Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 06/N 3/2004 ПЕДИАТРИЯ

Макролиды в терапии острого тонзиллита и его осложнений у детей


Т.И.Гаращенко

Кафедра оториноларингологии (зав. – член-корр. РАМН, М.Р. Богомильский) педиатрического факультета РГМУ, Москва

Одной из ведущих проблем российского здравоохранения являются ангина и хронический тонзиллит. Она тесно связана с другой – часто и длительно болеющие дети (ЧДБД). Болезни верхних дыхательных путей и органов дыхания составляют более 82%. Именно в группе ЧДБД 2–6 лет хронический тонзиллит составляет 43%, тогда как в группе эпизодически болеющих детей частота его встречаемости в 2 раза ниже (Л.Е. Пономарев и соавт., 1995; Т.И. Гаращенко, И.Е. Елагина, 2003). Нерациональная терапия ангин – нередкая причина формирования хронического тонзиллита. Одной из проблем терапии острого тонзиллита являются региональные и системные осложнения. Среди топических осложнений наиболее часто встречаются паратонзиллярные, боковоглоточные и заглоточные (преимущественно у детей до 5 лет) абсцессы как форма флегмонозного воспаления в околоминдалиновой, окологлоточной клетчатке. Такие осложнения требуют экстренных хирургических вмешательств, в противном случае возможны самые серьезные осложнения, вплоть до летальных исходов (медиастинит). Среди системных осложнений наибольшую опасность представляют сопряженные с хроническим тонзиллитом заболевания (ревматизм, гломерулонефрит, васкулиты, иммунные заболевания крови и др.).
   Избежать подобных осложнений возможно, принимая во внимание ряд определяющих факторов: 1) адекватную трактовку причин острого тонзиллита – определение ведущего этиологического фактора (бактериального, вирусного, микотического, вызванного простейшими или смешанного); 2) первичную ангину (банальную) или вторичную (синдром ангины при острых инфекционных заболеваниях, заболеваниях крови, хронических инфекциях – туберкулез, сифилис): 3) остроту тонзиллита – острая ангина, фарингит или обострение хронического тонзиллита (в первом случае процесс чаще связан с одним возбудителем, во втором – со смешанной микрофлорой).
   Возбудителями острого тонзиллита, как видно из табл. 1, могут быть как вирусы, бактерии, так и простейшие, микотическая инфекция. Острый тонзиллит у детей до 3 лет, как правило, связан с вирусами, после 5 лет преобладают бактериальные формы поражения. При этом пик заболеваемости b-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА) приходится на возраст 5–10 лет, он является причиной 25–30% всех случаев острых бактериальных ангин (D.Rimmer, 1987). Однако при рецидивирующих тонзиллитах БГСА выделяют у 50% детей, в том числе в ассоциации с золотистым и эпидермальным стафилококком, H. influenzae, H. parainfluenzae, Str. pneumoniae, M.сatarrhalis у 52% детей.
   В последние годы появляется все больше сведений о роли внутриклеточных возбудителей (микоплазма и хламидии) в этиологии тонзиллофарингитов у детей, особенно дошкольного возраста, частота обнаружения которых может превышать 10%. Mycoplasma pneumoniae как возбудитель острых тонзиллофарингитов высевается у детей в 10–24%, а Cl. pneumoniae – в 5–21% случаев в зависимости от возраста (табл. 2). Как указывают многие авторы (см. табл. 2), у детей до 2 лет с острыми тонзиллофарингитами Mycoplasma pneumoniae и Cl. pneumoniae встречаются в 2 раза чаще, чем БГСА (у 10 и 4–5% детей), тогда как в возрасте 5–14 лет Mycoplasma pneumoniae и Cl. pneumoniae как возбудители рецидивирующих тонзиллофарингитов составляют 20–25% против 35% S. pyogenes. Cl. pneumoniae выделяется у 41,7–44,3% детей из ткани удаленных аденоидов и миндалин при хронических аденоидитах, фарингитах, у 45% – в соскобе задней стенки глотки, в ассоциации с другими патогенами – у 80% детей. Поэтому детей с рецидивирующими тонзиллофарингитами, аденоидитами, течение которых сопровождается упорным шейным лимфаденитом, кашлем, несмотря на курсы B-лактамных антибиотиков, следует обследовать на наличие атипичных возбудителей.
   В течение десятков лет пенициллины являлись препаратами первого плана в лечении острого бактериального тонзиллита, однако уже в середине 50–60-х годов прошлого века было показано, что частота их бактериологической неэффективности составила 10%. Неэффективность терапии тонзиллита, обусловленного БГСА, может составлять свыше 30%, а персистирование БГСА выявляется почти у четверти больных, окончивших первый курс лечения пенициллином, у более 60% – после повторной терапии пенициллином (E.Kaplan и соавт., 1981). Неэффективность терапии пенициллинами может быть связана с рядом факторов и в первую очередь с несоблюдением режима введения пенициллина при парентеральном применении (6 раз в сутки), или пероральном приеме (3–4 раза в день с 1–2-часовым приемом до еды), или комбинации парентеральной и таблетированной форм. Такие схемы применения выполняют не более 50% больных. Другая причина неэффективности b-лактамных антибиотиков, особенно при рецидивирующем тонзиллите у детей с длительным ангинозным анамнезом, связана с присутствием в глубине лакун миндалин, носоглотки смешанной микрофлоры, S. aureus, H. influenzae, M. catarrhalis, от 70 до 95% штаммов которых продуцируют b-лактамазы, а также увеличением выделения из ротоглотки пенициллин- и эритромицин-резистентных штаммов S. pneumoniae, эритромицин-резистентных штаммов S. pyogenes. Поэтому пенициллин остается препаратом выбора для стрептококкового фарингита (рецидивирующего тонзиллита) с небольшой давностью процесса у детей, не имеющих аллергии к пенициллину. Аминопенициллины, особенно защищенные аминопенициллины (ко-амоксиклавы, ампициллин-сульбактам), как и ряд цефалоспоринов II поколения (цефуроксим-аксетил), эффективны в отношении S. pyogenes, а также штаммов H. influenzae, M. catarrhalis (включая вырабатывающих b-лактамазы) и могут быть применены для эмпирической (нестационарной) терапии как острого, так и рецидивирующего тонзиллита, но они не обладают активностью по отношению к внутриклеточным возбудителям (микоплазма, хламидии, легионелла). Более того, опасно применять аминопенициллины при возможном мононуклеозе, а в условиях поликлиник нередко трудно в первые три дня от начала заболевания убедиться в наличии вируса Эпштейна–Барр у маленького пациента с фолликулярной ангиной. Поэтому в последние годы особое внимание оториноларингологов и педиатров обращено к макролидам.

Таблица 1. Основные возбудители острого тонзиллита

Микроорганизм

Заболевание

Бактерии

Стрептококки группы А

Фарингит, тонзиллит, ревматизм

Стрептококки группы C, G

Фарингит, тонзиллит, скарлатиноподобная сыпь

Анаэробы/спирохеты

Ангина Симановского–Винсента

Neisseria gonorrhoeae

Фарингит, тонзиллит

Neisseria meningitidis

Фарингит, эпиглоттит, назофарингит

Corinebacterium diphtheria

Дифтерия

Arcanobacterium haemolyticum

Фарингит, скарлатиноподобная сыпь

Salmonella typhi

Катаральный тонзиллофарингит, язвенная ангина Дюге

Yersinia enterocolitica

Фарингит, энтероколит

Yersinia pestis

Чума, ангинозно-бубонная форма

Franciella tularensis

Туляремия (орофарингеальная форма)

Listeria monocytogenes

Катарально-пленчатый тонзиллит, мононуклеарная реакция, сепсис

Вирусы

Риновирус

ОРЗ

Ротавирус

ОРЗ, энтерит, катаральная ангина

Коронавирус

ОРЗ

Пикорнавирус (ящур)

Герпетическая ангина, афтозный стоматит

Аденовирус

Лихорадка с фарингоконъюнктивитом, ОРЗ

Вирус простого герпеса

Фарингит, гингивостоматит

Вирус парагриппа

ОРЗ, круп

Вирус Коксаки А9, В 1-5

Герпангина, экзантема кистей, стоп, полости рта

ЕСНО

Везикулярный фарингит, тонзиллит

Вирус Эпштейна–Барр

Инфекционный мононуклеоз

Цитомегаловирус

Цитомегаловирусный мононуклеоз

ВИЧ

Первичная ВИЧ-инфекция

Вирус гриппа А и В

Грипп

Энтеровирусы 71

Тонзиллофарингит везикулярно-язвенный

Атипичные возбудители и грибы

Микоплазмы

 

Mycoplasma pneumonia

Пневмония, бронхит, фарингит

Хламидии

 

Chlamydia psittaci

ОРЗ, пневмония

Chlamydia pneumoniae

Пневмония, фарингит

Микозы

 

Candida albicans

Гранулезный фарингит, язвенно-пленчатая ангина с гиперплазией лимфоидной ткани

Таблица 2. Частота выделения атипичных возбудителей при остром и рецидивирующем тонзиллофарингите

Автор

Год

Частота

S.Esposito

2001

Mycoplasma pneumoniae – 24,2%, Cl. pnrumoniae – 21,3%

S.Esposito и соавт.

2002

Mycoplasma pneumoniae – 40%, Cl. pnrumoniae – 7,4%

В.И.Линьков

1995

Mycoplasma pneumoniae — 40–45% (из операционного материала), 39% (со слизистой оболочки носа)

Л.М.Ковалева

1998

Mycoplasma pneumoniae – у 10 из 17 детей

Тимошенко и соавт.

2002

Cl. pnеumoniae – 10% (из 50 пациентов)

Таблица 3. Классификация макролидных антибиотиков

по химической структуре

14-членные макролиды

15-членные макролиды

16-членные макролиды

Эритромицин

Азитромицин

Джозамицин

Рокситромицин

 

Спирамицин

Диритромицин

 

Мидекамицин

Кларитромицин

 

Миокамицин

Флуритромицин

 

Рокитамицин

Таблица 4. Клиническая эффективность (в %) некоторых макролидов в лечении острых бактериальных ангин

Макролид

Отличная

Хорошая

Удовлетворительная

Рокситромицин (30 больных)

83,4

13,3

3,3

Азитромицин (60 больных)

88,7

6,4

4,9

Мидекамицин (40 больных)

85,5

9,5

5,0

Таблица 5. Клиническая эффективность (в %) некоторых макролидов при рецидивирующем тонзиллите

Макролид

Отличная

Хорошая

Удовлетворительная

Рокситромицин (30 больных)

40

50

10

Азитромицин (60 больных)

71,7

23,3

5

Мидекамицин (30 больных)

73,6

19, 8

6,6

Рис. 1. Сравнительная оценка клинической и бактериологической эффективности азитромицина (на 7–10-е сутки).

 

Рис. 2. Сравнительная оценка клинической и бактериологической эффективности азитромицина (через 3 мес).

 

Таблица 6. Клиническая эффективность макролидов в лечении паратонзиллитов у детей с обострением хронического тонзиллита

Макролид

Отличная

Хорошая

Отсутствие эффекта

Прекращение лечения

Рокситромицин (20 больных)

30

35

15

20

Мидекамицин (15 больных)

60

20

20

-

Джозамицин (40 больных)

50

40

-

10


   С 50-х годов прошлого века и до настоящего времени макролиды применяются с высокой эффективностью именно при патологии верхних дыхательных путей, интерес к их использованию в клинике в последние годы значительно возрос. По частоте применения макролиды занимают третье место среди всех классов антибиотиков, а в терапии тонзиллитов конкурируют с пенициллинами. Это связано с рядом причин:
   • Увеличение частоты атипичных возбудителей (M. pneumoniae, Chl. pneumoniae) в этиологии острых и рецидивирующих тонзиллофарингитов, аденоидитов (до 43%), недоступных для пенициллинов (в том числе защищенных), цефалоспоринов, аминогликозидов, линкосамидов.
   • В отличие от грамположительных микроорганизмов не выявляется развитие устойчивости к макролидным антибиотикам у M. catarrhalis и атипичных возбудителей – M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumofila.
   • Незначительное количество побочных эффектов по сравнению с другими антибиотиками.
   • Отсутствие влияния на микрофлору кишечника и глотки, умеренный противогрибковый эффект.
   • Высокий диапазон безопасности, позволяющий увеличить вдвое дозу макролида для достижения бактерицидного эффекта.
   • Высокий комплаенс за счет коротких курсов лечения (азитромицин) и приема препарата 1–2 раза в день (азитромицин, мидекамицин).
   • Активность некоторых макролидов против H. influenzae (азитромицин, кларитромицин).
   • Отсутствие конкурирующего взаимодействия у азалидов с противогрибковыми, антигистаминными препаратами, у мидекамицина с теофиллином, что позволяет проводить комбинированную терапию при наличии показаний.
   • Высокая активность 16-членных макролидов в отношении S. aureus, S. pyogenes, резистентных к эритромицину (мидекамицин, джозамицин).
   • Активность 16-членных макролидов к S. pneumoniae, резистентных к пенициллину, эритромицину.
   • Эффективность макролидов против специфических возбудителей тонзиллитов (N. meningitidis, N. gonorrhoea, Tr. pallidum, L. pneumoniae, L. monocytogenes, C. diphteriae).
   • Высокая активность макролидов не только против неспецифических возбудителей заболеваний глотки, но и против ряда анаэробов, что позволяет применять макролиды при рецидивирующих и осложненных тонзиллитах.
   • Иммуномодулирующий эффект.
   • Муколитический эффект.
   Известно более 20 макролидных антибиотиков, из них только 10 применяют в клинической практике. Имеются природные и полусинтетические макролиды. По химической структуре выделяют 14-, 15- и 16-членные макролиды (табл. 3).
   Высокая активность макролидов при острых и обострениях хронических тонзиллитов обусловлена несколькими факторами. Большинство основных патогенов тонзиллитов (Str. pyogenes, S. aureus) подпадают под спектр активности макролидов, причем по отношению Str. pneumoniae имеется длительный постантибиотический эффект. Наибольшую активность имеют макролиды в отношении стрептококков, пневмококков, эпидермального стафилококка, пенициллин-чувствительных и оксациллин-чувствительных штаммов золотистого стафилококка. Сравнительная активность макролидов в лечении острых бактериальных ангин представлена в табл. 4.
   Как видно из наших данных, все макролиды в лечении острых бактериальных тонзиллитов проявляют сравнительно высокую активность: 14-членные макролиды (рокситромицин) – 96,4%, 15-членный макролид (азитромицин) – 95,1% и 16-членные макролиды (мидекамицин) – 95%. Особо ответственно необходимо относиться к выбору макролида при рецидивирующем хроническом тонзиллите. В отношении клинических штаммов стафилококков и стрептококков 16-членные макролиды проявляют более выраженную активность по сравнению с 14-членными макролидами. Известно, что минимальная подавляющая концентрация макролидов в отношении оксациллин-резистентных штаммов стафилококка выше, чем в отношении оксациллин-чувствительных штаммов. Как указывают J.Pechere (1984 г.), Schmalreck и соавт. (1996 г.), 57% таких штаммов чувствительны к 16-членным макролидам и только 22% – к другим макролидам (эритромицин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин). Сходные данные приводят K.Klugman и соавт. (1996 г.) по отношению к стрептококкам. В отношении пневмококка, встречающегося при хроническом тонзиллите более чем в 10% случаев, устойчивого к пенициллину и эритромицину, эритромицин-резистентных штаммов пиогенного стрептококка наибольшая активность отмечается у 16-членных макролидов (мидекамицина, джозамицина) по сравнению с 14- и 15-членными макролидами. А 14- и 15-членные макролиды несколько более активны в отношении эритромицин-чувствительных штаммов золотистого стафилококка по сравнению с 16-членными макролидами. В то же время наибольшей активностью к эритромицин-резистентным штаммам S. aureus обладают 16-членные макролиды (мидекамицин, джозамицин). Поэтому в терапии рецидивирующих тонзиллитов следует отдавать предпочтение этой группе макролидов. Это положение подтверждают результаты лечения обострений хронического тонзиллита разными группами макролидов (табл. 5).
   Как видно из табл. 5, лучшие клинические результаты были получены нами при лечении азитромицином (95%) и мидекамицином (93,4%) в сравнении с 14-членным макролидом рокситромицином.
   Чрезвычайно важную роль в профилактике рецидивов тонзиллита играет соответствие клинической и бактериологической эффективности в ближайшие 3 мес после курса антибиотикотерапии макролидами. Особенно дискутабельными являются короткие курсы лечения азалидами (азитромицином). По нашим данным, лечение азитромицином обострений рецидивирующего тонзиллита курсовой дозой в 30 мг/кг (в течение 3 или 5 дней) дает идентичные положительные клинические и бактериологические результаты в ближайшие сроки лечения (на 7–10-й день) 95 и 88,3% соответственно. Однако через 3 мес при достаточно высокой сохраняющейся положительной клинической эффективности (90%) снижается эффективность бактериологической санации (70%). Это говорит о необходимости увеличения курсовой дозы для азитромицина до 60 мг/кг в течение 3 или 5 дней (рис. 1, 2) при лечении обострений хронического тонзиллита.
   Макролиды проявляют достаточную активность и к анаэробам, особенно к Propriobacterium acnes, Bacteroides fragilis. Активность макролидов к анаэробам важна особенно в случаях рецидивирующих хронических тонзиллитов, в том числе осложненных паратонзиллярными абсцессами, поскольку, как указывают ряд авторов (R.Muller, 1988), у 30–60% больных в пунктате паратонзиллярного абсцесса выделены неспорообразующие анаэробы.
   Подтверждением этому является наш собственный опыт использования 16-членных макролидов в терапии обострения хронического тонзиллита у детей с паратонзиллярными абсцессами. Все больные получали макролиды в связи с непереносимостью пенициллинов и цефалоспоринов. Предварительное хирургическое вскрытие паратонзиллярного абсцесса проводилось более чем у половины пациентов. Терапию больные получали в течение 10–12 дней нахождения в стационаре (табл. 6).
   Привлекательны для терапии тонзиллитов макролиды и с позиции так называемого постантибиотического эффекта – продолжающегося подавления роста бактерий in vitro при удалении антибиотика из среды. Макролидам в отличие от b-лактамов свойствен длительный постантибиотический эффект как в отношении грамположительной, так и грамотрицательной микрофлоры, и этот эффект наиболее выражен у 16-членных макролидов.
   В терапии острых и обострений хронических тонзиллитов особенно важно ориентироваться на возможность некоторых антибактериальных препаратов влиять на функцию иммунокомпетентных органов, к которым собственно и относятся структуры лимфоидно-глоточного кольца Вальдейера–Пирогова. Именно миндалины и лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками верхних дыхательных путей, контролируют и определяют так называемый мукозальный иммунитет не только верхних, но и нижних дыхательных путей и пищевода.
   В обзоре M.Labro (1993 г.), анализируя влияние макролидных антибиотиков на фагоцитоз и специфический иммунный ответ, указывает на то, что 16-членные макролиды улучшают окислительные процессы в клетке. J.Prieto и соавт. (1988 г.), K.Morikawa и соавт. (1996 г.) указывают, что под влиянием 14- и 16-членных макролидов увеличивался хемотаксис полиморфно-ядерных нейтрофилов, отмечено умеренное повышение кандидоцидальной активности нейтрофилов.
   Таким образом, в настоящее время макролиды могут успешно применяться у детей для лечения острого и обострений хронического тонзиллита и их осложнений. Выбирая тот или иной макролид для терапии тонзиллита, необходимо учитывать ряд факторов и сведения о преимущественном распространении тех или иных возбудителей острого тонзиллита в различных возрастных группах. У детей первых 3 лет жизни значительное место среди возбудителей занимают стафилококки, поэтому более предпочтительными являются 14-членные и 15-членные макролиды. Тем более что у этих больных, как указывалось ранее, велика вероятность наличия в лимфоидной ткани атипичных возбудителей, особенно хламидий. В 5–7 лет остро возникающие бактериальные тонзиллиты чаще связаны с присутствием пиогенного стрептококка, поэтому в таких случаях все макролиды дают хороший клинический эффект. Однако если к этому возрасту отмечаются ежегодно рецидивирующие тонзиллиты, протекающие как обострения хронического тонзиллита, или больные уже неоднократно лечились эритромицином, пенициллином, оксациллином, или имелись такие осложнения тонзиллита, как паратонзиллит (особенно у подростков), с вероятностью присутствия эритромицин-резистентных штаммов S. pyogenes, S. aureus, S. pneumoniae, то в этом случае более эффективной является терапия 16-членными макролидами (мидекамицин, джозамицин, спирамицин). Для всех курсов лечения макролидами терапия должна осуществляться не менее 10 дней, за исключением азитромицина, курс лечения которым продолжается в течение 3 дней. При остром тонзиллите курсовая доза составляет 30 мг/кг в течение 3–5 дней, при рецидивирующем тонзиллите – 60 мг/кг.
   Американская кардиологическая ассоциация рекомендует современные макролиды в качестве препаратов первичной профилактики ревматизма у детей с хроническим тонзиллитом и угрозой данного осложнения, поскольку макролиды более активны в отношении стрептококка группы А, чем феноксиметилпенициллин. Эти данные должны быть приняты к сведению педиатрами, проводящими у детей с хроническим тонзиллитом и ревматизмом ежегодную антибиотикопрофилактику.      

Список использованной литературы
1. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клинико-социальные аспекты. Пути оздоровления. Изд-во Саратовского университета, 1986.
2. Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р. Макролиды в терапии острого тонзиллита и его осложнений у детей. М., 1999.
3. Ковалева Л.М., Тимофеева Г.И., Москаленко Л.Н. Результаты лабораторного обследования детей с поражением лимфаденоидного кольца глотки. Новости отоларингол. и логопатол. 1998; 2 (4): 75–7.
4. Линьков В.И. и др. Значение хламидийной инфекции в развитии хронических воспалительных заболеваний глотки. Новости отоларингол. и логопатол. 1995; 3 (4): 146.
5. Пономарев Л.Е. и др. Влияние хронического тонзиллита на формирование группы часто болеющих детей из детских дошкольных учреждений. Там же: 143–4.
6. Esposito S et al. Mycoplasma pneumoniae and Clamydia pneumoniae as aetiological agents of recurrent respiratory tract infections, Sevilia, 2000, abstract 5 ICMAS.
7. Esposito S. Emerging Pathogens in acute pharyngitis 141st YCAAC, 2001.
8. Esposito S et al. Emerging role of Mycoplasma pneumoniae in children with acute pharyngitis, Eur. J.Clin Microbiol. Infect Dis. Abstract DOI 10.1007/s 10096–002–0780–7.
9. Jetlund O, Walstad RA, Thurmann-Nielsen E. Concentrations of antibiotics in tonsillar tissue. Research Clin Forums 1990; 12 (4): 67–74.
10. Haeggstrom A, Engquist A, Hallander H. Bacteriology in peritonsillitis. Acta otolaryngol 1987; 103 (1–2): 151–5.
11. Feldman S et al. Efficacy of benzathine penicillin v in Group A streptococcal pharyngitis: re-coaluation. J Paediatr 1987; 110: 783–7.
12. Kaplan FL, Gastanaduy AS, Huwe BB. Therole of the carrier in treatment failures after antibiotic therapy for group A Streptococci in the upper respiratory tract. J Laborat Clin Med 1981; 98: 326–35.
13. Labro MT. Pharmacology of spiramycin: a comparison with other macrolides. Drug Invest 1993; 6 (Suppl. 1): 15–28.
14. Moricawa K, Watabe H, Araaka A, Moricawa S. Modulatory effect of antibiotics on cytokine production by human monocytes in vitro. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40 (6): 1366–70.
15. Muller R, Assum P. Nachweis von Anaerobiern bei der chronischen Tonsillitis. HNO Prax 1988; 13 (2): 103–7.
16. Pichichero ME, Margolis PA. A comparison of cephalosporins and penicillins in the treatment of Group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis: a meta analysis supporting the concept of microbial copathogenicity. Paediatr Infect Dis J 1991; 10 (40): 275–81.
17. Prieto JP, Minguez F, Ortega P et al. Comparative study of the effects of roxithromycin and other macrolides on polymorphonuclear white cells in vitro. Brit J Clin Pract 1988; 42 (1, Suppl. 55): 38–9.
18. Rimnur DMD. The role of antibiotic in treatment of pharyngitis and tonsillitis. Royal Society of Medicine Congress Series. Issues in the treatment of Upper Respiratory Tract Infection, Sienna. 1987; 55–60.
19. Stillermann M. Comparison of oral cephalosporin with penicillin therapy for Group A streptococcal pharyngitis. Paediatr Infect Dis J 1986; 5: 649–54.
20. Van Cauwenberge PB, Vander Mijnsbrugge AM. Pharyngit is a survey of the microbiologic aetiology. Paediatr Infect Dis J 1991; 10 (10): 839–42.



В начало
/media/pediatr/04_03/11.shtml :: Wednesday, 02-Mar-2005 21:33:39 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster