Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 07/N 2/2005 ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ [РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ]

Антибиотикотерапия при острых респираторных заболеваниях у детей


Н.А.Геппе, Н.Г.Колосова

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Наиболее частой патологией детского возраста являются респираторные заболевания, большинство из которых имеют инфекционное происхождение. Вопросы рациональной и успешной терапии респираторных инфекций сохраняют свою актуальность, поскольку респираторная патология представляет собой разнородную по этиологии, но сходную по клиническим проявлениям группу заболеваний, вызываемых вирусами, бактериями, грибами, внутриклеточными микроорганизмами, смешанной микрофлорой. Многие родители самостоятельно проводят лечение детей с респираторными заболеваниями, не обращаясь в медицинские учреждения, что может приводить к затяжному течению заболевания и развитию осложнений, а также к быстрому увеличению количества штаммов возбудителей, устойчивых к традиционно используемым антибактериальным препаратам.
   Заболевания респираторного тракта могут носить острый и хронический характер. Острые респираторные заболевания (ОРЗ) имеют разнородную этиологическую структуру и большинство из них – вирусной этиологии (грипп, парагрипп, аденовирусная, респираторно-синцитиальная, риновирусная и другие инфекции). Эти инфекции чаще всего возникают в холодное время года и могут носить характер эпидемий, особенно в детских коллективах. В дошкольных учреждениях заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) может отмечаться в течение всего года с повышением частоты в осенне-зимние и весенние месяцы.
   Немаловажную роль в этиологии респираторно-вирусных заболеваний играет возрастной аспект. Наиболее частой причиной ОРВИ у детей, особенно раннего возраста, является респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус). Существует также тропность вирусных возбудителей к определенным отделам респираторного тракта. Так, риновирусы и коронавирусы вызывают “простуду” в виде ринита и назофарингита, в то время как вирусы парагриппа ответственны за развитие стенозирующего ларингита и трахеобронхита, а аденовирусная инфекция, кроме респираторных проявлений, сопровождается конъюнктивитом [1, 2].
   Другими причинами развития ОРЗ являются вирусно-бактериальные ассоциации, бактерии, грибы, простейшие. Вирусно-бактериальная и бактериальная природа респираторных заболеваний более характерна для новорожденных, грудных детей и детей раннего возраста. Вирусно-бактериальные поражения связаны с активизацией микробной аутофлоры в связи с нарушением барьерной функции респираторного тракта и снижением защитных свойств организма, а также суперинфицированием бактериальными агентами. Присоединение бактериальной инфекции приводит к нарастанию тяжести заболевания и может быть основной причиной неблагоприятного исхода.
   В то же время существуют и первично бактериальные инфекции дыхательных путей. Наиболее частыми возбудителями являются пневмококки (Str.pneumonie), гемолитические стрептококки группы А (Str. pyogenes, viridans и др.), гемофильная палочка, микоплазма пневмонии, моракселла катарралис. Данными возбудителями обусловлены такие заболевания, как острый фарингит, фолликулярная и лакунарная ангины, острый средний отит, синуситы, эпиглоттит. Обычно на бактериальную природу острого респираторного заболевания указывает длительная (более 3 дней) фебрильная лихорадка, появление гнойного налета и слизисто-гнойного или гнойного отделяемого из носа, выраженная интоксикация, а также затяжной характер респираторной инфекции [3].
   Острые бактериальные заболевания дыхательных путей могут возникать как самостоятельная патология. Однако в 60% случаев они являются осложнением вирусных инфекций, в 20% – “детских инфекций” (корь, скарлатина). Развитию этого нередко способствует наличие у ребенка аденоидных вегетаций, хронического тонзиллита, синусита. Кроме того, сами повторные респираторные заболевания способствуют формированию хронической патологии дыхательных путей, изменяют реактивность организма, сенсибилизируют его, снижают и изменяют местный и общий иммунитет.
   Развитию хронических респираторных заболеваний наряду с частыми ОРЗ способствует их позднее и нерациональное лечение, наличие хронических очагов инфекции, аллергические заболевания дыхательных путей, а также воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды.

Таблица 1. Признаки вероятной бактериальной инфекции [1]

Признак

Возможная инфекция

Подтверждение

Боль в горле, налеты

Стрептококковая (группы А) ангина

Микробиологическое исследование зева

Боль в ухе

Острый (средний) отит

Отоскопия

Увеличение лимфоузла

Лимфаденит

 

Заложенность носа в течение 2 нед и более

Синусит

Рентгенография придаточных пазух носа

Одышка без обструкции
Асимметрия хрипов при аускультации
Втяжения грудной клетки

Пневмония

Рентгенография грудной клетки

Лейкоцитоз (12ґ109) и/или >5% палочкоядерных нейтрофилов и/или СОЭ >20 мм/ч

Пневмония или бактериальная инфекция другой локализации ( в том числе и инфекция мочевыводящих путей)

Рентгенография, анализ мочи, наблюдение

Таблица 2. Принципы выбора стартовой этиотропной терапии клинических форм бактериальных инфекций респираторного тракта у детей

Клинические варианты

Основные возбудители

Препараты выбора

Альтернативные препараты

Фарингит

Str.pyogenes гр. А

Пенициллин

Макролиды

       

Острый тонзиллит

Str.pyogenes гр. А

Пенициллин
Амоксициллин
Цефалоспорины I поколения

Макролиды
Линкозамины

Рецидивирующий тонзиллофарингит

Пневмококк
Стафилококки

Амоксициллин/клавуланат

 

Синусит острый

Пневмококк
Гемофильная палочка
Моракселла катарралис

Амоксициллин
Амоксициллин/клавуланат

Цефуроксим
Цефаклор
Азитромицин
Кларитромицин

Синусит хронический

Пневмококк
Гемофильная палочка
Золотистый стафилококк
Анаэробы

Амоксициллин/клавуланат+/– аминогликозиды

Цефалоспорины III поколения
(цефтриаксон)
Флуконазол

Острый средний отит

Пневмококк
Гемофильная палочка

Амоксициллин
Амоксициллин/клавуланат
Азитромицин

Цефалоспорины II или III поколения

Ларингит

Str.pyogenes гр. А
Пневмококк
Стафилококки

Азитромицин
Цефуроксим аксетил

Цефалоспорины III поколения(цефтриаксон)

Эпиглоттит

Пневмококк
Гемофильная палочка
Менингококк

Цефалоспорины III поколения
(цефтриаксон)

Карбапенемы

Бронхит с бактериальной суперинфекцией

Пневмококк
Моракселла катарралис
Микоплазма пневмония
Хламидия пневмония

Амоксициллин/клавуланат
Макролиды

Цефалоспорины II поколения
Линкозамины
У детей старше 10 лет – тетрациклины

Таблица 3. Сравнительная характеристика амоксициллина и ампициллина

Критерии сравнения

Амоксициллин

Ампициллин

Активность против пневмококка

+++

++

Биодоступность при пероральном приеме

90%

40%

Влияние приема пищи на абсорбцию из ЖКТ

Нет

Снижение абсорбции в 2 раза

Спектр антибактериального действия

Грамположительная и грамотрицательная флора

 

Антибактериальная активность

В 5–7 раз активнее ампициллина

Менее активен

Концентрация в мокроте

Высокая

Умеренная

Таблица 4. Дозирование антимикробных средств у детей

Антибиотик

Дозы и пути введения

Показания

Пенициллины (разрушаемые b-лактамазой)

Пенициллин

В/м и в/в (натриевая соль) 50–100 тыс.ед/кг/сут

Пневмококковая, стрептококковая (группы А) инфекции, дифтерия

Феноксиметилпенициллин

Внутрь 50 тыс.ед/кг/сут

Стрептококковый (группы А) тонзиллит

Полусинтетические пенициллины (устойчивые к b-лактамазе)

Оксациллин

В/м, в/в 50–100 мг/кг/сут

Стафилококковая (не метициллин-резистентный золотистый стафилококк)

Аминопенициллины (разрушаемые b-лактамазой)

Амоксициллин

В/м, в/в, внутрь независимо от приема пищи:

Спектр активности пенициллина + инфекции,

Ампициллин

50–100 мг/кг/сут

вызываемые грамотрицательными бактериями

Защищенные пенициллины, резистентные к b-лактамазе

Амоксициллин/клавуланат

40–45 мг/кг/сут (по амоксициллину) во время приема пищи

Инфекции, вызванные резистентной к аминопенициллинам флорой, в том числе

Ампициллин/сульбактам

В/м, в/в 100 мг/кг/сут внутрь 150 мг/кг/сут

H.influenzae, M.catarrhalis и анаэробов, инфекции у часто болеющих детей

Макролиды, азалиды

Джозамицин, мидекамицин

Внутрь 40–50 мг/кг/сут

Инфекции дыхательных путей, вызванные

Кларитромицин

Внутрь 15 мг/кг/сут

микоплазмой, хламидиями, при аллергии

Рокситромицин

8–10 мг/кг/сут

к пенициллину замена лактамных препаратов

Спирамицин

Внутрь 150 тыс. ед/кг независимо от приема пищи

Легионеллезная пневмония

Эритромицин

Внутрь 50 мг/кг/сут (макс. 1–2 г/сут) в/в 20–50 мг/кг/сут

 

Азитромицин

Внутрь 5 мг/кг/сут (1-й день 10 мкг/кг/сут)

Те же показания + инфекции, вызванные H.influenzae

Цефалоспорины I поколения

Цефазолин

В/в, в/м 100 мг/кг/сут

Стафилококковая и пневмококковая инфекции

Цефадроксил, цефалексин

Внутрь 50 мг/кг/сут

Показания те же, что и для оральных пенициллинов

Цефалоспорины II поколения

   

Цефуроксим,

В/в, в/м 50–100 мг/кг/сут

Препарат 2-го выбора при инфекциях, вызванных

цефуроксим-аксетил

Внутрь 40–100 мг/кг/сут

кокками, H.influenzae, M.catarrhalis, в том числе

Цефаклор

Внутрь 25 мг/кг/сут

устойчивыми к пенициллину и ампициллину тоже, но меньшая устойчивость в отношении b-лактамаз

Цефалоспорины III поколения

Цефотаксим

В/в, в/м 50–100 мг/кг/сут

Инфекции, вызванные H.influenzae, M.catarrhalis с любым типом лактамаз

Цефтриаксон

В/в, в/м 20–80 мг/кг/сут

Тот же спектр + пневмококк, устойчивый к пенициллину, эмпирическая терапия внутрибольничной пневмонии

Карбапенемы

Имипенем + циластатин 1:1

В/м 60–120 мг/кг/сут

Тяжелые нозокоминальные инфекции, вызванные

Меропенем

В/в 30–60 мг/кг/сут

резистентной флорой

Тетрациклины (детям старше 8 лет)

   

Доксициклин

Внутрь 5 мг/кг/сут в/в медленно 2,5 мг/кг/сут

Инфекции, вызванные микоплазмой, хламидиями, а также H.influenzae, S. pneumoniae

Линкосамиды

Линкомицин, клиндамицин

В/в, в/м 30 мг/кг/сут

Кокковые, анаэробные инфекции

Препараты других групп

Фюзафюнжин

Дозированный аэрозоль по 4 ингаляции через рот и/или в каждый носовой ход 4 раза в день

Инфекции дыхательных путей, вызванные патогенной флорой, в том числе H.influenzae, M.catarrhalis, стафилококк и анаэробы

Хлорамфеникол (левомицетин)

В/в, в/м 50–100 мг/кг/сут, максимум 2–4 г/сут

Пневмонии, вызванные пневмококком и H.influenzae. Используется все реже из-за токсичности

Алгоритм лечения бактериальных осложнений ОРЗ.

 

*Оценка эффекта: снижение температуры тела в течение 36–48 ч, уменьшение или исчезновение симптомов (боль, заложенность носа, гноетечение и др.).


   Несмотря на огромный арсенал лекарственных средств, терапия респираторных инфекций не всегда является успешной. Как правило, причинами этого является несвоевременное и неадекватное этиотропное лечение. В подавляющем большинстве случаев при развитии бактериальных осложнений ОРВИ врачам приходится назначать лечение детей “интуитивно”, так как предположение об этиологии ОРЗ в виду схожести клинических проявлений вирусных и бактериальных инфекций на ранних этапах заболевания во многом субъективно и зависит от личного опыта врача (табл. 1). Зачастую решение о целесообразности назначения и выбор антибактериальной терапии проводятся бесконтрольно, что способствует нарастанию антибиотикорезистентности возбудителей и в конечном итоге обусловливает неэффективность проводимой этиотропной терапии. В связи с этим предложены следующие клинические показания к эмпирическому назначению антибактериальной терапии:
   • наличие выраженных симптомов интоксикации;
   • лихорадочное состояние более 3 дней;
   • слизисто-гнойный или гнойный характер мокроты или отделяемого из носоглотки;
   • ранний возраст больного, особенно первые 2 года жизни;
   • наличие клинической картины бронхиолита или пневмонии;
   • наличие выраженного обструктивного синдрома;
   • затяжное течение заболевания.
   Одним из основных компонентов адекватного этиопатогенетического лечения бактериальных инфекций вне зависимости от тяжести и локализации воспалительного процесса является рациональная антибактериальная терапия. Классическое требование к выбору антибактериального препарата – антибиотикочувствительность возбудителя к антибиотикам. Рациональная антибиотикотерапия определяется следующими факторами:
   • нозологической формой инфекционно-воспалительного процесса;
   • степенью чувствительности возбудителя к антимикробным средствам;
   • степенью активности антимикробного средства против конкретного возбудителя;
   • возможностью достижения эффективной терапевтической концентрации антимикробных средств в поврежденных органах и тканях;
   • знанием особенностей фармакокинетики, фармакодинамики и учетом возможных побочных эффектов выбранных препаратов у детей раннего возраста;
   • возрастом ребенка, его фоновой патологией, а также сопутствующей терапией.
   Несмотря на то что при выборе антимикробной терапии приоритет принадлежит выявлению возбудителя и определению его чувствительности к антибактериальным препаратам, врачам амбулаторной практики приходится назначать лечение детей чаще без верификации этиологического агента. Основой эмпирического выбора антибактериальной терапии являются данные о природной чувствительности к антибиотикам наиболее вероятных возбудителей болезни. Однако проблема осложняется распространением приобретенной резистентности бактерий. Поэтому при выборе антибиотика следует учитывать также ряд других факторов: возраст больного, индивидуальную чувствительность к антибиотикам, внебольничный или внутрибольничный характер заболевания, особенности клинической картины заболевания, продолжительность заболевания, эффективность предшествующей терапии. Отсутствие эффекта от бактериальной терапии в течение 48–72 ч является основанием для смены антибиотика на альтернативный.
   В настоящее время при бактериальных инфекциях респираторного тракта у детей используются антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины I, II и реже III поколений, макролиды (табл. 2).
   Препараты 1-го выбора используют в случаях, когда нет основания думать о лекарственной устойчивости, в первую очередь при внебольничной инфекции (см. рисунок). Там, где устойчивость вероятна (внутрибольничная инфекция, предшествующая терапия антибиотиками), лечение следует начинать с препаратов 2-го ряда. Для каждой локализации бактериального процесса существует немного вероятных возбудителей, что позволяет сделать рациональный выбор антибиотика для стартовой терапии и предусмотреть замену в случае ее неэффективности. Средства 3-го выбора (резервные) применяют только в случаях выраженной полирезистентности в стационарах.
   Препаратами выбора при большинстве респираторных заболеваний являются пенициллины и цефалоспорины. Среди оральных форм “защищенных” полусинтетических пенициллинов более рационально использовать те комбинации, в состав которых входит амоксициллин. Амоксициллин имеет спектр действия, сопоставимый с ампициллином, но значительно активнее – в 5–7 раз [4]. Преимущества амоксициллина перед ампициллином суммированы в табл. 3.
   Использование комбинации амоксициллина с веществами, “защищающими” его от ингибирующего действия b-лактамаз, позволяет значительно расширить спектр антибактериального действия препарата. Это связано с тем, что “защищенный” от бактериальных ферментов амоксициллин сохраняет бактерицидную активность против пенициллин-резистентных штаммов. Учитывая данные о частоте выявления b-лактамазопродуцирующих штаммов среди основных возбудителей респираторной инфекции у детей, становится понятным практическое значение использования “защищенных” пенициллинов. В качестве “защиты” полусинтетических пенициллинов от ингибирующего влияния b-лактамазы используют клавулановую кислоту и сульбактам.
   Наиболее часто применяют комбинацию амоксициллина с клавулановой кислотой ( амоксиклав, аугментин, клавоцин, моксиклав и др.). Для достижения эрадикации ведущих возбудителей бактериальных инфекций респираторного тракта амоксициллин и амоксициллин/клавуланат (в пересчете на амоксициллин) у детей с массой тела менее 40 кг (возраст менее 12 лет) следует использовать в дозе 40 мг/кг/сут, разделенной на 3 приема, или 45 мг/кг/сут, разделенной на 2 приема. У детей с весом более 40 кг (или старше 12 лет) и взрослых – в дозе 625 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки. Для детей раннего возраста препарат назначают в виде суспензии. Препарат рекомендуется принимать во время еды. Продолжительность терапии 7–10 дней. Для повышения комплаентности пациентов (соблюдение рекомендаций врача) целесообразен 2-кратный прием аминопенициллинов с коррекцией суточной дозы. Эффективность двукратных режимов дозирования амоксициллин/клавуланата не уступает эффективности при приеме препарата 3 раза в сутки. Применение двукратных форм повышает комплаенс и позволяет снизить частоту побочных эффектов [5, 6].
   Лечение легких и среднетяжелых форм инфекционных заболеваний верхних отделов респираторного тракта может проводиться в амбулаторных условиях. При этом отдается предпочтение оральным формам антибактериальных средств (табл. 4). Это связано с высокой эффективностью, хорошей биодоступностью и переносимостью, редкостью развития нежелательных эффектов современных антибактериальных препаратов, а также комплаенс в выполнении назначений врача со стороны родителей. При неэффективности терапии в течение 48–72 ч либо при появлении побочных эффектов антибактериальной терапии целесообразно назначение альтернативных антибактериальных препаратов.
   Таким образом, рациональный выбор антимикробной терапии, целесообразность и своевременность ее назначения при бактериальных респираторных заболеваниях и осложненном течении ОРВИ повысят эффективность проводимого лечения, позволят предупредить развитие серьезных осложнений и снизят уровень детской смертности в целом.

Литература
1. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа. М., 2002.
2. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Антибактериальная терапия респираторных заболеваний в амбулаторной практике врача-педиатра. Руководство для врачей. М., 1998.
3. Самсыгина Г.А. Антибиотикотерапия пневмоний и бронхитов у детей. М., 1997.
4. Современные режимы дозирования пероральных аминопенициллинов. Экспертные рекомендации по антибиотикотерапии (проект ЭРА). Глаксо-
СмитКляйн, 2004.
5. Behre U et al. Efficacy of twice-daily dosing of amoxicillin/clavulanate in acute otitis media in children. Infection, 1997 May–Jun; 25 (3): 163–6.
6. Hoberman A et al. Equivalent efficacy and reduced occurrence of diarrhea from a new formulation of amoxicillin/clavulanate potassium (Augmentin) for treatment of acute otitis media in children. Pediatr Infect Dis J 1997, May 16; 5: 463–70.



В начало
/media/pediatr/05_02/4.shtml :: Sunday, 02-Apr-2006 19:26:19 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster