Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 06/N 2/2004 АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ

Пероральные цефалоспорины в лечении инфекций нижних дыхательных путей у детей:опыт применения препарата "Супракс" (цефиксим)


Н.Д.Сорока, Т.Г.Власова

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Детское поликлиническое отделение №12 Санкт-Петербургской городской поликлиники №37 (зав. поликлиникой – А.В.Ким)

Среди общей педиатрической заболеваемости болезни органов дыхания (БОД) занимают лидирующее положение, составляя более половины всех болезней, свойственных детскому организму.
   Анализ показателей заболеваемости БОД среди детского населения Санкт-Петербурга за последнее десятилетие свидетельствует об устойчивой тенденции к увеличению этой группы болезней, причем преимущественно за счет БОД инфекционной этиологии (около 80%).
   Структура неспецифических заболеваний органов дыхания у детей Санкт-Петербурга представлена на рис. 1.
   Несмотря на большой арсенал антибактериальных препаратов, разработанных и внедренных в лечебную практику в последние годы, лечение респираторных инфекций продолжает оставаться одной из самых актуальных проблем педиатрии. Среди причин неудач антибактериальной терапии БОД у детей можно отметить:
   • рост резистентности микроорганизмов к традиционным антибактериальным препаратам, используемым в педиатрии (пенициллины, макролиды);
   • увеличение числа детей с дефектами факторов защиты, не способных к полной эрадикации возбудителя из организма в процессе антибактериального лечения и являющихся источником распространения резистентных патогенов (особенно в детских коллективах);
   • возникновение новых видов патогенных штаммов и их ассоциаций;
   • сложность выбора антибактериального препарата в педиатрической практике из-за ограниченного круга антибактериальных препаратов, разрешенных к применению у детей.
   Анализ особенностей клинического течения современных инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей (ИЗНДП) у детей позволяет сделать вывод, что подавляющее большинство больных имеют среднетяжелое течение заболевания и могут лечиться в амбулаторных условиях и только 30% больных с тяжелыми формами требуют госпитализации.
   Изучение этиологической структуры не нозокомиальных ИЗНДП у детей Санкт-Петербурга (Л.А.Вишнякова и соавт., 1997) свидетельствует о преобладании в этиологии внебольничных пневмоний и бронхитов грамположительных кокков (45–55%), из них лидирующее значение принадлежит пневмококкам (30–40%). Существенно меньшую этиологическую роль играют другие виды стрептококков (5–10%), гемофильная палочка (12%), стафилококки (2%). В последние годы многие бактериологи отмечают увеличение роли при внебольничных ИЗНДП атипичных возбудителей (микоплазменная и хламидийная инфекция) и все возрастающее этиологическое значение ассоциаций атипичной и кокковой микрофлоры (в частности, с Str. pneumonia), что приходится учитывать при выборе антибактериальных препаратов в лечения бронхолегочных заболеваний.
   Антибактериальная терапия является основой лечения ИЗНДП, и от качества ее проведения во многом зависит исход заболевания. Правильный выбор антибиотика определяет эффективность лечения, элиминацию возбудителя из организма и быстроту выздоровления.

Рис. 1. Структура заболеваний органов дыхания у детей Санкт-Петербурга, 2003 г.

Рис. 2. Состояние преморбидного фона детей с ИЗНДП.

Рис. 3. Динамика клинических проявлений ИЗНДП на фоне лечения супраксом.


   Проведение антибиотикотерапии у детей в амбулаторных условиях является чрезвычайно ответственной задачей, поскольку нерациональный выбор "стартового" антибиотика затягивает течение инфекционного процесса, может способствовать развитию суперинфекции, осложнений, потребности в дополнительном курсе лечения и в госпитализации. Амбулаторная антибиотикотерапия требует:
   • своевременности назначения антибактериального препарата;
   • эмпирического выбора антибиотика, адекватного ожидаемой причинно значимой микрофлоры (с учетом возраста ребенка, характера течения бронхолегочного процесса, преморбидного фона);
   • определения оптимально эффективного пути введения антибиотика в организм больного ребенка (перорального или парентерального);
   • оценки клинической эффективности назначенного антибактериального препарата через 48 ч с решением вопроса о продолжении лечения выбранным препаратом при его эффективности или замены на альтернативный антибиотик при отсутствии эффекта;
   • определения продолжительности курса антибиотикотерапии;
   • решения вопроса о необходимости и целесообразности дополнительного курса антибактериального лечения.
   Определяя оптимальный путь введения антибактериального препарата в организм больного ребенка в амбулаторных условиях, следует обратить особое внимание на пероральные антибиотики. Результаты многочисленных клинических испытаний, выполненных за рубежом и в нашей стране, доказали высокую эффективность лечения нетяжелых и среднетяжелых форм ИЗНДП пероральными формами современных антибиотиков. Именно с появлением таких антибиотиков, по фармакокинетическим параметрам не уступающим инъекционным формам, с биодоступностью, достигающей 80–95%, стала возможной замена травмирующего парентерального пути введения препарата на щадящие формы лечения. Использование пероральных антибиотиков снимает актуальность вопросов постинъекционных инфильтратов и абсцессов, опасности заражения гепатитом, СПИДом и другими инфекциями, позволяет получить серьезный экономический эффект в лечении. В подавляющем большинстве западно-европейских стран из амбулаторной практики детского возраста полностью исключена инъекционная терапия.
   В последние годы в качестве стартовой терапии ИЗНДП у детей все чаще используются антибиотики группы цефалоспоринов (преимущественно препараты I и II поколения). Популярность этих лекарств связана:
   • с ростом резистентности микрофлоры к пенициллинам и макролидам;
   • с хорошей чувствительностью ведущих причинно значимых возбудителей заболеваний респираторного тракта к цефалоспоринам;
   • с их высокой эффективностью, низкой токсичностью, более широким спектром действия на грамположительные и грамотрицительные возбудители;
   • лучшей защищенностью препаратов от b-лактамаз по сравнению с некоторыми другими группами антибактериальных средств;
   • большими возможностями выбора лекарств: наличием препаратов одновременно как для парентерального использования, так и для перорального применения;
   • более широкими возможностями в проведении ступенчатой терапии и пр.
   Цефалоспорины в основном являются препаратами для парентерального применения и широко используются в стационарах для лечения различных инфекций, занимая одно из лидирующих мест среди применяемых антибиотиков. Однако в последние годы появились цефалоспорины исключительно для перорального применения. В настоящее время в РФ зарегистрировано 7 пероральных цефалоспоринов, относящихся к различным поколениям (I–III). Большинство выпускается в форме таблеток или капсул, которые можно назначать детям старшего возраста, и в виде порошка для приготовления суспензий, рекомендуемых детям младшего возраста, часто не способным принимать таблетки.
   Опыт клинического использования пероральных цефалоспоринов I–II поколения (цефалексин, цефадроксил, цефаклор, цефуроксима аксетил) в лечении ИЗНДП у детей свидетельствует о высокой эффективности, хорошей переносимости, низкой токсичности и аллергичности антибиотиков это группы. Цефалоспорины III поколения в практике лечения ИЗНДП используются реже в связи с тем, что большинство пероральных форм этих препаратов обладает слабой природной активностью в отношении стрептококков/пневмококков, являющихся ведущими причинно значимыми возбудителями ИЗНДП. Из пероральных цефалоспоринов III поколения наиболее хорошо клинически исследован препарат "Цефиксим" (супракс).
   Супракс (цефиксим) относится к полусинтетическим, оральным цефалоспоринам III поколения. Он обладает бактерицидным действием, обусловленным угнетением синтеза клеточной мембраны широкого спектра возбудителей. Препарат устойчив к действию b-лактамаз, продуцируемых большинством грамположительных и грамотрицательных бактерий, обладает высокой активностью в отношении грамотрицательных микроорганизмов: Haemophilus influenzae, Bronchanella catarralis, Klebsiella pneumoniae и пр. Доказана его высокая эффективность в лечении инфекций мочевыделительной системы, кишечных инфекций. В клинических испытаниях препарат показал активность и в отношении некоторых грамположительных бактерий (Streptococcus pneumoniae, Streptococсus pyogenes), что делает его привлекательным при лечении ИЗНДП.
   К достоинствам супракса можно отнести:
   • хорошую биодоступность (50%) вне зависимости от приема пищи;
   • способность создавать эффективные концентрации в крови и очагах воспаления;
   • длительный период полувыведения, что делает возможным однократный прием в течение суток, повышает исполнительность пациентов, улучшает качество лечения в амбулаторных условиях;
   • различные лекарственные формы орального антибиотика (капсулы, суспензия), позволяющие подбирать лекарство в соответствии с возрастом.
   С целью оценки клинической эффективности перорального цефалоспоринового антибиотика III поколения супракса (цефиксим) в комплексном лечении внебольничных форм ИЗНДП нами проведен анализ течения бронхолегочных заболеваний по единому протоколу у 13 детей в возрасте от 1 года до 17 лет. Все дети лечились и наблюдались в условиях городской детской поликлиники.
   На основании клинической картины заболеваний и данных обследования у подавляющего большинства больных (84%) диагностирован бронхит, который в 15% случаев протекал с явлениями бронхиальной обструкции, а у 38% детей имел затяжное или рецидивирующее течение. У 16% детей диагностирована очагово-сливная бронхопневмония. Клинически у всех детей заболевания имели среднетяжелое течение, сопровождались умеренными явлениями интоксикации, кашлем с мокротой.
   Практически все дети (93%) имели неблагоприятный преморбидный фон: проявления пищевой, медикаментозной аллергии или заболеваний атопической природы имели 54% детей; относились в группу часто и длительно болеющих – 24%; страдали аномалиями и пороками развития различных органов и систем – 15% пациентов.
   Характеристика преморбидного фона детей с ИЗДП, получавших лечение супраксом, представлена на рис. 2.
   Все дети имели склонность к затяжному течению заболевания, в течение 4–10 дней безуспешно лечились симптоматически в амбулаторных условиях (62%) или были выписаны из стационаров города с остаточными явлениями ИЗНДП (31%).
   Большинство больных (54%) получали антибактериальную терапию до начала применения препарата "Супракс" (пенициллины, макролиды, сульфаниламиды), из них 15% лечились несколькими курсами антибактериальных препаратов; 46% пациентов лечились симптоматически, и супракс им был назначен первым курсом.
   Основными показаниям к включению супракса в комплексное лечение больных с ИЗНДП явились:
   • наличие клинических проявлений интоксикации (высокая температура тела более 3 дней, нарушение общего самочувствия и пр.);
   • неэффективность предшествующей антибиотикотерапии препаратами группы пенициллинов, макролидов, сульфаниламидов;
   • затяжное или рецидивирующее течение заболевания;
   • выраженный бронхообструктивный синдром инфекционной природы;
   • возникновение ИЗНДП на фоне аномалий развития у детей, имевших в анамнезе неоднократные, длительные курсы антибиотикотерапии;
   • обилие гнойной мокроты и разнокалиберных хрипов в легких.
   Бактериологическое исследование мокроты до начала лечения супраксом удалось провести только у 1 пациента (выделен Str. pneumoniae).
   Супракс применяли:
   • однократно в сутки (капсулы по 400 мг) у детей старше 15 лет;
   • двукратно в сутки (капсулы по 200 мг) у детей 12–15 лет;
   • у детей в возрасте от 1 года до 12 лет в виде суспензии из расчета 8 мг на 1 кг массы тела 1 раз в сутки.
   Курс лечения в среднем составил 6–7 дней. Одновременно с антибактериальной терапией проводили патогенетическое и симптоматическое лечение как ИЗНДП, так и сопутствующих заболеваний.
   Эффективность лечения оценивали:
   • по обратному развитию клинической симптоматики: нормализации температуры тела, улучшению самочувствия, исчезновению симптомов интоксикации, исчезновению кашля, мокроты, БОС и пр.);
   • по нормализации физикальных данных со стороны бронхолегочной системы;
   • по динамике лабораторных и рентгенологических показателей.
   Обратная динамика клинических проявлений ИЗНДП у детей на фоне лечения супраксом представлена на рис. 3.
   Как видно, нормализация температуры тела на фоне лечения супраксом достигнута ко 2-му дню лечения; полное исчезновение проявлений интоксикации и бронхообструктивного синдрома – к 3-му дню; кашель с мокротой прекратился к 5-му дню лечения у 77% детей.
   Клинически полное выздоровление к 7-му дню от начала лечения супраксом достигнуто у 77% детей. У 15% детей с неблагоприятными фоновыми состояниями (аномалии развития, атопические заболевания) выздоровление было неполным из-за наличия нечастого сухого кашля, который потребовал дополнительной симптоматической терапии. Ни один ребенок, из получавших лечение супраксом, не потребовал дополнительного курса антибактериальной терапии. Обращала особое внимание быстрая обратная динамика бронхообструктивного синдрома (к 3-му дню лечения) и отсутствие обострения аллергических состояний у 47 из 54% предрасположенных детей.
   Побочные эффекты, непосредственно связанные с приемом супракса и потребовавшие отмены препарата, зарегистрированы лишь у 1 больного с затяжным течением бронхопневмонии, часто и длительно болеющего, с проявлениями тяжелой пищевой аллергии. Нежелательные симптомы характеризовались: ухудшением самочувствия, подъемом температуры тела до 37,8°C, однократной рвотой, расстройством стула, изменениями в копрограмме (увеличением НЖ +; слизи ++; лейкоцитов до 10–100 в поле зрения). Однако клинико-рентгенологически со стороны бронхолегочной системы у ребенка отмечена хорошая положительная динамика и дополнительная антибактериальная терапия не потребовалась.
   Нормализацию лабораторных показателей к 7-му дню лечения супраксом имели 92% детей, у 8% сохранялась умеренно ускоренная СОЭ.
   На рентгенограмме к 7-му дню от начала лечения супраксом у всех детей зарегистрирована обратная динамика патологических изменений, связанная с исчезновением очаговых и инфильтративных явлений у больных с бронхопневмониями, перибронхиальной и периваскулярной инфильтрации у больных с бронхитами (72%), тенденцией к нормализации легочного рисунка у остальных детей (28%).
   Переносимость препарата у 92% пациентов оценена как отличная и хорошая. Большинство родителей больных детей отметили явное удобство в применении препарата (1–2 раза в сутки).
   Результаты наших наблюдений позволяют сделать следующие выводы:
   • Цефиксим (супракс) является эффективным пероральным, не токсичным, не аллергичным и удобным в применении (за счет низкой кратности приема) антибактериальным препаратом для лечения ИЗНДП у детей.
   • Цефиксим (супракс) может быть рекомендован в качестве стартового антибиотика в лечении нетяжелых вариантов амбулаторных и стационарных пневмоний и бронхитов, а также как альтернативный антибактериальный препарат при недостаточном лечебном воздействии антибиотиков других фармакологических групп.
   • Цефиксим (супракс) не усугубляет течения сопутствующих, в том числе и аллергических заболеваний и относится к безопасным препаратам для детской практики.



В начало
/media/pediatr/04_02/41.shtml :: Wednesday, 22-Dec-2004 21:10:47 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster