Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 07/N 2/2005 ИММУНИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ [ВАКЦИНАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ]

Нормальный вакцинальный процесс у детей: особенности течения и методы коррекции


Т.А.Чеботарева, Л.Н.Мазанкова, А.А.Горкин, Л.А.Иванова

Кафедра детских инфекционных болезней ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, детская городская поликлиника №131 г. Москвы

Вакцинация – способ создания специфического иммунного ответа с помощью вакцин. Мировой опыт по изучению иммунологических реакций, происходящих при вакцинации, доказывает их позитивный характер: организм ребенка становится невосприимчивым к конкретным инфекционным агентам. При условии достаточного охвата населения прививками, применения иммунологически активных вакцинных препаратов создается коллективный иммунитет, способный контролировать эпидемический процесс. В результате высокотехнологичного производства создаются различные виды вакцин (живые, убитые, химические рекомбинантные и анатоксины) из бактерий, вирусов или продуктов их жизнедеятельности. Они оказывают разнообразное влияние на организм ребенка. У большинства детей клинических проявлений вакцинального процесса не отмечается, но у некоторых пациентов возникают симптомы нарушения как общего состояния (отказ от еды, плач, вялость, сонливость), так и местная реакция в виде гиперемии кожи, отека тканей менее 80 мм в месте введения вакцины. Характеристика вакцинального периода зависит от нескольких факторов. Это и состав вакцины, и ее вид (например, нормальная вакцинальная реакция на живые вакцины выражена сильнее), а также предрасположенность организма ребенка к определенному типу реагирования на антиген. Так, при вакцинации БЦЖ-вакциной общая реакция не развивается, тогда как местная может длиться до 6 мес и проходить различные стадии, от инфильтрата до рубчика. При вакцинации против полиомиелита клинические проявления вакцинального периода не отмечаются. Вместе с тем различные степени выраженности нормальных вакцинальных реакций могут быть при применении вакцин против коклюша, дифтерии и столбняка, кори, эпидемического паротита, краснухи. По клинической картине принято различать слабую, среднюю и сильную вакцинальные реакции, отличающиеся друг от друга прежде всего уровнем повышения температуры тела [1, 2]. При слабой вакцинальной реакции повышение температуры тела не превышает 37,5°С и сопровождается незначительным нарушением состояния ребенка, при средней – температура не выше 38,5°С и при сильной реакции наблюдается гиперпирексия, значительное нарушение общего состояния. Сложности при оценке вакцинального периода иногда возникают при диссонансе высоты лихорадки и выраженности системных и местных реакций. В таких случаях педиатры, как правило, ориентируются на степень повышения температуры тела. Это делает оценку реакций необъективной, однобокой. Мы рекомендуем ориентироваться как на наличие признаков вакцинального процесса, так и на их интенсивность. При любом варианте вакцинального периода перечисленные симптомы обратимы и кратковременны и не могут быть оценены как осложнения вакцинации. Лихорадочная реакция является важным защитным механизмом, при котором мобилизируются иммунологические факторы (лейкоциы, фагоциты, интерфероны), способствующие синтезу специфических иммуноглобулинов и формированию долгосрочной иммунологической памяти. Поэтому в соответствии с критериями ВОЗ не рекомендуется использовать жаропонижающие средства при температуре тела ниже 38°С (ректальная температура). В отечественной литературе рекомендованная граница составляет 38,5°С (аксилярная температура). Однако лихорадка у ребенка часто становится причиной беспокойства родителей, а ее сочетание с симптомами нарушения общего состояния и локальных реакций малыша предполагают медикаментозную коррекцию.

Рис. 1. Купирование температурной реакции нурофеном для детей.

Рис. 2. Купирование клинических признаков вакцинального периода при лечении нурофеном для детей.


   В настоящее время в педиатрической практике в качестве жаропонижающих средств рекомендованы два препарата – ибупрофен (представитель нестероидных противовоспалительных средств – НПВС) и парацетамол, обладающие высокой эффективностью и минимальным риском развития побочных реакций. По данным ряда исследователей, наиболее целесообразным в вакцинальном периоде является использование ибупрофена, обладающего как антипиретическим, обезболивающим, так и более выраженным по сравнению с парацетамолом противовоспалительным эффектом, влияющим на патогенетическом уровне на лихорадочную реакцию и другие проявления вакцинации [3–5]. Специальные исследования по данному вопросу скудны и включают лишь оценку жаропонижающего эффекта детской формы ибупрофена (нурофен для детей) после стандартных прививок [6].   

Материал и методы
   
Исследование проведено на базе детской поликлиники №131 г. Москвы в период с февраля по май 2005 г. В исследовании участвовали 856 детей в возрасте от 3 мес до 3 лет, вакцинированных различными вакцинами, разрешенными для применения в России. Вакцинация проводилась в кабинете иммунопрофилактики поликлиники с предварительной консультацией врача-педиатра, которым определялись показания к вакцинации на основании отсутствия временных или постоянных противопоказаний [1]. В вакцинальном периоде всех детей наблюдали амбулаторно. Критериями исключения из исследования были регистрация у пациентов хронических воспалительных заболеваний, протекающих с обострениями и сопровождающихся лихорадкой, болевым синдромом. Также из исследования исключали детей, родители которых по индивидуальным причинам применяли другие средства или методы купирования симптомов вакцинального периода (физические методы охлаждения, ацетилсалициловая кислота, метамизол). Дети, у которых отмечались симптомы вакцинального периода, продолжили исследование (40 человек), им проводили патогенетическую терапию НПВС.
   Дети группы А (22 пациента) получали детскую форму ибупрофена. Данный препарат выпускается в виде суспензии для приема внутрь, имеет характерный апельсиновый вкус и содержит 100 мг ибупрофена в 5 мл.
   Дети группы сравнения Б (18 пациентов) получали парацетамол (эффералган) в виде 3% раствора для приема внутрь, содержащий 150 мг парацетамола в 5 мл. Ибупрофен назначали в одноразовой дозе 7,5–10 мг на 1 кг массы тела, препарат сравнения парацетамол – 15 мг на 1 кг массы тела.
   Детей прививали вакцинами отечественного и зарубежного производства в сроки, декретированные отечественным календарем прививок. Большинство пациентов (95%) были привиты вакцинами АКДС + ОЖПВ, остальные – вакциной "Тетракокк" и вакцинами против кори и паротита одновременно, причем сравниваемые группы детей (А и Б) оказались сопоставимыми.
   У значительной части детей исследуемых групп преморбидный фон был отягощен наличием перинатальной энцефалопатии (ПЭП) с различной частотой синдромов гипервозбудимости, мышечной дистонии, внутричерепной гипертензии. В 25% случаев у детей отмечена легкая степень анемии, причем изолированно данный признак не регистрировался, а в 100% случаев сопровождал ПЭП.
   В группе А достоверно чаще регистрировались дети с проявлениями вакцинального периода на предшествующие анализируемой вакцинации прививки: при вакцинации АКДС в 50% случаев против 27,8% в группе сравнения (p<0,05). Другие вакцинальные реакции отмечены при применении вакцины тетракокк в 4,5% случаев в группе А и вакцин против кори и паротита в 5,6% случаев в группе Б. Вместе с тем сопоставимыми сравниваемые группы оказались по частоте регистрации повторных реакций на вакцинацию (например, на все введения АКДС – V1,V2, V3, R1), а также, что наиболее важно, по характеристике предшествующих вакцинальных реакций. Изменения в общеклиническом анализе крови в виде ускорения СОЭ на предшествующую вакцинацию АКДС отмечено у 1 ребенка из группы А.
   У детей обеих групп с ранее регистрируемыми реакциями на вакцинацию (n=16) отмечено во всех наблюдениях неблагоприятное течение интранатального периода: длительный безводный период – в 50% случаев, слабость родовой деятельности у матерей – у 68,8% пациентов, кесарево сечение – у 12,5%, низкая оценка по шкале Апгар – у 81,3% детей. Одновременная регистрация двух отягощающих факторов и более родового периода отмечена у более 55% детей.
   Вакцинальные реакции делились по различной степени их выраженности на легкие, среднетяжелые и тяжелые. При сравнении клинической эффективности препаратов оценивали сроки и темпы обратного развития основных симптомов вакцинального периода, кратность требуемых введений препарата, длительность апирексии в интервалах использования препарата (положительный эффект), а также "нормализация" состояния пациента методом балльной оценки. Экономический эффект рассчитывали по финансовым затратам на терапию.
   Результаты обработаны методами вариационной статистики с использованием пакета стандартизированных программ "Биостат".   

Результаты и обсуждение
   
Реакции вакцинального процесса у детей возникали в 1–3-й день после плановой прививки. При легкой реакции детям обеих групп понадобилось однократное введение препаратов. Оценка влияния варианта терапии на длительность снижения температуры после введения одной дозы препарата не выявила преимуществ. У более половины детей исследуемых групп она составила 40–45 мин. В интервале 30–60 мин также не получено статистически достоверной разницы по анализируемому показателю. Эквивалентность жаропонижающей активности детской формы ибупрофена и парацетамола показана в многочисленных исследованиях, проведенных при инфекционной лихорадке у детей [7–9]. Это подтверждается и результатами нашей работы, указывающими на аналогичный генез гиперпирексии при вакцинации, заключающийся в инициации выработки вторичных пирогенов (цитокины, простагландины) клетками организма в ответ на основные компоненты вакцин – вирусы, бактерии и универсальный механизм действия жаропонижающих средств.
   Включение в терапию средних и тяжелых нормальных вакцинальных реакций у детей детской формы ибупрофена выявило достоверно более быстрое исчезновение лихорадки (рис. 1) и преобладание критического типа снижения температуры тела. При этом частота приема препаратов была 1–2 раза в сутки и по средним показателям составила для детской формы ибупрофена 1,2 раза, а для препарата сравнения 1,8 раза в сутки. При среднетяжелом и тяжелом варианте вакцинального процесса у детей, получавших детскую форму ибупрофена, отмечен более продолжительный жаропонижающий эффект. Он выражался в увеличении интервала между фебрильными подъемами температуры тела (7,2±2,5 ч в группе А против 5,6±2,4 ч в группе Б, p=0,06).
   Влияние детской формы ибупрофена на другие реакции вакцинации выражалось достоверным ускорением восстановления двигательной активности, аппетита и ликвидации местных симптомов. Отдельные положительные эффекты (в частности, благоприятное влияние детской формы ибупрофена на сроки нормализации состояния вакцинированных в целом) подтверждены балльной оценкой, что достоверно продемонстрировано в течении среднетяжелого и тяжелого вакцинального процесса (рис. 2). Это объясняется анальгезирующим и противовоспалительным свойствами ибупрофена.
   Клиническая эффективность разовой дозы, уточненная нами кратность приема препаратов позволили определить финансовые затраты терапии одного эпизода вакцинальных реакций: применение с этой целью детской формы ибупрофена в 3 раза более экономично по сравнению с парацетамолом (p<0,05).
   Побочных реакций применения препаратов в нашем исследовании не было.   

Выводы
   
1. Нормальные вакцинальные реакции отмечаются в 1–3-й день после прививки.
   2. При легких вакцинальных реакциях эффективно применение детской формы ибупрофена и парацетамола.
   3. При среднетяжелых и тяжелых реакциях вакцинального периода детская форма ибупрофена обладает достоверным клиническим преимуществом: сокращается длительность лихорадки, ускоряются темп нормализации температуры, восстановление двигательной активности, аппетита и ликвидации местных симптомов, увеличиваются интервалы апирексии, быстрее нормализуется состояние детей.   

Литература
1. Инфекционные болезни. СПб: Фолиант, 2002; 59–61.
2. Шамшева О.В., Учайкин В.Ф., Корсунский А.А. Организация и практика вакцинопрофилактики инфекционных заболеваний у детей. Лекция для врачей. М., 2003.
3. Запруднов А.М., Григорьев К.И., Мазанкова Л.Н., Харитонова Л.А. Эффективность и безопасность применения препарата Нурофен для Детей. Детский доктор. 2001; 2: 23–5.
4. Bertin L, Pons G, d’Atis P et al. A randomized, double-blindt, multicentre controlled trial of ibuprofen versus acetaminophen and placebo for symptoms of acute otitis media in children. Fundam Clin Pharmacol 1996; 10: 387–92.
5. Kauffman RE, Sawyer LA, Scheinbaum ML. Antipyretic efficassy of ibuprofen vs acetaminofen. AJDC 1992; 146: 622–5.
6. Thomson SA, Goulder MA. An open study to evaluate the use of ibuprofen suspension in the treatment of post-immunisation pyrexia in children. Knoll Pharmaceuticals 1995; Research Report C195090.
7. Autret E, Breat G, Jonville AP et al. Comparative efficacy and tolerance of ibuprofen syrup and acetaminofen syrup in children with pyrexia associated with infectious diseases and treated with antibiotics. Eur J Clin Pharmacol 1994; 46: 197–201.
8. Phadke MA et al. Ibuprofen in children with infective disorders – antipyretic efficacy. Br J Clin Pract 1985; 39: 437–40.
9. Vauzelle-Kervroedan F, d’Athis P, Pariente-Khayat A et al. Equivalent antipyretic activity of ibuprofen and paracetamol in febrile children. J Pediatrics 1997; 131: 683–7.



В начало
/media/pediatr/05_02/50.shtml :: Sunday, 02-Apr-2006 19:26:24 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster