Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 07/N 2/2005 ДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ [ЙОДДЕФИЦИТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ]

Роль врача первичного звена здравоохранения в профилактике йоддефицитных заболеваний


Э.П.Касаткина

Кафедра эндокринологии детского и подросткового возраста Российской медицинской академии последипломного образования МЗ и СР РФ

Подавляющее большинство регионов России являются йоддефицитными и, следовательно, проблема йодной профилактики в нашей стране является чрезвычайно актуальной. В 50–70-х годах прошлого столетия система йодной профилактики была достаточно эффективной, но, к сожалению, в конце 70-х годов эта система была практически полностью разрушена. В настоящее время система йодной профилактики вновь возобновляется, однако следует признать, что эффективность профилактических мероприятий в большинстве регионов России в настоящее время еще не удовлетворительна. В связи с этим подавляющее большинство людей в стране в течение всей жизни продолжают испытывать дефицит йода и, следовательно, нуждаются в ежедневном пополнении запасов йода, т.е. в проведении систематической йодной профилактики. Чем же обусловлена такая настоятельная необходимость в ежедневном восполнении адекватного уровня йода?
   Хорошо известен факт ухудшения состояния здоровья населения в регионах йодного дефицита. Каков же механизм ухудшения состояния здоровья населения в этих регионах? Известно, что йод является основным компонентом для синтеза гормонов щитовидной железы (ЩЖ). В связи с этим можно быть уверенным в том, что функциональная активность ЩЖ и, следовательно, уровень тиреоидных гормонов (ТГ) у людей в йоддефицитных регионах снижены. Таким образом, определенное число людей в этих регионах (в зависимости от тяжести йодного дефицита) имеют склонность к дефициту ТГ, т.е. к развитию гипотиреоидных состояний. При этом клинически выраженный гипотиреоз формируется крайне редко, чаще имеет место легкая (асимптоматическая) хроническая гипотироксинемия. В связи с этим хроническая гипотироксинемия в тех случаях, когда еще нет типичных клинических симптомов гипотиреоза (асимптоматический дефицит ТГ), может быть причиной развития целого ряда патологических состояний – так называемых йоддефицитных заболеваний (ЙДЗ), которые и ухудшают состояние здоровья населения в йоддефицитных регионах.
   Спектр ЙДЗ очень широк и обусловлен многообразием воздействия ТГ. ТГ активно стимулируют энергетический обмен; обладают очень выраженным и специфическим анаболическим эффектом, стимулируя через синтез специфических белков процессы дифференцирования тканей и, следовательно, процессы роста и развития; регулируют функциональную активность важнейших органов и систем человека (см. таблицу).
   Таким образом, ТГ играют чрезвычайно важную роль в жизни человека на всех ее этапах. Так, ТГ определяют уровень активности метаболических процессов, центральной нервной (ЦНС) и сердечно-сосудистой систем (ССС), функциональное состояние кроветворной и иммунной систем человека. Чрезвычайно велико действие ТГ на функциональное состояние репродуктивной системы. Нормальное функционирование этой системы у женщин (становление пубертата, зачатие и вынашивание беременности, нормальное течение беременности и родов) во многом определяет уровень ТГ. В период внутриутробной жизни ТГ принимают самое активное участие в формировании будущего ребенка. Процессы эмбриогенеза и фетогенеза, закладка и созревание мозга происходят при непосредственном участии ТГ. В первой половине беременности, когда ЩЖ плода еще не функционирует, ТГ матери формируют чрезвычайно важные структуры мозга, отвечающие впоследствии за интеллектуальное развитие ребенка. Во второй половине беременности и в раннем неонатальном периоде также под влиянием гормонов ЩЖ, но теперь уже самого плода, происходит процесс миелинизации нервных волокон и формируются ассоциативные связи, обеспечивающие возможность абстрактного мышления. В течение всей последующей жизни ТГ регулируют функциональную активность всех важнейших органов и систем человека: ЦНС, ССС, кроветворной, иммунной, репродуктивной и др. Исходя из этих данных, становится очевидным, что дефицит ТГ на любом этапе жизни может быть причиной формирования серьезных изменений в организме.
   Обращает на себя внимание факт наличия широких возможностей ЩЖ компенсировать состояние гипофункции органа, в первую очередь увеличением размеров ЩЖ. Так, в регионах йодного дефицита в ответ на гипотироксинемию происходит компенсаторное увеличение размеров ЩЖ, нередко формируется зоб. При этом уровень ТГ нормализуется. Однако у части пациентов в определенные периоды жизни, когда потребность в ТГ повышается (пубертат, беременность, лактация), и особенно, если это происходит в условиях продолжающегося дефицита йода, компенсаторные возможности зобнотрансформированной ЩЖ постепенно истощаются и вновь возникает хроническая гипотироксинемия, способствующая формированию ЙДЗ.
   ЙДЗ (патологические состояния) формируют очень серьезные проблемы в обществе. К основным из них, имеющим важное социальное значение, относятся: ухудшение по многим параметрам состояния здоровья населения; демографические проблемы, вызванные снижением рождаемости и высокой неонатальной и младенческой смертностью; снижение интеллектуального потенциала населения.
   С учетом этих данных обращает на себя внимание ухудшение состояния здоровья населения в нашей стране в последние десятилетия, особенно у детей и подростков. Так, в течение многих лет на высоком уровне держится перинатальная и младенческая смертность, наблюдается рост числа детей с врожденными пороками развития, высокий процент заболеваемости и склонность к хронизации процесса; рост числа инвалидов детства. Чрезвычайно беспокоит медицинскую общественность нашей страны и общество в целом продолжающееся снижение уровня интеллектуального развития детей и как результат рост числа детей, неспособных освоить школьную программу, а также серьезные демографические проблемы.
   Как правило, все эти проблемы связывают со снижением в последние десятилетия социального уровня и как следствие с ухудшением качества жизни значительной прослойки населения страны. С этим нельзя не согласиться. В то же время обращает на себя внимание то обстоятельство, что практически все перечисленные проблемы нашего общества удивительно совпадают с теми патологическими состояниями, которые представлены в списке ВОЗ как состояния, ассоциированные с дефицитом йода. Следует признать, что в нашей стране формируют проблемы обе причины. Следовательно, непременным условием значительного улучшения состояния здоровья россиян является и повышение социального уровня жизни, и ликвидация йодного дефицита в стране. Очевидно, что задача ликвидации йодного дефицита может быть решена значительно быстрее и с меньшими финансовыми затратами. Учитывая все сказанное, организация высокоэффективной системы йодной профилактики является важнейшей и в то же время вполне решаемой проблемой здравоохранения России.
   На сегодняшний день одной из причин плохой эффективности системы профилактических мероприятий в стране является недостаточная информированность населения (очень часто и врачей) о наличии йодного дефицита в местах их проживания, отсутствие знаний об отрицательных последствиях дефицита йода на здоровье человека и методах профилактики ЙДЗ. В связи с этим большая часть населения регионов зобной эндемии (йодный дефицит) не проводят систематическую йодную профилактику.
   Во многом это обусловлено существующим мнением большинства врачей, что проблемой ликвидации йодного дефицита в стране должны заниматься только врачи-эндокринологи. Безусловно, организация в регионе йодного дефицита системы профилактических мероприятий и мониторинг эффективности этой системы – задача эндокринологов. Однако, учитывая огромное количество йоддефицитных регионов в нашей стране и число людей, испытывающих дефицит йода в течение всей жизни, особенно в раннем детстве, на фоне пубертата, беременности и лактации, следует признать, что проблема ликвидации йодного дефицита в нашей стране является общемедицинской. Врач любой специальности должен объяснить своему пациенту, что он живет в регионе йодного дефицита, рассказать о серьезных последствиях дефицита йода, назначить адекватную йодную профилактику.
   В связи этим целесообразно представить современные данные о нормативах потребления йода и методах восполнения йодной недостаточности у лиц в разные периоды жизни и с разным риском развития ЙДЗ. В отношении большей части взрослого населения этот вопрос решается достаточно легко. Любой взрослый человек, если он употребляет только йодированную соль и только высокого качества и при этом соблюдает все правила ее хранения и использования, полностью удовлетворяет потребность в данном микроэлементе (150 мкг/сут) и тем самым предупреждает развитие ЙДЗ. Этот простой метод профилактики называют массовым (слепым). К сожалению, не более 40% семей в большинстве регионов России используют йодированную соль. Основная причина подобного явления – низкий уровень информированности населения. Обращает на себя внимание (данные опроса населения), что наибольшее доверие вызывает информация о необходимости йодной профилактики в том случае, если она получена от врача. Следовательно, врач любой специальности должен владеть этой информацией.
   При проведении йодной профилактики следует помнить о том, что некоторые группы населения (в определенные возрастные периоды) в большей степени склонны к развитию особо опасных в социальном плане ЙДЗ – группы высокого риска. Пациенты, относящиеся к этим группам риска, нуждаются в более высоких дозах йода и жестком контроле адекватности йодной профилактики. На фоне массовой йодной профилактики они должны дополнительно получать дозированные таблетированные йодсодержащие препараты.
   Наиболее опасной группой в плане формирования социально значимого ЙДЗ – снижение интеллектуального потенциала населения – являются беременные. Известно, что во время беременности потребность в ТГ значительно возрастает. Причин, вызывающих повышенную потребность в этих гормонах, несколько. Основная из них – необходимость трансплацентарного транспорта ТГ, так как на протяжении всего срока беременности потребность в ТГ у ребенка очень высока, а собственная ЩЖ начинает активно функционировать только во второй половине беременности. В I триместре беременности адекватный уровень ТГ обеспечивают исключительно материнские гормоны и только во второй половине беременности – гормоны ЩЖ плода. В этих условиях потребность в йоде у беременных также возрастает и составляет 200–230 мкг/сут. На протяжении всего срока беременности йод необходим для адекватного синтеза ТГ щитовидной железой беременной, а во второй половине – для нормального функционирования ЩЖ плода. Только в этих условиях можно быть уверенным в том, что интеллектуальное развитие ребенка будет нормальным.
   Следует обратить внимание на то обстоятельство, что те важнейшие церебральные структуры мозга, которые несут ответственность за интеллектуальное развитие ребенка, формируются на очень ранних сроках беременности – середина I триместра. Следовательно, потребность в йоде у беременной повышается именно в эти сроки. В то же время факт наличия беременности нередко устанавливается значительно позже этого срока, потому рекомендации по повышению дозы йодсодержащих препаратов, как правило, запаздывают. Совершенно очевидно, что активную йодную профилактику следует начинать значительно раньше, а именно у женщин фертильного возраста, в первую очередь у женщин, планирующих беременность. Только в этом случае более вероятно наступление и вынашивание беременности (положительное влияние адекватного уровня ТГ на репродуктивную систему женщины) и поступление адекватного уровня йода с первых дней беременности. Женщин фертильного возраста, безусловно, следует считать группой высокого риска по формированию ЙДЗ и рекомендовать им прием йодсодержащих препаратов в дозе 200 мкг/сут.

Спектр проявлений, ассоциированных с дефицитом йода

Возрастные периоды и группы населения

Проявления йодного дефицита и/или форма патологии

Внутриутробный период

• Спонтанные аборты

• Мертворождение

•Врожденные аномалии

• Повышение перинатальной смертности

• Повышение детской смертности

• Неврологический кретинизм: умственная отсталость, глухонемота, косоглазие

• Микседематозный кретинизм: умственная отсталость, гипотиреоз, низкорослость

• Психомоторные нарушения

Новорожденные

• Неонатальный гипотиреоз

Дети и подростки

• Нарушение умственного и физического развития

Взрослые

• Зоб и его осложнения

Характерно для всех возрастных групп

• Зоб

• Гипотиреоз

• Нарушение когнитивной функции

• Повышенное поглощение радиоактивного йода

(ВОЗ, 2001г)

   Следующей группой высокого риска по формированию ЙДЗ являются лактирующие женщины. Грудное молоко матери – единственный источник йода для младенца. Потребность в данном микроэлементе в первые месяцы жизни в связи с высокой потребностью у грудного ребенка в ТГ чрезвычайно велика. Это обусловлено тем, что в течение первого года жизни, но особенно активно в течение неонатального периода и первые месяцы постнатальной жизни, продолжается созревание мозга. Дефицит ТГ на этом этапе развития значительно ухудшает интеллектуальные возможности ребенка.
   Данное обстоятельство определяет необходимость выделения детей первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании, в группу очень высокого риска по формированию ментальных нарушений. Следует помнить, что ребенок первого полугодия жизни полностью удовлетворяет потребность в микроэлементе только в случае употребления с суточным количеством пищи не менее 110 мкг, а ребенок второго полугодия – не менее 130 мкг йода. Большинство молочных смесей, каш, овощных и фруктовых пюре, предназначенные для искусственного вскармливания, обогащены йодом. Однако до сих пор в продаже имеются молочные смеси, которые не содержат достаточные количества йода или данный микронутриент. С сожалением приходится констатировать, что нередко именно эти смеси раздаются на бесплатной основе социально незащищенным семьям.
   Учитывая факт значительной распространенности искусственного вскармливания в нашей стране, необходимо внедрять в практику здравоохранения сведения о важной роли йодной профилактики у детей первого года жизни, начиная с неонатального периода. Педиатры в первую очередь должны хорошо ориентироваться в этом вопросе и рекомендовать родителям приобретать молочные смеси, содержащие 150 мкг на 1 л готового продукта, а каши овощные и фруктовые пюре, обязательно обогащенные йодом. В противном случае ребенок должен получать дозированные йодсодержащие препараты в данных дозировках.
   Высокая опасность развития ЙДЗ в йоддефицитных регионах сохраняется у детей и в последующие годы жизни. Весь период детства, но особенно возраст от 1 года до 3 лет, характеризуется высокой активностью процессов роста и созревания всего организма и прежде всего мозга. Дефицит йода и как следствие снижение функциональной активности ЩЖ на любом этапе этого периода отразится на состоянии здоровья детей, параметрах интеллектуального и физического развития, уровне интеллектуальной работоспособности. Дети чаще болеют, у них ухудшается память, способность концентрировать внимание, они быстро утомляются и в результате плохо учатся. Йодированная соль на данном этапе жизни не может полностью восполнить дефицит йода, так как дети употребляют меньшие количества соли и, следовательно, получают меньшие количества йода с йодированной солью. По этой причине дети старше 1 года должны получать ежедневно: в дошкольном периоде не менее 90 мкг, а школьники – не менее 120 мкг йода в составе таблетированных йодсодержащих препаратов.
   Обращает на себя внимание значительная частота зоба у детей на фоне пубертатного периода, в основном у девочек. В этом возрасте зоб встречается в 2–4 раза чаще, чем у детей в препубертате. Этот факт свидетельствует о высокой потребности на данном этапе жизни в ТГ и, следовательно, в йоде. Это обусловлено активацией репродуктивной системы, значительным ускорением темпов роста и развития подростков. Данное обстоятельство диктует необходимость повышения суточной потребности йода в данном возрастном периоде до 200 мкг.
   Таким образом, соблюдение перечисленных условий в ответственные периоды жизни человека (в преддверии беременности, на протяжении всего срока беременности, в период лактации, весь период детства, начиная с неонатального периода, на фоне пубертата) обеспечивает возможность нормального функционирования ЩЖ и, следовательно, возможность зачатия, нормальное течение беременности и родов, рождение полноценного ребенка. Только такой уровень профилактических мероприятий позволяет надеяться на улучшение состояния здоровья населения, снижение количества бесплодных браков и повышение интеллектуального потенциала населения.
   В заключение необходимо еще раз обратить внимание на важнейшую роль врача первичного звена здравоохранения в проведении профилактики йодного дефицита и ЙДЗ в стране.



В начало
/media/pediatr/05_02/76.shtml :: Sunday, 02-Apr-2006 19:26:49 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster