Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 07/N 2/2005 инфекции и антимикробная терапия [урогенитальные инфекции]

Пероральные цефалоспорины III поколения при воспалительных заболеваниях органов мочевой системы у детей


Н.А.Коровина, Э.Б.Мумладзе, И.Н.Захарова, Е.М.Овсянникова, В.И.Свинцицкая

Кафедра педиатрии РМАПО (ректор – акад. Л.К.Мошетова), Москва

Успешное лечение больных с воспалительными заболеваниями органов мочевой системы (ОМС), в основе которых лежит бактериальный процесс, зависит прежде всего от характера антибактериальной терапии (АБТ), которая является неотъемлемым компонентом терапии любого микробно-воспалительного процесса, а также устранения нарушений уро- и почечной гемодинамики [1–4]. Известно, что нарушение уро- и гемодинамики, особенности местного иммунитета создают благоприятные условия для колонизации патогенной флоры [5–8].
   В этиологической структуре пиелонефрита, как свидетельствуют наши исследования и данные литературы, по-прежнему превалируют представители рода Enterobacteriaceae, а среди них – E. coli. В то же время необходимо отметить, что в последние годы отмечается более частое выявление энтеробактера, стафилококков и синегнойной палочки. У детей старшего возраста с хроническим течением пиелонефрита нарастает удельный вес протея, клебсиеллы и синегнойной палочки [2, 5, 9].
   Выбор АБТ при микробно-воспалительных заболеваниях ОМС представляет определенные сложности. Тактика выбора АБТ определяется не только предполагаемой этиологией возбудителя, тяжестью процесса и состоянием функций почек, но и необходимостью создания достаточной концентрации антибиотика в пораженном органе [6, 10]. В связи с этим при пиелонефрите предпочтение отдается препаратам, которые концентрируются в интерстиции почек и экскретируются с мочой. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что парентеральное применение антибиотика широкого спектра действия оправдано в случае стартовой эмпирической терапии у детей с тяжелым микробно-воспалительным процессом ОМС [3, 4, 12].
   Необоснованное кратковременное применение антибиотиков может способствовать селекции резистентных микроорганизмов. В последние годы цефалоспориновые препараты широко используются для лечения бактериальных инфекций ОМС в связи с высокой их активностью против большинства уропатогенных возбудителей, хорошей переносимостью, относительно невысокой частотой нежелательных эффектов [5, 6, 10]. По данным исследования АРМИД, чувствительность микрофлоры мочи при пиелонефрите у детей к цефалоспоринам ЯЯ и ЯЯЯ поколения составляет от 89 до 100%.
   Нами проведены исследования эффективности перорального цефалоспорина III поколения цефиксима (Супракс) при лечении воспалительных заболеваний ОМС у детей (инфекции мочевой системы, пиелонефрита). Оценку клинической и лабораторной эффективности цефиксима проводили по единому протоколу с информированным согласием родителей у 35 детей в возрасте от 2 до 14 лет, среди которых дети дошкольного возраста составили 69%, остальные 31% – дети старше 7 лет. Всех больных наблюдали в условиях ТДГБ (Москва).
   В исследование не включали больных:
   • в возрасте до 6 мес;
   • получавших антибактериальные препараты непосредственно до назначения цефиксима;
   • с дисбактериозом кишечника или другими нарушениями желудочно-кишечного тракта, протекающего с диареей;
   • с повышенной чувствительностью к цефалоспориновым антибиотикам;
   • с нарушением функции почек.
   На каждого больного была составлена индивидуальная карта, включающая анамнез, наличие сопутствующих заболеваний, динамику клинических симптомов, характер мочевого синдрома. Всем детям проведено исследование клинического анализа крови, определение мочевины, креатинина, билирубина, трансаминаз в крови, бактериологическое исследование мочи до и после терапии, а также определение чувствительности выявленных микроорганизмов к цефиксиму.

Рис. 1. Распределение больных по нозологии.

Рис. 2. Динамика клинических симптомов при лечении супраксом.

Рис. 3. Динамика лейкоцитурии при лечении цефиксимом.

Таблица 1. Характер бактериурии при инфекции мочевой системы у детей

Микрофлора мочи

Число пациентов

абс.

%

E. coli

9

45

Kl. oxytoca

1

5

Kl. mirabilis

1

5

Pr. aeruginosa

4

20

Staphilococcus

3

15

Enterococcus fecalis

2

10

Всего...

20

100

Таблица 2. Характер микробной флоры кишечника при пиелонефрите у детей

Характер микрофлоры кишечника

Число больных

абс.

%

Отсутствие бифидофлоры

3

20

↓ Уровня бифидофлоры

3

20

Отсутствие лактобактерий

3

20

↓ Уровня лактобактерий

1

6,6

↓ Уровня кишечной палочки

4

26,6

↑ Уровня кишечной палочки

1

6,6

Klebsiella pneumoniae

5

33,3

Proteus mirabilis

1

0,6

Candida

9

0,6

Стафилококк золотистый

2

0,13

Синегнойная палочка

1

0,6


   Острый пиелонефрит диагностирован у 9 (26%) больных, обострения вторичного пиелонефрита – у 15 (43%), инфекция мочевой системы – у 11 (31%) детей (рис. 1). Среди больных с острым и хроническим пиелонефритом 20 (57%) детей имели аномалии развития ОМС. В анамнезе у каждого 4-го ребенка (26%) отмечены проявления пищевой и(или) медикаментозной аллергии.
   До поступления в стационар никто из детей не получал АБТ амбулаторно, т.е. при лечении данной инфекции цефиксим использовался в качестве первого антибактериального препарата. У 3 (8,6%) детей с тяжелым течением вторичного пиелонефрита цефиксим назначали после 3-дневного внутривенного введения цефтриаксона. В данной ситуации цефиксим использовали как второй препарат "ступенчатой" терапии. Переход на цефиксим осуществляли при улучшении общего состояния пациентов, уменьшении симптомов интоксикации. Показанием для продолжения АБТ у этих больных являлись сохраняющиеся лейкоцитурия и лейкоцитоз.
   Цефиксим – цефалоспориновый пероральный антибиотик III поколения, обладающий широким спектром действия, назначали из расчета 8 мг на 1 кг массы тела 1 раз в сутки либо по 4 мг на 1 кг массы тела 2 раза в сутки. Препарат применяли 7–10 дней в виде монотерапии.
   Во время лечения все больные наряду с цефиксимом получали антигистаминные препараты, 12 детей – витамин В6 и витамин Е. До начала терапии все больные с воспалительными заболеваниями ОМС имели выраженные клинико-лабораторные признаки заболевания. У 34 (97%) детей состояние было расценено как средней степени тяжести, у 1 (3%) – как удовлетворительное, у половины больных (17 детей) отмечены признаки интоксикации, субфебрильная лихорадка – у 18 (51%). Болевой синдром и дизурию имели 12 (34%) детей.
   Динамику клинических симптомов оценивали ежедневно и регистрировали в протоколе исследования на 3, 6 и 10-й дни терапии цефиксимом.
   Проведенные наблюдения показали, что на 3-й день терапии 7 (20%) детей имели удовлетворительное состояние, у 28(80%) больных сохранялось состояние средней тяжести с положительной динамикой общего самочувствия и уменьшением признаков интоксикации. Болевой и дизурический синдромы отсутствовали у всех наблюдаемых детей. Субфебрильная лихорадка сохранялась у 2 (6%) больных (рис. 2).
   На 6-й день терапии состояние было удовлетворительным у большинства пациентов (25; 71%), у которых не отмечены клинические и лабораторные симптомы заболевания. У остальных детей состояние расценено как среднетяжелое в связи сохраняющейся умеренной лейкоцитурией и воспалительными изменениями в анализах крови.
   Манифестная клиническая картина инфекции мочеполовой системы не у всех пациентов сопровождалась воспалительными изменениями в анализах крови. До назначения цефиксима почти у половины больных пиелонефритом – 17 (49%) – выявлен лейкоцитоз с нейтрофилезом и ускорение СОЭ. На фоне проводимой терапии параллельно с положительной динамикой клинических симптомов отмечено восстановление лабораторных показателей, свидетельствующих об уменьшении воспалительного процесса в ОМС.
   Клиническое выздоровление сопровождалось нормализацией показателей анализов крови у всех наблюдаемых через 10–12 дней терапии.
   До назначения АБТ у всех больных отмечена лейкоцитурия различной степени выраженности (рис. 3). Лейкоциты покрывали все поля зрения у 14 (40%) пациентов, 40–100 лейкоцитов в поле зрения было у 12 (34%), до 15 – у 9 (26%). На фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика мочевого осадка. При этом на 3-й день терапии анализы мочи нормализовались у 9 (26%), лейкоцитурия до 15 в поле зрения имелась у 21 (60%) больного и до 100 в поле зрения сохранялась у 5 (14%) детей (см. рис. 3).
   Таким образом, быстрая положительная динамика клинических симптомов на фоне терапии цефиксимом показала, что препарат может применяться при пиелонефрите у детей со среднетяжелым течением заболевания как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационара в качестве "стартовой" терапии.
   У всех пациентов до назначения АБТ осуществляли бактериологическое исследование мочи и определение чувствительности выделенной микрофлоры к цефиксиму (табл. 1).
   Следует отметить, что из 35 посевов мочи, проведенных до настоящей АБТ, только в 20 (57%) пробах были обнаружены бактерии, что может быть связано с ранее проводимым антибактериальным лечением и образованием измененных форм бактерий. Наиболее часто (73%) у исследованных больных определялась грамотрицательная флора (E. coli, Klebciella, Proteus). В 27% случаев выделены стафилококки и энтерококки (3 – Staphilococcus и 2 – Enterococcus fecalis). Определение чувствительности выделенных бактерий к цефиксиму показало, что высокая и умеренная чувствительность обнаружена у 65% штаммов бактерий. При этом у половины из них чувствительность была высокой.
   Резистентность бактерий мочи к цефиксиму определена у 35% штаммов, что может быть связано с большим процентом выделенной у обследованных больных грамположительной флоры, которая, как известно, малочувствительна к цефиксиму.
   Следует отметить, что у детей с инфекцией мочеполовой системы при абактериальной лейкоцитурии терапия цефиксимом была эффективной во всех случаях.
   Результаты бактериологического исследования показали, что в этиологической структуре воспалительных изменений ОМС, по-прежнему, преобладают грамотрицательные микроорганизмы рода Enterobacteriaceae: E. coli и Proteus, чувствительные к цефиксиму, что определяет успешность терапии этим препаратом.
   В нередких случаях при назначении антибиотиков, подавляющих грамотрицательные бактерии в кишечнике, может произойти интенсивное размножение устойчивых к ним микроорганизмов: стафилококков, протея, синегнойной палочки, клостридий (в частности, Cl. difficile), грибов кандида (C. albicans) и др.
   Ранее проведенное нами исследование состояния микрофлоры кишечника у детей, страдающих хроническим пиелонефритом, до назначения АБТ выявило высокую частоту высева грибов рода Candida (43,5%), Klebsiella pneumoniae (39,1%), St. aureus (21,7%), Proteus mirabilis (4,3%). Настоящее исследование подтверждает наличие изменений микробиоценоза кишечника до назначения АБТ у больных с инфекцией мочеполовой системы (табл. 2).
   При этом установлено, что наиболее часто у больных пиелонефритом в кишечнике отсутствовало или было снижено количество бифидобактерий (40%) и лактобактерий (26%). Наряду с этим у большинства исследованных в кале обнаруживались грибы рода Candida (60% детей), клебсиелла (33,3%) и золотистый стафилококк (13,3%), что может способствовать развитию функциональных нарушений кишечника.
   На фоне лечения цефиксимом ни у одного больного не отмечено ухудшения характера стула и значимых изменений в копрограмме, несмотря на то что биодоступность цефиксима составляет 40–50%.
   При проведении сравнительной характеристики микроэкологических нарушений кишечника до и после назначения АБТ в 2 (13,3%) случаях на фоне приема цефиксима выявлено общее снижение количества кишечной палочки при сохраняющихся титрах грибов рода Candida, что определяет необходимость коррекции биоценоза кишечника при пиелонефрите у детей в период проведения АБТ.
   Ни в одном случае у детей, получавших цефиксим, не выявлено изменений уровня трансаминаз, билирубина, нарушений азотовыделительной функции почек.
   Необходимо отметить преимущество пероральной формы антибиотика цефиксима, применение которого позволяет снизить частоту использования внутримышечных и внутривенных инъекций, которые сопровождаются серьезными эмоциональными реакциями ребенка. Таким образом, проведенные исследования позволили сделать следующие выводы:
   1. Супракс (цефиксим) является эффективным препаратом для лечения бактериальных воспалительных заболеваний ОМС у детей как в амбулаторных условиях, так и в условиях стационара.
   2. Результаты бактериологического исследования свидетельствуют о высокой чувствительности E. coli и Proteus mirabilis к цефиксиму.
   3. Не отмечено отрицательного влияния цефиксима на функцию печени и холестаз.
   4. При приеме препарата не наблюдалось ухудшений стула, а также аллергических и токсических реакций у исследованных больных.
   5. Цефиксим может применяться для ступенчатой АБТ у детей с тяжелым течением пиелонефрита после 3–4-дневного курса парентерального введения цефалоспориновых антибиотиков.   

Литература
1. Зоркин С.Н. Комплексное консервативное лечение инфекции мочевых путей при обструктивных уропатиях у детей. Дет. доктор. 2000; 3: 37–40.
2. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Заплатников А.Л. Клинические аспекты применения цефалоспориновых антибиотиков в педиатрической практике. М., 2000.
3. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Мумладзе Э.Б., Гаврюшова Л.П. Протокол диагностики и лечения пиелонефрита у детей. М.: Медпрактика. 2003; 72.
4. Маркова И.В., Неженцев M.S., Папаян А.В. Лечение заболеваний почек у детей. Санкт-Петербург. 1994; 186–92.
5. Белобородова Н.В. Алгоритмы антибактериальной терапии тяжелых инфекций. F.Hoffmann-La Roche Ltd, 1998.
6. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология. Санкт-Петербург: СОТИС. 1997; 450–501.
7. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Антибиотики: клиническая фармакология. Смоленск: АмиПресс, 1994.
8. Brauner A, Katouli M, Tullus K, Jacobson SN. Cell surfance hydrofobisity,adherense to HeLa cell cultures and haemaggllutination pattern of pyelonephritogenic E. coli strains. Epidemiol-lnfect 1990; 105 (2): 255–63.
9. Катосова Л.К. Микрофлора мочи у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом. Дисс. канд. М., 1993.
10. Сидоренко С.В., Козлов С.Н. Группа цефалоспоринов. Антибактериальная терапия. Под ред. Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова. М., 2000.
11. Segue et al. Proc. 27 the international Congress of antimicrobial agents and chemotherapy. Berlin 1991; 301.
12. Калугина Г.В., Калужанцева И.С., Михай Л.Ф. Хронический пиелонефрит. М., 1993; 93–240.
13. Hoppe JE. Ratipnal prescriibing of ambularity children. Pharmacoeconomics 1996; 10 (6): 552–74.



В начало
/media/pediatr/05_02/17.shtml :: Sunday, 02-Apr-2006 19:25:57 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster