Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 06/N 3/2004 ПЕДИАТРИЯ

Острый ринит у детей


А.И. Крюков, И.И. Архангельская

ГУЗ "МНЦП оториноларингологии" ДЗМ

Ринит – воспаление слизистой оболочки полости носа – одно из самых частых заболеваний дыхательных путей, может быть как самостоятельным заболеванием, так и одним из симптомов острых инфекционных заболеваний (грипп, аденовирусная инфекция, корь, дифтерия, скарлатина).   

Классификация ринитов
   
Необходимо отметить, что до настоящего времени не существует общепризнанной классификации ринитов. На конференции Российского общества ринологов в Уфе (1997 г.), основываясь на анализе этиологических факторов, клинических проявлений, риноскопических и морфологических данных, предложена следующая классификация (С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов):
   I. Острый ринит
   1. Инфекционный:
   а) специфический
   б) неспецифический
   2. Аллергический (сезонный)
   3. Травматический
   II. Хронический ринит
   1. Инфекционный
   2. Катаральный
   3. Аллергический (круглогодичный)
   4. Вазомоторный
   5. Гипертрофический
   6. Атрофический
   7. Озена

Предрасполагающие факторы развития ЛОР-заболеваний у детей
   
Анализ литературы и клинический опыт дают основание полагать, что воспалительные заболевания у детей в оториноларингологии в первую очередь связаны с проблемами адаптивной перестройки детского организма. Организм ребенка находится в состоянии морфофункционального развития, что вместе с факторами окружающей среды повышает требования к организму, особенно к его регулирующим механизмам.
   Охлаждение – один из предрасполагающих факторов для активации условно-патогенной микрофлоры в полости носа, носоглотке и полости рта, восприимчивость к которой зависит от закаленности организма к воздействию низких и контрастных температур. При общем или местном охлаждении нарушаются защитные механизмы организма ребенка. Другим фактором является снижение резистентности организма вследствие перенесенных острых или наличии хронических заболеваний.   

Роль носового дыхания
   
Нос является начальным отделом верхних дыхательных путей и выполняет дыхательную, защитную, резонаторную и обонятельную функции. Через область носа происходит информация центров о контакте с различными агентами внешней среды.
   Важность дыхания через нос заключается в развитии положительного и отрицательного давления в грудной и брюшной полостях. При дыхании через рот вдох становится менее глубоким, это ведет к уменьшению отрицательного давления в грудной клетке и как следствие нарушению гемодинамики черепа (ухудшается отток венозной крови). При остром рините сопротивление потоку воздуха в полости носа повышается (происходит застой крови в пещеристых венозных сплетениях), что ведет к сужению просвета носового клапана. Морфологические изменения при остром рините проявляются десквамацией эпителиальных клеток, ультраструктурными изменениями поверхности реснитчатых клеток и самих ресничек, что приводит к нарушению функции мукоцилиарной транспортной системы.
   Острым неспецифическим ринитом обычно начинаются острые респираторные заболевания, при которых местные проявления болезни имеют более распространенный характер, охватывая слизистую оболочку носоглотки, глотки, трахеи, бронхов и легких. Самые характерные проявления острого ринита – заложенность и зуд в носу, чиханье, ринорея. В основе развития острого воспаления слизистой оболочки носа лежит нервно-рефлекторный механизм.
   К специфическим инфекционным ринитам относятся риниты, вызванные возбудителями инфекционных заболеваний (дифтерии, кори, скарлатины, туберкулеза).
   Острый травматический ринит обусловлен травмой слизистой оболочки полости носа (инородные тела, прижигания, хирургические вмешательства), а также условия окружающей среды (пыль, дым, вдыхание химических веществ).
   Для острого ринита характерно внезапное начало и двустороннее проявление клинических симптомов. Ринит, вызванный травмой слизистой оболочки носа или после хирургического вмешательства, может быть односторонним. В клиническом течении острого ринита выделяют три стадии: сухую стадию раздражения, стадию серозных выделений и стадию слизисто-гнойных выделений.
   Первая стадия – сухая стадия раздражения слизистой оболочки, продолжается несколько часов. Заболевание начинается остро с общего ухудшения состояния больного: повышается температура тела до субфебрильных цифр, появляется головная боль, изменяется тембр голоса (закрытая гнусавость), понижается обоняние, что обусловлено распространением воспалительного процесса на обонятельную область. В этой стадии больной отмечает ощущение жжения, щекотания и царапания в носовой полости. Риноскопически определяется гиперемия слизистой оболочки, выделений нет, носовые ходы сужены, дыхание через нос затруднено.
   Вторая стадия – стадия серозных выделений. В этот период появляется обильное количество серозно-слизистого секрета за счет жидкости, пропотевающей из сосудов, и усиления функции бокаловидных клеток и слизистых желез. Это отделяемое содержит поваренную соль, аммиак, биологически активные вещества и оказывает раздражающее действие, особенно у детей, на кожу преддверия носа и верхней губы, проявляющееся в виде красноты и болезненных трещин. Риноскопически определяется гиперемия слизистой оболочки, выражен отек носовых раковин (за счет вазодилатации, отека стромы, переполнения венозной кровью пещеристых сплетений), который суживает просвет общего носового хода, а иногда полностью его обтурирует, что ведет к нарушению носового дыхания. Характерно слезотечение за счет раздражения чувствительных рефлексогенных зон слизистой оболочки полости носа, чиханье. Отек слизистой оболочки полости носа приводит к нарушению дренажа придаточных пазух носа и среднего уха, что создает благоприятные условия для активизации условно-патогенной флоры и способствует развитию бактериальных осложнений.

Таблица 1. Назальные антиконгестанты для местного

применения

Продолжительность эффекта

Препараты

Короткое действие (до 4–6 ч)

Нафазолин (нафтизин, санорин и др.) Тетризолин (тизин и др.)

Средняя продолжительность (до 8 ч)

Ксилометазолин (ксимелин, галазолин, длянос, отривин и др.)

Длительное действие (до 12 ч)

Оксиметазолин (називин и др.)

Таблица 2. Тактика выбора дозы сосудосуживающего препарата в зависимости от возраста

Возраст

Препарат выбора

0–4 нед

Називин 0,01% (капли) по 1 капле 2–3 раза в день в течение 3–5 дней

1 мес – 1 год

Називин 0,01% (капли) по 1–2 капле 2–3 раза в день в течение 3–5 дней

1 год – 6 лет

Називин 0,025% (капли) по 1–2 капле 2–3 раза в день в течение 3–5 дней

Старше 6 лет

Називин 0,05% (капли или спрей) по 1–2 капли или впрыскиванию 2–3 раза в день в течение 3–5 дней

   При отсутствии носового дыхания прекращается поток физиологических импульсов на внутренние органы и системы. Это проявляется нарушением памяти, шумом в ушах, вялостью, адинамичностью.
   Третья стадия – стадия слизисто-гнойных выделений. В этот период изменяется характер отделяемого из полости носа, а именно: отделяемое становится мутным, затем желтоватым и зеленоватым. Это обусловлено наличием в нем лейкоцитов, эпителиальных клеток и муцина. Состояние больного улучшается: уменьшается головная боль, количество секрета, исчезают неприятные ощущения в носу (чиханье, слезотечение), улучшается носовое дыхание. Риноскопически определяются уменьшение гиперемии слизистой оболочки полости носа, отека носовых раковин (особенно нижних); слизисто-гнойные выделения с каждым днем уменьшаются и исчезают полностью.
   Общая продолжительность острого ринита составляет 8–14 дней, она может варьировать в ту или другую сторону по разным причинам.
   Острый ринит может носить абортивный характер, т.е. прекратиться через 2–3 дня, если у ребенка общий и местный иммунитет не нарушен. У ослабленных детей (часто болеющих ОРВИ) при наличии хронических очагов инфекции острый ринит имеет затяжной характер – до 3–4 нед.
   Выделяют острый ринит у детей старшего возраста и острый ринит у детей грудного возраста. С особым вниманием нужно относится к острому риниту у новорожденных и грудных детей. В первые месяцы жизни ребенка вследствие функциональных и морфологических особенностей центральной нервной системы приспособляемость к изменениям внешней среды менее совершенна, чем у взрослых.
   У новорожденных понижена способность к дыханию через рот. Носовые ходы у детей в первые годы жизни узкие и даже небольшой отек слизистой оболочки ведет к непроходимости носа, затрудненному носовому дыханию. При отсутствии носового дыхания ребенок после нескольких сосательных движений вынужден прекратить сосание за счет кислородной недостаточности. Ребенок становится беспокойным, теряет сон, массу тела, температура нередко повышается, развивается аэрофагия. С заложенным носом ребенку дышать ртом легче с откинутой назад головой, в связи с этим появляется ложный опистотонус с напряжением родничков. В детском возрасте воспалительный процесс в слизистой оболочке полости носа чаше, чем у взрослых, распространяется на носоглотку (аденоидит), слуховую трубу (у детей она короткая и широкая), гортань, трахею, бронхи, легкие.   

Диагностика
   
Острый ринит диагностируется на основании жалоб больного ребенка (у маленьких детей со слов родителей), тщательно собранного эпидемиологического анамнеза заболевания, субъективных и объективных симптомов, передней риноскопии. Иногда клинических наблюдений недостаточно для дифференциальной диагностики. В этих случаях прибегают к лабораторным методам исследования: общий анализ крови, изучение цитологической картины по отпечаткам со слизистой оболочки носовых раковин, идентификации вируса гриппа.   

Лечение
   
Если температура тела у ребенка нормальная, постельный режим не обязателен, назначают тепло к ногам (горячие ножные ванны), обильное теплое питье. При повышенной температуре ребенку назначают постельный режим, тепловые процедуры только после нормализации температуры.
   Важно научить ребенка правильно сморкаться, чтобы отделяемое из полости носа не попадало в придаточные пазухи носа и полость среднего уха. Во-первых, сморкаться надо без усилий, во-вторых – освобождать каждую половину носа, поочередно прижимая крыло носа к перегородке.
   Для предотвращения осложнений необходимо устранение отека слизистой оболочки носа, с этой целью в педиатрической практике используют преимущественно местные антиконгестанты (сосудосуживающие препараты). Механизм их действия заключается в активации a-адренорецепторов сосудов слизистой оболочки носа, как следствие уменьшается выраженность гиперемии и отека слизистой оболочки, снижается уровень начальной секреции, улучшается дренаж параназальных синусов, давление в них нормализуется, улучшаются носовое дыхание, аэрация среднего уха, уменьшается проявление заложенности носа. Использование назальных антиконгестантов за счет уменьшения секреции и отека слизистой оболочки носоглотки способствует не только предупреждению осложнений – отитов, евстахиита, синуситов, но и, что также немаловажно, улучшению самочувствия ребенка, нормализации сна и аппетита.
   Следует отметить, что в последние годы при остром рините у детей не рекомендуется применять сосудосуживаюшие препараты короткого действия: эфедрин, нафазолин и тетризолин. Это связано с тем, что после применения сосудосуживающих короткого действия наблюдается так называемый возвратный отек слизистой оболочки носа. Предпочтение отдается сосудосуживающим препаратам более длительного действия: оксиметазолин, ксилометазолин, что позволяет снизить кратность назначения (табл. 1).
   Следует отметить, что относительная площадь слизистой оболочки носа у детей значительно больше, чем у взрослых. При попадании на слизистую оболочку носа грудного ребенка взрослой дозы сосудосуживающего препарата на 1 кг массы тела он получит дозу в 30 раз выше, чем взрослый. Вследствие передозировки могут наблюдаться такие побочные явления, как повышение артериального давления, тремор, судороги. Поэтому сосудосуживающие препараты у детей, особенно младшего возраста, должны применяться с осторожностью, в минимальных дозах.
   Высокая терапевтическая эффективность називина (оксиметазолина) достигается при низких концентрациях действующего вещества, что дало возможность создать лекарственные формы с минимальной концентрацией – 0,01 %, предназначенные для новорожденных и детей грудного возраста. Називин для младенцев 0,01% снабжен градуированной пипеткой, что позволяет точно дозировать препарат.
   Вообще к лечению острого ринита у грудных детей надо относиться очень серьезно, так как воспалительный процесс может распространиться на глотку, гортань, трахею и легкие, а также на слуховые трубы и среднее ухо. Кроме того, острый ринит у детей раннего возраста приводит к нарушению сна, снижению аппетита, вплоть до отказа от груди. Поэтому у таких детей перед кормлением грудью необходимо отсосать слизь из каждой половины носа и за 5 мин до кормления закапать в обе половины носа сосудосуживающие капли (називин 0,01% для младенцев).
   Для детей более старшего возраста називин также является препаратом выбора, так как его эффективная концентрация в два раза меньше остальных детских форм сосудосуживающих препаратов, что позволяет снизить лекарственную нагрузку на слизистую оболочку носа.
   При необходимости назначают неседативные антигистаминные средства. Курс лечения составляет от 7 до 10 дней. Эти средства также уменьшают заложенность носа, зуд, чиханье, ринорею.
   Во второй и третьей стадии заболевания успешно применяют 2–3% растворы протаргола или колларгола ( в зависимости от возраста), обладающие вяжущими и дезинфицирующими свойствами.
   Если симптомы не уменьшаются в течение 10 дней, определяется слизисто-гнойное отделяемое из носа, то следует предположить присоединение бактериальной инфекции. В таких случаях целесообразно назначение препаратов, состоящих из нескольких компонентов, обладающих антибактериальным и противовоспалительным эффектом (полидекса, биопарокс, изофра и др.).
   Таким образом, рациональная и своевременная терапия острого ринита у детей позволяет значительно уменьшить частоту осложнений у детей, значительно улучшает общее состояние ребенка, способствуя восстановлению нормального питания и сна.   

Список использованной литературы
1. Коровина Н.А., Заплатникова А.Л. Острые респираторно-вирусные инфекции в амбулаторной практике врача-педиатра. Пособие для врачей. М., 2004.
2.Лазарев В.Н., Суздальцев А.Е., Ивойлов А.Ю., Бабешко Е.А. Методы исследования адаптационных процессов и их коррекция при воспалительных заболеваниях околоносовых пазух у детей. Метод. рекомендации. М., 2002.
3. Пискунов Г.З. Острый и хронический ринит (клиника, патогенез, лечение). Клин. вестн. 1997; 2: 72–5.
4. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. М., 2002.
5. Рязанцев С.В., Хлебникова Н.А., Полевщиков А.В., Турчинович Г.Г. Иммунологические аспекты применения биопарокса при острых ринофарингитах. Новости оториноларингол. и логопатол. 2001; 3:112–16.
6. Рязанцев С.В., Хлебникова Н.А., Полевщиков А.В. Оценка клинической эффективности препарата ИРС-19 при лечении острых ринофарингитов. Новости оториноларингол. и логопатол. 2002; 3: 231–34.
7. Ростовщиков А.С. Ультрамикроструктурные изменения поверхности структуры эпителия слизистой оболочки носа при воспалении. В кн.: Всесоюзный съезд патологоанатомов, 7-й. Ташкент, 1983; с. 270–72.
8. . Таточенко В.К. Лечебная тактика при острых заболеваниях носоглотки. РМЖ. 1999; 7 (11): 520–2.
9.Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа Союза педиатров России. М.: Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. 69 с.
10. Hochban W., Althoff H., Ziegler A. Nasal decongestion with imidazoline derivatives: acoustic rhinomanometry measurements. Eur. Journal of clinical pharmacology 1999; 55:7–12.



В начало
/media/pediatr/04_03/7.shtml :: Wednesday, 02-Mar-2005 21:33:43 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster