Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 07/N 1/2005 ПЕДИАТРИЯ

Эффективность новой двукратной формы амоксициллина/клавуланата при риносинуситах у детей


Н.В.Белобородова*,А.Б.Окатовская**, Т.И.Гаращенко***

*Кабинет рациональной антибиотикотерапии у детей ДЗ г. Москвы, **ДКБ им. Н.Ф.Филатова, ***РГМУ

Риносинусит – бактериальная или вирусная инфекция слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа, встречается у детей с одинаковой частотой во всех возрастных группах [1–3].
   Основными бактериальными возбудителями острого риносинусита являются пневмококк, гемофильная палочка и моракселла [4]. Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus при риносинуситах чаще всего встречаются у детей старшего возраста. Moraxella catarrhalis выделяется в основном у детей младшего возраста, а у детей старшего возраста встречается реже [4, 5]. Кроме перечисленных возбудителей в посевах, взятых из придаточных пазух носа, в 10% случаев встречается анаэробная флора [5, 6].
   При обострении хронического риносинусита доля анаэробов увеличивается до 48% [4, 7]. Анаэробная флора представлена в основном Prevotella (31%), анаэробными стрептококками (22%) и Fusobacterium (15%), а аэробная – стрептококками (21%), гемофильной палочкой (16%), синегнойной палочкой (15%), S. aureus (10%) и моракселлой (10%) [7]. Может встречаться аэробная и анаэробная флора по отдельности, но обычно они присутствуют вместе в виде микробных ассоциаций [4, 7].
   Эрадикация возбудителя является основной целью антибиотикотерапии. Выбор адекватного антимикробного препарата особенно важен в начальный период заболевания, так как на этой стадии болезни эффективное лечение снижает риск развития хронического течения заболевания. Необходимо учитывать резистентность микрофлоры в данном регионе и тяжесть состояния больного.
   Основными препаратами эмпирической терапии острого риносинусита и обострения хронического риносинусита являются b-лактамы. К b-лактамам относятся защищенные и незащищенные полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I–IV поколения, карбапенемы и монобактамы. При инфекциях, вызванных устойчивыми к природному пенициллину пневмококками, к которым относится риносинусит, современные b-лактамы сохраняют клиническую активность [8]. При лечении легких и среднетяжелых инфекций дыхательных путей в клинической практике возможен выбор между аминопенициллинами, защищенными аминопенициллинами и цефалоспоринами II поколения [9]. С высокой вероятностью возбудителями при остром риносинусите и обострении хронического риносинусита являются штаммы микроорганизмов, продуцирующих b-лактамазу – Haemophilus Influenzae, Moraxella catarrhalis и некоторые анаэробы [10, 11]. Кроме того, известно, что при микробных ассоциациях присутствие b-лактамазопродуцирующих штаммов может защитить другие бактерии, не вырабатывающие b-лактамазу. По этой причине преимуществом выбора обладают защищенные пенициллины.
   Оптимальным препаратом эмпирической терапии для лечения острого риносинусита и обострения хронического риносинусита является защищенный аминопенициллин – амоксициллин/клавулановая кислота. Существующая практика применения данного препарата в режиме 3 раза в день недостаточно отвечает современным требованиям щадящей антибактериальной терапии, требующей более удобного режима использования. Представляет интерес клиническое использование у детей новой формы амоксициллина/клавуланата (аугментин 2), рекомендованного для назначения 2 раза в день. Такой режим применения препарата более удобен для родителей ребенка, поскольку уменьшение кратности приема улучшает его комплаентность, не снижая эффективности лечебного действия. Кроме того, двукратный режим характеризуется низкой частотой побочных эффектов за счет уменьшения суточной дозы клавуланата при достаточной дозе амоксициллина.   

Материал и методы
   
Проведено клиническое исследование 30 детей (15 мальчиков и 15 девочек) в возрасте от 2 до 14 лет, нуждающихся в лечении острого и обострения хронического риносинусита с легким и среднетяжелым течением заболевания. Для лечения больных использована новая пероральная форма амоксициллина/клавуланата (аугментин 2, суспензия 400 мг/57 мг в 5 мл и таблетки аугментина 875 мг, "GlaxoSmithKline", Великобритания), которую назначали в режиме 2 раза в день в дозировке 45 мг/кг в сутки в течение 7 дней. В зависимости от тяжести течения заболевания пациенты с легким течением синусита вошли в группу амбулаторных больных, а со среднетяжелым течением – в группу стационарных больных.
   В результате исследования диагностированы:
   • острый риносинусит – 17 (56,7%) случаев;
   • рецидивирующий риносинусит – 2 (6,7%) случая;
   • обострение хронического риносинусита – 11 (36,7%) случаев.
   При этом острый риносинусит и обострение хронического риносинусита имели как катаральную, так и гнойную форму заболевания, а рецидивирующий риносинусит – только катаральную.
   У всех 30 (100%) исследуемых детей заболевание развивалось на фоне патологии ЛОР-органов – аденоиды II–III степени, искривление носовой перегородки, гипертрофия миндалин, хронический тонзиллит. Кроме того, диагностированы и другие сопутствующие заболевания: желудочно-кишечного тракта – у 10% детей, кожи и мягких тканей – у 6% детей, инфекции мочевыводящих путей – у 6% детей.
   Дизайн работы – открытое проспективное неконтролируемое исследование. Критерием включения в исследование было наличие следующих клинических данных:
   • заложенность носа;
   • гнойные или слизисто-гнойные выделения из носа или в ротоглотку;
   • повышение температура тела более 37°C;
   • боль и болезненность при пальпации в проекции синуса, иногда боль с иррадиацией в уши и зубы;
   • головная боль;
   • кашель;
   • симптомы интоксикации;
   • пристеночное снижение пневматизации, полное затемнение или уровень жидкости в одном из синусов на рентгенограмме околоносовых пазух.
   Препарат "Аугментин" (амоксициллин/клавулановая кислота) применяли в двух формах – в виде суспензии 400 мг/57 мг в 5 мл и в виде таблеток 875/125 мг. В виде суспензии амоксициллин/клавулановую кислоту использовали для лечения 16 (53%) детей младшего возраста, а в виде таблеток – у 14 (47%) детей старше 12 лет. Назначения проводили в соответствии с возрастными суточными дозировками, указанными в инструкции к препарату, в режиме двукратного применения в день (см. таблицу). Курс лечения у всех детей составил 7 дней.
   Исследование проводили в амбулаторных и стационарных условиях. В стационаре по показаниям у 19 детей с лечебной и диагностической целью проведена пункция верхнечелюстных пазух. У 7 пациентов было обнаружено гнойное отделяемое при аспирации в синусе. В этом случае был взят посев на флору и чувствительность к антибиотикам. У 17 детей брали промывные воды для определения метаболитов анаэробных бактерий методом газовой хроматографии.
   По окончании курса лечения эффективность препарата оценивали по трехбалльной системе. Результат лечения считали отличным, если при курсе терапии 7 дней наблюдалось полное излечение, причем было проведено не более трех лечебно-диагностической пункций. Удовлетворительным считали результат, если длительность курса терапии увеличилась до 10–14 дней, потребовалось более трех пункций верхнечелюстных пазух. Неэффективным считали курс терапии при отсутствии признаков выздоровления к 7-му дню лечения и проведении повторных курсов антибиотикотерапии. У каждого больного оценивали переносимость препарата.   

Зависимость дозировки аугментина 2 от возраста и массы тела исследуемых больных

Возраст*, лет

Масса тела, кг

Суспензия "Аугментин" 400/57 мг

Таблетки "Аугментин" 875/125 мг

2–5

От 11 до 25

По 5 мл 2 раза в день

 

6–10

От 21 до 35

По 5–10 мл 2 раза в день

 

11–14

От 25 до 75

По 10 мл 2 раза в день

По 1 таблетке 2 раза в день

* В возрасте до 2 лет целесообразно применение суспензии "Аугментин" 200 мг в 5 мл 2 раза в день по 2,5–5 мл.

Процентное соотношение метаболитов анаэробных бактерий у детей с острым риносинуситом и обострением хронического риносинусита, полученное на основе метода газовой хроматографии.

 

Результаты и обсуждения
   
В результате данного исследования обнаружено, что при лечении острого и обострения хронического риносинусита у детей амоксициллином/клавуланатом в режиме 2 раза в день выздоровление или улучшение было достигнуто у 26 (87%) из 30 пациентов. При этом у 22 (74%) детей курс лечения этим антибиотиком оценен как отличный, у 4 (13%) детей – как удовлетворительный и у 4 (13%) детей – как неудовлетворительный. В первой группе детей с отличным результатом лечения у 15 детей наблюдали катаральный процесс и у 7 детей – гнойный. При гнойном процессе обнаружены метаболиты анаэробных бактерий, что говорит об участии анаэробной флоры в воспалительном процессе (см. рисунок). Во всех этих случаях с отличным результатом третью пункцию проводили для контроля проведенной терапии. У 4 (13%) детей с удовлетворительным результатом лечения требовался более длительный курс терапии до 10–14 дней и большее число пункций верхнечелюстных пазух. Длительность терапии объяснялась наличием сопутствующей патологии: аденоиды, хронический аденоидит и др.
   Препарат показал свою неэффективность в 4 (13%) случаях, что потребовало дополнительной антибактериальной терапии для лечения этих больных. Отсутствие клинического выздоровления на фоне эмпирической терапии амоксициллином/клавулановой кислотой в 2 случаях было связано с отсроченной пункцией придаточных пазух носа, а в 2 других случаях – с особенностями возбудителя, поскольку при микробиологическом исследовании был выделен метициллин-резистентный стафилококк (MRS), потребовавший назначения фузидина, рифампицина. По результатам посева на флору отделяемого верхнечелюстных пазух семи пациентов получен следующий результат:
   • у 3 детей роста не дал;
   • у 3 детей вариант нормальной флоры;
   • у 1 ребенка Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus MR.
   Оценка побочных и токсических реакций проведена в процессе лечения всех 30 больных. Аллергических реакций не отмечено у 28 детей, что составило 93% от общего числа исследованных. У 2 детей была выявлена аллергическая реакция в виде сыпи. У 1 ребенка была пищевая аллергия. У 1 ребенка аллергическая реакция в виде сыпи возникла на фоне получения физиотерапии после назначения УФО на область лица, мать ребенка страдает фотодерматозом. Таким образом, связанной с лекарственным препаратом аллергии не наблюдали. При лечении амоксициллином/клавулановой кислотой в двукратной форме нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта не отмечено ни в одном случае.   

Заключение
   В результате исследования показано, что в этиологии острого и обострения хронического риносинусита участвует анаэробная флора. Это обосновывает корректность применения амоксициллина/клавулановой кислоты (аугментин) для лечения острого и обострения хронического риносинусита. Более того, эффективность лечения амоксициллином/клавулановой кислотой в режиме 2 раза в день составила 87%, что сопоставимо с эффективностью лечения этим же препаратом в режиме 3 раза в день [6]. Препарат отличается лучшей переносимостью, чем при приеме 3 раза в день. Аугментин в двукратном режиме может быть рекомендован как средство эмпирической терапии для лечения острого и обострения хронического риносинусита у детей.
Литература
1. Страчунский Л.С., Богомильский М.Р. Антибактериальная терапия синусита у детей. Детский доктор (спец. выпуск. 1), 2001; 1: 4–5.
2. Sinus and Allergy Health Partnership. Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123 (Suppl.): 1–32.
3. Pankey GA, Gross CW, Mendelsohn MG. Contemporary diagnosis and management of sinusitis. Pennsylvania 1997; p. 150.
4. Жуховицкий В.Г. Обоснование рациональной антибактериальной терапии в оториноларингологии с позиции бактериолога. Consilium medicum, 4 (8): 362–71.
5. Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И., Яблонева В.Н. Противовоспалительная терапия риносинуситов у детей. Пособие для врачей-отоларингологов и педиатров. М., 2001; 4–6.
6. Отвагин И.В. Фармакоэпидемиологическое и клинико-бактериологическое обоснование применения цефалоспоринов у больных острым синуситом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Смоленск, 1998.
7. Finegold SM, Flynn MJ, Rose F et al. Bacteriologic findings maxillary sinusitis in adults. Clin Infect Dis 2002; 35: 428–33.
8. Kaplan SL, Mason JrEO. Management of Infections Due to Antibiotic – Resistant Streptococcus pneumoniae. Clin Microb Ren 1998; 11: 628–44.
9. Сидоренко С.В. Проблемы этиотропной терапии внебольничных инфекций дыхательных путей. Инфекции и антимикроб. тер. 1 (1): 17–22.
10. Страчунский Л.С., Кречникова О.И., Решедько Г.К. и др. Чувствительность к антибиотикам Haemophilus Influenzae, выделенных у здоровых детей из организованных коллективов. Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2002; 4 (1): 33–41.
11. Зубков М.Н. Особенности антибактериальной терапии неспецифических анаэробных инфекций. Рос. мед. журн. 2003; 11 (18): 1023.



В начало
/media/pediatr/05_01/8.shtml :: Sunday, 31-Jul-2005 22:02:53 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster