Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 07/N 1/2005 ПЕДИАТРИЯ

Антибактериальная терапия при остром тонзиллофарингите у детей


М.Р.Богомильский

Кафедра болезней уха, горла и носа п/ф РГМУ, Москва

Пожалуй, ни одно заболевание в оториноларингологии не привлекает такого внимания, как острый (ангина) и хронический тонзиллит, и дело здесь не только в его распространенности среди детей, подростков и взрослых. Основная причина заключается в полиэтиологичности этих болезней, а отсюда и в различии взглядов на патогенез, классификацию, трактовку местных симптомов, подходы к лечению и профилактике.
   В течение последних десятков лет отношение к проблеме ангин и хронического тонзиллита постоянно менялось, отчасти это было связано и с “модными” на какое-то время медицинскими течениями и направлениями (условно-рефлекторная деятельность, клиническая микробиология и иммунология, генетика и т.д.). Подобная “хаотичность” в подходах, отсутствие “ответственности” какой-то определенной медицинской специальности за решение проблем ангин и хронического тонзиллита отрицательно сказываются на разработке вопросов лечения и профилактики этих опасных местными и общими осложнениями заболеваний.
   Определенную путаницу вносит механически перенесенная в нашу медицину Международная классификация болезней X пересмотра, которая относит хронический тонзиллит к разделу заболеваний органов дыхания
   (J 35.0), однако небные миндалины (как и все лимфоидно-глоточное кольцо Вальдейера–Пирогова) являются так же и кроветворным органом и несут (особенно у детей) иммуностимулирующую функцию, и их заболевание вполне можно было бы отнести к разделу III (болезни кроветворных органов, выполняющие иммунный механизм). С другой стороны, чтобы подчеркнуть роль стрептококковой инфекции по J 03.0 выделяют (и совершено правильно) “стрептококковый тонзиллит”, а вот одновременное выделение в отдельный раздел J 02.0 “стрептококкового фарингита”, на наш взгляд, только путает картину, так как роль БГСА (бета-гемолитический стрептококк А) при этой болезни совершенно незначительна. Остальными факторами в возникновении фарингита являются экологические, травматические, химические и прежде всего вирусные, но не бактериальные.

Таблица 1. Причины и частота фарингита у детей и взрослых

Причина

Частота, %

дети

взрослые

Бактериальные

30–40

5–10

Стрептококки группы А

23–40

5–9

Стрептококки группы С, G или F

0–3

0–13

Neisseria gonorrhoeae

0–0,01

0–0,01

Arcanobacterium haemolyticus

0–0,5

0–10

Mycoplasma pneumoniae

0–3

0–10

Chlamydia pneumoniae

0–3

0–9

Вирусные

15–40

30–60

Идиопатические

20–55

30–65

Таблица 2. Частота рецидивов тонзиллофарингита, вызванного стрептококками группы А при немедленном и отсроченном лечении пенициллинами

Тип

Число (%) рецидивов

p

немедленное лечение (n=170)

отсроченное * лечение (n=173)

Ранний

32 (19)

14 (8)

0,006

Поздний

22 (13)

5 (3)

0,001

Всего...

54 (32)

19 (11)

<0,001

*48–56 ч после постановки диагноза.

Таблица 3. Режимы дозирования антибиотиков и длительность курса при стрептококковом тонзиллофарингите

Антибиотик

Режим дозирования

Длительность курса

Связь с приемом пищи

Препарат выбора

Феноксиметилпенициллин*

Масса тела <25 кг: 500 мг/сут в 2 приема;
>25 кг: 1 г/сут в 2 приема

10 дней

За 1 ч до еды

Альтернативные препараты

Бензатин бензилпенициллин**

Масса тела <25 кг: 600 тыс. ЕД в/м
>25 кг: 1,2 млн ЕД в/м

Однократно

 

Цефалексин

45 мг/кг/сут в 3 приема

10 дней

Независимо от еды

Цефуроксим аксетил

30 мг/кг/сут в 2 приема

10 дней

Во время еды

Эритромицин***

40 мг/кг/сут в 3 приема

10 дней

За 1 ч до еды

Азитромицин

12 мг/кг/сут в 1 прием

5 дней

За 1 ч до еды

Кларитромицин

15 мг/кг/сут в 2 приема

10 дней

Независимо от еды

Рокситромицин

5 мг/кг/сут в 2 приема

10 дней

До еды

Мидекамицин

50 мг/кг/сут в 2 приема

10 дней

За 15 мин до еды

Спирамицин

3 млн ЕД/сут в 2 приема

10 дней

Независимо от еды

Линкомицин

30 мг/кг/сут в 3 приема

10 дней

За 1–2 ч до еды

Клиндамицин

20 мг/кг/сут в 3 приема

10 дней

Запивать большим количеством воды

Примечание. * – рекомендуется преимущественно для лечения детей, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии;
** – целесообразно назначать при:
а) низкой комплаентности пациента в отношении перорального приема антибиотиков,
б) наличии ревматической лихорадки в анамнезе у ребенка или ближайших родственников,
в) неблагоприятных социально-бытовых условиях, вспышках стрептококковой инфекции в детских организованных коллективах;
*** – характерно наиболее частое по сравнению с другими макролидами развитие нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. в/м – внутримышечно.

Таблица 4. АБТ рецидивирующего стрептококкового тонзиллофарингита и при неэффективности природных пенициллинов

Антибиотик

Режим дозирования

Связь с приемом пищи

Амоксициллин/клавуланат

40 мг/кг/сут (по амоксициллину) в 3 приема

Во время еды

Цефуроксим аксетил

30 мг/кг в 2 приема

Во время еды

Клиндамицин

20 мг/кг в 3 приема

Запивать большим количеством воды

Линкомицин

30 мг/кг в 3 приема

За 1–2 ч до еды

Таблица 5. Бактериологическая частота излечения короткими курсами цефалоспоринов и макролидов в сравнении с 10-дневным курсом ФМП

Препарат

Частота излечения

краткосрочный режим

ФМП (10 дней)

абс.

%

абс.

%

Цефуроксим аксетил (4 дня)

89/90

96

77/80

96

Цефуроксим аксетил (4 дня)

85/97

83

90/103

87

Цефадроксил (5 дней)

87/104

84

S3/105

39

Цефподоксим проксетил (5 дней)

59/61

97

49/52

94

Цефподоксим проксетил (5 дней)

42/43

98

38/47

31

Цефподоксим проксетил (5 дней)

113/126

90

101/130

78

Азитромицин (5 дней)

167/176

95

144/137

77

Азитромицин (5 дней)

139/147

95

88/127

69


   Таким образом, нам бы хотелось подчеркнуть, что многие номенклатурные вопросы в настоящее время являются дискуссионными, и в данной статье речь идет о заболеваниях небных миндалин (острых или хронических), иногда с вовлечением в воспалительный процесс слизистой оболочки задней стенки глотки (тонзиллофарингит).
   Ангины и хронический тонзиллит встречаются в раннем детском возрасте чаще, чем принято считать. Первые ангины, по данным В.И. Смоликовой (1967), могут наблюдаться уже в 5 – 7 мес, причем у 47,5% таких детей уже имели место тонзиллогенная интоксикация, функциональное изменение со стороны сердечно-сосудистой системы и заболевание почек. В дошкольном возрасте число заболевших достигает 5%, у школьников – 7–8% случаев (И.Л. Кручинина, 1982). Конечно, ангина может быть и эпизодическим заболеванием, по данным В.Т. Пальчуна, это имеет место в 86% случаев, однако у остальных 14% ангина формирует и является обострением хронического тонзиллита (?). Очень важную роль в возникновении ангин, а затем и хронического тонзиллита у детей играют частые острые респираторно-вирусные заболевания, поскольку на фоне вирусного воспалительного процесса снижается роль местных факторов защиты, и ассоциации с кокковой флорой создают благоприятные условия для развития очаговой инфекции в небных миндалинах (А.А. Баранов, Б.С. Качанов, А.В. Горелов, 2004; Г.А. Самсыгина, 2004; Л.М. Ковалева, А.А, Ланцов, 1995).
   Самые же главные неприятности перенесенной ангины и обострений хронического тонзиллита заключаются в прямой опасности развития ревматической лихорадки и ревматического артрита, что случается как минимум у 3 – 5 % переболевших ангиной (Т.М. Богданова, В.А. Насонова, Б.С. Белов, Л.С. Страчунский, 1999; Е.Л. Насонов, Д.Е. Каратеев, Н.В. Ничаева, Н.А. Чемерис, 2005).
   Как же проводится антибактериальная терапия (АБТ) при ангинах и хроническом тонзиллите с помощью антибиотиков? Напомним о некоторых общих правилах: не следует назначать антибиотики при подозрении на вирусную инфекцию, при выборе нужно учитывать, какие антибиотики получал больной последние 1–2 мес, следует знать обычный спектр возбудителей при данном заболевании и его региональные особенности. У детей желательно использование перорального способа введения, не следует применять токсичные для ребенка препараты (фторхинолоны, тетрациклины, хлорамфеникол), проводить коррекцию эмпирической АБТ в зависимости от клинической эффективности и данных микробиологического исследования.
   Первый вопрос, который возникает у педиатра при встрече с ребенком, больным ангиной, заключается в попытке идентификации микроба по клиническим признакам. В пик сезона стрептококковой инфекции (с поздней осени до ранней весны) она вызывается стрептококками группы А у 40% детей и 10% подростков. В остальных случаях это стрептококки группы C, G и F, микоплазма, пневмония и даже хламидийная пневмония (от 0 до 3%).
   БСГА абсолютно чувствительны к пенициллинам и цефалоспоринам. В то же время 11% его штаммов имеют резистентность к макролидам. В большинстве случаев (около 60%) БГСА не чувствительны к сульфаниламидам, поэтому применять ко-тримоксазол практически бесполезно, тем более что он не приводит к эрадикации возбудителя.
   Одна из основных причин невысокой эффективности или рецидива тонзиллофарингита – плохое соблюдение режима при приеме оральных препаратов. В особенности это касается феноксиметилпенициллина (ФМП) и амоксициллина, которые нужно применять 3 раза в день. Обычно острые симптомы быстро проходят, больные чувствуют себя хорошо уже через 2–3 дня после начала лечения и прекращают его из-за отсутствия мотивации. Исследования показывают, что до 50% пациентов прекращают принимать пенициллин при стрептококковом фаринготонзиллите на 3-й день, 70% – на 6-й день, более 80% – на 9-й день.
   У большинства пациентов антибиотикотерапия обеспечивает в случаях полной комплаентности бактериологическую эрадикацию стрептококков группы А. Однако рецидивы вполне возможны в результате реинфицирования, и это происходит чаще в школах, детских садах и яслях с большим числом детей. В то же время следует знать, что альфа-гемолитические стрептококки входят в состав нормальной флоры ротоглотки, а применение без определенных показаний ФМП и амоксициллина может привести к эрадикации и этих непатогенных бактерий; цефалоспорины менее эффективно эрадицируют возбудителей. Все эти положения объясняют рецидивирующую тонзиллофарингеальную инфекцию, которая зависит от восстановления нормальной микробной экологии, в некоторых странах в связи с этим применяют даже искусственную колонизацию глотки непатогенными альфа-гемолитическими стрептококками.
   Очень сложным и не до конца изученным является вопрос о времени начала лечения антибиотиками при ангине или обострении хронического тонзиллита. Врачи прежде всего руководствуются тяжестью состояния пациента; при раннем начале лечения наступает быстрое клиническое улучшение.
   Проблема резистентности стрептококков группы А к пенициллину фактически отсутствует. Резистентность к макролидам (эритромицин, кларитромицин, азитромицин) может достигать 5 – 8%, и все-таки неудачи лечения АБТ встречаются чаще, чем хотелось. Они имеют место даже тогда, когда проводится полный курс, имеется микробиологическое подтверждение и терапия начата своевременно. Вероятность неудачи лечения выше у больных, которые ранее лечились феноксиметилпенициллином и получали его при рецидивах или реинфицировании.
   Весьма важно знать, что феноксиметилпенициллин, так же как и ампициллин, не обеспечивает эрадикации бета-лактамазопродуцирующих микроорганизмов, таких как золотистый стафилококк, гемофильная палочка и моракселла катаралис. Несмотря на то что стрептококки группы А высокочувствительны к таким антибиотикам в лабораторных условиях, в условиях организма эрадикации не происходит. В такой ситуации необходимо применение антибиотиков, устойчивых к разрушающему действию бета-лактамаз.
   Явно недостаточное внимание уделяется носительству стрептококка группы А у больных с острой вирусной инфекцией. Отличить клинически их от больных со стрептококковым фарингитом важно, ведь у них увеличивается титр антител, что свидетельствует о реинфекции. Такая диагностика весьма важна также и потому, что увеличивается риск ревматической лихорадки.
   При рецидивирующем стрептококковом тонзиллите используются многие антибиотики, выше уже подчеркивалась эффективность феноксиметилпенициллина, если же пациент не может или не желает соблюдать режим приема – можно перейти и на инъекционный путь введения бензилпенициллина. Резистентность БГСА к макролидам в России колеблется от 5 до 11%. Макролиды обладают бактериостатическим, а не бактерицидным действием, скапливаются в очаге воспаления, особенно в лимфоидной ткани. Недостаток макролидов заключается в их побочном действии на желудочно-кишечный тракт, в особенности, когда требуется провести 10-дневный курс эритромицином. Поэтому предпочтение отдается новым макролидам – кларитромицину и особенно азитромицину, который имеет дополнительное преимущество дозировки 1 раз в сутки и укороченный курс 5 дней. Макролиды применяются при аллергии к антибиотикам пенициллинового ряда.
   И наконец, лучшие результаты при терапии БГСА тонзиллофарингита наблюдаются при лечении “защищенными” антибиотиками, такими как амоксициллин с клавулановой кислотой (ингибитором беталактамаз), в особенности в случаях, когда больной принимал антибиотики в течение последних 1–2 мес.
   Длительность антибиотикотерапии для эрадикации возбудителей составляет приблизительно 10 дней (за исключением азитромицина и бензилпенициллина).
   Не касаясь деталей хирургического лечения рецидивирующего тонзиллофарингита (хронического тонзиллита), можно высказать следующие рекомендации: тонзилэктомия показана, если у пациента 6 – 7 подтвержденных рецидивов или обострений заболевания в течении 1–2 лет, несмотря на проводимую антибактериальную терапию. Отдельный вопрос – показания к операции при рецидивирующих паратонзиллитах, ревматической лихорадке, артритах, нефрозо-нефритах и других сопряженных с хроническим тонзиллитом заболеваниях.



В начало
/media/pediatr/05_01/5.shtml :: Sunday, 31-Jul-2005 22:02:49 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster