Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 07/N 2/2005 БОЛЕЗНИ КОЖИ [ДЕРМАТОМИКОЗЫ]

Дерматомикозы в педиатрии


И.М. Корсунская, И.Я. Климова, И.В. Оленич, С.Е. Зеленцова, А.К. Беличков

ЦТПФХФ РАН, КВД №15, ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко, Москва

В детском возрасте самыми распространенными микологическими заболеваниями являются микроспория гладкой кожи и волос, а также руброфития гладкой кожи и ногтей.
   Микроспорией, наиболее часто вызываемой зоофильным грибом Microsporum canis, заражаются в основном дети до 15 лет [1, 2, 3].
   Клинические особенности микроспории зависят от вида возбудителя, состояния здоровья ребенка, возрастных особенностей, локализации очагов поражения, глубины проникновения гриба.
   В зависимости от локализации выделяют: микроспорию волосистой части головы и микроспорию гладкой кожи с поражением пушковых волос или без такового.
   Чаще всего (70–80% случаев) встречается микроспория гладкой кожи, в последние годы, как правило, с множественными очагами и поражением пушковых волос [4]. Очаги могут локализоваться на коже лица, шеи, туловища и конечностей. Инкубационный период при зоонозной микроспории составляет 5–7 дней, при антропонозной он может растягиваться до 4–6 нед.
   В начале появляется эритематозное пятно размером 0,5–1 см в диаметре, часто с выраженным отеком, степень которого зависит от возраста ребенка, с приподнятым ободком по периферии очага. В дальнейшем пятна могут увеличиваться, сливаться и достигать 3–10 см в диаметре.
   При распространенной микроспории с очагами микоза на коже туловища, лица, конечностей и волосистой коже головы примерно у 1–2% детей наблюдаются поражения век. Ресницы вовлекаются еще реже, что связано с реакцией среды, обильной аэрацией и кровоснабжением, особенностями строения и физиологии органа зрения. Брови у больных микроспорией детей поражаются в 4 раза чаще, чем веки и ресницы, но реже, чем другие участки кожи; в патологический процесс вовлекаются обе брови или одна из них. Очаги микоза могут быть эритематозно-сквамозными или инфильтрированными, возвышающимися над поверхностью кожи, покрытыми грубыми чешуйками, корками. Обычно они имеют четкую границу за счет большей выраженности воспалительных явлений в их периферической части. Если очаги микроспории в области бровей и ресниц не диагностируются и не лечатся (малая выраженность или недостаточно полное обследование), они могут стать источником реинфекции у ребенка и распространения гриба в окружающей среде.
   При соматической отягощенности у пациентов часто наблюдаются инфильтративные формы микроспории с наличием пустул в очагах поражения. Обычно в такой форме заболевание протекает у резко ослабленных детей, страдающих болезнями крови, эндокринными или аллергическими заболеваниями (атопический дерматит, астма и т.д.). В некоторых случаях протекающая обычно микроспория волосистой кожи головы вследствие ошибочной диагностики и нерационального лечения трансформируется в инфильтративно-нагноительную форму. При инфильтративно-нагноительной микроспории очаг поражения обычно значительно возвышается над поверхностью кожи из-за резко выраженной инфильтрации и пустулизации. Разреженные волосы склеены грубыми гнойными или гнойно-кровянистыми корками. После снятия корок и легко удаляемых, часто расплавленных волос обнажаются зияющие устья волосяных фолликулов, из которых, как из сот, выделяется светло-желтого цвета гной (керион-медовая сота). За счет всасывания продуктов распада грибов, нередко присоединяющихся бактерий и лизированных тканей наблюдается общая интоксикация организма, что проявляется недомоганием, головными болями, лихорадочным состоянием. Обычно увеличиваются и становятся болезненными регионарные шейные лимфатические узлы. Значительная инфильтрация, отек, экссудативно-воспалительные явления, лимфадениты ведут к ассиметрии головы и лица, болезненности при движении.
   Существуют также малосимптомные формы микроспории с нерезко выраженными воспалительными явлениями, с небольшим шелушением. Они обычно ошибочно рассматриваются как себореиды, себорейный дерматит, стрептодермия.
   Трудностей в постановке диагноза обычно не возникает: изумрудное свечение в лучах люминесцентной лампы, микроскопическое обнаружение мицелия и спор гриба являются его полным подтверждением.
   В настоящее время существует много местных антимикотических препаратов для лечения микроспории гладкой кожи, однако наиболее эффективной является системная терапия, предпочтительно препаратами из класса аллиламинов, разрешенных к применению в детской практике. Из аллиламинов широким спектром противогрибкового действия обладает тербинафин, который специфическим образом изменяет ранний этап биосинтеза стеролов, происходящего в грибах. Это ведет к дефициту эргостерола и к внутриклеточному накоплению сквалена, что вызывает гибель клетки гриба. Тербинафин воздействует путем ингибирования фермента скваленэпоксидазы, расположенного на мембране гриба, он не влияет на метаболизм гормонов и других лекарственных препаратов и не вступает с ними во взаимодействие.
   Под нашим наблюдением было 75 детей в возрасте 5–14 лет. У 13 детей была микроспория гладкой кожи с количеством очагов более 5, у 26 – с поражением пушковых волос и у 36 – на волосистой части головы. Тербинафин (“Тербизил”) назначали 1 раз в день в течение 14–35 дней в зависимости от степени выраженности клинических проявлений и поражения волос.
   В результате лечения в течение первой недели значительно уменьшился воспалительный компонент высыпаний. При контрольной микроскопии с очагов на гладкой коже на 7–10-й день лечения грибы в препарате не определялись. При поражении пушковых волос микроскопически споры отсутствовали на 14–21-й день лечения. У большинства пациентов на 10–14-й день терапии очаги поражения имели бледно-розовую окраску с буроватым оттенком и незначительным мелкопластинчатым шелушением, а к 21-му дню практически не отличались от участков здоровой кожи. Несколько медленнее процесс шел у пациентов с поражением пушковых волос, однако он также полностью разрешился к 21-му дню от начала терапии тербинафином. При поражении длинных волос системная терапия в основном продолжалась в среднем 28–35 дней. Местная терапия в виде шампуней с антимикотиком позволяла получить микологическое излечение в более короткое время.
   Другим распространенным в последнее время у детей микозом является руброфития. Как правило, обращаются родители не сразу при первых изменениях ногтевой пластинки, так как онихомикозы в детском возрасте являлись до недавнего времени большой редкостью, а спустя какое-то время, когда появляются изменения всей ногтевой пластинки или на других ногтевых пластинках.
   Попадая в ногтевую пластинку, гриб растет и размножается очень медленно. Нити мицелия постепенно заполняют всю ногтевую пластинку и внедряются в ногтевое ложе. При этом изменение ногтя при онихомикозах происходит в результате лизиса и механического расслоения ногтевой пластины под воздействием гриба. По данным Н.Н. Потекаева, в развитии грибковых заболеваний, в частности ногтей, важную роль играют не только особенности возбудителя (вид, род, вирулентность), но и состояние защитных механизмов организма против грибковой инфекции. Неповрежденный, здоровый ноготь практически не уязвим для грибковой инфекции, поэтому часто началу грибкового онихомикоза предшествует травма ногтя. Состояние иммунной системы, особенно ее клеточного звена, также играет важную роль в антимикотической защите организма. Пациенты с иммунодефицитными состояниями любой этиологии представляют группу риска развития грибковых заболеваний. Так, у детей онихомикоз чаще встречается при тяжелой соматической отягощенности и иммунодефиците.

Дозы тербинафина и сроки терапии в зависимости от массы тела пациентов и вида микоза

Масса тела ребенка, кг

Доза, мг

Сроки лечения, нед

микроспория

рубромикоз

До 20

93

6–8

6–10

20–40

187,5

6–8

6–10

Более 40

250

6–8

6–10

   Онихомикозы вызываются всеми видами грибов, но наиболее частыми возбудителями этой патологии являются Т. rubrum, на втором месте находятся дрожжеподобные грибы, наиболее редко встречаются онихомикозы, вызванные плесневыми грибами.
   В педиатрической практике выявляются как рубромикоз, так и сочетанная инфекция, эту группу пациентов составляют дети в возрасте от 1 года до 16 лет, преимущественно мальчики. У большинства детей онихомикоз сочетался с микозом стоп и микозом кистей. При посеве соскобов с кожи и ногтей у 60% пациентов была выделена культура грибов рода Candida, в 32% – Trichophyton rubrum, у 15% – плесневых грибов, у 3% сочетались несколько видов возбудителя. Все дети имели в анамнезе соматическую и/или дерматологическую патологию (заболевания ЖКТ, атопический дерматит, псориаз, ихтиоз) или недавно переболели простудными заболеваниями, в терапии которых использовались антибактериальные препараты. Также, согласно анамнезу, в ряде случаев было выявлено наличие онихомикоза у родственников [3, 5, 6].
   Для рубромикоза ногтей характерно быстрое поражение всех ногтевых пластинок стоп и кистей, без вовлечения в инфекционный процесс ногтевых валиков. Н.Д. Шеклаков выделил три типа рубромикоза ногтей:
   А. Нормотрофический, при котором на ногтевых пластинках, сохранивших свою форму и толщину, появляются белые или желтые пятна и полосы, имеющие тенденцию к слиянию и постепенно занимающие весь ноготь за исключением проксимального отдела.
   Б. Гипертрофический, для которого характерно развитие подногтевого гиперкератоза. При этом типе рубромикоза ногтевая пластинка утолщена, грязно-желтого цвета, имеет неравномерно разрушенный свободный край – “изъеденный ноготь”, часто развивается онихогрифоз.
   В. Онихолитический – характеризуется истончением ногтевых пластинок с явлениями онихолизиса в области свободного края ногтя. При этом типе рубромикоза ногти тусклые, грязно-серого цвета.
   В детской практике наиболее часто рубромикоз проявляется в виде типов А и В.
   Подбор терапии для детей сложнее, чем для взрослых, так как не все системные антимикотики можно использовать в педиатрии. В основном системная терапия проводится с использованием тербинафина и флуконазола.
   Под нашим наблюдением находилось 35 детей с онихомикозом стоп и кистей в возрасте от 6 до 16 лет, из них 12 девочек и 23 мальчика. Давность заболевания составляла от 3 мес до 2 лет, диагноз онихомикоза подтвержден лабораторно, посев патологического материала сделан у всех пациентов. У большинства детей процесс вызывался Tr. rubrum (28 пациентов) и только у 7 выделена микстинфекция Tr. rubrum + Саndida alb.
   У 26 детей было дистальное поражение, но в процесс вовлечены более 5 ногтевых пластинок, у остальных выявлено тотальное поражение ногтевых пластинок.
   Всем детям назначали тербинафин внутрь 1 раз в сутки в зависимости от массы тела и локализации (см. таблицу), местно – антимикотический лак.
   В процессе лечения неоднократно проводили исследование крови (общий и биохимический анализ), мочи (общий анализ) всех пациентов. Каких-либо изменений в процессе терапии и после ее окончания исследование не выявило.
   Микологическое излечение наступило у всех пациентов через 6–8 нед лечения, отрастание здоровых ногтевых пластинок отмечено в конце 3-го месяца от начала терапии на кистях и через 3–4 мес на стопах.
   Таким образом, системная терапия Тербизилом микозов у детей является эффективной и может широко использоваться при лечении этих заболеваний в стационарных и амбулаторных условиях.   

Литература
1. Шахмейстер И.Я., Шишкова М.В. Вестн. дерматол. и венерол. 1997; 6: 58–9.
2. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз. М., 2000.
3. Рукавишникова В.М. Микозы стоп. М., 1999.
4. Duanli W. Ruo-Yol 5th International Summit of cutaneous antifungal therapy. Singapore, 1998.
5. Адаскевич В.П. Онихомикозы: клинические формы, современные методы терапии. Минск, 2001.
6. Сергеев А.Ю. Грибковые заболевания ногтей. М., 2001.



В начало
/media/pediatr/05_02/90.shtml :: Sunday, 02-Apr-2006 19:27:01 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster