Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 1/2006 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПЕДИАТРИИ / БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ / АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Атопический дерматит: взгляд педиатра


О.В.Зайцева

Кафедра педиатрии МГМСУ

Атопический дерматит (АД) занимает первое место в структуре аллергических заболеваний у детей, особенно первых лет жизни. АД чаще начинается в раннем детском возрасте и имеет рецидивирующее течение. Как правило, АД является самым ранним проявлением атопии, а у части детей – и началом "аллергического марша". Безусловно, АД существенно снижает качество жизни ребенка, поэтому проблема своевременной и адекватной терапии заболевания в настоящее время приобрела особую медицинскую и социальную значимость.
   Высокая частота встречаемости заболевания, его волнообразное течение, частые рецидивы болезни приводят к тому, что именно практикующий педиатр, как правило, решает тактические задачи терапии АД у ребенка. В то же время вопросы диагностики и определение стратегии лечения в каждом конкретном случае должен решать специалист-аллерголог и/или дерматолог.
   Важная роль врача-педиатра в наблюдении и лечении больных с АД подчеркивается и в основополагающих национальных документах по диагностике и лечению атопического дерматита у детей. Так, согласительный документ ассоциации детских аллергологов и иммунологов России называется "Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра".
   Очевидно, что распределение детей с АД в разных группах медицинского наблюдения различно. Так, по данным аллергологического отделения ДКБ №38 ФУ МЕДБИОЭКСТРЕМ, дети с атопическим дерматитом составили 29,5% всех госпитализированных в отделение за 3 года. Из них подавляющее большинство пациентов (78,6%) было в возрасте до 7 лет. Распространенная форма АД отмечена у 62% наблюдаемых детей, диффузная форма – у 15,6%, тяжелое течение АД– у 31% пациентов. Вторичное инфицирование кожи было характерно для 35,7% пациентов.
   Несколько иная структура распределения форм и тяжести течения АД встречалась в педиатрическом боксированном отделении (ПБО), в котором диагноз АД в качестве основного не характерен (дети с АД, как правило, госпитализируются в аллергологическое отделение). В качестве сопутствующего диагноза АД отмечен более чем у 1/4 госпитализированных в ПБО детей, возраст подавляющего большинства детей с АД также составил до 7 лет. Однако легкое течение АД отмечено у 1/3 пациентов, течение средней тяжести – у 2/3, причем преобладали локальные и, реже, распространенные формы. Диффузная форма с тяжелым течением АД у детей, наблюдаемых в ПБО, встречалась крайне редко.

Типичные кожные проявления АД




   В амбулаторной практике участкового врача-педиатра АД встречается часто: приблизительно каждый третий ребенок в возрасте до 3 лет имеет проявления АД, но преимущественно локальные формы легкого и среднетяжелого течения.
   Таким образом, перед врачом-педиатром первичного звена достаточно часто встает проблема лечения АД, в основном легкого и среднетяжелого течения, в то время как дети с тяжелым и осложненным течением АД наблюдаются аллергологами. Поэтому внедрение алгоритмов терапии АД у детей является одной из актуальных задач современной педиатрии.
   Лечение АД, безусловно, должно быть комплексным, индивидуальным и зависеть от возраста ребенка, формы и стадии заболевания.
   Общие принципы лечения АД должны включать:
   • диетотерапию;
   • элиминационные режимы, контроль за окружающей средой;
   • системную фармакотерапию;
   • наружную (местную) терапию;
   • реабилитационные и образовательные программы.

Элиминационные мероприятия
   
Современная терапия АД является патогенетической и направлена на устранение патологических нарушений в органах и системах, а также предупреждение обострений болезни. Обсуждая вопрос элиминационных мероприятий, необходимо помнить, что начинать их нужно еще до рождения ребенка. Особенно важно это в семьях с отягощенным аллергическим анамнезом. Рядом исследователей доказано, что у детей, матери которых во время беременности и кормления грудью исключали из своего рациона высокоаллергенные продукты, проявления АД развивались значительно позже и имели тенденцию к более легкому течению [1].   

Диетотерапия
   
Оптимальным питанием ребенка первого года жизни является материнское молоко. Оно содержит ферменты, факторы защиты от инфекций и аллергии, способствует поддержанию нормальной флоры кишечника. Аллергии к материнскому молоку практически не бывает, но при нарушении в питании кормящей матери пищевые антигены с молоком могут попадать в организм ребенка и вызывать проявления заболевания. Появление первых симптомов атопического дерматита не является поводом для перевода детей на искусственное вскармливание. В таких случаях необходимо обсудить с матерью диетические мероприятия, направленные на исключение из ее рациона высокоаллергизирующих продуктов (в том числе и коровьего молока) и гистаминолибераторов. И только при тяжелых проявлениях дерматита, при отсутствии положительной динамики кожного процесса на фоне комплексной терапии ребенок может быть переведен на искусственное вскармливание. В этом случае у детей со слабой сенсибилизацией к белкам коровьего молока могут быть использованы смеси – частичные гидролизаты белка (“Фрисопеп”, “Хумана ГА1”, “Хумана ГА2”, “Хипп ГА”), при высокой сенсибилизации, при тяжелом течении дерматита – смеси с высокой степенью гидролиза белка (“Алиментум”, “Альфаре”, “Нутримиген”, “Пепти-Юниор”, “Пептиди-Туттели”, “Прегистимил”). В качестве заменителей коровьего молока могут быть использованы специализированные смеси на основе изолята соевого белка. Однако соя является достаточно сильным аллергеном, в связи с чем у некоторых детей к ней может быстро развиться сенсибилизация.
   Решая вопрос о назначении элиминационной диеты у детей, необходимо учитывать сенсибилизирующую способность различных пищевых продуктов. Частота непереносимости белков коровьего молока при АД у детей первого года жизни встречается в 70–90% случаев. Молоко содержит более 25 антигенов, но наиболее активными являются 3: казеин, лактоглобулин и лактальбумин. При аллергии к молоку часто отмечается аллергия к говядине. Особенно выражена непереносимость к мясу молодых животных.
   В ходе проведенного в США исследования было выявлено, что за 93% случаев пищевой аллергии ответственны 8 пищевых продуктов [2]. В порядке убывания аллергенной значимости они располагаются следующим образом: яйца, арахис, молоко, соя, лесные орехи, рыба, ракообразные, пшеница. В России на сегодняшний день выделяют продукты с высокой сенсибилизирующей активностью (яйца, рыба, морепродукты, икра, какао, шоколад, грибы, мед, морковь, помидоры), средней (персики, абрикосы, клюква, бананы, зеленый перец, картофель, горох, рис, кукуруза, гречка) и слабой (желтые яблоки и груши, белая смородина, белая черешня, крыжовник, кабачки, патиссоны, кисло-молочные продукты, конина) [3]. Важно, что только убедительные свидетельства анамнеза о провоцирующей роли продукта в обострении АД являются абсолютным критерием для исключения его из рациона ребенка.
   У детей первых лет жизни пищевая аллергия является ведущей причиной АД, но с возрастом она теряет свою ведущую роль. У детей от 3 до 7 лет увеличивается значимость бытовых, эпидермальных, пыльцевых аллергенов. Среди аэроаллергенов жилищ наибольшее значение имеет домашняя пыль. Среди элиминационных мероприятий нужно обратить внимание и на микроэкологию ребенка, в том числе его одежду. Провоцировать реакции со стороны кожи могут любые раздражители, поэтому обострение может быть вызвано шерстяной, синтетической одеждой, водой после ванны, моющими средствами.   

Системная фармакотерапия
   
Полиорганность поражений при АД требует комплексного подхода к медикаментозному лечению. Необходимо учитывать возраст больного, период заболевания, наличие сопутствующей патологии. В остром периоде заболевания в различных возрастных группах одним из признанных направлений является использование антигистаминных препаратов. Наибольшее предпочтение отдается на сегодняшний день препаратам последнего поколения (цетиризин, лоратадин, дезлоратадин и др.). Связано это с тем, что они избирательно действуют на Н1-рецепторы, не проникают через гематоэнцефалический барьер, не оказывают выраженного седативного и холинергического действия, обладают противовоспалительной активностью.
   В хронической фазе АД применяют лекарственные средства, обладающие мембраностабилизирующим действием, направленным на торможение секреции медиаторов. К ним относят кетотифен и препараты кромогликата натрия. Необходимо учитывать, что действие этой группы препаратов начинается после 2–3 нед от начала приема. Назначение же данной группы препаратов требует длительных курсов терапии (не менее 3 мес) для получения положительного эффекта.   

Коррекция нарушений желудочно-кишечного тракта
   
Важная роль в лечении АД отводится коррекции нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В постнатальном периоде факторами высокого риска развития атопического дерматита является позднее прикладывание к груди, искусственное вскармливание, раннее введение прикорма, дисфункции и нарушения микробиоценоза кишечника у ребенка на первом году жизни. Изучение анамнеза детей с АД показало, что уже в первые месяцы жизни у них имела место клиническая картина поражения ЖКТ: наличие неустойчивого стула или запоров, примесь слизи в кале, явления метеоризма, сопровождающиеся синдромом "младенческих кишечных колик". Первые симптомы поражения ЖКТ в раннем возрасте часто предваряли появление кожного синдрома.
   Обследования микробиоценоза кишечника показали, что нарушения в составе кишечной микрофлоры выявлены у 89% детей с АД. Наиболее часто отмечалось присутствие гемолизирующей кишечной палочки, золотистого стафилококка, устойчивых к традиционному лечению и снижение количества бифидо- и лактобактерий. Необходимо отметить роль паразитарной инфекции в манифестации и хронизации АД. Функциональная (физиологическая) недостаточность пищеварительного тракта у детей раннего возраста, изменения микробиоценоза кишечника дополнительно приводят к нарушению процессов переваривания и всасывания нутриентов, повышают вероятность контакта потенциальных аллергенов со слизистой оболочкой ЖКТ, способствуют формированию их чужеродности и у генетически предрасположенных детей могут способствовать формированию пищевой гиперчувствительности.
   Коррекция нарушения микробиоценоза кишечника (безусловно, вторичного) у детей с АД является важным направлением в комплексной терапии заболевания. Наличие патогенной флоры требует селективной деконтаминации, однако, у детей раннего возраста необходимость в этом возникает нечасто. Предпочтение отдается пробиотикам и препаратам для селективной стимуляции роста микрофлоры кишечника. Пробиотики – это живые организмы и/или вещества микробного происхождения, оказывающие при естественном способе введения благоприятные эффекты на физиологические функции через оптимизацию его микробиологического статуса. Несмотря на довольно широкое использование, бактериальные препараты на основе живых микроорганизмов не всегда оказываются высокоэффективными. Это связано, с одной стороны, с быстрой элиминацией штаммов, вводимых в агрессивную среду ЖКТ, с другой – наличием доказательств, что при попадании в ЖКТ активизируется лишь 5% лиофилизированных бактерий, представляющих основу пробиотика.
   В настоящее время в широкую клиническую практику внедрены принципиально новые препараты, созданные на основе наборов микробных метаболитов, в частности летучих жирных кислот, названных по новой классификации пробиотиками метаболитного типа. Примером подобного пробиотика является хилак форте, который реализует свое положительное влияние на физиологические функции макроорганизма в результате модуляции аутоиммунных реакций, изменения функций макрофагов, продукции цитокинов, активации иммунной системы, связанной со слизистыми оболочками, и способствует быстрому восстановлению микроэкологического статуса через нормализацию индигенной микрофлоры: бифидо- и лактобактерий.
   Необходимым условием комплексной терапии гастроинтестинальных проявлений у детей с АД является также одновременное восстановление ферментативного статуса, коррекции дискинезий кишечника и билиарной системы, разумное использование энтеросорбентов.   

Местное лечение
   
Наружная терапия АД является обязательной и важнейшей частью комплексного лечения у детей.
   Основные направления местной терапии:
   • устранение (уменьшение) воспалительных изменений на коже и связанных с ним основных симптомов АД (зуд, гиперемия, отек, кожные высыпания и др.);
   • уменьшение сухости кожи, улучшение ее барьерных функций;
   • профилактика и устранение вторичной инфекции кожи.
   Известно, что основой патогенеза АД является аллергическое воспаление кожи. Следовательно, все больные с АД нуждаются в проведении противовоспалительной терапии, преимущественно наружной. Применение противовоспалительных средств наружного действия является основным методом лечения детей с АД и не зависит от причин его возникновения. Однако характер наружной терапии должен определяться стадией активности кожного воспаления и его клиническими симптомами.
   Противовоспалительные наружные средства можно разделить на две основные группы: топические глюкокортикостероиды (ГКС) и противовоспалительные препараты, не содержащие ГКС.
   Эффективность ГКС наружного применения у пациентов с АД доказана многолетней практикой и многочисленными контролируемыми исследованиями. В настоящее время ГКС являются, безусловно, самыми эффективными противовоспалительными препаратами. Однако до недавнего времени как у врачей, так и пациентов отмечалась стойкая "кортикостероидофобия", что объяснялось наличием побочных эффектов у ГКС предыдущего поколения (фторированных), вследствие чего эти препараты не были разрешены к использованию у детей раннего возраста. В настоящее время созданы и прошли контролируемые клинические испытания в педиатрической практике наружные ГКС "повышенной безопасности": метилпреднизолона ацепонат (адвантан), мометазона фуорат (элоком), алклометазона дипропионат (афлодерм), гидрокортизона 17-бутират (локоид). Разрешены к применению у детей уже с 6-месячного возраста адвантан (эмульсия, крем, мазь и жирная мазь), афлодерм (крем и мазь) и локоид (мазь), а с 2 лет – элоком (лосьон, мазь, крем).
   Оценка эффективности и безопасности наружных ГКС имеет наибольшее значение в педиатрической практике. Дело в том, что кожа детей имеет анатомо-физиологические особенности, которые предрасполагают к возникновению побочных эффектов при использовании топических ГКС. Кожа детей более чувствительна к воздействию ГКС: препараты в большем количестве всасываются в кровоток, что увеличивает возможность повышения их концентрации в крови, повышается опасность развития местных побочных эффектов, связанных с угнетением синтеза коллагена и эластина в коже, митоза клеток. Поэтому так важно использовать препараты, соответствующие возрасту ребенка, а длительность терапии не должна превышать разрешенную инструкцией по применению препарата (во всех случаях она не должна превышать 1 мес при ежедневном его использовании). Кроме того, никогда не следует превышать дозу препарата (частоту нанесения на кожу). Так, адвантан и элоком достаточно использовать 1 раз в сутки.
   Учитывая длительное хроническое течение АД и необходимость в длительной наружной терапии, группа местных противовоспалительных препаратов, не содержащих стероиды, всегда находилась в фокусе интересов педиатров. На протяжении многих лет для лечения хронической и подострой стадии дерматита использовали такие средства, как препараты АСД III фракции, серы, дегтя, нафталанской нефти, окиси цинка, дерматола, ихтиола. Эффективность этих средств невелика, кроме того, большинство из них имеет резкий запах, загрязняет одежду. В настоящее время эти препараты используются все реже. Одним из последних достижений в области клинического применения нестероидных противовоспалительных наружных препаратов стало появление ингибитора кальцинейрина – пимекролимуса (1% крем “Элидел”), разрешенного к применению у детей уже с 3-месячного возраста. Продолжительность терапии “Элиделом” не ограничена. Препарат наносится на кожу 2 раза в сутки, при необходимости можно на обширные поверхности кожи, в сочетании с увлажняющими средствами, которые можно наносить сразу после препарата. Исключением является применение пимекролимуса сразу после купания, когда его наносят на кожу после увлажняющего средства.
   При использовании наружных противовоспалительных препаратов всегда следует помнить о необходимости максимально частого использования увлажняющих/смягчающих средств. По мере наступления ремиссии ни в коем случае нельзя уменьшать интенсивность увлажняющего лечения, так как сухость кожи сама по себе может провоцировать зуд и служить фактором развития обострения.

Уход за кожей
   
Уходу за кожей детей с АД должно быть уделено особое внимание. Необходимо объяснить родителям, что гигиенические мероприятия по очищению кожных покровов ребенка являются очень важными в терапии дерматита. Ежедневные купания с применением высококачественных средств, среди которых можно выделить серию шампуней "Фридерм", использующихся как лечебные и профилактические средства. Их можно применять и для мытья тела ребенка, обеспечивая хороший очищающий, противомикробный и противогрибковый эффект. При купании нельзя использовать мочалки, растирать кожу. Вода для купания должна быть прохладной и дехлорированной (используют фильтры или отстаивание воды в ванне в течение 1–2 ч с последующим согреванием или добавлением кипятка). После купания необходимо нанесения смягчающих и питательных кремов на сухие участки кожи (“Пантенол”, крем с витамином F, “Видестим”, “Радевит”, “Редецил”, “Бепантен”, “Драполен”, успокаивающий крем с молочком овса “Реальба”). Хорошо зарекомендовали себя такие средства, как крем “Трикзера”, “Атодерм”, “Липикар”, “Топикрем”, “Мустелла”, однако стоимость последних очень высока.
   Необходимо отметить, что для восстановления барьерной функции кожи необходимо провести как увлажнение кожи (гидратация, насыщение водой), так и восстановить ее липидный слой с помощью смягчающих средств. Многие современные препараты для наружного применения сочетают в себе эти два качества, что делает их более эффективными. Однако увлажняюще-смягчающие средства для ухода за кожей детей с АД не должны содержать стабилизаторов, отдушек, алкоголя. Увлажняюще-смягчающее средство необходимо наносить на кожу часто, иногда 5–10 раз в сутки, чтобы кожа не оставалась сухой. После купания средство надо наносить сразу, на чуть влажную кожу.
   Одним из наиболее эффективных и, что немаловажно, доступных по цене увлажняюще-смягчающих средств по уходу за кожей является препарат "Пантенол", который содержит активное вещество дексапантенол, которое превращается в пантотеновую кислоту (витамин B5), входящую в состав кофермента А, играющего важную роль в восстановительных процессах клеток и особенно клеток кожи. Кофермент А участвует в синтезе ацетилхолина, жировом и углеводном обмене, процессах ацетилирования и окисления, снабжающих поврежденные клетки энергией для заживления. Воспаленная, поврежденная, сухая кожа постоянно испытывает повышенную потребность в витамине В5. Пантенол способствует равномерному распределению витамина в пораженной зоне и быстрому заживлению кожного дефекта, ускоряет регенерацию и улучшает обмен веществ в клетках. Благодаря пантенолу кожа быстро справляется с воспалением, восстанавливает естественный защитный барьер. Препарат с успехом используют при атопическом, контактном, в том числе пеленочном и других видах дерматита, а также при заболеваниях, сопровождающихся повреждением и воспалением кожи. Пантенол выпускается в форме мази, которая удерживает влагу и предохраняет кожу от сухости и шелушения у детей с АД, а также при ссадинах, ранах, потертостях, порезах, ожогах. Препарат надежно защищает, смягчает и успокаивает нежную детскую кожу, предохраняет ее от раздражения, повреждения и высушивания, снимает воспаление и покраснение. Пантенол нормализует защитные механизмы кожи и у здоровых малышей, усиливает естественную способность кожи удерживать влагу, препятствует ее обезвоживанию, увлажняет, питает, делает ее мягкой и эластичной.
   Инфекции кожи у пациентов с АД, особенно вызванные золотистым стафилококком, существенно осложняют течение АД и ухудшают прогноз заболевания. При этом могут наблюдаться как пиодермии, так и аллергические реакции на микрофлору кожи, а Staphylococcus aureus может выступать в роли суперантигена. В случае неосложненной локализованной инфекции кожи ребенку можно назначить фукорцин, водный раствор метиленового синего и другие подобные антисептические средства. При недостаточной эффективности можно использовать мази с антибиотиками и антисептиками (гентамициновая, линкомициновая мази), противогрибковые мази (клотримазол, низорал) или препараты комбинированного действия, в состав которых входят антибактериальное, противогрибковое средство и наружный глюкокортикостероид (пимафукорт, тридерм и др.).
   Выбор оптимальной лекарственной формы препарата для наружного применения также имеет важное значение. Так, при остром воспалении с мокнутием наилучшими являются примочки, аэрозоли, лосьоны, эмульсии; при остром воспалении без мокнутия – водные болтушки, аэрозоли, кремы, пасты; при подостром характере воспаления – кремы, мази, при хроническом воспалении – мази, жирные мази, а в очагах лихенизации – мази с кератолитическими свойствами.
   Таким образом, атопический дерматит является хроническим заболеванием, симптомы которого нередко прослеживаются на протяжении всей жизни и провоцируются множеством различных факторов. Поэтому только дифференцированный подход к терапии АД у детей может обеспечить стойкую ремиссию заболевания. Комплексная терапия, учитывающая индивидуальные особенности организма, заинтересованность различных органов и систем, влияние внешних факторов поможет поддерживать контроль над симптомами этого заболевания. Системная фармакотерапия обязательно включает антигистаминные препараты, мембраностабилизаторы, препараты, нормализующие функции ЖКТ. Наружная (местная) терапия является обязательной составляющей комплексного лечения АД и предполагает использование противовоспалительных местных препаратов в сочетании с увлажняюще-смягчающими средствами, а при необходимости антисептическими, антибактериальными и антимикотическими препаратами для местного применения. Справедливо отмечено в Научно-практической программе Союза педиатров России "Атопический дерматит у детей: Диагностика, лечение, профилактика": "Только своевременное и адекватное лечение детей с атопическим дерматитом обеспечивает стойкую клиническую ремиссию заболевания".   

Литература
1. Аллергические болезни. Диагностика и лечение. Практ. рук-во под ред. Р. Паттерсона. Пер. с англ. М., 2000.
2. Bock SA et al.Double-blind,placebo-controlled food challenge as an office procedure:a manual. J Allergy Clin Immunol 1988; 82: 986.
3. Научно-практическая программа "Атопический дерматит у детей: Диагностика, лечение и профилактика". М., 2000.



В начало
/media/pediatr/06_01/41.shtml :: Sunday, 22-Oct-2006 20:11:12 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster