Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 1/2006 ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ПЕДИАТРИИ / НЕВРОЛОГИЯ И ПСИХИАТРИЯ

Патогенез психических расстройств, возникающих в условиях дефицита йода


А.О.Жуков

Клиника психиатрии им. С.С.Корсакова, ММА им. И.М.Сеченова

Йоддефицитные заболевания характеризуются широким спектром клинических проявлений и последствий (табл. 1). Эндемический зоб является наиболее распространенным из этих расстройств и выходит на первое место среди неинфекционных заболеваний; его распространенность коррелирует со степенью йодной недостаточности. Однако основную проблему здравоохранения в связи с йодной недостаточностью составляет негативное влияние дефицита йода на интеллектуальный потенциал населения.
   Главной проблемой йоддефицитных заболеваний является влияние дефицита этого элемента на развивающийся мозг плода и ребенка, дифференцировку тканей, особенно центральной нервной системы (ЦНС), что может привести к различным проявлениям интеллектуальной недостаточности. Крайняя степень такого эффекта клинически проявляется эндемическим кретинизмом - глубоким нарушением умственного и физического развития. Однако и меньшие степени йодной недостаточности, влияя на гомеостаз тиреоидных гормонов в системе "мать - плод", могут нарушать развитие мозга, вызывая пограничные или парциальные задержки развития.
   Таким образом, йод необходим на всех этапах формирования и функционирования нервной системы плода, ребенка, взрослого. Спектр влияния дефицита йода на психическую сферу сочетает два вида расстройств: первый связан с патологией формирования и развития, второй представляет собой различные проявления психоэндокринного синдрома. Психические расстройства определяются не только выраженностью дефицита йода, принципиальное значение приобретает период воздействия и его продолжительность.
   Недостаточное поступление йода в организм на стадии формирования головного мозга и становления его функций приводит к врожденному дизонтогенезу высших психических функций, формирований в тяжелых случаях состояний умственной отсталости различной степени, а при более легких формах - пограничных либо парциальных нарушений интеллекта.
   Проведенные в последние годы серьезные научные разработки по исследуемому вопросу позволяют четко определить ведущую роль щитовидной железы в процессе формирования мозга и поддержания на высоком уровне его функциональной активности (табл. 2), уточнить роль гормонов щитовидной железы матери и плода в этом процессе и на основании этих представлений определить пути оптимизации системы профилактических мероприятий (S.Uhrmann, K.Marks, M.Maisels, 1978; A.Lucas, J.Rennie, B.Baker, R.Morley, 1988; A.Van Wassenaer, 1996; S.Biswas, J.Buffery, H.Enoch, J.Marrin Bland, D.Walters, M.Markiewicz, 2002).
   Тиреоидные гормоны (ТГ) обеспечивают развитие ЦНС, воздействуя через систему нуклеарных рецепторов и регулируя экспрессию нейрональных генов и синтез ряда специфических белков. Т3-контролируемыми протеинами ЦНС принято считать: микротубулинассоциированные протеины (МАР5), изотубулины b-4, основной протеин миелина (МВР), миелинсвязанный гликопротеин (МАG), калбиндин, инозитол-1,3, 5-трифосфат рецептор (IР3), протеин-2 клеток Пуркинье (РСР2): фактор роста нервов (NGF); эпидермальный фактор роста (EGF); синапсин I, протеин RC-3 - участвует в клеточных механизмах памяти и научения (Р.Pharoah, К.Connoly, 1995).
   ТГ исполняют роль своеобразного "таймера", обеспечивая строгую последовательность событий в процессе формирования, созревания и функционирования головного мозга. Процессы формирования нервной системы, контролируемые ТГ, включают: деление нейробластов; нейрональную миграцию, созревание и дифференциацию нейронов; пролиферацию нейрональных отростков, синаптогенез; миелинизацию (Ph. de Nayer, В. Dozin, 1999). Нарушение любого из этих процессов может привнести к тяжелому поражению нервной системы и инвалидизации ребенка. Результаты исследований последних лет показали, что головной мозг ребенка наиболее чувствителен к дефициту ТГ до 2-3 лет. Есть данные, что ТГ необходимы головному мозгу на протяжении всей жизни человека (D.Glinoer, 2000).
   Психические изменения, возникающие в условиях йодной недостаточности и находящиеся вне рамок задержки психического развития, полиморфны (R.Cavalieri, L.Gavin, R.Cole, J.DeVellis, 1986, и др.). Однако их развитие подчиняется определенным закономерностям. Эти закономерности сводятся к развитию психоэндокринного, или психопатоподобного, синдрома, который по мере прогрессирования постепенно переходит в психоорганический. При гипотиреозе остро проявляются расстройства памяти и интеллекта, т.е. нарушения органического типа (A.Jibiere, J.Daninat, 1976). При тяжелой форме гипотиреоза у взрослых основными психическими нарушениями становятся снижение памяти, замедленность и персеверация мышления (брадифрения) и речи, утрата прежних навыков, способностей и интересов, резкое снижение интеллектуальной и моторной активности, апатичность и повышенная утомляемость. В более легких случаях возможны только замедленность речи и мышления, аспонтанность, утомляемость. Хотя память больных слабеет и им трудно на чем-либо фиксировать внимание, все же они сознают свое болезненное состояние, высказывают много соматических жалоб и нередко очень тщательно описывают свои ощущения (J.Davenport, T.Dorcey, 1972).
   К числу систем, обеспечивающих компенсацию дефицита йода, следует отнести систему "мать-плацента", собственную щитовидную железу, а также функциональную систему, включающую такие разнообразные механизмы, как познавательная активность и воля, с одной стороны, и разнообразные средовые, в том числе социальные и семейные факторы, - с другой. Успешное функционирование этих систем на разных этапах должно обеспечить нормальное развитие (см. схему).
   На схеме представлены этапы формирования головного мозга. Следует отметить, что наиболее интенсивные процессы, связанные с формированием структуры головного мозга приходятся на внутриутробный и неонатальный периоды жизни. Кроме того, хочется подчеркнуть, что процессы организации и миелинизации продолжаются на протяжении всей жизни, но обширность и интенсивность снижается уже в постнатальном периоде - фактически на протяжении всей оставшейся жизни поддерживается тот уровень взаимосвязей, который был определен к возрасту 1,5-2 лет. Все это позволяет оценить целесообразность использования йода как необходимой составляющей для обеспечения полноценного развития генетически предопределенного интеллекта. Получается, что препараты йода эффективны лишь во внутриутробном и неонатальном периодах, когда он является необходимым элементом для полноценного построения головного мозга, в дальнейшем в связи со снижением активности этих процессов соответственно снижается и влияние йода. Некомпенсированный дефицит йода в этот период приводит к развитию задержек психического развития различной выраженности, вплоть до кретинизма (эндемического - характеризующегося сочетанием умственной отсталости, мутизма, глухоты и спастической дисплегии, и микседематозного, характеризующегося тяжелым гипотиреозом в сочетании с низкорослостью).
   Однако необходимо помнить, что йод как один из основных источников тиреоидных гормонов сохраняет свое влияние на функционирование головного мозга и нервной системы в целом. Тогда становится понятным, что начиная с рождения йод становится элементом, обеспечивающим уже не формирование структуры головного мозга, а его правильное функционирование и развитие. Последнее положение нашло свое отражение на приведенной схеме. Очевидно, уже к возрасту 1,5-2 лет ребенок формирует базовые навыки и способности, которые в дальнейшем должны обеспечить полноценную работу головного мозга. В дошкольном возрасте происходят наиболее интенсивные процессы обучения, поэтому именно в этом возрасте дети наиболее ранимы к дефициту ТГ, а значит, и йода. Напомню, что ТГ действуют почти на все процессы обмена и функции органов и тканей, повышая основной обмен и способствуя процессам роста, усиливая метаболизм углеводов и активируя аэробные и анаэробные реакции. Кроме того, эти гормоны участвуют в становлении статики и моторики, соотношениях процессов возбуждения и торможения, повышении чувствительности к медиаторам симпатической и парасимпатической нервной системы. Все сказанное указывает на чрезвычайную ранимость функциональной системы головного мозга к синдрому гипотиреоза (в том числе и вследствие дефицита йода). Именно поэтому можно говорить о сохраняющемся риске задержек психического развития вследствие недостаточности йода в виде пограничных и парциальных вариантов: в этот период возможно развитие синдрома дефицита внимания, что во многом определяется ранимостью ретикулярной формации к дефициту ТГ во внутриутробном периоде.
   Пожалуй, риск задержки развития начинает снижаться в школьные годы, но и здесь по-прежнему сохраняется ведущая роль ТГ в процессах, связанных с функцией головного мозга. Ведь именно в этот период происходит интенсивное обучение детей и становление их как в интеллектуальном, так и в социальном плане. Таким образом, для правильной социально-психологической адаптации детей в школьном возрасте необходимым остается полноценная работа щитовидной железы в сочетании со всеми прочими факторами: социальными и семейными, воспитанием и формированием характера и мотиваций, полноценным питанием и т.д. Клинические проявления последствий дефицита йода, возникающего с этого возраста, характеризуются психическими расстройствами в рамках психоэндокринного синдрома при гипотиреозе.

Таблица 1. Спектр йоддефицитной патологии (ВОЗ, 2001)

Внутриутробный период Аборты
Мертворождение, врожденные аномалии
Повышение перинатальной смертности
Повышение детской смертности
Неврологический кретинизм: умственная отсталость, глухонемота, спастическая диспепсия, косоглазие
Микседематозный кретинизм: умственная отсталость, низкорослость, гипотиреоз
Психомоторные нарушения
Новорожденные Неонатальный гипотиреоз
Неонатальный зоб
Дети и подростки Нарушения умственного и физического развития
Взрослые Йодиндуцированный тиреотоксикоз
Снижение репродуктивной функции
Риск рождения ребенка с эндемическим кретинизмом
Независимо от возраста Зоб
Гипотиреоз
Нарушения когнитивных функций
* Данные приведены по M.Leneman, L.Buchanan, J.Rovet, 2001.

Таблица 2. Роль гормонов щитовидной железы в развитии головного мозга (J.Rovet, 1999)

Основные этапы развития головного мозга Значение тиреоидных гормонов Период жизни
Первичная нейрорегуляция ? 3-4-я неделя
Развитие переднего мозга ? 2-3-й месяц
Нейрональная пролиферация + + + 3-4-й месяц
Нейрональная миграция + + + 3-5-й месяц
Организация + + + 5-й месяц, годы постнатально
Миелинизация + + + Рождение, годы постнатально

Формирование психических расстройств в условиях дефицита йода на различных этапах развития

 

Суточная потребность в йоде
(ВОЗ, ЮНИСЕФ, МСКЙДЗ)

Группы людей Потребность в йоде (мкг/сут)
Дети дошкольного возраста(от 0 до 59 мес) 90
Дети школьного возраста(от 6 до 12 лет) 120
Взрослые (старше 12 лет) 150
Беременные и кормящие женщины 200

Профилактика заболеваний, обусловленных дефицитом йода

Массовая йодная профилактика Использование йодированной соли рекомендовано ВОЗ, Минздравсоцразвития России,
РАМН в качестве универсального, высокоэффективного метода массовой йодной
профилактики. В РФ постановлением главного санитарного врача рекомендовано добавление
в среднем 40 +/- 15 мг йода на 1 кг соли. В качестве йодирующей добавки рекомендовано
использовать йодат калия. Таким образом, употребляя в пищу йодированную соль (в норме
человек съедает 8-10 г соли в сутки), человек получит необходимую ему физиологическую дозу
йода ( с учетом "потерь" йода, происходящих во время приготовления пищи).
Групповая
и индивидуальная
йодная
профилактика
Применение йодированной поваренной соли во многих случаях способно ликвидировать йодный
дефицит. Однако в определенные периоды жизни (беременность, кормление грудью, детский и
подростковый период) физиологическая потребность в йоде возрастает, и организм нуждается
в дополнительном поступлении йода. В таких случаях проводится индивидуальная и групповая
йодная профилактика.
Профилактика в масштабе определенных групп повышенного риска по развитию йоддефицитных
заболеваний - ЙДЗ (дети, беременные и кормящие женщины) осуществляется путем приема
фармацевтических препаратов, содержащих физиологическую дозу йодида калия. В группах
повышенного риска допустимо использовать только фармацевтические препараты, содержащие
точно стандартизированную дозу йода.
В этих группах населения особенно высок риск развития заболеваний, обусловленных
дефицитом йода, следовательно, данным категориям необходим обязательный прием
препаратов с точной стандартизированной дозировокой йода.
Рекомендуемые дозы йода
для проведения профилактики
в группах повышенного риска
по развитию ЙДЗ
• Дети до 12 лет: 100 мкг в день
• Подростки и взрослые: 150-200 мкг в день
• Беременные и кормящие женщины: 200 мкг в день


Информация о препарате: "Йодбаланс" (калия йодид)

Состав
   
1 таблетка содержит калия йодида 130,8 или 261,6 мкг (что соответствует 100 или 200 мкг йода).

Фармакологические свойства
   
Йод относится к жизненно важным микроэлементам. Без йода невозможно нормальное функционирование щитовидной железы, так как он является составной частью гормонов щитовидной железы. Тиреоидные гормоны участвуют в регуляции обменных процессов в организме: белковом, жировом, углеводном и энергетическом; в развитии всех органов и систем, регулируют деятельность головного мозга, нервной и сердечно-сосудистой системы, половых и молочных желез, рост и развитие ребенка, формирование его интеллектуальных способностей. Особенно опасен дефицит йода для детей, подростков, беременных и кормящих женщин. Йодбаланс, являясь источником йода, восполняет его дефицит в организме, препятствует развитию ЙДЗ, предотвращает развитие зоба, связанного с недостатком йода в пище; нормализует размер щитовидной железы у новорожденных, детей, подростков и взрослых.

Показания к применению:
   
• профилактика эндемического зоба;
   • профилактика рецидива зоба после его хирургического удаления, а также по завершении лечения зоба препаратами гормонов щитовидной железы;
   • лечение диффузного эутиреоидного зоба у новорожденных, детей, подростков и взрослых пациентов молодого возраста. 

Противопоказания:
   
• тиреотоксикоз;
   • герпетиформный дерматит Дюринга;
   • токсическая аденома, узловой зоб при применении в дозах более 300 мкг/сут (за исключением предоперационной терапии с целью блокады щитовидной железы);
   • повышенная чувствительность к йоду.

Применение в период беременности и грудного вскармливания
   
В период беременности и грудного вскармливания потребность в йоде повышается, поэтому особенно важным является применение Йодбаланса в достаточных дозах для обеспечения адекватного поступления йода в организм (поступление йода должно быть не менее 200 мкг в сутки).    

Способ применения и дозы
   Профилактика развития эндемического зоба:

   Новорожденные и дети: 50-100 мкг йода в день (1/2-1 таблетка Йодбаланса 100)
   Подростки и взрослые: 100-200 мкг йода в день (1-2 таблетки Йодбаланса 100 или 1/2-1 таблетка Йодбаланса 200)
   При беременности и кормлении грудью: 200 мкг йода в день (1 таблетка Йодбаланса 200 или 2 таблетки Йодбаланса 100)
   Профилактика рецидива зоба после его хирургического удаления или по завершении курса лечения препаратами гормонов щитовидной железы:
   100-200 мкг йода ежедневно (1-2 таблетки Йодбаланса 100 или 1/2-1 таблетка Йодбаланса 200).
   Лечение эутиреоидного зоба:
   Новорожденные, дети, подростки, взрослые пациенты молодого возраста: 100-200 мкг йода в день (1-2 таблетки Йодбаланса 100 или 1/2-1 таблетка Йодбаланса 200).
  Суточную дозу препарата следует принимать в один прием, после еды, запивая достаточным количеством жидкости.
   Применение препарата с профилактической целью проводится в течение, как правило, нескольких месяцев или лет, а часто - в течение всей жизни.

Побочное действие
   
При профилактическом применении Йодбаланса, а также при терапевтическом применении у новорожденных, детей и подростков побочных действий, как правило, не наблюдается. Иногда встречаются аллергические реакции.

   Задержки развития различной глубины и психоэндокринный синдром возникают на фоне дефицита йода, который, с одной стороны, носит достаточно выраженный и длительный характер, с другой - остается некомпенсированным. На схеме показаны компенсаторные системы, обеспечивающие нивелирование последствий дефицита йода на разных этапах развития. Именно сочетание самого дефицита йода и стойкости компенсаторных систем, естественно различающихся в каждом отдельном случае, и определяет формирование психических расстройств в условиях дефицита йода.
   Так, например, степень обеспеченности йодом будущей матери уже задолго до беременности во многом определяет готовность системы "мать - плацента", которая в свою очередь оказывает решающее влияние на возникновение таких последствий дефицита йода, как кретинизм. По современным представлениям, плацента частично проницаема для ТГ и тироксин определяется в амниотической жидкости еще до того, как начинает функционировать щитовидная железа плода. Через плаценту не проникает тиреотропный гормон, легко проникают йод, тиролиберин, тиреостатики (мерказолил, пропилтиоурацил) и антитела. Тем не менее напрямую через плаценту проникают лишь ограниченные количества Т4 и Т3, а принципиальное значение в обмене йодтиронинов и йода между матерью и плодом имеет функционирование плацентарных дейодиназ. В организме человека функционирует как минимум три типа ферментов, которые обеспечивают дейодирование ТГ. Активность дейодиназы 1-го типа на протяжении беременности не изменяется. Дейодиназа 2-го типа экспрессирована в плаценте и осуществляет превращение Т4 в Т3, обеспечивая локальное компенсаторное повышение уровня Т3 при снижении уровня Т4 в крови беременной. Плацента содержит большие количества дейодиназы 3-го типа, которая превращает ТГ в биологически неактивные метаболиты. Принципиальной функцией дейодиназы 3-го типа является снижение концентрации Т3 и Т4 в крови у плода. Важной функцией дейодиназы 3-го типа является обеспечение плода дополнительным количеством йода, за счет дейодирования йодтиронинов матери (G.Burrow, 1994). В условиях дефицита йода дейодирование ТГ матери за счет значительного возрастания активности плацентарной дейодиназы 3-го типа может стать дополнительным подспорьем в обеспечении йодом плода. Для этого фетоплацентарным комплексом используются дополнительные количества ТГ беременной, что приводит к увеличению потребности в них и дополнительной стимуляции щитовидной железы (F.Pepe, P.Pepe, A.Donia, S.Frillo, C.Torrisi, 1997). Следует отметить, что если активность плацентарной дейодиназы 2-го типа сохраняется постоянной, то активность дейодиназы 3-го типа прогрессивно увеличивается на протяжении всей беременности. Последнее коррелирует с нарастающей активностью собственной щитовидной железы плода. Закладка щитовидной железы у плода происходит на 4-5-й неделе внутриутробного развития, на 10-12-й неделе она приобретает способность накапливать йод и синтезировать йодтиронины, а к 16-17-й неделе щитовидная железа плода полностью дифференцирована и активно функционирует. Таким образом, развитие плода на протяжении как минимум I триместра беременности, в котором происходит формирование большинства структур нервной и других систем, обеспечивается исключительно ТГ беременной и как раз в это время продукция ТГ щитовидной железой женщины должна возрасти примерно на 30% (M.Chaouki, М.Benmiloud, 1994). Однако это произойдет только при достаточном поступлении в ее организм йода, а в ситуации, когда щитовидная железа женщины еще до беременности функционировала, используя свои компенсаторные возможности, такого физиологического повышения уровня ТГ не происходит. Эту ситуацию можно охарактеризовать как относительную функциональную гестационную гипотироксинемию, которая лежит в основе патогенеза большинства наиболее тяжелых ЙДЗ. Следует подчеркнуть, что преодолеть последствия дефицита йода в его наиболее тяжелой форме - кретинизме - практически невозможно. Очевидной является необходимость проведения профилактических мероприятий, ведущим из которых является йодная профилактика начиная с периода подготовки будущей матери к беременности.
   Ситуация, при которой компенсаторная система "мать-плацента" выполнила свою задачу, еще не означает исчезновения риска развития йоддефицитных расстройств, в том числе и психопатологических, в условиях сохраняющегося дефицита йода. Эффективная деятельность двух оставшихся компенсаторных систем обеспечит профилактику развития психопатологических расстройств после рождения. Кроме того, достаточное развитие функциональных возможностей головного мозга позволяет частично преодолеть органические последствия дефицита йода, возникшие во внутриутробном и неонатальном периодах.
   Полноценное развитие ребенка возможно в условиях совместного действия целого ряда различных факторов и механизмов. Наряду с йодной обеспеченностью к ним относятся: обеспеченность прочими микроэлементами и витаминами, полноценное питание, воспитание и формирование характера, развитие познавательной активности, воли, способностей и задатков, а также различные средовые, социальные и семейные факторы. Таким образом, йод является лишь одним из составляющих основу для развития интеллекта. Недостаток йода может быть скомпенсирован прочими элементами этой функциональной системы. Тогда, даже в случае недостатка йода в период формирования структуры головного мозга, его функции могут быть хотя бы частично компенсированы в процессе воспитания за счет повышения мотивации и познавательной активности, тренингов способностей и т.д. Таким образом, можно говорить о том, что в отличие от компенсаторных систем "мать-плацента" и собственной щитовидной железы функциональная компенсаторная система работает не только как профилактическая мера, но и как терапевтическая схема, в особенности в отношении пограничных форм задержки психического развития.
   К числу наиболее общих нарушений, характерных для пограничных состояний, вызванных недостатком йода, относятся следующие (P. Pharoah, 1972):
   1. Преобладание невротического уровня психопатологических проявлений.
   2. Взаимосвязь собственно психических расстройств с вегетативными дисфункциями, нарушениями сна и соматическими проявлениями.
   3. Ведущая роль психогенных факторов в возникновении и декомпенсации болезненных нарушений.
   4. Наличие в большинстве случаев "органической предиспозиции" (минимальных неврологических дисфункций мозговых систем), способствующих развитию и декомпенсации болезненных проявлений.
   5. Взаимосвязь болезненных расстройств с личностно-типологическими особенностями.
   6. Сохранение критического отношения к своему состоянию.
   Наряду с этим пограничные состояния характеризуются отсутствием (P. Pharoah, 1972):
   1) психотической симптоматики, определяющей психопатологическую структуру болезненного состояния;
   2) прогредиентно нарастающего слабоумия;
   3) личностных изменений, типичных для эндогенных психических заболеваний (шизофрения, эпилепсия и др.).
   В последние годы появились данные, свидетельствующие о том, что дети, проживающие в районах легкого и умеренного дефицита йода, отстают от своих сверстников в усвоении школьных навыков (Т.В.Коваленко, 2000). Подобные расстройства могут объясняться парциальными задержками психического развития, прежде всего за счет дефицита памяти и способности к сосредоточению, вызванных нарушениями процессов организации и миелинизации нервных волокон в неонатальном периоде (см. схему). Тогда наиболее эффективным способом помощи будет компенсация возникающих расстройств за счет психологических методик, повышающих мотивацию и как следствие познавательную активность ребенка в сочетании с психофармакотерпией, в частности ноотропными средствами.
   Многие исследователи отмечают, что в условиях дефицита йода одним из ведущих психических расстройств, свойственных детям, является синдром дефицита внимания/гиперактивности у детей. Довольно часто дети с синдромом дефицита внимания имеют нормальный или высокий интеллект, однако, как правило, плохо учатся в школе (L.Montanelli, A.Pinchera, F.Santini, R.Cavaliere, P.Vitti, L.Chiovato, 1998). В таких случаях проблему составляет уже не патология интеллекта, а скорее нарушения социальной адаптации, поэтому помощь заключается прежде всего в тренинговых методиках, направленных на повышение способности к самоконтролю и концентрации внимания.
   В качестве заключения следует отметить, что психопатологическая симптоматика, возникающая вследствие дефицита йода хотя и единообразна по клиническим проявлениям, тем не менее представлена различными по механизму возникновения расстройствами в зависимости от сроков и длительности действия дефицита йода. К ним следует отнести: кретинизм; пограничную задержку психического развития (интеллектуальное отставание с нарушениями памяти и способности к сосредоточению); синдром дефицита внимания/гиперактивности и его следствие - школьная дезадаптация; психоэндокринный синдром вследствие гипотиреоза. Общим в лечении всего спектра психических расстройств, возникающих вследствие дефицита йода, является необходимость восполнения дефицита йода и контроля функции щитовидной железы. Терапию психопатологической симптоматики следует проводить с учетом вызвавших их причин, при этом следует помнить, что только назначение препаратов йода не является патогенетически обоснованным и во многих случаях является явно недостаточным для эффективной помощи пациентам.



В начало
/media/pediatr/06_01/107.shtml :: Sunday, 22-Oct-2006 20:09:58 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster