. Рациональная антимикробная химиотерапия. Под общей редакцией В.П.Яковлева и С.В.Яковлева. М.: Литтера. 2003; т 2.
20. Самсыгина Г.А., Фитилев С.Б., Левин А.М. Педиатрия. 2002; 2: 81–6.
21. Костинов М.П. Иммунокоррекция в педиатрии. М., Медицина для всех, 2001; с. 64–110.



В начало
/media/pediatr/04_02/3.shtml :: Wednesday, 22-Dec-2004 21:10:43 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster