Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 07/N 1/2005 ПЕДИАТРИЯ

Программа "Эльф": эффективность и безопасность использования эреспала при острых респираторных заболеваниях у детей


Н.А.Геппе

Кафедра детских болезней ММА им. И.М.Сеченова

Программа получила название "Эльф" по широкомасштабному открытому контролируемому исследованию, посвященному совершенствованию терапии острых респираторных заболеваний (ОРЗ) у детей: "Наблюдение за Эффективностью и безопасностью использования препарата Эреспал (фенспирид) при ОРЗ в педиатрической практике".
   Цель программы:
   – Демонстрация эффективности и безопасности терапии эреспалом на большом контингенте детей (участвовали 1230 врачей из 35 городов России, включен 5541 пациент)
   – Получение достоверных научных данных
   – Совершенствование лечения ОРЗ в педиатрической практике
   Детский возраст характеризуется частым возникновением заболеваний респираторного тракта. Болезни органов дыхания стабильно занимают первое место в структуре общей заболеваемости детей и подростков. Ежегодно каждый ребенок переносит несколько респираторных инфекций. В среднем у 1 ребенка до 14 лет за год регистрируется 2 новых случая заболевания органов дыхания. Практически каждый ребенок до возраста 5 лет 1 раз или более переносит острый средний отит. Выделяется также группа детей (до 30%, по данным разных авторов), склонных к более частым, чем в среднем в популяции, респираторным заболеваниям [1]. Нередко эта ситуация связана с началом посещения организованного учреждения (детский сад, школа). C 1992 по 2002 г. (данные диспансеризации 2002 г.) распространенность болезней органов дыхания в Российской Федерации среди детей до 14 лет выросла в 1,2 раза, среди подростков – в 1,3 раза [2]. Нередко респираторные инфекции протекают с вовлечением нижних дыхательных путей (бронхиты, бронхиолиты, пневмонии). Болезни органов дыхания – одна из основных причин госпитализаций (33% от всех госпитализаций детей 0–17 лет) и составляет 7% от всех причин смерти детей 0–17 лет в стационарах.
   Программа "Эльф" проводилась в период наибольшей заболеваемости респираторными инфекциями (осень – зима). Первый пациент был включен 30 сентября 2003 г.; дата завершения программы – 22 декабря 2003 г. Каждый врач мог включить минимум 7 больных с острым воспалительным заболеванием дыхательных путей: 5 из этих пациентов для лечения получали сироп "Эреспал" и у 2 лечение проводилось без эреспала.
   В результате скрининга 8600 детей в программу был включен 5541 ребенок в возрасте от 3 мес до 14 лет с ОРЗ легкой и средней степени тяжести с клинической картиной ринита, фарингита, ларингита, трахеита, бронхита или их комбинации.
   Как известно, воспаление в респираторном тракте, развивающееся в процессе заболевания, сопровождается образованием метаболитов арахидоновой кислоты (простагландины и лейкотриены) и цитокинов, среди которых фактор некроза опухоли (ТNF-a) – один из наиболее мощных провоспалительных цитокинов. В процессе воспаления при участии хемотаксических факторов привлекаются новые клетки, которые вновь высвобождают провоспалительные вещества, что приводит к дальнейшему развитию воспаления. Воспаление, обусловленное респираторными вирусами, вызывает возрастание a-адренергической и снижение b-адренергической активности симпатических нервных окончаний. Стимуляция a1-адренорецепторов ведет к повышенному образованию слизи с развитием кашля, бронхиальной обструкции, а активация Н1-рецепторов наряду с усилением отека слизистой оболочки, бронхоконстрикции приводит к увеличению объема секрета.
   Воспаление является важным защитным механизмом, однако неконтролируемый воспалительный процесс может быть причиной развития серьезных патологических изменений органов и тканей. Даже нетяжелое ОРЗ, протекающее с явлениями воспаления на разных уровнях респираторного тракта (ринит, ларингит, бронхит), может стать причиной выраженных нарушений в состоянии ребенка, развития осложнений: острого ларингоспазма, бронхиальной обструкции, гиперсекреции слизи с нарушением мукоцилиарного клиренса, суперинфекции.
   Большинство средств при ОРЗ относится к так называемой симптоматической терапии. Для неосложненных ОРЗ характерны проявления, наличие которых не требует назначения антибактериальных препаратов. Нередкой является рекомендация по использованию для облегчения симптомов "домашних" средств. Высокая частота аллергических проявлений у современных детей не способствует применению средств народной медицины, основанных на фитотерапии, и средств с сильными запахами. Наиболее эффективными являются методы этиотропной терапии, позволяющие воздействовать непосредственно на возбудителя инфекции. Однако при ОРЗ отсутствует возможность немедленной идентификации возбудителя и эмпирическая антибиотикотерапия нередко является данью традиции и убеждения врачей в профилактическом эффекте антибиотиков. Такой подход повышает вероятность возникновения инфекции, вызванной устойчивыми штаммами, не только у ранее леченных антибиотиками, но и у других детей. Более того, возможно заселение дыхательных путей устойчивой флорой, что повышает риск развития осложнений.
   Важным принципом патогенетической терапии ОРЗ является использование противовоспалительных средств, позволяющих модулировать воспалительный процесс, а также обладающих противоотечным, гипосенсибилизирующим действием. Эреспал, активное начало которого – вещество фенспирид (диазоспиродеканон), является противовоспалительным средством, действующим главным образом в отношении слизистой оболочки дыхательных путей. Противовоспалительные свойства связаны с влиянием на метаболизм арахидоновой кислоты с точкой приложения – фосфолипазой А2. При ингибировании активности фосфолипазы А2 фенспиридом уменьшается синтез не только простагландинов, но и лейкотриенов, в этом проявляется его противовоспалительное действие (рис. 1). В клинических исследованиях было показано также подавление высвобождения гистамина из тучных клеток и снижение проницаемости сосудов дыхательных путей и экссудации, уменьшение лейкоцитарной инфильтрации и выхода тромбоксанов. Фенспирид обладает также спазмолитическим эффектом.
   При ОРЗ основной задачей является быстрое устранение клинических симптомов, причиняющих множество неудобств больному ребенку. Комбинация спазмолитических, антиаллергических и противовоспалительных свойств определяет показания к использованию фенспирида при острых и хронических заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей (ринофарингиты, ларингиты, бронхиты, отиты и синуситы, бронхиальная астма, респираторные явления при коклюше, гриппе), в том числе у грудных и детей младшего возраста [5, 6].
   В программе "Эльф" в группу детей, получавших для лечения сироп "Эреспал", вошли 4328 пациентов. Контрольную группу составили 1213 детей, которым врач назначал необходимую с его точки зрения терапию в зависимости от состояния из числа разрешенных препаратов, но без эреспала. Среди детей, получавших сироп "Эреспал", выделены две группы: 3977 детей не принимали антибактериальную терапию, а 351 пациент эреспал применял в комбинации с антибиотиком.
   Продолжительность терапии составляла 7 дней (при недостаточном эффекте терапию продлевали до 10 дней). Сироп "Эреспал" назначали из расчета 4 мг на 1 кг массы в сутки (1 чайная ложка содержит 10 мг препарата и 3 г сахарозы, 1 столовая ложка – 30 мг препарата и 9 г сахарозы). У детей раннего возраста сироп "Эреспал" допускали добавлять в бутылочку с питанием или непосредственно в пищу. Детям старшего возраста препарат рекомендовали давать в начале еды.
   Как правило, препарат назначали на 2–3-й день болезни, когда сохраняющиеся или нарастающие симптомы ОРЗ ставят перед врачом вопрос назначения или изменения медикаментозной терапии.
   Контроль эффективности проводился на 3 и 7-й дни терапии, а в случае необходимости лечение продолжали до 10 дней. Эффективность оценивали по динамике объективных и субъективных симптомов, зафиксированных до, во время и в конце лечения врачом в медицинской документации и пациентами (либо родителями пациента) в индивидуальной регистрационной карте – ИРК (табл. 1).
   В программе не предусматривали использование дополнительных методов диагностики или лечения, которые выходили бы за рамки использующихся при стандартном ведении больных пациентов детского возраста с ОРЗ.
   Статистическую обработку данных проводили контрактно-исследовательской организацией "ИннФарм" (дир. – С.Д.Судиловский).
   В программу включены пациенты, удовлетворявшие всем критериям включения и не имевшие ни одного критерия исключения.
   Критерии включения в программу
   1. Возраст до 14 лет.
   2. Дети с острыми воспалительными заболеваниями дыхательных путей легкой и средней степени тяжести (придаточные пазухи носа, слизистая оболочка полости носа, горла, небных миндалин, гортани, трахеи, бронхов или их комбинация).
   3. Больные в первые 5 дней от начала заболевания.
   4. Больные, которые по меньшей мере в течение 14 дней до включения в наблюдение не применяли эреспал.
   5. Больные (или их родители), сознательно выразившие в письменной форме согласие на участие в наблюдении.
   Критерии исключения из программы
   1. Повышенная чувствительность к сиропу "Эреспал" (фенспириду) по результатам опроса.
   2. Возраст старше 14 лет.
   3. Отсутствие письменного согласия на участие в наблюдении.
   4. Тяжелые формы хронических заболеваний.
   5. Больные, тяжесть заболевания которых требует применения не рекомендованной в данной программе терапии.
   Критерии досрочного исключения пациента
   1. Желание пациента выйти из наблюдения.
   2. Отклонение от программы (несоблюдение рекомендаций врача в отношении исследуемого препарата).
   3. Появление серьезных нежелательных явлений, требующих отмены наблюдаемой терапии.
   4. Серьезное ухудшение состояния пациента, требующее назначения иной, не рекомендованной в данной программе терапии.
   Разрешенная терапия
   Если врач считал необходимым, разрешалось использование:
   – жаропонижающего препарата (парацетамол) – при температуре выше 38–38,5°С;
   – витаминов;
   – антибиотиков системного действия (не более двух препаратов);
   – лекарств для лечения сопутствующих болезней при условии, что они не принадлежат к числу препаратов, не рекомендованных к применению в ходе наблюдения;
   – при нарушении сна вследствие затрудненного носового дыхания – сосудосуживающие препараты в нос.
   Запрещенная терапия во время участия   в программе:
   
– аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты;
   – антигистаминные препараты;
   – кортикостероиды (все формы);
   – местные антибиотики;
   – местные антисептики.
   Эффективность терапии оценивали  по следующим параметрам:
   1. Объективные и субъективные симптомы ОРЗ на протяжении всего наблюдения: катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, кашель, симптомы интоксикации, наличие хрипов в легких, обструктивные явления.
   Выраженность симптомов оценивали как высокую, умеренную, незначительную или отсутствие симптома от 3 до 0 баллов.
   2. Суммарная оценка эффективности терапии сиропом "Эреспал" врачом и пациентом (или его родителями).   

Таблица 1. Схема обследования и наблюдения

Исследование

Визит 1, 1-й день

Визит 2, 4±1 день

Визит 3, 7±1 день

Визит 4, 10±1 день

Сбор анамнеза и постановка диагноза

Х

     

Определение группы терапии

Х

     

Назначение эреспала

Х

     

Оценка интенсивности симптомов ОРЗ

Х

Х

Х

Х

Коррекция терапии

 

Х

Х

Х

Оценка нежелательных явлений

 

Х

Х

Х

Оценка препарата врачом и пациентом

   

Х

Х

Рис. 1. Механизм действия фенспирида.

 

Таблица 2. Симптомы ОРЗ у детей в зависимости от вида терапии в основной (1) и контрольной (2) группах (% больных)

Симптом

Группа

Дни терапии

1

4

7

10

Боль в горле

1 2

73,1 72,7

41,6* 55,2

15,3* 21,6

10,5 11,6

Гиперемия и отек слизистой оболочки ротоглотки

1 2

95,5 96,0

82,7* 90,0

38,0* 53,5

16,8* 26,5

Выделения из носа

1 2

85,0 88,8

76,3* 86,8

36,2* 52,3

17,5* 28,8

Заложенность носа

1 2

85,6 87,1

66,5* 73,4

28,8* 41,6

14,8* 20,5

Чиханье

1 2

66,0 68,7

27,9* 34,4

12,3 12,4

11,6 10,2

Кашель

1 2

92,3 89,9

86,7* 89,8

49,9* 64,7

26,5* 40,7

Затрудненное дыхание

1 2

48,8 46,1

22,2* 25,1

13,7* 15,1

13,6 12,7

Изменения при аускультации

1 2

54,6 49,7

43,4 45,4

26,6* 29,7

17,4* 29,7

Примечание. * – достоверность различия в разные дни наблюдения между группами (p<0,01).

Рис. 2. Количество препаратов, назначенных врачом.

 

Результаты исследования
   
Средний возраст детей составил 5,2±3,7 и 5,3±3,7 года в основной и контрольной группах. Основной контингент составляли дети первых 5 лет жизни (61,2 и 60,2%), реже дошкольники (12,8 и 12,7%) и школьники 7–14 лет (24,9 и 26,1% соответственно), с равномерным распределением по полу. Терапию начинали в первые 2–3 дня заболевания, в среднем 2,7±2,3 дня в 1-й группе и 2,6± 2,2 дня во 2-й группе от начала заболевания.
   Большинство пациентов лечились амбулаторно: 4007 (92,6%) из 4328 детей в группе эреспала и 1123 (92,6%) из 1213 детей в контрольной группе. Часть детей (7,4%), преимущественно раннего возраста лечились в стационаре.
   У пациентов преобладали ОРЗ с клинической картиной ринита и ринофарингита, фарингита (73,7% в основной группе и 77,7% в контрольной группе), ларингита, ларинготрахеита (22,2 и 18,7% пациентов). ОРЗ с вовлечением нижних дыхательных путей (бронхит, трахеобронхит) наблюдали у 23% пациентов в группе эреспала и у 20,3% пациентов в контрольной группе. В обеих группах преобладали пациенты со средней и легкой степенью тяжести респираторных заболеваний. У части больных в обеих группах (6,4 и 6,8%) ОРЗ протекало на фоне хронической патологии ЛОР-органов. Течение заболевания осложнялось присоединением среднего отита (4,3 и 3,2%) и синусита (3,1 и 3%).
   К 7-му дню завершили наблюдение в связи с выздоровлением и существенным улучшением 71,3% пациентов в группе эреспала и 53,8% пациентов в контрольной группе. Терапия продолжена до 10 дней в основной группе у 10% детей и у 20% детей контрольной группы. Выбыли из исследования 2,5 и 1,4% в связи с несоблюдением протокола или отказом от участия. В связи с возникновением нежелательных явлений или ухудшением состояния исключены 1,7% в основной и 0,2% детей в контрольной группе.
   Наиболее часто в обеих группах назначали жаропонижающие средства (парацетамол). Антибиотики назначали 6,6% детей в основной и в 2 раза чаще (13,4%) в контрольной группе детей. Сосудосуживающие капли, муколитики, гомеопатические препараты чаще использовали в контрольной группе – 66% детей получали 3 лекарства и более (до 6 наименований). В то же время в основной группе в комбинированной терапии чаще использованы витамины. Таким образом, применение эреспала, обладающего разносторонним эффектом, позволяет добиться выздоровления при ограничении числа медикаментозных препаратов, каждый из которых может вызвать нежелательные реакции у больного ребенка (рис. 2).
   По "Дневнику пациента" исчезновение симптомов наблюдали на 5–6-й день в обеих группах (5,2±0,9 в группах 1 и 2).
   Симптомы заболевания, по данным, зарегистрированным в ИРК (боль и першение в горле, гиперемия и отек ротоглотки, выделения из носа, заложенность носа, кашель, осиплость голоса, физикальные изменения в легких), быстрее исчезали у детей, получавших эреспал. Достоверно быстрее эреспал действовал на такие симптомы, как кашель, гиперемия и отек слизистой оболочки ротоглотки, заложенность и выделения из носа.
   Оценка динамики суммарного балла выраженности симптомов показывает статистически достоверное снижение в обеих группах к моменту завершения исследования, однако более значительным снижение было в группе эреспала (p<0,001).
   В стационаре лечились 217 детей основной группы и 51 ребенок контрольной. Через 10 дней выздоровление констатировано у 77% детей в основной и у 45% детей в контрольной группе.
   В основной группе 284 (6,6%) больных получали эреспал в комбинации с антибиотиком, в контрольной группе – 169 (13,9%). Антибиотики назначали при более выраженных проявлениях заболеваний и части детей раннего возраста, лечившихся в условиях стационара. Эффективность в группе получавших моно- и комбинированную терапию была сходной (87,9 и 86,3%).
   В большинстве случаев врачами дана отличная (40,4%) и хорошая (50,0%) оценка терапии эреспалом, со стороны пациентов или их родителей – отличная у 39%, хорошая у 49,4%. Удовлетворительно врачи оценили терапию у 7,6% и без эффекта – у 2%, родители – 8,7 и 2,9% соответственно. Это превышало оценку эффективности терапии в контрольной группе как врачами (хорошая – 11,5%, отличная – 55,5%, удовлетворительная – 32,6%, нет эффекта – 0,4%), так и родителями (12,5; 58; 28,7 и 0,7% соответственно).
   У большинства пациентов отмечена отличная и хорошая переносимость исследуемой терапии как с точки зрения врачей (96,6%), так и по оценке родителей (у 96,9%). В период наблюдения за течением ОРЗ и проведения терапии было зарегистрировано 2,4% нежелательных явлений в основной группе, чаще со стороны желудочно-кишечного тракта и аллергические высыпания на коже легкого или среднетяжелого характера. Отмена эреспала в связи с наличием нежелательных явлений потребовалась лишь в 0,4% случаев.   

Выводы
   
Анализ результатов эффективности и безопасности сиропа "Эреспал", полученных в ходе многоцентрового открытого контролируемого исследования, свидетельствует в пользу его применения как препарата противовоспалительной терапии для лечения ОРЗ у детей различного возраста (от первых месяцев жизни до 14 лет включительно). При лечении детей с ОРЗ эреспалом отмечается быстрое разрешение основных симптомов заболевания. Быстрый и разносторонний его эффект определяет отсутствие необходимости в других препаратах у большинства детей, тогда как в контрольной группе применяли до 6 наименований лекарств разнонаправленного действия. Отличная и хорошая переносимость исследуемого препарата и по оценке врачей, и с точки зрения самих пациентов (либо их родителей) и редкость нежелательных явлений, связанных с приемом эреспала, говорят в пользу высокого профиля безопасности препарата.   

Список использованной литературы
1. Альбицкий В.Ю. Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клинические и социальные аспекты. Пути оздоровления. Саратов, 1986.
2. О Состоянии здоровья детей в РФ (по итогам Всероссийской диспансеризации 2002 г.) Доклад МЗ РФ. М., 2003.
3. Союз педиатров России, Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка. Научно-практическая программа "Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика". М., 2002 г.
4. World Health Organisation. Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children. WHO/FCH/CAH/01.02. WHO.2001.
5. Brems HM, Thomas JR. Клиническая эффективность сиропа Эреспал при респираторных заболеваниях у грудных детей и детей младшего возраста. ARS MEDICI. Rev internat ther pract 1982; 37 (1): 67–72.
6. Gilly R. Interet du Pneumorel sirop en pathologie respiratoire infectiese et allergique ches le nourrisson et l,enfant. Lyon Med 1976; 235: 259–60.



В начало
/media/pediatr/05_01/29.shtml :: Sunday, 31-Jul-2005 22:02:43 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster