Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 06/N 2/2004 АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ

Эффективность роцефина (цефтриаксон) у детей и подростков с хроническими заболеваниями легких


И.К.Волков*, Л.К.Катосова**, И.В.Давыдова*, Н.Ю.Щербакова*

*Отделение пульмонологии, **лаборатория микробиологии НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН, Москва

Антибактериальная терапия является основным методом лечения детей и подростков с хроническими воспалительными заболеваниями легких (ХВЗЛ), в основе которых лежит бактериальный процесс [1]. Морфологические изменения легких, являющиеся причиной большинства ХВЗЛ, приводят к изменению архитектоники бронхиального дерева, нарушению вентиляции участков легких и ухудшению функции мукоцилиарного транспорта. Нарушение системы очистки бронхиального дерева в сочетании с гиперсекрецией слизи бокаловидными клетками в измененных бронхах, а также особенности местного иммунитета создают благоприятные условия для колонизации патогенной микрофлоры [2]. Обострения бронхолегочного процесса при этих заболеваниях, как правило, связаны с присоединением острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) или ухудшением дренажа секрета из бронхиального дерева, однако вслед за вирусной атакой наступает активизация патогенной микрофлоры, персистирующей в бронхиальном дереве [1]. Поэтому антибактериальная терапия является основным методом терапии при этих состояниях, методом ликвидации обострения. Особенностью антибактериальной терапии ХВЗЛ является необходимость доставки антибиотиков в достаточных концентрациях в участки легких и бронхиального дерева с нарушенным кровоснабжением, что приводит к необходимости парентерального введения препаратов и применению максимально допустимых лечебных доз. С другой стороны, частое использование антибактериальных средств нередко приводит к росту резистентности патогенной микрофлоры. Еще одной особенностью является то, что у больных с ХВЗЛ высока частота лекарственной аллергии, причем большая ее часть связана с антибиотиками. В связи с этим выбор препарата у этих больных представляет определенные сложности [1].
   Цефалоспориновые препараты широко используются для лечения бактериальных инфекций респираторной системы у детей и взрослых. Популярность этих препаратов объясняется их высокой активностью против большинства респираторных патогенов, хорошей переносимостью и относительно невысокой частотой побочных эффектов [3–8].
   Цель настоящего исследования: определить клиническую и микробиологическую эффективность роцефина (цефтриаксон) у детей и подростков с хроническими заболеваниями легких.   

Материалы и методы
   
Роцефин использовали у 67 детей с ХВЗЛ, госпитализированных в пульмонологическое отделение НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН (Москва).
   Антибиотик назначали по поводу обострения бронхолегочного процесса, обычно связанного с присоединением ОРВИ, после идентификации патогенной микрофлоры, выделенной из мокроты и/или бронхиального секрета, полученного при бронхоскопии. Выделенную микрофлору тестировали на чувствительность к антибиотикам. Препарат назначали в дозе 50–80 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно через периферический катетер. Длительность курса лечения составляла от 7 до 13 дней. В среднем курс лечения составлял 8–10 дней. Наряду с антибактериальной терапией больные получали кинезитерапию (массаж, дренаж, лечебную гимнастику), муколитические средства. Микрофлору исследовали до начала и после окончания курса лечения. Посевы мокроты проводили на кровяной агар с добавлением лошадиной сыворотки, "шоколадный" агар, обогащенный НАД, и среду Сабуро. Чувствительность бактерий к антибиотикам определяли методом дисков.
   Эффективность терапии оценивали по динамике клинических и параклинических данных.
   Среди обследованных больных были 32 мальчика и 35 девочек. Возраст детей: 4–10 лет – 7 детей; 11–13 лет – 28; 14–17 лет – 32 ребенка, т.е. большинство детей, почти 90%, были старше 11 лет.
   Диагностику заболеваний проводили на основании комплекса клинических и параклинических исследований с подтверждением (при необходимости) бронхологическими методами исследования (бронхография и бронхоскопия). Диагнозы устанавливали в соответствии с Национальной классификацией болезней легких у детей (1995 г.) и МКБ-10.
   Сведения о диагнозах больных представлены в табл. 1.
   В исследование включены больные с наиболее тяжелыми формами хронических заболеваний легких, протекающие с гнойным эндобронхитом, признаками дыхательной недостаточности и характеризующиеся частыми обострениями. Почти все больные до госпитализации получали лечение антибактериальными препаратами в амбулаторных условиях без выраженного эффекта.   

Результаты
   
На фоне лечения роцефином у всех больных получена положительная клиническая динамика, которая расценена как отличная или хорошая. Положительный эффект от терапии заключался в улучшении общего состояния больных, уменьшении количество хрипов в легких, прекращении бронхиальной гиперсекреции или изменении вида мокроты (секрет становился слизистым или менее гнойным), улучшении показателей функции внешнего дыхания и гемограммы.
   Микробиологические исследования показали (см. рисунок), что у 53 (79,1%) больных до начала лечения в посевах мокроты выявлялась Haemophilus influenzae (НI), у 25 (37,3%) – Streptococcus pneumoniae (SР), Branchamella (Moraxella) catarrhalis (ВC) обнаружена у 5 (7,5%) пациентов, а Staphylococcus аureus – у 6 (8,9%). Pseudomonas
   aeruginosa выделена у 2 (2,9%) больных. У 36 пациентов высевались комбинации микробов. Наиболее частое сочетание – гемофильная палочка и пневмококк. Синегнойная палочка выделялась вместе с HI или SP. Все бактерии, за исключением синегнойной палочки, были чувствительны к роцефину.
   В табл. 2 приведены сравнительные данные чувствительности основных патогенов к антибиотикам цефалоспоринового ряда, а также ампициллину, оксациллину и эритромицину – препаратам, широко используемым для лечения заболеваний легких у детей. Из табл. 2 видно, что все три вида микроорганизмов высокочувствительны к роцефину.
   Контрольные посевы мокроты после проведенного курса лечения роцефином исследованы у 38 больных. У ряда пациентов проведение исследования не представлялось возможным в связи с отсутствием мокроты после проведенного курса терапии.
   На фоне лечения роцефином отмечена полная эрадикация B. catarrhalis, S. pneumoniae и S. aureus. У 6 (8,9%) больных сохранялся высев H. influenzae и у 2 больных – P. aeruginosae.
   Побочные эффекты терапии были следующими: у 2 детей отмечено головокружение на фоне струйного введения препарата, у 2 детей – дисфункция кишечника, у 7 больных на фоне лечения отмечено увеличение количества грибковой флоры Candida в мокроте. Побочные эффекты были незначительными и не требовали отмены препарата.   

Таблица 1. Диагнозы больных, получавших лечение роцефином

Диагноз

Число больных

абс.

%

Хроническая пневмония

16

23,9

Врожденные пороки развития легких:

гипоплазия

14

20,9

синдром Вильямса–Кемпбелла

6

8,9

недифференцированный порок

9

13,6

проксимального типа

   

синдром дисфункции цилиарного

12

17,9

эпителия (синдром Картагенера)

   

Гипогаммаглобулинемия

6

8,9

Муковисцидоз

4

5,9

Всего...

67

100,0

Микробный пейзаж мокроты детей с хроническими заболеваниями легких, получавших лечение роцефином (% больных).

Таблица 2. Чувствительность к антибиотикам штаммов H. influenzae, St. pneumoniae, Br. catarrhalis

Антибиотик

Микроорганизм/% чувствительных штаммов

H. influenzae

St. pneumoniae

Br. catarrhalis

Пенициллин

15

100

16

Ампициллин

96

100

30

Оксациллин

10

89

15

Эритромицин

38,9

95,2

98

Цефалексин

12

91

90

Цефтриаксон

100

100

100

Цефаклор

14

96

93

Цефтазидим

100

100

-

Цефепим

100

100

100

Цефазолин

48

96

43

Цефуроксим

96

100

-

Цефотаксим

100

99

100

Примечание. "-" – чувствительность не определялась.

Обсуждение
   
Цефтриаксон является антибиотиком группы цефалоспоринов III поколения и предназначен для парентерального введения [5, 9, 10]. Бактерицидная активность препарата обусловлена подавлением синтеза клеточных мембран [9]. In vitro и in vivo цефтриаксон демонстрирует широкий спектр действия в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Он высокоустойчив к большинству b-лактамаз (как пенициллиназ, так и цефалоспориназ), вырабатываемых грамположительными и грамотрицательными бактериями [5, 9, 10]. Цефтриаксон является одним из наиболее эффективных антипневмококковых препаратов, несмотря на рост резистентности этого микроба к b-лактамам. В исследовании M.Jones и соавт. [11] авторы на основании изучения почти 5000 штаммов пневмококков, полученных в США, отмечают рост резистентности пневмококка за период 1997–1999 г. к b-лактамам и триметоприм-сульфаметоксазолу, причем резистентность к пенициллину увеличилась с 3,6 до 16,2%, частота штаммов, резистентных к цефуроксиму, составляет 28,1%, к азитромицину – 21,4%, в то же время штаммов, устойчивых к цефтриаксону, – 3,6%. Сообщают, что он эффективен при респираторных инфекциях пневмококковой этиологии у детей и взрослых при штаммах, чувствительных с минимальной подавляющей концентрацией (МПК) Ј0,5 мг/л и умеренно чувствительных с МПКЈ2 мг/л [12]. Отмечается высокая эффективность препарата против штаммов гемофильной палочки. В исследовании S.Casagrande и соавт. из 1712 штаммов гемофильной палочки, полученных у больных с инвазивными заболеваниями в Бразилии в 1996–2000 гг., все были чувствительны к цефтриаксону и MПК90, составляла 0,015 мкг/мл [13]. В нашем исследовании все штаммы гемофлильной палочки, пневмококка и моракселлы катарралис были чувствительны к препарату.
   Широкое внедрение цефтриаксона в клиническую практику началось во второй половине 80-х годов [14]. В педиатрической практике он успешно использовался при менингококковой инфекции [15], при среднем отите [16, 17], а также при лечении серъезных инфекций у детей раннего возраста [6, 14, ].
   Цефтриаксон широко используется при респираторной патологии и у детей, и у взрослых [1, 3, 6–9, 18]. Основанием является высокая эффективность препарата против основных респираторных патогенов (пневмококк, гемофильная палочка, моракселла катарралис и золотистый стафилококк) [1, 3], а также его способность хорошо проникать в легочную ткань и плевральную жидкость при внутримышечном и внутривенном введении и способность создавать концентрации, превышающие МПК респираторных патогенов [19]. Несомненным преимущество цефтриаксона является возможность его применения 1 раз в сутки, что уменьшает число инвазивных процедур у больных и особенно важно у детей.
   Микробиологическая оценка эффективности роцефина показала, что курс парентерального введения препарата в течение 7–10 дней позволяет добиться полной эрадикация B. catarrhalis, S. pneumoniae и S. aureus из бронхиального секрета. У 6 (8,9%) больных сохранялся высев H. influenzae, что, возможно, связано с реинфицированием больных в стационаре и сменой биотипа микроба. Сохранение синегнойной палочки у больных с муковисцидозом связано с хронической колонизацией больных этим микробом и недостаточной эффективностью препарата против псевдомонад. Тем не менее полученный положительный эффект терапии у этих больных, возможно, связан с подавлением другой флоры, колонизировавшей респираторную систему пациентов (гемофильная палочка и пневмококк).
   Частота побочных эффектов препарата расценивается как незначительная [14]. В нашем исследовании побочные эффекты выявлены у 4 (5,9%) больных. Они были незначительными и не потребовали отмены препарата.
   Таким образом, роцефин (цефтриаксон) является высокоэффективным препаратом и может с успехом использоваться у детей и подростков с ХВЗЛ.   

Литература
1. Волков И.К., Катосова Л.К., Рачинский С.В., Сорокина Т.Е. Роль антибактериальной терапии в лечении хронических заболеваний легких у детей. Лечащий врач 2002; 9:
2. Рачинский С.В. Хроническая пневмония. Практическая пульмонология детского возраста. Под ред. В.К.Таточенко. М., 2001; c. 159–67.
3. Белоусов Ю.Б., Шатунов С.М. Антимикробная терапия инфекций нижних дыхательных путей у детей. http:// www. rmj.ru/ rmj/ t7/ n12/547.htm
4. Новиков Ю.К. Современные подходы к лечению пневмоний. http://www.rmj.ru/rmj/t10/n5/251.htm
5. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. М.: Боргес, 2002.
6. Яцык Г.В., Бомбардирова Е.П. Особенности антибактериальной терапии у недоношенных новорожденных. http://www.rmj.ru/rmj/t8/n18/749.htm
7. Ceftriaxone Use in Children. Pediatric Pharmacotherapy. A Monthly Review for Health Care Professionals of the Children's Medical Center. Febr. 1997; 3 (2).
8. Chang AB, Grimwood K, Mulholland EK, Torzillo PJ. Bronchiectasis in Indigenous children in remote Australian communities Med J Abstralia 2002; 177: 200–4.
9. Сидоренко С.В., Яковлев С.В. Бета-лактамные антибиотики. РМЖ. 1997; 5 (21).
10. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) Выпуск 4. М.: ЭХО, 2003.
11. Jones ME, Karlowsky JA, Blosser-Middleton R et al. Longitudinal Assessment of Antipneumococcal Susceptibility in the United States. J Antimicrob agents chemother 2002; 46 (8): 2651–5.
12. Fass RJ, Barnishan J. Comparison of antimicrobial in vitro activities against Streptococcus pneumoniae independent of MIC susceptibility breakpoints using MIC frecuency distribution curves, scattergrams and linear regression analyses. J Antimicrob Chemother 2001; 48: 609–15.
13. Casagrande ST, Landgraf IM, Kobata AMM et al. Antimicrobial resistance among invasive Haemophilus influenzae strains: results of a Brazilian study carried out from 1996 through 2000. Braz J Med Biolog Research 2002; 35: 1293–300.
14. Yogev R, Shulman ST, Chadwick EG et al. Once daily ceftriaxone for central nervous system infections and other serious pediatric infections. Pediatr Infect Dis J 1986; 5: 298–303.
15. Yuk JH, Nightingale CH, Quintiliani R. Clinical pharmacokinetics of ceftriaxone. Clin Pharmacokinet 1989; 17: 223–35.
16. Leibovitz E, Piglansky L, Raiz S et al. The bacteriological efficacy of 1-day versus 3-day intramuscular ceftriaxone in the treatment of nonresponsive acute otitis media. In Program and Abstracts of the Thirty-Eighth Interscience on Antimocrobial Agents and Chemotherapy, San Diego,1998; CA, abstract MN-39, p. 599.
17. Gehanno P, Nguyen L, Barry B et al. Eradication by Ceftriaxone of Streptococcus pneumoniae Isolates with Increased Resistance to Penicillin in Cases of Acute Otitis Media. Antimocrob Agents Chemother Jan. 1999; 43 (1): 16–20.
18. Дворецкий Л.И. Антибактериальная терапия хронического бронхита http://www.rmj.ru/rmj/t10/n3/108.htm
19. Goonetilleke AK, Dev D, Aziz I et al A comparative analysis of pharmacokinetics of ceftriaxone in serum and pleural fluid in humans: a study of once daily administration by intramuscular and intravenous routes. J Antimicrob Chemother 38: 969–76.



В начало
/media/pediatr/04_02/38.shtml :: Wednesday, 22-Dec-2004 21:10:46 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster