Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 1/2006 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПЕДИАТРИИ / АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ / БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ

Пути оптимизации терапии бронхообструктивного синдрома у детей


О.В.Зайцева

Кафедра педиатрии МГМСУ

Заболевания, протекающие с синдромом бронхиальной обструкции, у детей встречаются достаточно часто и иногда протекают тяжело, сопровождаясь признаками дыхательной недостаточности. Манифестируя, как правило, на фоне острой респираторной инфекции, бронхообструктивный синдром (БОС) может быть проявлением многих патологических состояний, самыми распространенными из которых являются острый обструктивный бронхит и бронхиальная астма (БА). Прогноз течения БОС может быть довольно серьезен и зависит от формы заболевания, ставшего причиной развития обструкции, а также своевременного проведения патогенетически обусловленных схем терапии и профилактики.
   Лечение БОС прежде всего должно быть направлено на устранение причины заболевания, которое привело к развитию бронхиальной обструкции. Вторым по значимости является, безусловно, патогенетическая терапия. У детей с острым обструктивным бронхитом и БА бронхиальная обструкция обратима, в основе ее патогенеза лежит воспаление инфекционного и/или аллергического характера. Поэтому лечение БОС, развившегося у детей с обструктивным бронхитом и БА, должно включать противовоспалительную и бронхолитическую терапию, а также мероприятия по улучшению дренажной функции бронхов. Тяжелое течение приступа бронхообструкции требует проведения оксигенации вдыхаемого воздуха, а иногда - искусственной вентиляции легких. Дети с тяжелым течением бронхообструкции нуждаются в обязательной госпитализации.   

Противовоспалительная терапия
   
Противовоспалительная терапия в настоящее время является основным направлением в лечении БА. Объем противовоспалительной (контролирующей, базисной) терапии зависит в первую очередь от степени тяжести болезни. При назначении лекарственных препаратов рекомендуется "ступенчатый" подход, который включает назначение более эффективного препарата, увеличение количества и частоты приема лекарств по мере возрастания тяжести течения астмы.
   Наиболее эффективными противовоспалительными препаратами в терапии БА являются ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС). Детям с легкой персистирующей БА противовоспалительная терапия может проводиться и с использованием нестероидных противовоспалительных средств, таких как кромогликат натрия или недокромил натрия, однако по эффективности они существенно уступают ИГКС. При недостаточном эффекте базисной противовоспалительной терапии в лечение добавляют пролонгированные бронхолитики (теофиллины длительного действия или пролонгированные b2-агонисты). Базисная терапия проводится длительно, не менее 3 мес. В приступном периоде БА прием препаратов базисной терапии продолжают. Кроме того, эффективно использование глюкокортикостероидов и в комплексной терапии острой бронхообструкции.    
   
В качестве бронхоспазмолитических средств используют b2-агонисты короткого действия, антихолинергические препараты, теофиллины короткого действия.
   b2-Агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол и др.) являются препаратами первого выбора для уменьшения острой бронхообструкции. При ингаляционном применении они дают быстрый (через 5-10 мин) бронходилатирующий эффект. Назначать их следует 3-4 раза в сутки. Препараты этой группы высокоселективны, следовательно, имеют минимальные побочные эффекты. Разовая доза сальбутамола составляет 100-200 мкг (1-2 дозы), при использовании небулайзера разовая доза может быть значительно выше и составляет 2,5 мг (небулы по 2,5 мл 0,1% раствора). При тяжелом течении торпидного к лечению приступа БА в качестве "терапии скорой помощи" допускается проведение трех ингаляций b2-агониста короткого действия в течение 1 ч с интервалом в 20 мин.
   Антихолинергические препараты блокируют мускариновые М3-рецепторы для ацетилхолина. Бронходилатирующий эффект ингаляционной формы ипратропиума бромида развивается через 15-20 мин после ингаляции. Через спейсер однократно ингалируют 2 дозы (40 мкг) препарата, через небулайзер - 8-20 капель (100-250 мкг) 3-4 раза в сутки. Физиологической особенностью детей раннего возраста является наличие относительно небольшого количества b2-адренорецепторов, с возрастом отмечается увеличение их числа и повышение чувствительности к действию медиаторов. Чувствительность М-холинорецепторов, как правило, достаточно высока с первых месяцев жизни. Эти наблюдения послужили предпосылкой для создания комбинированных препаратов.
   Комбинированные препараты, содержащие ипратропиум бромид и фенотерол, сочетают 2 механизма действия: стимуляцию b2-адренорецепторов и блокаду М-холинорецепторов. Действие лекарственных средств в этой комбинации синергично. Наилучшим способом доставки препарата является небулайзер, разовая доза у детей до 5 лет в среднем составляет 1 капля на 1 кг массы тела 3-4 раза в сутки. В камере небулайзера препарат разбавляют 2-3 мл физиологического раствора.
   Теофиллины короткого действия в нашей стране до настоящего времени, к сожалению, являются основными препаратами для купирования бронхообструкции, в том числе и у детей раннего возраста. Причинами этого являются низкая стоимость препарата, его довольно высокая эффективность, простота использования и недостаточная информированность врачей.
   Аминофиллин, обладая бронхолитической и, в определенной мере, противовоспалительной активностью, имеет большое количество побочных эффектов. Основным серьезным обстоятельством, ограничивающим использование аминофиллина, является его небольшая "терапевтическая широта" (близость терапевтической и токсической концентраций), что требует обязательного его определения в плазме крови. Установлено, что оптимальная концентрация аминофиллина в плазме составляет 8-15 мг/л. Возрастание концентрации до 16-20 мг/л сопровождается более выраженным бронхолитическим эффектом, но одновременно чревато большим количеством нежелательных эффектов со стороны пищеварительной системы (основными симптомами являются тошнота, рвота, диарея), сердечно-сосудистой системы (риск развития аритмии), ЦНС (бессонница, тремор рук, возбуждение, судороги) и метаболическими нарушениями. У больных, принимающих антибиотики макролиды, фторхинолоны или переносящих респираторную инфекцию, наблюдается замедление клиренса аминофиллина, что может вызвать развитие осложнений даже при стандартном дозировании препарата. Европейским респираторным обществом рекомендуется использование препаратов теофиллина только при мониторировании его сывороточной концентрации, которая не коррелирует с введенной дозой препарата.
   В настоящее время аминофиллин принято относить к препаратам второй очереди и назначать при недостаточной эффективности b2-агонистов короткого действия и М-холинолитиков. Детям назначают аминофиллин в микстуре из расчета 5-10 мг/кг в сутки, разделенной на 4 приема. При тяжелой бронхообструкции эуфиллин назначают внутривенно капельно в суточной дозе до 16-18 мг/кг, разделеной на 4 введения. Внутримышечно эуфиллин детям вводить не рекомендуется, так как болезненные инъекции могут усилить бронхообструкцию.   

БОС, или синдром бронхиальной обструкции, - это симптомокомплекс, связанный с нарушением бронхиальной проходимости функционального или органического происхождения. Клинические проявления БОС складываются из удлинения выдоха, появления экспираторного шума (свистящее, шумное дыхание), приступов удушья, участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, часто развивается малопродуктивный кашель. При выраженной обструкции может появиться шумный выдох, увеличение частоты дыхания, развитие усталости дыхательных мышц и снижение РаО2. В англоязычной литературе этот клинический симптомокомплекс получил название wheezing - синдром свистящего дыхания, так как свистящие звуки, дистантные или выслушиваемые при аускультации, являются основным клиническим симптомом БОС.
Однако термин "БОС" не может быть использован как самостоятельный диагноз. Следует учитывать, что БОС является весьма гетерогенным по своей сути и может быть проявлением многих заболеваний, нозологическую форму которого следует установить во всех случаях развития бронхиальной обструкции.
Существует несколько основных механизмов развития бронхиальной обструкции. Удельный вес каждого из них зависит от причины, обусловливающей патологический процесс, и возраста ребенка. Анатомо-физиологические и иммунологические особенности детей раннего возраста определяют высокую частоту формирования БОС у этой группы пациентов. Надо отметить важную роль преморбидного фона на развитие и течение бронхообструкции. Важной особенностью формирования обратимой бронхиальной обструкции у детей является сочетание воспалительного отека, гиперсекреции вязкой слизи и бронхоспазма, что необходимо учитывать в комплексных программах терапии.

Муколитическая и отхаркивающая терапия
   
Программу муколитической и отхаркивающей терапии детям с БА необходимо строить строго индивидуально с учетом клинических особенностей течения бронхиальной обструкции в каждом конкретном случае, что должно способствовать восстановлению у больного адекватного мукоцилиарного клиренса. Детям с навязчивым малопродуктивным кашлем, отсутствием мокроты целесообразно назначение щелочного питья и муколитических препаратов (бромгексин, амброксол). Целесообразно сочетать пероральный и ингаляционный пути введения. Фитопрепараты детям с аллергией надо назначать с осторожностью.   

Способы доставки лекарственных препаратов
   
В настоящее время общепризнано, что наилучшим в пульмонологической практике является ингаляционный путь доставки лекарственных препаратов. Это обусловлено быстрым поступлением вещества непосредственно в дыхательные пути, его местной активностью, снижением частоты и выраженности системных побочных эффектов. Диспергированное лекарственное вещество имеет большую активность. Однако эффективность ингалируемого лекарственного препарата зависит от его дозы, системы доставки в дыхательные пути, техники ингаляции и дисциплины пациента. Многочисленными исследованиями доказано, что способ доставки аэрозоля влияет на конечный результат лечения не меньше, чем само лекарство!
   Для ингаляционной терапии БОС в настоящее время эффективно используют специальные устройства: небулайзеры, дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ), дозированные ингаляторы со спейсером и лицевой маской (аэрочэмбер, бебихалер), порошковые ингаляторы, дозированные ингаляторы, активируемые вдохом (Легкое Дыхание).
   Небулайзеры широко применяют в педиатрической практике, особенно у детей первых лет жизни. Принципом действия небулайзеров является генерирование и распыление частиц аэрозоля, размером в среднем 5 мкм, что позволяет им проникать во все отделы бронхиального дерева. К преимуществам небулайзерной терапии относятся: легко выполнимая техника ингаляции, возможность доставки более высокой дозы ингалируемого вещества и обеспечение проникновения его в плохо вентилируемые участки бронхов. У детей раннего возраста необходимо использовать маску соответствующего размера, с 3 лет лучше использовать мундштук, чем маску. Применение маски у старших детей снижает дозу ингалируемого вещества за счет его оседания в носоглотке. Лечение при помощи небулайзера рекомендуется для проведения бронхолитической, противовоспалительной и муколитической терапии, особенно у детей младшего возраста и у пациентов с тяжелым течением бронхообструкции. В то же время небулайзеры достаточно громоздки, неудобны для длительного ежедневного применения, стоимость их достаточно высока.
   ДАИ компактны, надежны, доступны, недороги. В то же время техника ингаляции ДАИ достаточно сложна, даже взрослые пациенты часто делают ошибки, которые уменьшают доставку препарата в дистальные отделы дыхательных путей, следовательно, снижают эффективность лечения. В широкомасштабном исследовании, проведенном во Франции, было показано, что лишь 22,1% взрослых и 20% детей (предварительно инструктированных!) правильно использовали ДАИ. Поэтому ДАИ без дополнительных устройств не могут использоваться у детей.
   Главная проблема при использовании ДАИ - трудность синхронизации вдоха и активации ингалятора (нажатия на баллончик). Так, по данным V.Giraud, N.Roche (2002 г.), более 70% пациентов не могут эффективно использовать ДАИ из-за необходимости синхронизации вдоха с нажатием на баллончик ингалятора. Решить эту проблему и повысить эффективность терапии можно путем сочетания ДАИ со спейсером. Спейсер представляют собой камеру, которая удерживает аэрозоль и исключает необходимость координации вдоха с нажатием ингалятора. Однако спейсер является дополнительным устройством, порою достаточно большого объема, что делает его малопригодным для самостоятельного использования ребенком, особенно вне дома, а спейсеры маленького объема дети часто теряют.
   В последние годы в терапии бронхообструктивного синдрома нашли широкое применение порошковые ингаляторы (турбухалер, мультидиск, аэролайзер и др.). Они компактны, надежны, как правило, снабжены счетчиком доз, просты в использовании. Однако скорость вдоха, необходимая для эффективной ингаляции препарата из порошкового ингалятора, составляет 60-90 л/мин, в то время как ребенок дошкольного и младшего школьного возраста даже при легкой обструкции способен сделать вдох не более 20-30 л/мин. Безусловно, это серьезно ограничивает использование порошковых ингаляторов в педиатрии.
   Поэтому реальной альтернативой перечисленным методам доставки лекарственных препаратов в дыхательные пути у детей являются ДАИ, активируемые вдохом (ДАИ-АВ). ДАИ-АВ представлены ингалятором Autohaler и Easi-Breathe. В России Easi-Breathe применяется под названием "Легкое Дыхание" - это бесфреоновые препараты сальбутамола (Саламол Эко Легкое Дыхание) и беклометазона дипропионата (Беклазон Эко Легкое Дыхание).
   Выброс дозы аэрозоля из ДАИ-АВ происходит автоматически при вдохе пациента, что позволяет решить проблему дискоординации вдоха и активации ингалятора, значительно улучшая его доставку в дыхательные пути, тем самым повышая эффективность препарата. В исследовании, проведенном в Швеции, было показано, что большинство детей в возрасте 3-10 лет могут правильно использовать ДАИ-АВ уже после нескольких минут обучения. Исследование с радиоактивной меткой обнаружило, что у больных с БА использование ДАИ-АВ позволяет увеличить легочную депозицию сальбутамола на 20,8% от номинальной дозы [2].
   Необходимо особо отметить, что первые модели ДАИ, использовавшиеся на протяжении многих лет, содержали лекарственное вещество в виде раствора или суспензии под давлением вытесняющего газа (пропеллента), которым вплоть до последнего времени служил фреон (CFC - хлорофторуглерод). Однако высокая скорость движения фреона вызывает раздражение дыхательных путей (холодовой эффект), что проявляется кашлем, ларингоспазмом и приступами затрудненного дыхания. Кроме того, накопление фреона в атмосфере нарушает озоновый слой Земли. Для противодействия этому опасному процессу был создан международный документ - Монреальский протокол (1987 г.), запрещающий производство и использование фреонсодержащих устройств. Производство CFC ДАИ превращено к 1996 г., а во всем мире - к 2010 г. Экологически безопасной заменой фреону в ДАИ стали гидрофторалканы (ГФА), которые не только не снизили эффективности препаратов, применяемых с помощью ДАИ, но и придали им дополнительные преимущества, например ультрадисперсность аэрозоля, лучше проникающего в дыхательные пути.
   Эквивалентность доз ИГКС при использовании CFC-содержащих ДАИ и ГФА-ДАИ является предметом интенсивных исследований. В нескольких исследованиях было установлено, что у больных со стабильной БА возможен переход с CFC-беклометазона дипропионата (CFC-БДП) на вдвое меньшую дозу ГФА-БДП [4, 5].
   ДАИ-АВ (Саламол Эко Легкое Дыхание и Беклазон Эко Легкое Дыхание) в качестве пропеллента содержат ГФА, т.е. являются бесфреоновыми, что, безусловно, делает их использование еще более предпочтительным.
   Таким образом, ДАИ, активируемые вдохом, являются ингаляционными методами доставки первого выбора в терапии заболеваний у детей, протекающих с БОС. Эти беcфреоновые ингаляторы высокоэффективны прежде всего за счет оптимального распределения аэрозоля в дыхательных путях и высокой легочной депозиции, их легко использовать, так как высвобождение лекарства инициируется вдохом и не требуется координации вдоха с нажатием на баллончик. Низкая скорость необходимого вдоха (10-25 л/мин) позволяет применять данную форму доставки даже у маленьких детей с умеренными проявлениями бронхообструкции. ДАИ-АВ можно использовать как для купирования БОС (Саламол Эко Легкое Дыхание), так и для контролирующей (базисной) терапии БА (Беклазон Эко Легкое Дыхание).   

Литература
1. Liard R. Rev epidemiol Sante Pub 1995; 43 (3): 242.
2. Nevman SP. Thorax 1991; 46 (10): 712.
4. Firemann P. Ann Allerg Asthma Clin Immun 2001; 86 (5): 557-65.
5. Magnussen H. CISIG Respir Med 2000; 94: 561-7.



В начало
/media/pediatr/06_01/38.shtml :: Sunday, 22-Oct-2006 20:11:03 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster