Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 1/2006 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПЕДИАТРИИ

Общие вопросы ведения больных детей и наблюдение за здоровым ребенком Острые респираторные вирусные инфекции в практике врача-педиатра


Н.А.Коровина, А.Л.Заплатников, И.В.Леписева, В.А.Иванов

Российская медицинская академия последипломного образования МЗ и СР РФ

Острые респираторные инфекции по-прежнему занимают ведущее место в структуре общей заболеваемости населения России. При этом наиболее часто острые респираторные заболевания (ОРЗ) встречаются у детей. Так, если в 2005 г. распространенность острых инфекций верхних дыхательных путей в России в целом составила 18483,61 на 100 000 человек, то в педиатрической популяции РФ уровень заболеваемости был в 3,75 раз выше и составил более 69 000 случаев ОРЗ на 100 000 детского населения (МЗ и СР, 2005). Следует также отметить, что у детей ОРЗ значительно преобладают не только среди инфекционных заболеваний (почти 90%), но и в структуре всей впервые зарегистрированной патологии (более 60%). При этом наиболее высокая заболеваемость ОРЗ отмечается у детей первых лет жизни, только начавших посещать дошкольные организованные коллективы. У детей раннего возраста, кроме того, нередко встречаются тяжелые формы респираторных инфекций и имеется высокий риск развития серьезных осложнений [1].
   Основными возбудителями ОРЗ у детей являются различные респираторные вирусы. ОРЗ вирусной этиологии называют острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). При этом установлено, что на долю ОРВИ приходится до 70-95% всех острых инфекций верхних дыхательных путей. Основными этиологическими агентами ОРВИ являются аденовирусы, риновирусы, вирусы респираторно-синтициальной инфекции (РС-инфекция), гриппа и парагриппа, коронавирусы, а также вирусы ECHO и Коксаки (тип А и В). При этом следует отметить, что ОРВИ независимо от этиологических особенностей имеют очень много общего как в эпидемиологии, патогенезе, так и в клинической симптоматике [1-4].
   ОРВИ характеризуются сезонным подъемом заболеваемости. Наиболее высокий уровень распространенности данных инфекций отмечается в холодное время года. При этом ОРВИ определенной этиологии имеют некоторые эпидемиологические особенности. Так, пик заболеваемости гриппом, как правило, отмечается в январе-феврале. В этот период удельный вес гриппа может составлять до 30-50% и более среди всех ОРЗ. В то же время в летние месяцы грипп практически не регистрируется, тогда как для ОРВИ энтеровирусной этиологии - вирусы Коксаки А (серовары 2-6, 8, 10) и В (серовары 2, 3, 5), ECHO-вирусы (серовары 8-11, 20) - типичен подъем заболеваемости в летне-осенние месяцы, а вспышки аденовирусных ОРВИ возможны в течение всего года. Следует отметить, что широкому распространению ОРВИ способствуют пути передачи инфекции - аэрогенный (воздушно-капельный) и контактный (особенно актуален для риновирусов) - и большое количество самих респираторных возбудителей (более 150!). При этом разнообразие антигенных вариантов (серовары) вирусов одного семейства и рода определяет возможность развития заболевания даже в тех случаях, когда ранее человек уже был инфицирован близкородственными вирусами [1, 2, 4].
   Несмотря на разнообразие этиологических факторов, патогенез большинства острых респираторных вирусных инфекций в целом характеризуется едиными механизмами. Продолжительность инкубационного периода составляет от 2 до 5 сут (в среднем 2-3 сут). Инфицирование респираторными вирусами сопровождается взаимодействием возбудителей с рецепторами эпителиоцитов слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Вирусы проникают внутрь эпителиоцитов, высвобождают свой геном и перенастраивают работу инфицированной клетки. В результате этого клеточные ферменты задействуются в синтезе вирусных белков, что приводит к образованию новых - дочерних - вирионов. При этом в инфицированной клетке нарушаются физиологические механизмы жизнедеятельности, нарастают метаболические изменения. Процесс первичной вирусной репликации заканчивается высвобождением дочерних вирионов из инфицированной клетки. Образовавшиеся вирионы проникают в еще неповрежденные эпителиоциты слизистой оболочки дыхательных путей, а также поступают в сосудистое русло. Развивающаяся при этом вирусемия клинически проявляется симптомами продромального периода заболевания (недомогание, озноб, головная боль и др.). Вирусемия, как правило, носит кратковременный характер и не приводит к генерализации, но при определенных условиях может способствовать дальнейшему распространению инфекции.   

Особенности ОРВИ в зависимости от этиологии
   
Следует отметить, что особенности этиологии ОРВИ обусловливают и некоторые характерные черты патогенеза определенных заболеваний. Так, при риновирусной инфекции патологический процесс в подавляющем большинстве случаев ограничивается слизистыми оболочками верхних дыхательных путей. При аденовирусных респираторных инфекциях в патологический процесс кроме слизистых оболочек органов дыхания вовлекаются конъюнктивы и лимфоидная ткань, а в редких случаях - даже паренхиматозные органы и кишечник. При гриппе репликация вируса значительно чаще сопровождается гибелью инфицированных клеток, а вирусемия способствует генерализованному поражению эндотелия капилляров и развитию геморрагических нарушений в различных органах и системах.
   Патогенез РС-инфекции характеризуется тем, что после первичного поражения эпителия верхних отделов респираторного тракта и кратковременной вирусемии возбудитель проникает в нижние дыхательные пути. При этом воспалительное поражение слизистых оболочек мелких бронхов и бронхиол приводит к диффузной обструкции бронхов и нарушению газообмена в легких. Отмечено, что степень выраженности бронхообструктивного синдрома при острой респираторной инфекции РС-вирусной этиологии обратно пропорциональна возрасту пациентов. При этом наиболее тяжело РС-инфекция протекает у детей раннего возраста.   

Клиническая картина
   
В целом клиническая картина ОРВИ складывается из общих и местных симптомов. При этом лихорадка, озноб, ухудшение аппетита, недомогание и другие общие проявления ОРВИ возникают не только из-за кратковременной вирусемии, но и в результате системного воздействия на организм провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, a-ФНО и др.). Местные же симптомы ОРВИ отражают процессы воспаления слизистых оболочек респираторного тракта, что клинически у детей проявляется чиханьем, затрудненным носовым дыханием, болью в горле, насморком и кашлем. В большинстве случаев ОРВИ у детей протекают нетяжело, поэтому наблюдение за ними и их лечение целесообразно осуществлять в амбулаторных условиях. В то же время существует целый ряд клинических состояний, возрастных критериев и социально-бытовых условий, при которых ребенка с ОРВИ необходимо госпитализировать [1, 5].   

Ведения детей с ОРВИ
   
План ведения детей с ОРВИ строится в соответствии с общими принципами лечения инфекционных больных и включает режимные мероприятия, адекватный уход, рациональное питание, этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. Следует отметить, что максимальная эффективность этиотропной терапии может быть достигнута только в тех случаях, когда лечение начинается с первых часов заболевания. При этом в последнее десятилетие спектр противовирусных лекарственных средств для лечения ОРВИ у детей значительно расширился (табл. 1). В то же время выбор эффективных и безопасных этиотропных препаратов для терапии ОРВИ у новорожденных и грудных детей остается ограниченным. В данной возрастной популяции в качестве противовирусных препаратов официально разрешены только интерфероны, природные (человеческий лейкоцитарный, лейкинферон), рекомбинантные (виферон, гриппферон), и лишь некоторые их индукторы (анаферон). Этиотропное лечение ОРВИ у детей более старшего возраста может проводиться также арбидолом (с 2 лет), циклофероном (с 4 лет) и амиксином (с 7 лет). Особо следует подчеркнуть ограниченность выбора в педиатрической практике противогриппозных препаратов - производные озельтамивира (тамифлю) имеют жесткие возрастные ограничения (с 14 лет), а производные римантадина хотя и пополнились детской формой (альгирем), но характеризуются узким спектром действия (преимущественно вирусы гриппа А2) [6-8].
   Симптоматическая терапии при ОРВИ направлена на уменьшение выраженности тех клинических проявлений заболевания, которые нарушают самочувствие ребенка и при определенных обстоятельствах могут привести к развитию осложнений. При этом наиболее часто используются жаропонижающие препараты, деконгестанты, а также различные средства "от кашля". Нередко при этом симптоматическая терапия проводится "по шаблону", без учета характера течения заболевания и индивидуальных особенностей ребенка. Следует особо отметить, что в ряде случаев нерациональное использование указанных лекарственных средств сопровождается развитием побочных эффектов и осложнений. Поэтому решение о необходимости назначения симптоматической терапии, выбор конкретных препаратов, продолжительность использования, а также режим их дозирования должны строго соответствовать официальным рекомендациям [1, 6, 7].
   Так, в соответствии с согласованным алгоритмом, при повышении температуры тела в пределах 38-39о С у исходно здоровых детей можно ограничиться физическими методами охлаждения. В то же время детей первых 2 мес жизни, пациентов с тяжелыми заболеваниями органов дыхания, кровообращения, ЦНС, метаболическими нарушениями, а также с фебрильными судорогами в анамнезе рассматривают как группу риска по развитию осложнений на фоне лихорадки. Это определяет необходимость обязательного применения у них жаропонижающих средств, даже при субфебрильной лихорадке [1, 5]. При этом антипиретиками выбора у детей являются парацетамол и ибупрофен. Применение ацетилсалициловой кислоты и ее производных при ОРВИ недопустимо в связи с высоким риском развития синдрома Рейе [9-11]. Рекомендованные дозы парацетамола составляют 10-15 мг/кг на прием, ибупрофена - 5-10 мг/кг на прием. Повторное применение препаратов возможно не ранее чем через 4-6 ч. Парацетамол и ибупрофен назначаются внутрь (в виде сиропов, суспензий, таблеток) или ректально (в виде суппозиториев). В тех случаях, когда применение парацетамола или ибупрофена невозможно (непереносимость, рвота, диарея и др.) или неэффективно (гипертермический синдром, токсикоз и др.), показано парентеральное назначение антипиретика. При этом наиболее часто применяют метамизол (анальгин) и его аналоги. Метамизол целесообразно использовать в разовых дозах, не превышающих 5 мг/кг (0,02 мл 25% раствора анальгина на 1 кг массы тела на введение), у детей 1 года жизни и 50-75 мг/год (0,1-0,15 мл 50% раствора анальгина на год жизни на введение) - у детей более старшего возраста [6].
   Особо следует отметить, что если у ребенка на фоне лихорадки независимо от уровня гипертермии отмечается отказ от еды и питья, ухудшается самочувствие, появляются озноб, миалгии, кожные покровы становятся бледными, сухими и горячими, а кисти и стопы - холодными, то антипиретическая терапия должна быть назначена незамедлительно! При этом показано парентеральное введение метамизола в комбинации со спазмолитиком и антигистаминным препаратом. Повышение температуры тела при ОРВИ в течение 5 дней и более требует уточнения причин продолжения лихорадочного периода. При этом в первую очередь необходимо исключить возможные бактериальные осложнения ОРВИ (пневмония, синусит и др.), а также обострение имеющихся у ребенка хронических инфекционно-воспалительных заболеваний (пиелонефрит, аденоидит и др.).   

 

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Абсолютными показаниями для экстренной госпитализации детей с ОРВИ являются тяжелые и осложненные формы заболевания (гипертермический, геморрагический и судорожный синдромы, токсикоз, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, нарушения функции других органов и систем). При развитии ОРВИ у новорожденных и детей из социально неблагополучных семей их лечение также должно проводиться в условиях стационара. Особое внимание при респираторных инфекциях (даже нетяжелых!) необходимо уделять детям с тяжелыми хроническими заболеваниями (серьезная врожденная и приобретенная патология органов дыхания и кровообращения, органические поражения ЦНС, эндокринопатии, наследственные метаболические нарушения, иммунодефицитные состояния и др.). При этом ухудшение состояния ребенка с ОРВИ за счет прогрессирования основного заболевания должно рассматриваться как критерий для обязательной госпитализации. Таким образом, стационарное наблюдение и лечение при ОРВИ показано в тех случаях, когда неблагоприятный характер течения и тяжесть заболевания требуют проведения интенсивной терапии или имеется высокий риск развития осложнений [1, 5].


Таблица 1. Противовирусные лекарственные средства, разрешенные для лечения гриппа и других ОРВИ у детей [6-8]

Торговое название и форма выпуска Международное непатентованное наименование Состав Показания к применению Способ применения и режим дозирования Противопоказания
Альгирем (сироп 0,2% раствор - 100 мл) Римантадин Активное действующее вещество: римантадин (2 мг в 1 мл сиропа) Вспомогательные вещества: сахар (0,6 г в 1 мл сиропа), натрия альгинат кислотный красный 2С, вода очищенная Грипп А
(особенно тип А2)
Внутрь, после еды. Детям в возрасте от 1 до 3 лет:
В 1-й день по 10 мл сиропа 3 раза в сутки (СД - 60 мг) Во 2-3-й день по 10 мл сиропа 2 раза в сутки(СД - 40 мг)
В 4-й день по 10 мл сиропа 1 раз в сутки(СД - 20 мг) Детям в возрасте от 3 до 7 лет: В 1-й день по 15 мл сиропа 3 раза в сутки (СД - 90 мг)
Во 2-3-й день по 15 мл сиропа 2 раза в сутки (СД - 60 мг)
В 4-й день по 15 мл сиропа 1 раз в сутки(СД - 30 мг) Суточная доза не должна превышать 5 мг/кг
1. Возраст - младше 1 года
2. Острые заболевания печени
3. Острые заболевания почек
4. Тиреотоксикоз
5. Гиперчувствительность к римантадину и компонентам, входящим в состав препарата Особые указания: у лиц, страдающих эпилепсией, на фоне применения препарата повышается риск развития эпилептического припадка!
Римантадин (таблетки по 0,05 г) Римантадин Активное действующее вещество: римантадин Грипп А (особенно тип А2) Внутрь, после еды Детям в возрасте 7-10 лет - по 50 мг 2 раза в сутки Детям в возрасте 10-14 лет - по 50 мг 3 раза в сутки Курс лечения 5 дней То же
Тамифлю
(капсулы 0,075 г)
Озельтамивир Активное действующее вещество:
озельтамивир
Грипп (тип А и В) Внутрь, независимо от приема пищи
Детям в возрасте старше 12 лет - по 75 мг
2 раза в сутки
Курс лечения 5 дней
1. Возраст - до 12 лет
2. Гиперчувствительность
3. Почечная недостаточность
4. Печеночная недостаточность
Арбидол
(таблетки по 0,05 г, таблетки
по 0,1 г, капсулы 0,1 г)
Активное вещество
не имеет
международного
названия
Активное действующее вещество:
этилового эфира 6-бром-5
гидрокси-1-метил-4
диметиламинометил-
2фенилтиометилиндол-3 карбоновой
кислоты гидрохлорид моногидрат
Вспомогательные вещества:
- магния карбонат
- поливинилпирролидон
- кальция стеарат
- аэросил
- метилцеллюлоза
- сахар
- тальк
- титана диоксид
- крахмал картофельный
- воск пчелиный
Грипп, а также ОРВИ
другой этиологии
Внутрь, до еды
Детям от 2 до 6 лет - по 50 мг 4 раза в сутки
Детям от 6 до 12 лет - по 100 мг 4 раза в сутки
Детям старше 12 лет - по 200 мг 4 раза в сутки
Курс лечения 5 дней
1. Возраст - до 2 лет
2. Гиперчувствительность
Амиксин
(таблетки 0,06 г;
таблетки 0,125 г)
Тилорон Активное действующее
вещество: тилорон
Вспомогательные вещества:
- магния карбонат
- поливинилпирролидон
- кальция стеарат
- аэросил
- масло вазелиновое
- сахар
- тальк
- тропеолин О
- титана диоксид

- желатин
- воск пчелиный
Грипп, а также
ОРВИ другой
этиологии
Внутрь, после еды
Детям старше 7 лет:
При неосложненных формах заболевания:
1-й день - по 0,06 г 1 раз в сутки
2-й день - по 0,06 г 1 раз в сутки
4-й день - по 0,06 г 1 раз в сутки
Курсовая доза 0,18 г (3 таблетки по 0,06 г)
При осложненных формах заболевания:
1-й день - по 0,06 г 1 раз в сутки
2-й день - по 0,06 г 1 раз в сутки
4-й день - по 0,06 г 1 раз в сутки
6-й день - по 0,06 г 1 раз в сутки
Курсовая доза 0,24 г (4 таблетки по 0,06 г)
1. Возраст - младше 7 лет
2. Гиперчувствительность
к препарату
Циклоферон
(таблетки по 0,15 г)
Активное вещество
не имеет
международного
названия
Активное действующее вещество:
- акридонуксусная кислота
Вспомогательные вещества:
N-метилглюкамин
- метилцеллюлоза
- кальция стеарат
ОРВИ и грипп Внутрь, за 30 мин до еды
Детям 4-6 лет: по 0,15 г 1 раз в сутки
Детям 7-11 лет: по 0,3 г 1 раз в сутки
Детям старше 12 лет: по 0,45 г 1 раз в сутки
Курс лечения 5-9 дней
(курсовая доза - 5-9 таблеток)
1. Возраст - младше 4 лет
2. Гиперчувствительность к препарату.
3. Цирроз печени
Анаферон Активное вещество
не имеет
международного
названия
Активное действующее вещество:
Антитела к интерферону g
человека: смесь гомеопатических
разведений С12, С30, С50
Вспомогательные вещества:
- лактоза
- целлюлоза
- кальция стеарат
- аэросил
ОРВИ и грипп Внутрь, за 20 мин до или после приема пищи,
питья. По 1 таблетке на прием (держать во рту
до полного растворения). Независимо от
возраста: 1-й день терапии в первые 2 ч -
по 1 таблетке каждые 30 мин (5 приемов), затем
еще 3 таблетки через равные промежутки
времени (всего в первые сутки заболевания
принять 8 таблеток); со 2-х суток терапии -
по 1 таблетке 3 раза в сутки
Курс лечения 1 неделя
1. Возраст - младше 6 мес
2. Гиперчувствительность к препарату
Лейкинферон
для инъекций сухой
(ампулы по
10 000 МЕ
интерферона a)
Интерферон a Активное действующее вещество:
лейкоцитарный человеческий
интерферон a
Другие активные вещества:
интерлейкин-1,
a-фактор некроза
опухоли
ОРВИ и грипп Внутримышечные инъекции
Детям до 1 года: по 5000 МЕ 1 раз в сутки
Детям старше 1 года: 10 000 МЕ 1 раз в сутки
Возможно сочетанное применение ежедневных
внутримышечных инъекций утром и ингаляций
вечером.
Курс лечения 3-5 дней
1. Гиперчувствительность к препарату
Человеческий лейкоцитарный
интерферон сухой
(ампулы 1000 МЕ
интерферона a)
Интерферон a Активное действующее вещество:
лейкоцитарный человеческий
интерферон a
ОРВИ и грипп Интраназально, в каждый носовой ход.
Независимо от возраста: по 3-4 капли через
каждые 15-20 мин в течение первых 3-4 ч,
далее - 4-5 раз в сутки
Курс лечения 3-5 дней
1. Гиперчувствительность к препарату
Виферон-1
(суппозитории
150 000 МЕ
интерферон
a-2b)
Интерферон a-2b Активное действующее вещество:
рекомбинатный
a-2b
человеческий интерферон
Прочие ингредиенты:
- токоферола ацетат
- аскорбиновая кислота
- масло какао
ОРВИ и грипп Ректально
Детям от 0 до 7 лет: по 1 свече (150 000 МЕ)
2 раза в день
Курс лечения 5 дней
1. Гиперчувствительность
к маслу какао и другим компонентам
препарата
Виферон-2
(суппозитории
500 000 МЕ
интерферона
a-2b)
Интерферон a-2b Активное действующее вещество:
рекомбинатный интерферон
a-2b
(человеческий интерферон)
Прочие ингредиенты:
- токоферола ацетат
- аскорбиновая кислота
- масло какао
ОРВИ и грипп Ректально
Детям старше 7 лет: по 1 свече (50 000 МЕ)
2 раза в день
Курс лечения 5 дней
1. Гиперчувствительность
к маслу какао и другим компонентам
препарата
Гриппферон
(флакон капсулы
по 10 мл; в 1 мл -
10 000 МЕ
интерферона
a-2b)
Интерферон a-2b Активное действующее вещество:
рекомбинатный интерферон
a-2b
(человеческий интерферон)
ОРВИ и грипп Интраназально, в каждый носовой ход
Детям до 1 года: по 1 капсуле 5 раз в сутки
(разовая доза - 1000 МЕ, суточная доза -
5000 МЕ)
Детям 1-3 лет: по 2 капсулы 3-4 раза в сутки
(разовая доза - 2000 МЕ, суточная доза -
6000-8000 МЕ)
Детям в возрасте 3-14 лет: по 2 капсулы 4-5 раз
в сутки (разовая доза - 2000 МЕ, суточная доза -
8000-10 000 МЕ)
Курс лечения 5 дней
1. Гиперчувствительность к препарату.
2. Тяжелые формы аллергических
заболеваний

Таблица 2. Назальные деконгестанты - производные имидазолина

Продолжительность терапевтического эффекта Препарат
Короткая (до 4-6 ч) • Нафазолин (нафтизин, санорин и др.)
• Тетризолин (тизин и др.)
• Инданазолин (фариал и др.)
Средняя (до 8-10 ч) галазолин, длянос, отривин и др.) • Ксилометазолин (ксимелин,
Длительная (до 12 ч) • Оксиметазолин (називин, назол и др.)

Таблица 3. Алгоритм выбора назальных деконгестантов при лечении детей с ОРВИ

Возраст

Топические антиконгестанты

Системные антиконгестанты
препарат выбора альтернативный препарат
0-4 нед Називин 0,01% (капли) - Не используются
1 мес-1 год Називин 0,01% (капли) - Не используются
1-2 года Називин 0,025% (капли) - Не используются
2 года-6 лет Називин 0,025% (капли) или Ксимелин 0,05% (спрей) 0,05% ксилометазолин (капли): ксимелин 0,05%
отривин 0,05%
галазолин 0,05%
Не используются
6-12 лет Називин 0,05% (капли) или Оксиметазолин (спрей) (називин 0,05%, назол 0,05%) 0,05% ксилометазолин (капли): ксимелин 0,05% отривин 0,05% галазолин 0,05% или 0,1% ксилометазолин (спрей): ксимелин 0,1% и др. Не используются
Старше 12 лет Називин 0,05% (капли, спрей) или Ксилометазолин 0,1%
(капли, спрей)
Нафазолин 0,1%
(нафтизин 0,1%) или Тетризолин(тизин 0,1%)
Могут назначаться в составе комбинированных безрецептур- ных "средств от простуды", если у ребенка одновременно с насмор- ком имеются такие симптомы ОРВИ, как лихорадка, головная боль и др.
NB! Не использовать одновремен- но с местными антиконгестантами.

Таблица 4. Классификация лекарственных средств, используемых при кашле у детей

Противокашлевые

Муколитические

Отхаркивающие

Комбинированные
центрального действия   периферического действия рефлекторного действия резорбтивного действия
наркотические ненаркотические
Кодеин
Этилморфин
Димеморфан
Бутамират
(синекод)
Глауцин
(глаувент)
Окселадин
(тусупрекс)
Пентоксиверин
(седотуссин)
Декстрометорфан
Преноксдиазин
(либексин)
Леводропропизин
(левопронт)
Амброксол
(амбробене и др.)
Бромгексин
Ацетилцистеин
(АЦЦ и др.)
Карбоцистеин
(мукодин и др.)
Месна (мистаброн)
Гвайенезин, трава
термопсиса, мукалтин,
корень алтея, корень
солодки, корень истода,
лист подорожника, лист
мать-и-мачехи, трава
чабреца и др.
Натрий йодид
Калий йодид
Натрия гидрокарбонат
Терпингидрат
Солутан
Аскорил
Стоптуссин
Туссин плюс
Бронхолитин
и др.

Деконгестанты
   
Использование лекарственных средств "от насморка" и "от кашля" при ОРВИ также должно быть основано на четких показаниях. При этом выбор конкретных препаратов, режим их дозирования и длительность применения также должны полностью соответствовать официальным рекомендациям. Для купирования насморка используют назальные деконгестанты - средства, устраняющие гиперемию и отек слизистой оболочки носа. Терапевтический эффект назальных деконгестантов обусловлен их вазоконстрикторным эффектом, развивающимся за счет активации a1-адренорецепторов сосудов слизистой оболочки носа. Следует отметить, что деконгестанты не только улучшают самочувствие ребенка благодаря устранению насморка, но также снижают риск развития таких осложнений, как синусит, евстахиит и острый средний отит. Это связано с тем, что вирусное воспаление слизистой оболочки носа сопровождается уменьшением просвета носовых ходов, снижением адекватного дренажа параназальных синусов и аэрации среднего уха. В результате этого создаются предпосылки для активизации условно-патогенной бактериальной флоры, что может приводить к развитию воспалительных изменений в указанных анатомических локусах. В то же время применение деконгестантов способствует уменьшению гиперемии и отека слизистой оболочки, снижению назальной секреции, восстановлению оттока слизи из параназальных синусов и нормализации в них давления. При этом купируется насморк, улучшается носовое дыхание и исчезает чувство "заложенности". Кроме того, уменьшение отека слизистой оболочки в области глоточного устья слуховой трубы способствует адекватной аэрации среднего уха.
   В зависимости от способа применения различают системные и местные деконгестанты. При этом использование системных деконгестантов у детей жестко лимитировано возрастными ограничениями. В связи с этим все безрецептурные "средства от простуды", в состав которых входит фенилэфрин (дегонгестант, используемый системно), разрешены только детям, достигшим 12 лет. Среди топических сосудосуживающих средств наиболее часто используют имидазолины, к которым относятся такие препараты, как оксиметазолин (називин), ксилометазолин, тетризолин, инданазолин и нафазолин [6, 7]. Реже при ОРВИ применяются производные фенилэфрина для местного применения (назол-бэби), а препараты, содержащие адреналин и эфедрин, в последние годы вообще практически не используются.
   Несмотря на сходный механизм действия, различные производные имидазолина имеют существенные различия, которые и определяют их клиническую эффективность. В зависимости от продолжительности антиконгестивного эффекта выделяют препараты короткого, среднего и длительного действия (табл. 2). Так, производные нафазолина, тетризолина, инданазолина характеризуются непродолжительным терапевтическим эффектом (не более 4-6 ч), что требует более частого их использования - до 4 раз в сутки. Установлено также, что среди всех назальных деконгестантов эти препараты оказывают наибольшее повреждающее воздействие на клетки реснитчатого эпителия слизистой оболочки носа. Учитывая это, в ряде стран производные нафазолина вообще не рекомендованы для использования в педиатрической практике [12, 13]. В России применение нафазолина разрешено у детей старше 2 лет. При этом подчеркивается, что для детей в возрасте от 2 до 6 лет необходимо использовать 0,025% раствор нафазолина. Однако на практике выполнение данных рекомендаций проблематично, так как официнально препараты нафазолина представлены в виде 0,05 и 0,1% растворов. Попытки самостоятельного, особенно со стороны родителей, доведения препарата до нужной концентрации таят в себе потенциальную угрозу передозировки. Учитывая это, использование нафазолина и его производных у детей раннего возраста и дошкольников следует признать нецелесообразным.
   К назальным деконгестантам средней продолжительности (до 8-10 ч) относятся производные ксилометазолина. Эти препараты не рекомендованы для применения у новорожденных, младенцев и детей первых 2 лет жизни. У детей в возрасте от 2 до 12 лет может использоваться 0,05% раствор ксилометазолина, а у детей старше 12 лет - 0,1% раствор. Учитывая продолжительность действия препаратов, рекомендованная кратность их применения составляет 3 раза в сутки [6, 7].
   Производные оксиметазолина (називин) относятся к топическим сосудосуживающим препаратам, продолжительность действия которых сохраняется на протяжении 8-12 ч. Благодаря этому клинический эффект достигается при более редком введении - обычно бывает достаточным их использование не чаще чем 2-3 раза в течение суток. Следует отметить, что препараты оксиметазолина при применении в рекомендованных дозах не вызывают нарушений мукоцилиарного клиренса слизистых оболочек носовых ходов. Установлено, что терапевтическая эффективность оксиметазолина достигается в более низких концентрациях, чем у других сосудосуживающих средств. Благодаря этому были созданы лекарственные формы оксиметазолина в низкой концентрации 0,01%, которые эффективны и безопасны у новорожденных и детей грудного возраста. Результаты открытых многоцентровых исследований по изучению клинической эффективности и безопасности применения оксиметазолина (0,01%), проведенные у 638 грудных детей, показали, что в 97% случаев использования препарата наблюдалось длительное восстановление носового дыхания, более чем в 70% случаев - нормализация ночного сна [14, 15]. Высокая эффективность и хорошая переносимость низких концентраций оксиметазолина (0,01% раствор) позволили рекомендовать его использование даже при лечении новорожденных детей. Следует отметить, что 0,01% оксиметазолин в настоящее время является единственным топическим деконгестантом, официально разрешенным в РФ к применению у новорожденных детей [6, 7]. У детей раннего и дошкольного возраста (от 1 года до 6 лет) рекомендуется использовать оксиметазолин 0,025%, при этом концентрация препарата в 2 раза ниже, чем у остальных местных деконгестантов, рекомендованных к применению у пациентов данной возрастной группы. У детей школьного возраста используется оксиметазолин 0,05% (табл. 3).
   Следует отметить, что для практического применения очень удобны оказались топические деконгестанты, выпускаемые в виде назальных спреев. Высокая терапевтическая эффективность при этом достигается благодаря более равномерному распределению препарата на слизистой оболочке носоглотки. В последние годы в России был зарегистрирован назальный спрей, который может применяться у детей раннего и дошкольного возраста (ксимелин спрей 0,05%). У детей старше 6 лет спектр разрешенных назальных спреев представлен препаратами оксиметазолина (називин спрей 0,05% и др.) и ксилометазолина (ксимелин спрей 0,1%).
   Среди побочных и нежелательных эффектов при использовании топических деконгестантов могут наблюдаться индивидуальная непереносимость, медикаментозный ринит, а также общие симптомы (головная боль, тошнота, повышенная возбудимость, сердцебиение и др.), которые чаще развиваются у пациентов с повышенной чувствительностью к адреномиметикам. При нарушении режима дозирования местных сосудосуживающих препаратов может развиться медикаментозный ринит. В качестве основной причины при этом обсуждается возникновение рефрактерности сосудов слизистой оболочки носа к адреномиметикам, что приводит к развитию вторичной назальной вазодилатации. Клинически медикаментозный ринит характеризуется повторным появлением гиперемии и отека слизистой носа, нарушением носового дыхания и заложенностью, несмотря на проводимую терапию. Чаще развитие данного осложнения встречается при использовании местных сосудосуживающих препаратов короткого действия. При длительном и бесконтрольном использовании топических деконгестантов возможно развитие атрофии слизистой оболочки носа, поэтому применение данных препаратов не должно превышать 3-5 дней. Нарушения рекомендуемого режима дозирования и способа введения (увеличение разовых доз или частоты использования, случайный прием внутрь в больших количествах) местных деконгестантов могут также привести к развитию системных побочных эффектов, вплоть до таких серьезных патологических состояний, как угнетение ЦНС, гипотермия и кома. Кроме того, следует помнить о недопустимости использования деконгестантов одновременно с приемом трициклических антидепрессантов (амитриптилин, кломипромин и др.) или ингибиторов МАО (метролиндол и др.) в связи с высоким риском развития нежелательных явлений [6, 7].   
Средства, используемые при кашле
   
Для адекватного выбора эффективных "средств от кашля" необходим детальный анализ данного симптома. При этом оценивают частоту и периодичность кашля, его интенсивность и болезненность, наличие мокроты и ее характер. Подробная характеристика кашля наряду с уточнением анамнеза и адекватной оценкой физикальных данных позволяет установить правильный диагноз и назначить адекватную терапию. В качестве симптоматического лечения при этом нередко используются препараты, влияющие на частоту, интенсивность и характер кашля. В зависимости от фармакодинамики среди них выделяют противокашлевые, муколитические и отхаркивающие лекарственные средства (табл. 4). При этом рациональное их применение требует строго дифференцированного подхода к каждой клинической ситуации. Выбор конкретных лекарственных средств зависит от клинических и патогенетических особенностей заболевания, индивидуальных особенностей ребенка, а также от фармакологических характеристик самих препаратов.
   Так, показаниями к применению противокашлевых лекарственных средств являются лишь те клинические состояния, при которых отмечается сухой, болезненный, частый кашель, нередко приводящий к рвоте, нарушению сна и аппетита. При этом могут быть назначены ненаркотические препараты как центрального (бутамират, глауцин, окселадин и др.), так и периферического (преноксиндиазин, леводропропизин) действия. Наркотические противокашлевые препараты (агонисты опиоидных рецепторов) в педиатрической практике используются крайне редко из-за возможного угнетения дыхательного центра и риска развития наркотической зависимости. Следует все же отметить, что в ряде случаев данные лекарственные средства могут применяться очень коротким курсом у детей старшего возраста и подростков в составе комбинированных препаратов (кодипронт, кодтерпин, нео-кодион и др.), однако для этого должны быть веские основания (упорный, "истощающий" непродуктивный кашель, некупирующийся при использовании других антитуссивных средств). Противокашлевые препараты независимо от их механизма действия нельзя использовать одновременно с муколитическими средствами.
   При кашле с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой показано назначение препаратов, обладающих муколитическим действием (амброксол, бромгексин, ацетилцистеин, карбоцистеин). В тех же случаях, когда кашель малопродуктивный, неинтенсивный и редкий, могут быть использованы различные отхаркивающие препараты (фитосборы в виде отваров, микстур или в составе комбинированных препаратов, гвайфеназин и др.). При этом у детей раннего возраста отхаркивающие препараты применять нужно с большой осторожностью, так как избыточная стимуляция рвотного и кашлевого центров может привести к аспирации.
   Таким образом, в настоящее время в арсенале врачей-педиатров имеются эффективные и безопасные лекарственные средства, рациональное использование которых при ОРВИ позволяет существенно повысить эффективность лечения. При этом задачи, стоящие перед практикующим врачом при лечении ребенка с ОРВИ, при кажущейся простоте и легкости на самом деле требуют не только глубоких знаний о патогенезе заболевания, механизмах действия используемых лекарственных средств и их побочных эффектах, но и обязывают в каждом конкретном случае индивидуально подобрать адекватный способ терапии.   

Литература
1. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа Союза педиатров России. М.: Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002.
2. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей. М.: ГЭОТАР-Медицина, 1998.
3. Тимофеева Г.А., Антипова Л.А. Острые респираторные вирусные инфекции. В кн. Инфекционные заболевания детей первого года жизни. Л.: Медицина, 1985; с. 106-24.
4. Red Book: 2000. Report of the Committee on Infection Diseases. 25rd: American Academy of Pediatrics, 2000.
5. Коровина Н.А., Заплатников А.Л. Острые респираторные вирусные инфекции в амбулаторной практике врача-педиатра. М., 2005.
6. Государственный реестр лекарственных средств. М.: МЗ и СР РФ (интернет-версия www/drugreg.ru, обновление 02.08. 2005).
7. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система): Выпуск 5. М., 2004.
8. Ершов Ф.И. Антивирусные препараты. М.: Медицина, 1999.
9. Таточенко В.К. Рациональное применение жаропонижающих средств у детей. РМЖ. 2000; 8 (3-4): 40-2.
10. Comittee on Infectious Diseases: Aspirin and Reye syndrom. Pediatrics 1982; 69: 810.
11. The management of fever in young children with acute respiratory infection in developing countries. WHO/ARI. 93.90, WHO Geneva, 1993.
12. The Merck Manual. 17th Ed., 1999.
13. Jones NS. Current concepts in management of paediatric rhinosinusitis. J Laringol Otol 1999; 113: 1-9.
14. R_ggeberg F. Clinical trials of oxymetazoline hydrochloride nasal drops for babies (Nasivin TM 0,01%). Z Allg Med 1974; 11: 535-7.
15. Franke G, Muhle V, Tschiakin M. Final report on Post-Marketing Survelliance (PMS) study: Use of Nasivin TM sanft 0,01% metered dropper for infants. Merck Produckte Vertiebsgesellschaft& Co, Darmstadt, 2000.



В начало
/media/pediatr/06_01/19.shtml :: Sunday, 22-Oct-2006 20:10:12 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster