Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 07/N 2/2005 ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ [РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ]

Клинико-иммунологическая эффективность бронхо-ваксома в комплексном восстановительном лечении детей с частыми повторными заболеваниями органов дыхания в детских дошкольных учреждениях


Ю.Л.Мизерницкий, И.М.Мельникова, В.И.Марушков, Л.А.Цыганова, Р.Л.Панурина

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава, Ярославская государственная медицинская академия

Частые заболевания органов дыхания продолжают оставаться одной из актуальных проблем современной педиатрии (Н.А.Коровина, 1998; Ю.Л.Мизерницкий, 2003; M.Gutierrez-Tarango, 2001; B.Schaad, 2002; J.Pessey, 2003). Это обусловлено значительной распространенностью данной патологии в дошкольном возрасте, риском формирования хронической патологии, диагностическими трудностями. Под заболеваниями, объединяемыми термином “часто болеющий ребенок”, могут скрываться различные нозологические формы (хронические воспалительные заболевания верхних и нижних дыхательных путей, респираторные аллергозы, иммунодефицитные состояния и др.), требующие своего дифференциального диагноза на основе современных методов обследования в условиях специализированных учреждений (отделений, диагностических центров).
   В связи с тем что ведущая роль в патогенезе частых респираторных заболеваний принадлежит задержке созревания иммунной системы, различным дефектам ее функционального состояния (Д.В.Стефани, 2002; Ю.Л.Мизерницкий, 2003), обоснован поиск эффективных дифференцированных методов иммунореабилитации детей с данной патологией. В настоящее время спектр иммунокорригирующих препаратов довольно широк, и следует отметить, что большинство иммунокорригирующих препаратов (стимуляторы, модуляторы) не имеют четкой селективности воздействия на различные звенья иммунной системы. Их использование требует строгого учета показаний и противопоказаний, динамического клинического и иммунологического контроля, а повторные курсы иммунокорректоров обычно проводят не чаще, чем 1–2 раза в год.
   Большую популярность приобретают различные бактериальные иммуномодуляторы вакцинного типа. Они могут быть системного (бронхо-ваксом, рибомунил, биостим, ВП-4 и др.) или преимущественно топического действия (ИРС-19, имудон). Одним из современных высокоэффективных бактериальных иммуномодуляторов является бронхо-ваксом (“ОМ Фарма”, Швейцария), содержащий лиофилизированный лизат наиболее частых возбудителей острых респираторных заболеваний: Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Branchamella catarralis, Haemophilus influenzae, Klebsiella ozaennae, Streptococcus viridans. В основе действия бронхо-ваксома лежит активирующее воздействие на иммунокомпетентные клетки, расположенные в лимфоидной ткани кишечника (пейеровы бляшки). Через кровеносные и лимфатические пути, стимулированные антигенами лизата, В-лимфоциты мигрируют в респираторный тракт, где созревают в плазматические клетки, продуцирующие антитела соответствующей антигенной специфичности. Эффективность применения бронхо-ваксома у детей с различными заболеваниями органов дыхания подтверждена в ряде клинико-иммунологических исследований (Т.П.Маркова, 2001; M.Gutierrez-Tarango, 2001; J.Jara-Perez, 2000; А.Quezada, 1999, и др.). В то же время механизмы действия бронхо-ваксома до конца не ясны (B.Del-Rio-Navarro, 2003; M.Huber, 2005; J.Jara-Perez, 2000; J.Mauel, 1994; M.Roth, 2000), что диктует необходимость дальнейших исследований.
   Нашей целью была сравнительная оценка клинико-иммунологической эффективности базисного и комплексного (с включением бронхо-ваксома) восстановительного лечения детей в возрасте от 2 до 7 лет в условиях cанаторных групп детского сада. Обследован 51 ребенок с частыми повторными бронхитами, ринофаринготрахеитами, хроническим аденоидитом. У 11 детей выявлены аллергические заболевания органов дыхания (аллергический ринит, ларинготрахеит, бронхит, бронхиальная астма).
   Реабилитация проводилась на фоне динамического иммунологического обследования (лейкоцитарная формула, уровни сывороточных иммуноглобулинов A, G, M, общий иммуноглобулин E, интерлейкин-4, показатели люминолзависимой хемилюминесценции лейкоцитов, уровень секреторного иммуноглобулина А в слюне).

Таблица 1. Распределение детей на подгруппы в зависимости от метода восстановительного лечения

Методы восстановительного лечения

Дети с заболеваниями ЛОР-органов

Дети с повторными бронхитами

Дети с аллергическими заболеваниями органов дыхания

Базисное восстановительное лечение (19 детей) – 1-я группа

5

10

4

Комплексное восстановительное лечение с включением бронхо-ваксома (32 ребенка) – 2-я группа

13

12

7

Итого...

18

22

11

Таблица 2. Эффективность различных методов восстановительного лечения детей

Оценка эффективности

Базисное восстановительное лечение (n=19 детей) – 1 группа

Комплексное восстановительное лечение с включением бронхо-ваксома (n=32 ребенка) – 2-я группа

дети с заболеваниями ЛОР-органов

дети с повторными бронхитами

дети с аллергическими заболеваниями органов дыхания

дети с заболеваниями ЛОР-органов

дети с повторными бронхитами

дети с аллергическими заболеваниями органов дыхания

Улучшение

2

4

1

8

10

3

Отсутствие эффекта

1

3

4

2

1

Ухудшение

2

3

3

1

3

Рис. 1. Сравнительная эффективность восстановительного лечения детей с частыми респираторными заболеваниями.

Рис. 2. Динамика длительности респираторных заболеваний в зависимости от вида восстановительного лечения.


   Дети были распределены на две сходные по клиническим характеристикам и возрасту группы (p>0,05; табл. 1). В 1-й группе (19 детей) применяли базисное восстановительное лечение, включающее диетотерапию, режим, лечебную физкультуру, массаж, поливитамины, санацию носоглотки (фурацилин, календула, эвкалипт, раствор морской соли). Наряду с базисной реабилитацией 2-я группа (32 ребенка) получала бронхо-ваксом (в капсулах по 3,5 мг 1 раз в сутки, утром натощак, на протяжении 10 дней каждого месяца в течение 3 мес подряд). Оздоровление проводилось с декабря 2004 г. по февраль 2005 г. Побочных эффектов на фоне лечения не наблюдали.
   В обеих группах (см. табл. 1) присутствовали дети с хронической патологией ЛОР-органов (5 и 13 больных соответственно), с повторными бронхитами (10 и 12 больных соответственно) и с респираторными аллергозами (4 и 7 больных соответственно).
   Статистическая обработка результатов проведена методами вариационной статистики. Вычисляли среднюю арифметическую (М), среднюю ошибку (m), достоверность различия по критерию Стьюдента (t) и по непараметрическому критерию c2.
   По результатам катамнеза в течение 6 мес выявлено, что комплексное лечение с включением бронхо-ваксома у детей с частыми респираторными заболеваниями было более эффективным. При оценке эффективности учитывали количество перенесенных заболеваний, их длительность, степень тяжести, динамику патологических клинических симптомов. В 1-й группе “улучшение” отмечено у 36,8% детей, во 2-й группе – у 65,6% детей (p<0,05).
   На рис. 1, 2 представлены данные сравнительной оценки эффективности различных методов восстановительного лечения детей, наблюдаемых нами в катамнезе. Во 2-й группе в 2 раза уменьшилось общее число и существенно (в 2,4 раза) снизилась общая длительность респираторных заболеваний, причем они стали протекать более легко. Наиболее значительно (в 8 раз) в данной группе снизилась заболеваемость бронхитами (p<0,05). Существенно улучшилось общее состояние детей, уменьшились симптомы хронической интоксикации. Со стороны ЛОР-органов выявлено значительное улучшение носового дыхания, уменьшились или исчезли патологические выделения из носа. Многие авторы (Т.П.Маркова, 2001; M.Gutierrez-Tarango, 2001; J.Jara-Perez, 2000; А.Quezada, 1999), применяя бронхо-ваксом у детей с повторными острыми респираторными заболеваниями, хронической бронхолегочной патологией, заболеваниями ЛОР-органов, также отмечают уменьшение частоты и длительности острых респираторных инфекций (ОРИ), более легкое их течение, уменьшение потребности в антибактериальных препаратах. Доказательства этому получены и в контролируемых клинических исследованиях, в которых было показано, что после курса бронхо-ваксома у детей снижается число повторных респираторных заболеваний в ближайшее полугодие, причем эффект наиболее значителен у детей в возрасте до 6 лет (J.Paupe, 1991). В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом многоцентровом исследовании по изучению клинической эффективности бронхо-ваксома у 220 детей в возрасте от 3 до 8 лет с повторными ОРИ доказано достоверное снижение частоты острых респираторных заболеваний верхних дыхательных путей (B.Schaad, 2002).
   В исследованиях по оценке эффективности бронхо-ваксома у детей различного возраста, посещающих детские учреждения, отмечено снижение частоты вирусоносительства, ОРИ, обострений рецидивирующего бронхита (И.М.Мельникова, 1998; M.Aymard, 1994; J.Jara-Perez, 2000).
   В табл. 2 представлены результаты обследования детей в катамнезе. В группе детей, получивших бронхо-ваксом, отрицательная динамика отмечена лишь у 4 детей (среди них 2 ребенка с бронхиальной астмой средней степени тяжести, 1 ребенок с аллергическим ринитом, 1 ребенок с хроническим аденоидитом). В то время как в 1-й группе отрицательная динамика выявлена у 8 детей (среди них 1 ребенок с бронхиальной астмой, 1 ребенок с аллергическим трахеобронхитом, 1 ребенок с аллергическим трахеитом, 2 детей с хроническим аденоидитом, 3 детей с повторными бронхитами в сочетании с хроническим аденоидитом). В группе детей, получивших только базисную реабилитацию, показатели частоты и длительности заболеваний, клиническая симптоматика имели менее выраженную положительную динамику.
   Обращает на себя внимание чрезвычайно важный факт. Бронхо-ваксом эффективен в первую очередь у детей с инфекционной основой респираторной патологии (повторные бронхиты и хронические заболевания ЛОР-органов). В группе больных с респираторными аллергозами отмечена менее выраженная эффективность этого препарата по сравнению с детьми с повторными бронхитами и хроническими заболеваниями ЛОР-органов.
   При проведении иммунологического обследования у детей обеих групп в динамике выявлено достоверное повышение уровней иммуноглобулинов классов G и M в крови (p<0,01 и p<0,05 соответственно), а также повышение уровня секреторного IgA в слюне (p<0,01 и p<0,05 соответственно).
   Полученные нами данные о динамике иммунологических показателей согласуются с ранее проведенными исследованиями по оценке эффективности бронхо-ваксома при заболеваниях органов дыхания в детском возрасте. Так, у детей с повторными респираторными заболеваниями и с гипогаммаглобулинемией после лечения данным препаратом отмечено достоверное повышение уровней сывороточных иммуноглобулинов классов A и G (A.Quezada, 1999). В результате лечения бронхо-ваксомом у детей с общей вариабельной иммунологической недостаточностью наблюдалось увеличение уровней сывороточных иммуноглобулинов, особенно IgA (J.Litzman, 1996). По данным двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, у детей в возрасте от 3 до 6 лет с частыми заболеваниями органов дыхания с субнормальным уровнем IgG после курса бронхо-ваксома отмечено достоверное снижение частоты ОРИ (B.Del-Rio-Navarro, 2003). Имеются данные, что на фоне лечения бронхо-ваксомом наблюдалась активация in vitro натуральных киллеров, повышение функциональной и метаболической активности макрофагов (в том числе альвеолярных), полиморфно-ядерных лейкоцитов (J.Mauel, 1994), увеличение секреторного IgA (B.Emmerich, 1992; J.Puigdollers, 1980), сывороточных IgA (S.Zagar, 1988), IgG, IgM (J.Puigdollers, 1980). В экспериментальных условиях доказано, что применение данного препарата оказывало стимулирующее влияние на продукцию фагоцитами in vitro оксида азота, кислорода и молекул адгезии (E.Broug-Holub, 1995; A.Marchant, 1996).
   У детей, получивших в комплексе реабилитации бронхо-ваксом, отмечено уменьшение уровня интерлейкина-4 (p<0,05). В ряде клинических и экспериментальных работ сообщается, что в результате применения бронхо-ваксома повышается выработка провоспалительных цитокинов: интерлейкина-2, 6, 8, 11, g-интерферона, фактора некроза опухолей a, угнетается синтез интерлейкина-4, 12 и фактора ингибирующего лейкемию (B.Emmerich, 1992; M.Huber, 2005; R.Keul, 1996; M.Roth, 2000).
   Таким образом, лечение препаратом бронхо-ваксом сопровождается отчетливой положительной динамикой клинических и иммунологических показателей, при этом включение в комплексную восстановительную терапию бронхо-ваксома высокоэффективно и показано прежде всего детям с повторными бронхитами инфекционного генеза и хронической ЛОР-патологией (в периоде ремиссии). У детей с аллергическими заболеваниями органов дыхания, аллергической предрасположенностью назначение бронхо-ваксома следует сочетать с гипоаллергенными мероприятиями и, при необходимости, с противоаллергической терапией.
   В заключение следует отметить, что эффективное лечение и реабилитация детей с частыми респираторными заболеваниями – это кропотливый и длительный процесс, требующий индивидуального подхода, успех которого зависит от надлежащего взаимопонимания между педиатром, родителями и пациентом. Перед началом оздоровительных мероприятий необходимо прежде всего дифференцировать респираторное заболевание, а сами мероприятия проводить под врачебным контролем.   

Литература
1. Коровина Н.А., Чебуркин А.В., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Иммунокорригирующая терапия часто и длительно болеющих детей. Руководство для врачей. М., 1998.
2. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Бактериальные иммуномодуляторы. РМЖ. 2001; 9 (16–17): 703–6.
3. Мельникова И.М. Клинико-иммунологические критерии эффективности санаторной реабилитации детей с заболеваниями органов дыхания.: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1998.
4. Мизерницкий Ю.Л. Иммунологические аспекты бронхолегочной патологии у детей (взгляд клинициста)./Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. М., 2003; Вып. 3: 100–4.
5. Мизерницкий Ю.Л., Царегородцев А.Д., Корсунский А.А. Состояние пульмонологической помощи детям и ближайшие задачи Детского научно-практического пульмонологического центра Минздрава РФ./Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. М., 2003; Вып. 3: 18–24.
6. Стефани Д.В., Виноградова Т.В., Ружицкая Е.А., Семенов А.В., Сухоруков В.С. Функциональная клиническая иммунология – перспективное направление современной науки. Иммунология. 2002; 23 (3): 164–6.
7. Aymard M, Chomel JJ, Allard JP et al. Epidemiology of viral infections and evaluation of the potential benefit of OM-85 BV on the virologic status of children attending day-care centers. Respiration 1994; 61 (Suppl. 1): 24–31.
8. Broug-Holub E, Persoons JH, Schornagel K, Kraal G. Changes in cytokine and nitric oxide secretion by rat alveolar macrophages after oral administration of bacterial extracts. Clin Exp Immunol 1995; 101 (2): 302–7.
9. Del-Rio-Navarro BE, Luis Sienra-Monge JJ, Berber A et al. Use of OM-85 BV in children suffering from recurrent respiratory tract infections and subnormal IgG subclass levels. Allergol Immunopathol (Madr) 2003; 31 (1): 7–13.
10. Emmerich B, Pachmann K, Milatovic D, Emslander HP. Influence of OM-85 BV on different humoral and cellular immune defense mechanisms of the respiratory tract. Respiration 1992; 59 (Suppl. 3): 19–23.
11. Gutierrez-Tarango MD, Berber A. Safety and efficacy of two courses of OM-85 BV in the prevention of respiratory tract infections in children during 12 months. Chest 2001; 119 (6): 1742–8.
12. Huber M, Mossmann H, Bessler WG. Th1-orientated immunological properties of the bacterial extract OM-85-BV. Eur J Med Res 2005; 10 (5): 209–17.
13. Jara-Perez JV, Berber A. Primary prevention of acute respiratory tract infections in children using a bacterial immunostimulant: a double-masked, placebo-controlled clinical trial. Clin Ther 2000; 22 (6): 748–59.
14. Keul R, Roth M, Papakonstantinou E et al. Induction of interleukin 6 and interleukin 8 expression by Broncho-Vaxom (OM-85 BV) via C-Fos/serum responsive element. Thorax 1996; 51 (2): 150–4.
15. Litzman J, Lokaj J, Gerylovova A. Orally administered bacterial lysate Broncho-Vaxom for the treatment of common variable immunodeficiency. Allerg Immunol (Paris) 1996; 28 (3): 81–5.
16. Marchant A, Goldman M. OM-85 BV upregulates the expression of adhesion molecules on phagocytes through a CD14-independent pathway. Int J Immunopharmac 1996; 18: 259–62.
17. Mauel J. Stimulation of immunoprotective mechanisms by OM-85 BV. A review of results from in vivo and in vitro studies. Respiration 1994; 61 (Suppl. 1): 8–15.
18. Paupe J. Immunotherapy with an oral bacterial extract (OM-85 BV) for upper respiratory infections. Respiration 1991; 58 (3–4): 150–4.
19. Pessey J, Megas F, Arnould B, Baron-Papillon F. Prevention of recurrent rhinopharyngitis in at-risk children in France: a cost-effectiveness model for a nonspecific immunostimulating bacterial extract (OM-85 BV). Pharmacoeconomics 2003; 21 (14): 1053–68.
20. Puigdollers JM, Serna GR, Hernandez del Rey I et al. Immunoglobulin production in man stimulated by an orally administered bacterial lysate. Respiration 1980; 40 (3): 142–9.
21. Quezada A, Maggi L, Perez M, Rodriguez J. Effect of bacterial antigen lysate on IgG and IgA levels in children with recurrent infections and hypogammaglobulinemia. J Investig Allergol Clin Immunol 1999; 9 (3): 178–82.
22. Roth M, Block LH. Distinct effects of Broncho-Vaxom (OM-85 BV) on gp130 binding cytokines. Thorax 2000; 55: 678–84.
23. Schaad B, MЪtterlein R, Goffin H. Immunostimulation with OM-85 in children with recurrent infections of the upper respiratory tract. Chest 2002; 122: 2042–9.
24. Zagar S, Lofler-Badzek D, Cvoriscec BJ. Broncho-Vaxom in children with rhinosinusitis: a double-blind clinical trial. Otorhinolaryngol Relat Spec 1988; 50 (6): 397–404.



В начало
/media/pediatr/05_02/14.shtml :: Sunday, 02-Apr-2006 19:25:54 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster