Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 07/N 1/2005 ПЕДИАТРИЯ

Топическая антибактериальная терапия острых респираторных инфекций у детей с хроническими заболеваниями


Н.А.Коровина, Е.М.Овсянникова, А.Л.Заплатников

Российская медицинская академия последипломного образования МЗ и СР РФ, Москва

Острые респираторые заболевания (ОРЗ) являются наиболее частой патологией в человеческой популяции. У детей ОРЗ составляют до 90% всех случаев инфекционной заболеваемости [1]. Основными возбудителями ОРЗ являются различные респираторные вирусы, на долю которых приходится до 65–95% всех острых инфекций дыхательных путей. Установлено, что основными причинами острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) являются аденовирусы, риновирусы, вирусы РС-инфекции, гриппа и парагриппа, коронавирусы, а также вирусы ECHO и Коксаки (тип А и В). ОРВИ независимо от этиологии имеют очень много общего – как в эпидемиологии, патогенезе, так и в клинической симптоматике. При этом наиболее высокий уровень заболеваемости ОРВИ и потенциальный риск развития серьезных осложнений отмечаются у детей раннего возраста [2, 3].
   В эпителии слизистых оболочек респираторного тракта при ОРВИ происходит активное размножение вирусов с развитием процессов острого воспаления. Следствием этого появляются такие клинические симптомы, как чиханье, насморк, заложенность носа, першение и боли в горле, кашель. Вирусное воспаление слизистой оболочки респираторного тракта, особенно у детей с хроническими очагами инфекции в ротоносоглотке, может способствовать активации эндогенной бактериальной флоры. Активный рост и размножение бактерий на фоне ОРВИ нередко становятся причиной таких осложнений, как трахеобронхит, пневмония, аденоидит, а также синусит и отит [2]. Развитие бактериальных осложнений при ОРВИ является показанием для проведения антибиотикотерапии. Однако нельзя не отметить, что на практике системная антибактериальная терапия при ОРВИ назначается зачастую шаблонно и нередко без веских на то оснований. При этом нерациональное использование системных антибиотиков приводит к развитию целого ряда неблагоприятных последствий. Наиболее значимыми среди них являются потенцирование селекции антибиотикорезистентных штаммов и формирование дисбиотических нарушений. В то же время использование топической антибактериальной терапии биопароксом, которая в последние годы все шире стала входить в педиатрическую практику, во многом позволяет снизить риск развития указанных осложнений. Кроме того, адекватная местная антибиотикотерапия способна приостановить воспаление и предотвратить развитие бактериальных осложнений. Следует также отметить, что топическое применение антибиотиков позволяет создать терапевтические концентрации препарата в месте поражения при минимальном риске развития системных побочных действий [4, 5].
   В настоящее время одним из местных антибактериальных препаратов является фузафунгин (биопарокс, компания "Сервье", Франция), который получают из грибов рода Fusarium lateritium WR штамм 437. Биопарокс (фузафунгин) – антибиотик широкого спектра действия, обладающий бактериостатическим эффектом против большинства бактериальных возбудителей инфекций верхних и нижних дыхательных путей (пневмококк, пиогенный стрептококк, стафилококк, микоплазма пневмония). Установлено, что минимальная подавляющая концентрация (МПК90) фузафунгина, при которой подавляется размножение более чем 90% штаммов основных пневмотропных грамположительных кокков, не превышает 40 мг/л. При этом отмечено, что в большинстве случаев бактериостатическая активность фузафунгина проявляется даже при более низких уровнях. Так, для 97% исследованных штаммов пневмококков, стафилококков и стрептококков МПК90 фузафунгина равнялась или была менее 32 мг/л. При этом для S. pneumoniae минимальная ингибирующая концентрация фузафунгина составила 14 мг/л, а для S. pyogenes и S. aureus – 28 мг/л [6]. Было также показано, что только 7% стафилококков, имеющих KTG-MLS-фенотип (штаммы, устойчивые к аминогликозидам, природным и полусинтетическим пенициллинам, цефалоспоринам, макролидам, линкозамидам и стрептограмину В), были резистентны к фузафунгину. Особо следует подчеркнуть, что длительное или повторное использование фузафунгина не приводит к усилению микробной антибиотикорезистентности (как прямой, так и перекрестной). Это позволило сделать вывод о том, что применение фузафунгина не потенцирует селекцию резистентных штаммов стафилококка [7, 8].
   Установлено, что фузафунгин обладает также бактериостатическим эффектом против M. pneumoniae. При этом эффективное подавление роста и размножения 90% штаммов данного пневмотропного возбудителя отмечается при концентрации фузафунгина 30 мг/л [8]. Определенный практический интерес представляют данные M. German-Fattal (1989 г.), свидетельствующие о том, что фузафунгин, не обладая прямым антибактериальным действием против H. Influenzae, активно ингибирует адгезию данного возбудителя к эпителиальным клеткам [9]. Вероятно, именно с этим можно связать уменьшение колонизации H. Influenzae на слизистых оболочках респираторного тракта при использовании биопарокса. Нельзя не отметить также антигрибковый эффект фузафунгина в отношении Candida albicans [10].
   Следует особо отметить, что терапевтическая эффективность биопарокса обусловлена не только его антибактериальным действием. Установлено, что препарат обладает также и выраженным противовоспалительным эффектом. При этом показано, что фузафунгин в терапевтических дозах достоверно снижает продукцию свободных радикалов, экспрессию молекул межклеточной адгезии и секрецию фактора некроза опухоли альфа (ФНО-a), не нарушая при этом процессы фагоцитоза. A.Ghaem и C. Harpey (1988 г.) в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании показали, что 10-дневное использование биопарокса достоверно снижает назальное сопротивление воздухоносных путей, а также реактивность слизистых оболочек носа на аллергены. При этом полученные терапевтические эффекты авторы связывают с противовоспалительным действием препарата [11, 12].
   Таким образом, биопарокс обладает комбинированным механизмом действия. При этом клиническая эффективность препарата в случаях лечения пациентов с ОРЗ обусловлена как топической антибактериальной активностью, так и противовоспалительным действием. Благодаря комбинации фармакодинамических эффектов биопарокс ингибирует колонизацию слизистых оболочек респираторного тракта пневмотропными бактериями, а также снижает интенсивность процессов воспаления. В результате этого уменьшаются гиперемия и отек слизистых оболочек, нормализуется функциональная активность мерцательного эпителия, что приводит к быстрому купированию таких симптомов, как насморк, заложенность носа, кашель, боль в горле и др. [13]. При этом отмечено, что биопарокс эффективен и безопасен при острых респираторных инфекциях как у взрослых, так и у детей [6, 13]. В педиатрической практике препарат наиболее часто применяют для лечения ОРЗ у пациентов с аденоидитами, ринофарингитами и синуситами. Так, в исследованиях, проведенных Г.А.Балясинской и М.Р.Богомильским (2002 г.), показана высокая клинико-бактериологическая эффективность и хорошая переносимость препарата при лечении детей с синуситами и ринофарингитом. Кроме того, авторы отметили, что биопарокс может с успехом использоваться у детей в постоперационном периоде после аденотомии и тонзиллэктомии [4]. В.П.Вавилова и соавт. (2002 г.) установили, что 7-дневный курс лечения биопароксом у часто болеющих детей с обострением хронического аденоидита способствовал выраженному уменьшению воспаления в ткани носоглоточной миндалины и улучшению носового дыхания, а также сопровождался нормализацией микробного пейзажа носоглотки и показателей клеточного иммунитета. Авторы обращают внимание на отсутствие рецидивов заболевания у 83,3% детей в течение 3 мес после проведенного лечения и хорошую переносимость препарата [13]. В.Н.Яблонева (2003 г.) также указывает на высокий терапевтический и профилактический потенциал препарата, который был отмечен при лечении 100 детей с неосложненными формами острого риносинусита. При этом было установлено, что использование биопарокса не только способствовало быстрому клиническому улучшению (средние сроки выздоровления составили 5 дней), но и значительно сокращало частоту респираторных инфекций в последующие периоды наблюдения (в течение 2 лет) [3]. Таким образом, представленные данные свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности и хорошей переносимости препарата при осложненных и неосложненных острых респираторных инфекциях у детей. В то же время в доступной литературе нам не удалось обнаружить работ, посвященных применению биопарокса при лечении ОРЗ у детей с хроническими иммунопатологическими воспалительными заболеваниями (гломерулонефрит, бронхиальная астма), обострения которых нередко возникают на фоне интеркуррентных респираторных инфекций. Это и определило цель настоящего исследования, результаты которого представлены ниже.

Рис. 1. Динамика симптомов острого ринита у больных гломерулонефритом и бронхиальной астмой при лечении биопароксом.

 

 

Рис. 2. Динамика симптомов острого фарингита у больных гломерулонефритом и бронхиальной астмой при лечении биопароксом.


   Проведено открытое сравнительное клиническое исследование эффективности и переносимости биопарокса при ОРЗ у 45 детей в возрасте от 2,5 до 15 лет, у 25 из которых (основная группа) респираторная инфекция протекала на фоне иммунопатологических заболеваний (гломерулонефрит, бронхиальная астма). Группу сравнения составили 20 детей с ОРЗ, у которых не было сопутствующей соматической патологии. У 15 детей из основной группы имело место течение нефротической формы гломерулонефрита. При этом во всех случаях гломерулонефрит был в стадии обострения, что требовало проведения кортикостероидной терапии. Все дети перорально получали преднизолон. В качестве сопутствующей патологии у 53,3% детей с гломерулонефритом отмечен хронический тонзиллит, при этом у 2 пациентов определялся массивный рост Streptococcus pyogenus и у 1 – Staphylococcus aureus. У 10 детей из основной группы имела место атопическая бронхиальная астма в стадии ремиссии, по поводу которой все пациенты получали базисную противовоспалительную терапию в виде ингаляционных кортикостероидов. В качестве сопутствующей патологии у 4 детей с бронхиальной астмой выявлена гиперплазия аденоидов I–II степени, и у 2 пациентов – хронический тонзиллит.
   На всех детей, включенных в исследование, заполняли "Протокол индивидуального наблюдения за пациентом", в котором отражали динамическую оценку клинических симптомов ОРЗ (заложенность носа, насморк, чиханье, характеристика носового секрета, наличие кашля, отек и гиперемия глотки, степень увеличения миндалин и др.). Результаты клинических наблюдений отмечены в протоколах в 1, 3, 5 и 7-й дни терапии. Особое внимание уделяли переносимости изучаемого препарата, подробно регистрируя все случаи побочных реакций и нежелательных явлений.
   Биопарокс назначали ингаляционно в официально рекомендуемых дозах 4 раза в сутки. При этом у 4 пациентов, которые имели только проявления ринита, препарат назначали в виде назальных ингаляций в каждый носовой ход. У 10 пациентов, у которых отмечены только проявления фарингита, биопарокс ингалировали в рот. В тех случаях, когда имели место проявления назофарингита (31 ребенок), препарат ингалировали как интраназально, так и в зев, при этом соблюдали рекомендуемый режим дозирования.
   В исследование включали остро заболевших детей (в 1–2-й день респираторной инфекции). При оценке исходного состояния детей (1-й день наблюдения) у всех пациентов имели место различные сочетания характерных симптомов ОРЗ. При этом наиболее часто у исследованных детей определяли отек и гиперемию глотки (98%), увеличение небных миндалин (91%), заложенность носа и насморк (89%). Значительно реже регистрировали чиханье (35%) и кашель (31%).
   Анализ ежедневного контроля за симптомами ОРЗ показал, что на фоне применения биопарокса у детей отмечена быстрая положительная динамика. При этом особо необходимо подчеркнуть отсутствие различий в скорости исчезновения симптомов респираторной инфекции у больных гломерулонефритом и бронхиальной астмой. Отмечено, что регресс клинических проявлений ОРЗ на фоне лечения биопароксом не зависел от характера основного заболевания. Как в основной, так и в группе сравнения уже на 3-й день терапии существенно сокращалась частота заложенности носа, чиханья, насморка, а также уменьшались гиперемия и отечность небных миндалин и слизистых оболочек глотки (рис. 1, 2). Во всех случаях острого ринита терапия биопароксом была эффективной и оценена как хорошая.
   В последующие дни наблюдения продолжалась положительная динамика данных симптомов, и к 7-му дню лечения только у 5 больных сохранялась заложенность носа. В 2 случаях она была обусловлена аденоидитом. У этих больных при риноскопии определяли уменьшение отека и гиперемии слизистой оболочки полости носа. У 3 пациентов заложенность носа сочеталась с выделением скудного гнойного секрета, свидетельствовавшего о бактериальном характере воспаления, что явилось основанием для назначения антибиотика системного действия.
   В 1-й день наблюдения у 1/3 больных наблюдали сухой кашель, который был обусловлен фарингитом и трахеитом. В течение 5 дней лечения определена быстрая положительная динамика частоты и интенсивности кашля. К 7-му дню терапии только у 2 больных сохранялся редкий сухой кашель, который сочетался с гиперемией в зеве и гипертрофией небных миндалин (см. рис. 2).
   Положительная динамика симптомов острого воспаления глотки в виде уменьшения отека и гиперемии слизистых оболочек отмечена уже к 3-му дню наблюдения, и к 5-му дню терапии данные симптомы отсутствовали у всех пациентов. Отмечена положительная динамика и таких симптомов, как гиперемия и увеличение небных миндалин. Однако у 8 больных гломерулонефритом и бронхиальной астмой недельного курса терапии биопароксом оказалось недостаточно, так как гиперемия и отек слизистых оболочек глотки полностью купированы не были. В этих случаях лечение биопароксом было продолжено до 10 дней, что позволило достичь терапевтического эффекта.
   В целом в 59,5% случаев эффективность биопарокса была оценена как отличная, в 40,5% – как хорошая. Побочных и нежелательных эффектов отмечено не было. Установлено, что назначение биопарокса при ОРЗ у детей с бронхиальной астмой и гломерулонефритом способствовало быстрому купированию симптомов респираторной инфекции и предупреждало ухудшение течения основного заболевания. У детей с бронхиальной астмой при этом сохранялась ремиссия, а показатели функции внешнего дыхания оставались на исходных уровнях. Назначение биопарокса при ОРЗ у детей с гломерулонефритом также позволяло значительно снизить частоту применения системных антибиотиков. При этом не было необходимости увеличивать дозу кортикостероидов и объем терапии в целом, так как показатели суточной протеинурии оставались стабильными и не превышали исходных значений.
   Таким образом, использование биопарокса при лечении ОРЗ у детей с атопической бронхиальной астмой и пациентов с гломерулонефритом характеризуется высокой терапевтической эффективностью, хорошей переносимостью и может быть рекомендовано в качестве стартовой терапии при развитии интеркуррентных заболеваний.   

Литература
1. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа Союза педиатров России под ред. акад. РАМН А.А.Баранова. М., 2002.
2. Red Book: 2000. Report of the Committee on Infection Diseases. 25rd: American Academy of Pediatrics, 2000.
3. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей. М.: ГЕОТАР-Медицина, 1998.
4. Балясинская Г.Л., Богомильский М.Р. Местная антибиотикотерапия заболеваний верхних дыхательных путей у детей. Вопр. совр. педиатр. 2002; 1 (3): 85–8.
5. German-Fattal M. Fusafungine, an antimicrobial agent for the local treatment of respiratory tract infections. Clin Drug Invest 1996; 6: 308–17.
6. Вавилова В.П., Т.И. Гаращенко, Богмильский М.Р., Перевощикова Н.К. Фюзафюнжин (Биопарокс) в лечении обострений хронического аденоидита у детей. Вопр. совр. педиатр. 2002; 1 (6): 38–42.
7. Ghaem A, Harpey C. Evaluation de I'activite anti-inflammatoire de Locabiotal pressurize par rhinomanometrie. Etude a double insu contre placebo. Rhinology 1988; (suppl. 5): 63–8.
8. Samolinski B, Zawisza E, Arcimovich M et al. Influence of fusafungine upon viral and bacterial infections. Med Sci Monit 1997; 3: 736–43.
9. German-Fattal M. Adherence of Haemophilus Influenzae to human epithelial cells. Eur Resp 1989; 2 (suppl. 18): 454.
10. Westrin KM, The anti-inflammatory effect of fusafungine, during experimentally induced rhinosinusitis in rabbits. Eur Arch Otorhino-laryngol 1998; 255: 195–201.
11. German-Fattal M. Expression and modulation of ICAM-1 and TNF-a and RANTES in human alveolar macrophages from lung-transplant recipients in vitro. Transpl Immunol 1998; 6: 1983–92.
12. White RR, Mattenberg L, Giessinger N. Activite anti-inflammatoire de la fusafungine: role des macrophages. Maladies et Medicaments (Drugs and Diseases). 1987; 3: 77–82.
13. Яблонева В.Н. Топическая антибактериальная терапия острых риносинуситов у детей препаратом Биопарокс. Вопр. совр. педиатр. 2003; 2 (2): 88–90.



В начало
/media/pediatr/05_01/26.shtml :: Sunday, 31-Jul-2005 22:02:42 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster