Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 1/2006 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПЕДИАТРИИ / ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ / АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Оптимальный выбор антибиотика при рецидивирующих заболеваниях ЛОР-органов у детей


Н.В.Белобородова

Лаборатория клинической микробиологии и антимикробной терапии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, кабинет рациональной антибиотикотерапии Департамента здравоохранения г. Москвы

Без преувеличения можно утверждать, что проблема рецидивирующих заболеваний ЛОР-органов у детей хорошо знакома всем врачам независимо от специальности. Даже если врач не педиатр и не оториноларинголог, на практике он вынужден сталкиваться с этой проблемой, потому что, к сожалению, болеют его собственные дети, дети его соседей, друзей, знакомых. Большинство людей не без основания полагают, что если в кругу их общения есть человек с высшим медицинским образованием, он обязан не только хорошо знать, но и обязательно дать полезный совет по лечению таких "простых" и общеизвестных заболеваний, как рецидивирующий тонзиллит, отит, синусит и др.
   В обиходе к патологии ЛОР-органов нередко относятся недостаточно серьезно, полагая, что каждый раз обращаться к специалисту узкого профиля вовсе необязательно. Когда заболевание возникает повторно, оно может не сопровождаться высокими подъемами температуры, что также снижает уверенность в необходимости антибиотикотерапии, тем более если на предыдущих этапах удалось справиться практически без лекарств, народными средствами. В таком отношении к рецидивирующей патологии ЛОР-органов кроется серьезная опасность не только для больного ребенка и его родителей, но и для врача, к которому обратились за советом по телефону или "на бегу". Не имея возможности тщательно проанализировать ситуацию, выявить причины рецидивирующего течения заболевания в конкретном случае у конкретного ребенка или не владея знаниями о современных эффективных режимах терапии, врач опрометчиво может дать неадекватные рекомендации и невольно стать виновником неблагоприятных последствий и осложнений.
   В то же время рецидивирующие заболевания ЛОР-органов у детей не так безобидны, как это может показаться на первый взгляд. Педиатры, ревматологи, терапевты и кардиологи очень хорошо знают, к каким серьезным последствиям может привести неправильно леченный в детстве хронический тонзиллит. С сожалением необходимо констатировать, что такие дети, став взрослыми, нередко становятся пациентами кардиохирургической клиники, так как формирующиеся приобретенные пороки сердца ревматической этиологии нуждаются в протезировании сердечных клапанов, а причина всех бед – ревматизм в анамнезе, следствие все тех же повторных ангин в детстве.
   Рецидивирующие отиты также опасны возможными последствиями, в частности снижением слуха, что влечет за собой не только проблемы со здоровьем, но и серьезно отражается на будущем ребенка, его социальной адаптации, выборе профессии, личной жизни. Рецидивирующие воспалительные процессы придаточных пазух носа (синуситы) часто приобретают характер гнойных, становятся постоянным резервуаром условно-патогенных микроорганизмов, и даже в период ремиссий представляют собой "дремлющие очаги" инфекции, которые подвержены обострению под действием самых разных факторов (переохлаждение, стресс, острая вирусная инфекция и др.). Постоянное перенапряжение защитных факторов, препятствующих очередному обострению локального воспалительного процесса, постепенно ведет к истощению лимфоидной ткани, что проявляется общим снижением реактивности организма ребенка и может способствовать развитию других гнойно-воспалительных очагов. Достаточно отметить, что у детей, поступающих в детский хирургический стационар с острым гематогенным остеомиелитом, стафилококковой деструктивной пневмонией и другими тяжелыми гнойно-септическими заболеваниями, при тщательном сборе анамнеза часто имеются указания на перенесенный ранее рецидивирующий гнойный гайморит. Кроме того, хорошо известно, как серьезно отражаются повторные заболевания ЛОР-органов на самочувствии ребенка, его психоэмоциональном состоянии, утомляемости, успеваемости в школе и т.д.

Этиотропная терапия
   
Роль адекватной этиотропной терапии при рецидивирующих заболеваниях ЛОР-органов трудно переоценить. Сегодня это должно быть ясно каждому врачу независимо от специализации. Этиотропная терапия (в отличие от симптоматической, противовоспалительной и др.) направлена непосредственно на тот микроорганизм, который является причиной локального воспалительного ответа, поэтому лишь она является действительно эффективной и в результате позволяет оборвать череду рецидивов заболевания. Добиться такого результата удается при выборе нужного антимикробного препарата, при назначении достаточной суточной дозы, соблюдении комплаенса и др., т.е. при использовании современных адекватных режимов антибиотикотерапии.
   Что же необходимо знать и учитывать, чтобы сделать правильный выбор антибактериального препарата?
   Можно ли в рамках короткой публикации обучить этому врача, не занимающегося специально проблемой инфекции, антибиотикорезистентности и вообще педиатрией? Наверное, не стоит поддаваться иллюзиям и выдавать желаемое за действительность. И тем не менее цель этой статьи будет достигнута, если прочитавшие ее коллеги почувствуют основные тенденции в поиске эффективных и безопасных режимов антибиотикотерапии, согласятся с доводами о необоснованности или недопустимости назначения ряда препаратов при ЛОР-патологии у детей, осознают степень ответственности, а в случае сомнения не сочтут излишним обратиться к специалисту. Или коротко – избегут явных и обидных ошибок.
   Итак, прежде чем давать какие-либо рекомендации по антибиотикотерапии, необходимо вспомнить, какие микроорганизмы играют наиболее важную роль в этиологии рецидивирующих отитов, синуситов и тонзиллитов.
   Благодаря серьезным научным исследованиям в рамках крупных международных проектов, в частности, проекта Александр 1992–2000 гг., установлено, что основными возбудителями инфекций ЛОР-органов у детей являются пневмококк (Streptococcus pneumonia), моракселла (Moraxella catarrhalis) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae). Выяснено также, почему сегодня настолько резко снизился эффект от лечения антибиотиками, которые всего 10–15 лет назад считались высокоэффективными. Так, например, мы и наши родители до сих пор помним чудотворное действие антибиотика эритромицина. Сегодня распространение штаммов пневмококка, устойчивых к эритромицину, среди населения европейских государств приняло такие масштабы, что не позволяет рассматривать макролиды в качестве препаратов первого выбора при пневмококковых инфекциях. Так, например, в Великобритании распространенность эритромицин-резистентных пневмококков за 10 лет возросла с 2 до 30%, а во Франции – с 25 до 58%. В России данные по резистентности пневмококков к эритромицину и другим макролидам существенно разнятся (от 0 до 14%) в зависимости от региона (Р.С.Козлов, 2005), однако общемировые тенденции к росту очевидны. Учитывая сказанное, в современных рекомендациях макролиды рассматриваются как препараты, альтернативные b-лактамным антибиотикам, и при заболеваниях ЛОР-органов преимущественно рекомендуют в случае подозрения на инфекцию, вызванную атипичными возбудителями (микоплазмы, хламидии), или в случае аллергии на b-лактамы. Но и в таких ситуациях сегодня детям назначают не эритромицин, а новые макролиды (азитромицин, кларитромицин), которые имеют целый ряд фармакокинетических, органолептических преимуществ.
   Теперь обсудим два других микроорганизма – гемофильную палочку и моракселлу. Лечение инфекций, вызванных этими микроорганизмами, вызывает сложности в связи с их способностью к продукции b-лактамаз. Когда микробные клетки продуцируют ферменты b-лактамазы, это приводит к разрушению молекул пенициллина, ампициллина, амоксициллина, цефалексина и др., в структуру которых входит b-лактамное кольцо. Если в популяции распространены штаммы–продуценты b-лактамаз (в семье, детском коллективе и др.), сформировавшиеся под воздействием ранее применявшихся антибиотиков, то попытка лечения так называемыми незащищенными антибиотиками обречена на неудачу.
   Частота продукции b-лактамаз вариабельна у гемофильной палочки и, как правило, находится в пределах 20%. А моракселлы продуцируют b-лактамазы почти в 90% случаев! Даже неспециалисту ясно, что рассчитывать на излечение заболевания перечисленными антибиотиками практически бесполезно.
   Именно поэтому, столкнувшись с фактом рецидива инфекции ЛОР-органов, особое внимание нужно уделить сбору так называемого антибактериального анамнеза: какими антибиотиками и по какому поводу ребенок лечился ранее. Это поможет ответить на один из важнейших вопросов:
   а) рецидив инфекции связан с отсутствием антибиотикотерапии на предыдущих этапах лечения или
   б) заболевание приняло рецидивирующий характер, так как воспалительный процесс этиологически обусловлен наличием (персистированием) микроорганизма с особыми свойствами, например, продуцирующего b-лактамазы. Неадекватная антибиотикотерапия не привела к эрадикации возбудителя, что проявилось рецидивом заболевания.
   При рецидивирующих тонзиллофарингитах основной целью этиотропной терапии является эрадикация b-гемолитического стрептококка группы А. Результаты катамнестических исследований показывают, что частота обострений тонзиллофарингита в течение 1-го года достоверно ниже после курса терапии ингибиторзащищенным пенициллином (около 10%), чем после лечения обычным пенициллином (около 60%). Оказалось, что при рецидивирующем тонзиллофарингите (как, впрочем, и при рецидивирующем синусите) повторные случаи заболевания могут быть связаны с формированием ассоциаций аэробных и анаэробных бактерий. Сам стрептококк (аэробный) in vitro может демонстрировать высокий уровень чувствительности к пенициллину, но в гипертрофированной ткани миндалин или в толще воспаленной слизистой оболочки придаточных пазух носа к нему часто присоединяется другой участник ассоциации – анаэробный микроорганизм, например, из семейства бактероидов. Способностью к продукции b-лактамаз большинство анаэробов наделено природно. При наличии хронических очагов инфекции b-лактамазы продуцируются анаэробами более чем в 90% случаев, разрушают пенициллин и не дают последнему проявить свой лечебный эффект в отношении чувствительного стрептококка. Такая "круговая порука", с одной стороны, позволяет микроорганизмам выживать, а с другой – проявляется в клинике рецидивирующими заболеваниями ЛОР-органов, несмотря на проводимое лечение. Как часто участниками воспаления становятся анаэробы, наглядно показано на рисунке при сравнении данных об этиологии острого и рецидивирующего синусита. Здесь же показано, что при рецидивирующем течении воспаления возрастает этиологическая значимость золотистого стафилококка (S. aureus).

Сравнение частоты выделения анаэробов и других микроорганизмов: а) при остром синусите, б) при рецидивирующем или хроническом синусите.

Алгоритм амбулаторной антибиотикотерапии респираторных инфекций у детей: ОТИТ, СИНУСИТ, ТОНЗИЛЛИТ, БРОНХИТ, ПНЕВМОНИЯ

 


   Возникает естественный вопрос: есть ли выход из этой ситуации?
   Как известно, выход есть всегда. Безвыходными мы называем лишь те положения, выход из которых нас не устраивает. Конечно, существуют десятки антибиотиков, значительно более мощных, способных преодолеть описанные механизмы микробной резистентности. Но человечество уже очень дорого заплатило за политику чрезмерного применения антибиотиков, чтобы считать этот выход разумным. И чтобы не повторять ошибок, прежде всего перечислим те меры, которые нас "не устраивают" и не могут рассматриваться как вариант решения проблемы, а именно:
   • для лечения рецидивирующих инфекций ЛОР-органов у детей не должны использоваться антибиотики сверхширокого спектра действия, изначально предназначенные для борьбы с госпитальными инфекциями в условиях стационара;
   • особо следует оговорить запретительные меры в отношении гентамицина и линкомицина в связи с неадекватным спектром активности этих антибиотиков при обсуждаемой патологии и опасными побочными эффектами;
   • препараты из группы новых фторхинолонов (ципрофлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин), столь популярные у взрослых, также не показаны при данной патологии у детей и запрещены официально;
   • следует считать неправильным использование в амбулаторных условиях инъекционных форм антибиотиков, так как в условиях достаточно большого разнообразия современных эффективных антибиотиков, выпускаемых для перорального применения в педиатрии в виде сиропов, суспензий и т.д., с прекрасными фармакокинетическими и вкусовыми характеристиками нет никакой необходимости подвергать ребенка стрессу и риску осложнений, связанных с инъекциями.
   Какие же препараты из перечня "вкусных антибиотиков", предназначенных для детей, наиболее показаны для лечения рецидивирующих заболеваний ЛОР-органов?
   • Прежде всего рекомендуются антибиотики, активные в отношении штаммов, продуцирующих b-лактамазы, а именно ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорины II поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор).
   • Следует учесть, что амоксициллин/клавуланат обладает также высокой антианаэробной активностью, в том числе в отношении бактероидов, что позволяет получить дополнительные преимущества при лечении тонзиллофарингитов и синуситов, связанных с участием микробных ассоциаций.
   Для профилактики развития рецидивирующих форм заболевания очень важно проводить адекватное лечение первичного острого процесса, соблюдая рекомендации по длительности курса терапии для конкретного антибиотика, как правило, не менее 7–10 дней.
   Опыт показывает, что соблюдение адекватного режима дозирования (комплаенс) чаще достигается при назначении формы антибиотика с меньшей кратностью приема препарата, особенно в педиатрии, поэтому при прочих равных условиях предпочтение следует отдать пероральной форме антибиотика с рекомендованным двукратным режимом дозирования по сравнению с трехкратным.
   Безусловно, встречаются рецидивирующие заболевания у детей, связанные с другими микробиологическими особенностями, например с селекцией проблемного стафилококка, некоторых грамотрицательных бактерий или с грибковой суперинфекцией. В таких случаях нужны индивидуальные рекомендации по антимикробной терапии.
   В целом хочется выразить надежду, что информация, представленная в данной публикации, позволит коллегам реализовать на практике основной принцип при лечении детей: минимальная достаточность, позволяющая достигнуть максимального эффекта в сочетании с высокой безопасностью лекарственной терапии.



В начало
/media/pediatr/06_01/30.shtml :: Sunday, 22-Oct-2006 20:10:49 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster