Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 1/2006 ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ПЕДИАТРИИ / НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Терапия обострений бронхиальной астмы у детей


Н.А.Геппе

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Ингаляционные средства доставки препаратов у детей
   
В лечении респираторных заболеваний преимущества непосредственной доставки препарата в легкие четко продемонстрированы широким спектром исследователей с использованием ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС), b2-агонистов и антихолинергических препаратов. Высокое соотношение легочной/системной биодоступности обеспечивает максимальный желаемый эффект и минимальное побочное действие. Эффективная доставка препаратов в легкие является, однако, сложной задачей, зависящей от относительной стабильности и качества аэрозольной формы препарата и возможности дыхательного маневра пациента. Современные технические средства обеспечивают доставку в легкие в среднем 10% номинальной дозы препарата. Поэтому эффективность лечения во многом определяется правильным выбором средства доставки с учетом возраста, предпочтений больного, а также клинической картины заболевания.
   У детей применяют три типа устройств: дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ), небулайзеры и дозированные порошковые ингаляторы (ДПИ).
   Ребенок должен быть обеспечен индивидуальным ингалятором, соответствующим его возрасту и потребностям. Рекомендации по выбору ингаляционного устройства у детей суммированы в табл. 1.
   ДАИ - наиболее широко используемое устройство для ингаляционного введения бронхолитиков и противовоспалительных препаратов. При использовании дозированного ингалятора требуется синхронизация между нажатием на баллончик, который выбрасывает аэрозоль, и вдохом ребенка. Наблюдаемые технические ошибки включают нажатие баллончика перед вдохом, в конце вдоха, во время выдоха, множественные нажатия во время ингаляции, отсутствие задержки дыхания в конце ингаляции, недостаточное встряхивание баллончика перед ингаляцией и т.д. При недостаточной координации в легкие может поступать меньшее количество препарата. Важный момент при использовании ДАИ - задержка дыхания в конце вдоха. Эта пауза дает дополнительное время осаждению частиц на дыхательной поверхности и сопровождается как увеличением поступления препарата в легкие, так и ответной реакцией.
   Рекомендуют применение ДАИ со спейсером, что значительно снижает депозицию препарата в полости рта и глотки, улучшает его доставку в легкие, способствует быстрому купированию симптомов у детей при обострении БА, а также снижает количество местных и системных побочных эффектов, особенно при применении ингаляционных ГКС. Современные клапанные спейсеры представляют собой камеры, удерживающие аэрозоль и ограничивающие необходимость координации вдоха с нажатием ингалятора. Использование спейсера не исключает, однако, необходимости соблюдения правильной техники ингаляции. Спейсеры большого объема с лицевыми масками позволяют проводить эффективные ингаляции практически в любой ситуации. Для решения проблемы синхронизации маневра вдоха и ингаляции предложены ДАИ, активируемые вдохом (например, ингалятор "Легкое Дыхание"). Для активации ингалятора оказывается достаточной объемная скорость вдоха 10-25 л/мин. Такие характеристики устройства делают его доступным для большинства больных БА даже при тяжелой обструкции дыхательных путей. Улучшение легочной депозиции ГКС снижает частоту системных и местных побочных эффектов.
   Небулайзер - ингаляционное устройство, в котором используется мелкодисперсное распыление лекарственного препарата (раствора или суспензии). Доставку препарата с помощью небулайзера осуществляют в течение 5-10 мин. При этом отсутствует необходимость в синхронизации вдоха, требуется минимальное сотрудничество с пациентом, возможно использование достаточно высоких доз препарата; обеспечивается непрерывная подача лекарства с помощью компрессора, чем обеспечивается быстрая доставка лекарственного препарата в дыхательные пути. Небулайзеры используют в лечении обострений БА у детей, начиная с первых месяцев жизни. В периоде обострения доставка препаратов с помощью небулайзера предпочтительна у всех детей раннего возраста и большинства детей других возрастных групп.
   Это является причиной широкого использования небулайзерной терапии при лечении приступов БА в условиях скорой помощи, в отделениях неотложной терапии и специализированных отделениях больниц. Небулайзер можно использовать и для длительной терапии у детей раннего возраста.
   Применение ДПИ не требует синхронизации вдоха с активацией ингалятора. Однако, поскольку для эффективного использования ДПИ необходимо достаточное инспираторное усилие, эти средства доставки применяются у детей старше 4-5 лет.   

Терапия обострения БА у детей
   
Целью лечения обострения является быстрое уменьшение (насколько возможно) обструкции бронхиального дерева и гипоксемии, а также предотвращение дальнейших рецидивов. Измерение пульса, частоты дыхания и симптомов помогает в оценке эффективности проводимой терапии, важными являются измерение функции внешнего дыхания, в тяжелых случаях - пульсоксиметрия. При наличии у больного признаков ухудшения, он лечится в соответствии с более высокой ступенью. Необходима разработка и выдача рекомендаций по индивидуальному плану лечения обострений.
   Для купирования у больных БА остро возникших нарушений бронхиальной проходимости используют b2-агонисты, антихолинергические препараты, метилксантины.
   Предпочтение по возможности следует отдать ингаляционным формам препаратов, позволяющим получить быстрый эффект при минимальном общем воздействии на организм ребенка.
   b2-Агонисты - стимуляторы адренергических рецепторов, при ингаляционном применении дают быстрый, через 3-5 мин, бронходилатирующий эффект. Применяются в виде ДАИ, ДАИ со спейсером, ДАИ - Легкое Дыхание, растворов для распыления через небулайзер.
   В зависимости от начала наступления эффекта b2-агонисты делятся на быстродействующие (1-3 мин) и бронхолитики с медленным началом действия (20 мин); в зависимости от продолжительности действия - на бронхолитики короткого (4-6 ч) и длительного (8-12 ч) действия.
   Ингаляционные b2-агонисты назначают в соответствии с алгоритмом в зависимости от тяжести обострения. При необходимости для усиления бронхолитического эффекта используют комбинации препаратов.
   При нетяжелых приступах БА можно использовать быстродействующие b2-агонисты в ингаляционной форме. Предпочтение отдается эпизодическому назначению. При увеличении частоты использования b2-агонистов более 3-4 раз в сутки необходимы пересмотр и усиление базисной терапии.
   При средней тяжести и тяжелых приступах БА лучшим методом их купирования и средством быстрого достижения обратимости бронхиальной обструкции обычно служит повторное назначение b2-агонистов короткого действия. Синергетический эффект достигается добавлением к b2-агонистам ипратропиума бромида или использованием препаратов с фиксированной комбинацией фенотерола/ипратропиума бромида, хорошо зарекомендовавшей себя у детей начиная с раннего возраста.
   Сальбутамол. Бронхорасширяющий эффект наступает через 3-5 мин и достигает максимума к 40-60-й минуте. Период полувыведения составляет 3-4 ч, продолжительность действия - 4-5 ч. Сальбутамол назначается с помощью дозированного аэрозольного ингалятора со спейсером по 100 мкг на ингаляцию, дозированного аэрозольного ингалятора, активируемого вдохом (Легкое Дыхание) с 2-летнего возраста. Раствор сальбутамола сульфата назначается через небулайзер по 2,5 мл (1 небула - 2,5 мг) на ингаляцию в неразбавленном виде. Детям раннего возраста - в дозе 0,1-0,15 мг/кг. У детей в возрасте до 18 мес клиническая эффективность и безопасность не установлены.
   Фенотерол оказывает бронхолитический эффект через 3-5 мин с максимум действия к 40-й минуте. Период полувыведения составляет 3-4 ч, а продолжительность действия - 5-6 ч. С помощью дозированного аэрозольного ингалятора у детей преимущественно используют фенотерол в дозе 100 мкг, через небулайзер - 0,25-0,5 мл раствора фенотерола на ингаляцию. Если улучшение не наступает, проводят повторные ингаляции в той же дозе каждые 20 мин трижды в течение часа.
   При применении b2-агонистов короткого действия возможны тремор рук, возбуждение, головная боль, компенсаторная тахикардия, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия. Побочные эффекты чаще встречаются у детей старших возрастных групп и подростков с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, а также при неоднократном применении бронхоспазмолитиков. Их частота и выраженность зависят также от дозы и способа введения препарата.
   Длительно действующие b2-агонисты с быстрым началом действия (формотерол) могут использоваться по необходимости при легкой интермиттирующей и персистирующей БА и для длительного регулярного приема в сочетании с кортикостероидной терапией при среднетяжелой и тяжелой БА. Длительно действующие b2-агонисты c медленным началом действия (сальметерол) применяют в основном для ежедневной длительной комбинированной терапии в сочетании с ингаляционными кортикостероидами.
   Препараты метилксантинового ряда (теофиллин, эуфиллин) обладают значительной бронхоспазмолитической активностью и продолжают использоваться в целях купирования симптомов бронхиальной астмы. Короткодействующие препараты теофиллина могут использоваться только для купирования обострения бронхиальной астмы, в частности тяжелого приступа бронхиальной астмы и астматического статуса. Они обладают таким же бронхорасширяющим эффектом, как ингаляционные b-агонисты, но из-за высокой вероятности нежелательных эффектов их следует применять только в качестве альтернативной терапии.
   Препараты теофиллинового ряда короткого действия при приеме внутрь относительно быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта; при этом максимальная их концентрация в крови достигается через 30-60 мин после приема. Период полувыведения 4-5 ч. При легких симптомах БА назначение эуфиллина перорально может быть использовано для купирования возникших нарушений бронхиальной проходимости. У больных с выраженными симптомами обструкции, тяжелыми приступами БА, резистентных к терапии b2-агонистами, и при астматическом состоянии инфузионная терапия эуфиллином является основной в комплексе проводимых лечебных мероприятий. Внутривенное введение эуфиллина позволяет быстро достичь высокой концентрации теофиллина в крови. Нагрузочная доза составляет 4,5-5 мг/кг в течение 20-30 мин. В последующем эуфиллин может вводиться при непрерывной инфузии в дозе 0,6-1 мг/кг/ч или дробно в соответствующих дозах через каждые 4-5 ч, желательно под контролем концентрации теофиллина в крови, так как терапевтическая его концентрация колеблется, составляет 10-15 мкг/мл, а опасность развития побочных явлений появляется при концентрации теофиллина в крови более 20 мкг/мл.
   Побочные эффекты при лечении препаратами метилксантинового ряда включают побочные явления со стороны ЦНС (раздражительность, беспокойство, возбуждение, головная боль, тремор, гиперестезия), в тяжелых случаях теофиллиновой интоксикации могут возникнуть судороги; со стороны желудочно-кишечного тракта - тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул. При использовании больших доз теофиллина может отмечаться учащение мочеиспускания, покраснение кожных покровов, субфебрилитет, при внутривенном введении эуфиллина, особенно при его форсированном введении, могут возникнуть осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, экстрасистолия, падение АД), иногда столь выраженные, что могут угрожать жизни больного.
   Антихолинергические препараты. Ипратропиума бромид является блокатором М-холинорецепторов. Он ослабляет опосредуемое ацетилхолином влияние парасимпатической вегетативной нервной системы на внутренние органы, оказывая бронходилатирующее действие и уменьшая секреторную деятельность слизистых желез. Ипратропиума бромид характеризуется низкой растворимостью в жирах, плохо всасывается через биологические мембраны, поэтому применяется ингаляционно и оказывает местное действие. Бронхоспазмолитический эффект ипратропиума бромида возникает через 30 мин после ингаляции и в последующем достигает максимума через 1,5-2 ч при продолжительности действия до 5-6 ч. При необходимости возможна повторная его ингаляция через 30-40 мин.
   Ингаляционные антихолинергические препараты (ДАИ) могут использоваться для купирования легких симптомов БА. У детей раннего возраста возможно использование раствора ипратропиума бромида через небулайзер в дозе 0,25 мг 1-2 раза в день, в возрасте до 1 года - в дозе 0,125 мг.
   Сочетание с b2-агонистами обеспечивает синергический эффект. Комбинированный бронхоспазмолитический препарат, в состав которого входят фенотерол и ипратропиума бромид (беродуал), более эффективен, чем раздельное применение составляющих его препаратов. В виде ДАИ применяется с 3-летнего возраста.
   С помощью небулайзера для купирования обструкции проводят ингаляцию раствора фенотерол + ипратропиума бромида в возрастной дозировке. Если улучшения не наступает, через 20 мин проводят повторную ингаляцию.
   ГКС обладают широким спектром фармакологической активности и используются при лечении больных с тяжелым и среднетяжелым течением БА в целях контроля за течением болезни, а также для купирования тяжелых приступов БА, астматического статуса.
   Показания к применению системных ГКС при БА:
   • недостаточный эффект b2-агонистов короткого действия;
   • тяжелые и жизнеугрожающие обострения;
   • купирование приступа удушья у пациентов с гормонально-зависимой БА;
   • анамнестические указания на необходимость применения ГКС для купирования обострения в прошлом.
   Терапевтический эффект системных ГКС при тяжелых приступах БА и астматическом статусе сохраняется в течение 8-12 ч и обусловливается способностью ГКС уменьшать отек, ингибировать синтез эйкозаноидов, уменьшать активацию воспалительных клеток, потенцировать эффекты катехоламинов за счет повышения концентрации цАМФ. При тяжелом обострении системные ГКС следует назначать на раннем этапе лечения ввиду отсроченного начала их действия (через 6-12 ч). Используется наименьшая доза, обеспечивающая контроль симптомов заболевания. После достижения положительного эффекта терапии постепенного снижения дозы преднизолона при коротком курсе не требуется.
   При развитии тяжелого обострения у больных, имеющих в анамнезе указания на развитие асфиксии, клинической смерти, госпитализацию в отделение реанимации, проведение искусственной вентиляции легких, необходимо назначение преднизолона внутрь. Назначение преднизолона внутрь необходимо также больным, ранее неоднократно принимавшим кортикостероиды внутрь, особенно в предшествующий обострению период. Эти больные составляют группу риска по катастрофическому исходу БА. Больные, которые находятся в группе повышенного риска смерти от БА, требуют особенно тщательного мониторинга и оказания быстрой помощи при развитии обострения заболевания. Как правило, доза назначаемого внутрь преднизолона составляет 1-1,5 мг на 1 кг массы тела в сутки. При лечении детей с тяжелым обострением БА могут использоваться и другие кортикостероидные препараты (метилпреднизолон внутривенно, преднизон внутрь). Доза гидрокортизона составляет внутривенно 125-200 мг (4 мг/кг) каждые 6 ч, метилпреднизолона - от 60 до 125 мг каждые 6-8 ч внутривенно, преднизона - от 30 до 60 мг внутрь каждые 6 ч.
   Преднизолон внутрь назначают 1-2 раза в сутки из расчета 1-2 мг/кг/сут детям до 1 года; 20 мг/сут детям 1-5 лет; 20-40 мг/сут детям старше 5 лет, продолжительность 3-5 дней.
   Для лечения обострения БА эффективно используются ингаляции ГКС через небулайзер: суспензия будесонида (пульмикорт суспензия для небулайзера в пластиковых контейнерах по 2 мл; 0,5 или 0,25 мг в 1 мл). Суспензии будосенида можно разбавлять физиологическим раствором, а также смешивать с растворами бронхолитиков (сальбутамол, ипратропиума бромид). Доза, используемая у детей, составляет 0,25-0,5 мг (до 1 мг) дважды в день.
   Таким образом, в современной терапии обострений используется принцип сочетания бронхолитических препаратов и ГКС.
   Терапия, проводимая при обострении БА, включает мероприятия, направленные на устранение бронхоспазма, уменьшение вазосекреторных расстройств, разжижение и удаление мокроты, ликвидацию дыхательной и сердечной недостаточности, гипоксии, метаболических нарушений и надпочечниковой недостаточности.
   Показания для госпитализации детей, больных БА. При обострении БА у детей направление на стационарное лечение показано при следующих ситуациях:
   • невозможность или неэффективность (в течение
   1-3 ч) лечения в домашних условиях;
   • выраженная тяжесть состояния больного;
   • детям из группы высокого риска осложнений и при необходимости установления природы обострений и подбора средств терапии при впервые возникших симптомах БА.
   Оксигенотерапия проводится для поддержания адекватного уровня SaO2 (у детей более 92%). Кислород подается при помощи носовых канюль, маски или кислородной палатки.
   Регидратационная терапия необходима при развитии дегидрации вследствие увеличения частоты дыхания и уменьшения приема жидкости.
   В качестве базисных растворов при проведении инфузионной терапии используют изотонический раствор натрия хлорида и 5% раствор глюкозы (взятые поровну). Количество внутривенно вводимой жидкости у детей раннего возраст составляет 20-10 мл на 1 кг массы тела, а общий объем - 150-300 мл; скорость введения 12-14 капель/мин, длительность инфузии в зависимости от объема 3-6 ч.
   Когда b2-агонисты недоступны, в лечении тяжелого острого приступа БА можно использовать эпинефрин. Действие адреналина, введенного подкожно или внутримышечно (в малых и средних дозах), начинается через 15-20 минут и длится 1-2 ч.
   Алгоритм (или тактика лечебных мероприятий) применения указанных лекарственных средств в приступном периоде БА у детей представлен на схеме.   

Таблица 1. Выбор устройства для ингаляции у детей

Возраст Предпочтительное устройство Альтернативное устройство
Младше 4 лет ДАИ + соответствующий спейсер с лицевой маской Небулайзер с лицевой маской
4-5 лет ДАИ + соответствующий спейсер с мундштуком (лицевой маской) Небулайзер с мундштуком (лицевой маской),
ДАИ, активируемый вдохом
Старше 5 лет ДПИ или ДАИ, активируемый вдохом, или ДАИ со спейсером Небулайзер с мундштуком

Табл. 2. Основные группы бронхолитиков, применяемых при БА у детей

Группа лекарственных средств Действующие вещества (торговые названия)
Быстродействующие b2-агонисты Сальбутамол (вентолин, саламол эко
легкое дыхание)
Фенотерол (беротек Н)
Формотерол (форадил, оксис)
Тербуталин (бриканил)
Метилксантины Теофиллин (эуфиллин)
Холинолитики Ипратропиум бромид (атровент)
Комбинированные препараты Фенотерол + ипратропиум бромид (беродуал)

Табл. 3. Агонисты b2-адренергических рецепторов

Начало действия

Длительность действия

короткое длительное
Быстрое Фенотерол Формотерол
Сальбутамол  
Тербуталин  
Медленное - Сальметерол

Терапия обострений БА на этапе неотложной и скорой медицинской помощи, специализированного отделения больницы,отделения реанимации и интенсивной терапии

Обострение БА на фоне острой респираторной инфекции
   
Присоединение острой респираторной инфекции нередко провоцирует обострение БА. В течение первых суток целесообразно применять симптоматическую терапию. При наличии лихорадки (38-38,5°С) использую жаропонижающие препараты (парацетамол, ибупрофен).
   При присоединении бронхита, ринотрахеобронхита, фарингита, ларингита, синусита может быть назначен фенспирид.
   При первом появлении симптомов респираторной инфекции терапию ингаляционными ГКС возобновляют (если на данный момент ребенок их не получает) или увеличивают дозу в 1,5-2 раза. Если больной получал комбинированный препарат, включающий ингаляционные ГКС и b2-ДД (будесонид/формотерол), его дозу временно увеличивают.
   В тяжелых случаях назначают системные ГКС. Терапию ГКС следует начинать максимально рано, не дожидаясь появления свистящих хрипов. Показано, что при использовании ГКС больные реже обращаются за неотложной помощью и нуждаются в госпитализации.
   Антибиотикотерапия. При наличии инфекционно-воспалительных изменений в бронхолегочной системе назначается антибиотикотерапия по общим принципам.
   Показания для антибактериальной терапии:
   • Выраженные проявления бронхиальной обструкции, не поддающиеся противоастматической терапии, с явлениями токсикоза
   • Стойкая гипертермия более 3 сут
   • Появление мокроты гнойного характера
   • Наличие клинико-рентгенологических признаков пневмонии
   • Предполагаемая бактериальная этиология инфекции
   • Используют b-лактамные антибиотики (амоксициллин, или амоксициллин/клавулановая кислота, или сульбактам) в средней дозе, цефалоспорины II поколения или макролиды. Длительность курса лечения составляет 7-10 сут.
   После ликвидации острых явлений пациент может быть выписан из станционара, если дозы принимаемых внутрь и ингаляционных препаратов обеспечивают стабильное состояние, а показатели ПСВ превышают 70-80% от прогнозируемых или наилучших для данного больного значений. При выписке ребенку и членам его семьи должны быть даны следующие рекомендации:
   • избегать контакта с причинным фактором, который способствовал возникновению данного обострения;
   • продолжить медикаментозное лечение после   выписки;
   • обратиться к лечащему врачу в течение 24 ч после выписки.
   При этом следует подчеркнуть необходимость постоянного, регулярного лечения в амбулаторных условиях, разработки плана поликлинического наблюдения для достижения устойчивой ремиссии и наилучших возможных показателей легочной функции, разработки плана реабилитации.
   Возникновение тяжелого обострения указывает на необходимость пересмотра текущего и перспективного планов медикаментозного лечения.



В начало
/media/pediatr/06_01/103.shtml :: Sunday, 22-Oct-2006 20:09:49 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster