Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 07/N 2/2005 ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ [ГИПОАЛЛЕРГЕННЫЕ СМЕСИ]

Применение гипоаллергенных смесей у детей грудного и раннего возраста


Н.Н.Муравьева, Т.А.Клиорина, Л.В.Шабалина

СПбГМА им. И.И.Мечникова

Дети являются самой уязвимой категорией населения и очень быстро реагируют на весь комплекс негативных факторов современной жизни. С каждым годом в России увеличивается число детей с белково-энергетической недостаточностью, заболеваниями органов пищеварения и особенно аллергической патологией. Наиболее высокий рост аллергопатологии отмечается в промышленноразвитых регионах [1, 2]. Несомненно, большое значение в этиопатогенезе аллергических заболеваний помимо экологических факторов имеет наследственный компонент (см. таблицу).
   Кроме этого, в возникновении и развитии атопии в раннем детском возрасте значимую роль играет питание. Не случайно в системе медико-профилактических мероприятий, направленных на укрепление и сохранение здоровья детей, питанию уделяется особое внимание. Оно должно быть адекватно физиологическим потребностям ребенка, сбалансированным и сугубо индивидуальным, направленным на конкретные звенья обмена веществ, а главное – на системы защиты организма. В подавляющем большинстве случаев пищевая аллергия – первое проявление генетической предрасположенности к развитию атопии и пусковой фактор возникновения кожных, респираторных и гастроинтестинальных ее проявлений [1].
   В патогенезе пищевой аллергии отводится место IgЕ-опосредуемому типу иммунологических реакций [2, 3]. Развитие атопического заболевания обусловлено усилением ответа иммунной системы на внешнесредовые антигены, направленного на синтез IgЕ [2, 4, 5].
   Формирование пищевой сенсибилизации чаще всего начинается в антенатальном периоде [4, 6, 7]. Из публикаций отечественных и зарубежных исследователей известно о возможности внутриутробной сенсибилизации плода к пищевым и другим аллергенам. Чаще всего это связано с употреблением беременной женщиной чрезмерного количества коровьего молока и высокоаллергенных продуктов. Антиген в комплексе с IgЕ-антителами матери может проникнуть через плаценту, амниотическую жидкость в организм плода. При контакте плода с пищевыми аллергенами (особенно b-лактоглобулином) развивается первичная иммунная реакция с последующей пролиферацией (при рождении) стимулированных мононуклеарных клеток. В пуповинной крови таких детей отмечаются низкие показатели интерферона g. Дети с низкими значениями интерферона g и высокими титрами антител к b-лактоглобулину при рождении имеют высокий риск развития пищевой аллергии в последующем [4, 6, 7].
   Часто аллергопатология развивается у детей, находящихся на искусственном или смешанном вскармливании молочными смесями. Основными белковыми аллергенами коровьего молока, содержащимися в казеине и молочной сыворотке, являются альбумин, a-лактальбумин, b-лактоглобулин, лактоферрин и иммуноглобулины. Безусловно, естественное вскармливание – это лучший способ профилактики аллергии. Но несмотря на то что Ig-антитела, содержащиеся в грудном молоке, способны инактивировать b-лактоглобулин, аллергия на белок коровьего молока все-таки может развиться и у некоторых детей, находящихся на естественном вскармливании, если женщина в период лактации употребляет большое количество молока [2, 4, 7].
   Клинические проявления пищевой аллергии отличаются выраженным полиморфизмом. У детей раннего возраста наиболее распространенными являются аллергические поражения кожи (атопический дерматит, аллергические отеки, крапивница) и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), слизистая которого является местом первичного развития аллергических реакций при воздействии пищевых аллергенов. Сочетанные поражения кожи, респираторного и ЖКТ сопровождаются увеличением содержания в крови гистамина и серотонина, уровни которых коррелируют с выраженностью гастроинтестинальных изменений и наличием активного кислотообразования в желудочном соке. Аллергическое поражение ЖКТ приводит к нарушению деятельности пищеварительной системы, что в свою очередь может способствовать нарастанию уровня сенсибилизации организма и проявляется болью в животе, коликами, рвотой, неустойчивым стулом [6, 8].
   Молочная аллергия является прямым показанием к назначению специализированных смесей на основе гидролизованного белка. По рекомендациям ESPGHAN введение прикорма таким детям отодвигается на 6-й месяц жизни. Из питания ребенка исключаются яйца до 2-летнего, рыба и орехи до 3-летнего возраста. Введение коровьего молока или молочных смесей исключается полностью [4, 6, 7, 9]. В качестве прикормов используются только гипоаллергенные продукты. В качестве примера можно привести группу гипоаллергенных продуктов, в которую входят чаи, соки, пюре фруктовые, овощные и мясные, каши. На этикетках этих продуктов присутствует специальный знак – буква А на зеленом фоне.
   На сегодняшний день показаниями для назначения профилактических гипоаллергенных смесей в клинической практике являются: дети из группы риска, имеющие отягощенный аллергологический анамнез, дети, страдающие слабыми или умеренными проявлениями пищевой аллергии к белку коровьего молока или сои [4, 7, 10, 11].
   Гипоаллергенные смеси для детского питания, которые также называют гипоантигенными или смесями с низким содержанием антигенов/аллергенов, известны еще с 50-х годов ХХ столетия, и нашли широкое применение в лечении синдрома мальабсорбции [10]. Основой такой смеси являлся растительный или животный белок, подвергнутый более или менее глубокому гидролизу с образованием смеси пептидов и аминокислот. Приблизительно с 1990 г. гипоаллергенные смеси стали использовать для профилактики аллергии у детей с риском развития этого заболевания [1, 4, 5].
   Полученные в результате технологических процессов специальные гипоаллергенные смеси должны отвечать следующим требованиям ESPGHAN, предъявляемым к специальным продуктам для вскармливания детей, страдающих аллергией к белкам коровьего молока: 1) 90% детей, страдающих аллергией на молоко, должны переносить данный продукт; 2) смесь должна содержать низкое остаточное количество антигенов; 3) по своему росту и развитию дети, получающие данные смеси, не должны отличаться от детей на естественном вскармливании [10]. Гидролизованные смеси подразделяются на две группы [10]. Первая группа – казеиновые гидролизаты, которые довольно широко применяются в лечении детей, страдающих пищевой аллергией. Основой этих смесей составляет высокогидролизованный казеин. Они содержат среднецепочечные триглицериды и полностью лишены лактозы. Вторую группу составляют гидролизаты сывороточного белка. Использование смесей, основанных на сывороточных гидролизатах, имеет ряд преимуществ по сравнению с применением казеиновых, так как они больше соотносятся со стандартом грудного молока. Вскармливание детей смесями с преобладанием сывороточного белка обеспечивает утилизацию белка, приближенную к таковой при естественном вскармливании [2, 4, 5]. Они в свою очередь подразделяются на высокогидролизованные и частично гидролизованные продукты. Необходимо учитывать, что частично гидролизованные продукты нельзя применять у больных, страдающих аллергией к молоку.
   Профилактические высокогидролизованные гипоаллергенные смеси “ХИПП ГА 1” и “ХИПП ГА 2” – альтернатива для вскармливания детей, имеющих наследственную предрасположенность по аллергическим заболеваниям, в случае невозможности естественного вскармливания. Состав этих смесей оптимально подобран и удовлетворяет физиологические потребности детей в основных питательных веществах [1, 2, 4].
   Оценивая качество гипоаллергенного продукта, наряду с другими характеристиками изучают распределение пептидов с различной молекулярной массой. Чем более глубокому гидролизу подвергнуты белки, тем меньше размер молекул полученных пептидов и их молекулярная масса. Белковый компонент в “ХИПП ГА1” и “ХИПП ГА 2” в основном представлен короткоцепочечными пептидами, практически не обладающими аллергенными свойствами. Важнейший критерий аллергенности смеси – содержание b-лактоглобулина, от которого практически полностью очищены указанные смеси. Короткоцепочечные пептиды – основной субстрат, абсорбирующийся в кишечнике. Благодаря содержанию свободных аминокислот и короткоцепочечных пептидов в этих смесях они имеют явное преимущество по сравнению со смесями, содержащими только свободные аминокислоты. Они быстрее и более полно всасываются в ЖКТ, чем свободные аминокислоты, поэтому использование гидролизованных смесей с низким содержанием аминокислот является более физиологичным и обеспечивает баланс аминокислот в крови ребенка, аналогичный естественному вскармливанию [1, 4, 5]. В состав углеводного компонента “ХИПП ГА” входят лактоза, крахмал.
   Под нашим наблюдением находились 17 детей в возрасте от 1 мес до 1 года 2 мес, получавших гипоаллергенные смеси “ХИПП ГА 1” и “ХИПП ГА 2” в связи с различными вариантами аллергических проявлений. Из них с атопическим дерматитом было 8 человек, в том числе у 5 детей отмечались повторные заболевания респираторного тракта в виде острых стенозирующих ларинготрахеобронхитов, осложненных стенозами I–II степени тяжести, требующих госпитализации в инфекционное отделение. У 9 детей имели место гастроинтестинальные нарушения.
   Группу сравнения составили 12 детей аналогичного возраста с характерными аллергическими проявлениями, получающих адаптированные молочные смеси.
   После назначения гипоаллергенных смесей проводилось клинико-анамнестическое наблюдение в течение 3–6 мес от момента введения “ХИПП ГА 1” и “ХИПП ГА 2”. Антигистаминные препараты дети не получали.
   Эффективность применения гидролизных смесей оценивали по следующим параметрам: динамике массо-ростовых показателей; улучшению аппетита, состояния и самочувствия ребенка; купированию рвот и срыгиваний; нормализации стула; исчезновению или уменьшению симптомов атопического дерматита.

Риск развития аллергии (в %) у детей в зависимости от наследственности (по Kelman, Strobel, 1988, 199З)

В популяции

10–15

Наличие аллергических заболеваний у одного из родителей

20–25

Наличие аллергических заболеваний у обоих родителей

40–45

Наличие аллергических заболеваний у родных братьев или сестер

60

Наличие аллергических заболеваний одного вида у обоих родителей

80


   Клиническая эффективность гипоаллергенных смесей выражалась в увеличении массо-ростового показателя (особенно для детей первого полугодия жизни, которая составила ежедневно 24,3±3,6 г; для длины тела 2,1±0,2 см/мес); стихании кожных проявлений; купировании частых срыгиваний и рвот. Наибольший положительный эффект зарегистрирован со стороны гастроинтестинальных проявлений: улучшение аппетита, прекращение болевого синдрома и диареи. Состав кишечной микрофлоры изменился следующим образом: у 14 детей в возрасте до 2 лет отмечено увеличение бифидофлоры, дефицит которой до начала применения смесей был обнаружен в 70,6% случаев; у 10 (58,8%) детей произошло исчезновение гемолитических энтерококков; достоверно снизился рост колоний золотистого стафилококка; отсутствие гемолизирующей Е. cоli и грибов рода Candida [7] в динамике бактериологического обследования.
   Сравнительный анализ лабораторных данных свидетельствовал о положительной динамике копрологических исследований в 1-й группе наблюдаемых больных: улучшение всасывания, отсутствие эритроцитов, уменьшение лейкоцитов, зозинофилов и йодофильной флоры в динамике наблюдения. По-видимому, низкая осмолярность смесей, максимально приближенная к грудному молоку, способствует более полноценному ферментативному расщеплению и нормализации всасывания в ЖКТ. В процессе катамнестического наблюдения следует указать на уменьшение в 2,5 раза частоты сопутствующей патологии: острой респираторной вирусной инфекции, гнойных отитов, бронхитов, пневмонии, гнойничковых поражений кожи, инфекции мочевыводящих путей, что, возможно, связано с нормализацией процессов пищеварения и иммунного ответа у данной группы детей при правильно подобранном питании.
   В группе сравнения (12 человек), получающих молочные смеси на основе коровьего молока, явления атопического дерматита сохранялись у 75% больных, гастроинтестинальные проявления имели длительный рецидивирующий характер с обострениями в 58,3% случаев.
   На основании полученных результатов и изучения клинической эффективности нами установлено, что вскармливание смесями “ХИПП ГА” и “ХИПП ГА 2” удовлетворяет физиологическим потребностям детей в основных пищевых ингредиентах, обеспечивает адекватный рост и развитие ребенка. Смеси обладают хорошей терапевтической эффективностью у детей из группы риска по развитию пищевой аллергии и с различными проявлениями аллергической патологии (пищевая аллергия, гастроинтестинальные нарушения, респираторный аллергоз).   

Литература
1. Иво Нентвих. Антигенные свойства и профилактический эффект смеси на основе гидролизата сывороточного белка(Hipp HA1). “Хипп сервис” 1, 2003.
2. Ревякина В.А., Гамалеева А.В., Боровик Т.Э. Применение специализированных смесей на основе гидролизованного белка у детей группы высокого риска развития атопических заболеваний. Вопр. совр. педиатр. 2002; 1 (4).
3. Ревякина В.А.Общие принципы диагностики и лечения пищевой аллергии у детей. Рус. мед. журн. 2000; 1 (4).
4. Ноst, Koletzko, Мuгаго, Wahn, Аgget et al. Dieteri products for treatment of food allergy (joint statement of the ESPACI and the ESPAGAN Commite of Nutrition). J Brit Paediat Assoc 1999.
5. Ревякина В.А., Гамалеева А.В., Бакрадзе М.Д. Проблемы профилактики пищевой аллергии у детей. Детский доктор. 2001; 4.
6. Robert S, Zeiger et al. Effect of combined maternal and infant food-allergen avoidance on development atopy in early infancy: A randomized study. J Allergy Clin Immunol July 1989.
7. Strannenegard O. Early sensitization to food antigens-wenn and how? Pediatric allrrgy and immunol. 2001; 12: 20–3.
8. Sawatzki G, Georgi G. In: Recent Advanced in infant feeding (Koletzco B, Okken A, Rey J, Salle B and Van Biervlient JP, ads). Georg Thieme Verlag 1992; pp. 80–6.
9. Аллергические болезни у детей. Под ред. М.Я.Студеникина, И.И.Балаболкина. М.: Медицина, 1998.
10. Watson WT. Food allergy in children. Clin Rev Allergy Immunol 1995; 13 (4): 347–59.
11. Ревякина В.А., Гамалеева А.В. Молочная аллергия у детей. Пути решения проблемы. Детский доктор. 2001; 5.



В начало
/media/pediatr/05_02/79.shtml :: Sunday, 02-Apr-2006 19:26:50 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster