Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 1/2006 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПЕДИАТРИИ / ДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Новые направления в диагностике, лечении и профилактике железодефицитных состояний


И.С.Тарасова, В.М.Чернов

Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии (дир. - А.Г.Румянцев) Росздрава, Москва

Проблема железодефицитных состояний (ЖДС) не является новой для медицинской науки и практики. Важным является факт, что два основных ЖДС - латентный дефицит железа (ЛДЖ) и железодефицитная анемия (ЖДА) - встречаются во всех странах мира, но распространенность этих состояний различна. Каждый год приносит много новой и интересной научной информации по проблеме дефицита железа. ЖДА представляет собой самостоятельную нозологическую форму, имеющую код D-50 в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), ЛДЖ рассматривается как функциональное расстройство, не имеет самостоятельного кода и обычно кодируется в разделе "Недостаточность других элементов питания" (Е61) [1].
   В данном обзоре приводятся новые данные по таким основным направлениям проблемы ЖДС, как распространенность, диагностика, лечение и профилактика.   

Распространенность ЖДС
   
Судя по отчету Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 1,8 млрд человек в мире страдают ЖДА и 3,6 млрд - ЛДЖ [2]. Распространенность ЖДА неодинакова в различных странах и зависит от социальных и экономических условий. Именно поэтому эксперты ВОЗ рассматривают распространенность анемии, предварительно разделяя страны на развитые в экономическом отношении и развивающиеся (табл. 1) [3]. Имеются возрастные и половые особенности распространенности анемии. Наиболее распространена анемия у детей раннего возраста, особенно до 1 года, и беременных женщин.
   Данные официальной статистики МЗ РФ свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости анемией детей и подростков, особенно в последние годы (рис. 1) [4].
   Риск дефицита железа присутствует на всем протяжении жизни человека. На рис. 2 представлена синтетическая кривая, демонстрирующая распространенность ЖДА у людей различного возраста. Отчетливо видно, что ЖДА может выявляться в любом возрасте, но имеется более высокая распространенность у детей раннего возраста, девушек-подростков, женщин репродуктивного возраста и пожилых людей [5].
   В нашей стране также появляются работы, уточняющие частотные характеристики анемии, в основном распространенность. Недавно завершенное исследование распространенности ЖДС у подростков старшей возрастной группы (15-19 лет) - студентов технического вуза, из средних слоев общества, проживающих дома и удовлетворительно питающихся, - показало, что ЖДА выявлена у 7% юношей и 23% девушек, а ЛДЖ - у 35% юношей и 65% девушек. Не имеющими дефицита железа (здоровыми), по данным этого исследования, оказались 58% юношей и только 11% девушек. Это исследование выполнено на селектированой выборке [6].   

Рис. 1. Заболеваемость ЖДА детей в возрасте от 0 до 14 лет (а) и подростков от 15 до 18 лет (б) в РФ в период с 1992 по 2002 г. (данные официальной статистики Минздрава РФ).

Рис. 2. Распространенность ЖДА у детей, взрослых различного возраста и беременных женщин.

 

Таблица 1. Распространенность анемии (в %) в различных возрастных группах, основанная на определении концентрации Hb (цит. по [3])

Группы населения Развитые страны Развивающиеся страны
Дети в возрасте 0-4 года 20,1 39,0
Дети в возрасте 5-14 лет 5,9 48,1
Беременные женщины 22,7 52,0
Все женщины от 15 до 59 лет 10,3 42,3
Мужчины от 15 до 59 лет 4,3 30,0
Люди 60 лет и старше 12,0 45,2

Информация о препарате: "Тотема" (железа глюконат+марганца глюконат+меди глюконат)

Отличительной особенностью данного препарата является содержание в нем комплекса эссенциальных микроэлементов - железа, меди и марганца, прямо или косвенно влиющих на процессы гемопоэза и эритропоэза в организме: глюконат железа - основной в количественном отношении компонент Тотемы очень хорошо усваивается в желудочно-кишечном тракте за счет быстрого и обширного контакта действующего начала с абсорбирующей поверхностью кишечных ворсинок. Глюконат одновременно является эффективным стимулятором абсорбции железа и предохраняет мембраны клеток слизистой оболочки кишечника от повреждений из-за свободно-радикальных реакций. Таким образом, глюконат, проявляя себя как эффективный стимулятор абсорбции и антиоксидант, в конечном итоге улучшает переносимость данного препарата больными, снижая количество побочных эффектов от его применения. Дозировку препарата в пересчете на элементарное железо удобно варьировать в зависимости от целей терапии или профилактики дефицита железа и возрастных особенностей использования препарата. Медь является одним из основных эссенциальных микроэлементов, входящих в состав важнейших ферментов, опосредующих в организме жизненно важные процессы, например, дыхание и эритропоэз. Медь, являясь синергистом железа, способствует его лучшему усвоению в желудочно-кишечном тракте. 90% всей плазменной меди находится в медьсодержащем белке сыворотки крови - церулоплазмине, выполняющем также функции ферроксидазы, Наличие меди является важнейшим условием окисления железа из двухвалентного в трехвалентное для связывания его трансферрином. Дефицит меди сопровождается стойкой гипохромной анемией, резистентной к лечению только препаратами железа. Марганец, входящий в состав Тотемы, также является одним из эссенциальных микроэлементов, служит кофактором многих мультиферментных систем, детерминирующих важнейшие биологические и физиологические процессы в организме, а именно синтез нуклеиновых кислот, метаболизм различных гормонов, синтез функционально способных молекул гемоглобина.
Особенно важным для клинической практики является тот факт, что входящие в состав Тотемы медь и марганец, являясь коферментами супероксиддисмутазы, предохраняют молодые эритроциты от повреждающего действия свободных радикалов, в частности ионизированного кислорода. Таким образом, препарат способствует как более эффективному купированию железодефицитной анемии, так и снижению побочных действий ферротерапии, связанных с оксидантным стрессом.
Препарат Тотема показан для коррекции железодефицитных состояний и железодефицитной анемии, обусловленной кровопотерями алиментарного происхождения, при повышенных потребностях организма в железе в период интенсивного роста, при беременности и лактации.
Детям препарат Тотема может назначаться из расчета 3-7 мг элементного железа на 1 кг веса ребенка в день. Важно подчеркнуть, что количества входящих в состав препарата других эссенциальных микроэлементов - меди и марганца - оптимально соотносятся с физиологическими потребностями организма в этих микроэлементах. Продолжительность курсового приема препарата Тотема составляет 3-6 мес.
Тотема не вызывает серьезных побочных реакций. Как и другие железосодержащие средства, препарат окрашивает кал в черный цвет за счет остаточного невсосавшегося в кишечнике железа, чего, однако, не следует опасаться. Может отмечаться временный эффект окрашивания зубов и языка, который быстро устраняется. Также могут наблюдаться явления тошноты или диареи, которые, как правило, быстро проходят при снижении дозировки и изменении режима приема и не требуют отмены препарата. Важным преимуществом препарата, особенно в педиатрии, является лекарственная форма в виде питьевого раствора, заключенного в запаянные с двух концов ампулы. Вскрытие ампулы ребенком практически невозможно, поэтому исключается вероятность случайного употребления и передозировки препаратом железа.
В НИИ детской гематологии МЗ РФ (директор А.Г. Румянцев) проведено клиническое исследование эффективности и переносимости препарата Тотема в лечении ЖДА и ЖДС.
Обследовано 57 детей с подтвержденным ЖДС или ЖДА в возрасте от 4 мес до 16 лет, из них 30 мальчиков и 27 девочек. У всех детей исследовалась венозная кровь на автоматическом гематологическом анализаторе с подсчетом эритроцитарных индексов и определялись параметры метаболизма железа трижды: до начала и в процессе терапии (через 1 и 3 мес).
Препарат Тотема назначался в 2 приема в дозе: детям с ЖДА старшего возраста 5 мг/кг, в возрасте от 6 мес до 4 лет - 1/2 ампулы 2 раза в день (50 мг в сутки), пациентам на гемодиализе (9 детей) - 100 мг в сутки. Препарат разводился в воде или соке и выпивался или глотками, или через соску, или через соломинку.
В процессе терапии ЖДА положительный эффект достигнут у всех пациентов: в течение 1-2 нед восстанавливался гемоглобин, а в дальнейшем нормализовывались MCV и MCH, в последнюю очередь уменьшился RDW. Был получен хороший ответ на начало терапии, быстрый подъем гемоглобина и постепенное восстановление ОЖСС, затем ТР и далее СФ. Через месяц эритроцитарные индексы нормализовались у 100%, ОЖСС у 76%, СФ у 69%. Критерием окончания терапии являлась стабилизация уровня СФ, которая была достигнута у всех пациентов к концу третьего месяца лечения. Среди побочных эффектов отмечалась непродолжительная тошнота у 3 детей дошкольного возраста. Один ребенок отмечал склонность к задержке стула. Токсические эффекты от применения препарата отсутствовали.
Достигнутая к 3-му месяцу терапии нормализация уровня рТФР (растворимых трансферриновых рецепторов), являющихся высокоинформативным показателем обмена железа, подтвердила эффективность препарата Тотема в лечении ЖДС. Наиболее оптимально использовать данный показатель в диагностически трудных случаях: начальные стадии ЖДС, ранний возраст ребенка, ХПН.

Таблица 2. Список некоторых препаратов железа для перорального применения

Препарат Состав препарата (в одном драже, таблетке, в 1 мл капель или сиропа) Форма выпуска Содержание элементарного железа
Актиферрин Сульфат железа 113,85 мг, D,L-серин 129 мг в 1 капсуле Капсулы, в блистере 10 капсул, по 2 и 5 блистеров в упаковке Fe2+: 34,5 мг в капсуле
Актиферрин Сульфат железа 47,2 мг, D,L-серин 35,6 мг, глюкоза и фруктоза 151,8 мг, калия сорбат 1 мг в 1 мл капель Капли для приема внутрь, 30 мл во флаконе Fe2+: 9,48 мг в 1 мл
Актиферрин Сульфат железа 171 мг, D,L-серин 129 мг, глюкоза, фруктоза в 5 мл сиропа Сироп, 100 мл во флаконе Fe2+: 34 мг в 5 мл
Мальтофер Гидроксид-полимальтозный комплекс Раствор для приема внутрь, 30 мл во флаконе с капельницей Fe3+: 50 мг в 1 мл раствора (20 капель)
Мальтофер-Фол Гидроксид-полимальтозный комплекс, фолиевая кислота 0,35 мг в 1 таблетке Жевательные таблетки, 10 таблеток в блистере, по 3 блистера в упаковке Fe3+: 100 мг в 1 таблетке
Мальтофер Гидроксид-полимальтозный комплекс Жевательные таблетки, в блистере 10 таблеток, по 3 и 50 блистеров в упаковке Fe3+: 100 мг в 1 таблетке
Мальтофер Гидроксид-полимальтозный комплекс Сироп, 150 мл во флаконе Fe3+: 10 мг в 1 мл
Сорбифер Дурулес Сульфат железа 320 мг, аскорбиновая кислота 60 мг Таблетки, покрытые оболочкой, по 30 и 50 таблеток во флаконе Fe2+: 100 мг в 1 таблетке
Тардиферон Сульфат железа 256,3 мг, мукопротеоза 80 мг, аскорбиновая кислота 30 мг Таблетки, покрытые оболочкой, 10 таблеток в блистере, 3 блистера в упаковке Fe2+: 80 мг
Тотема В 10 мл раствора содержится: железа глюконат, что соответствует элементарному железу 50 мг, марганца глюконат, что соответствует элементарному марганцу 1,33 мг, меди глюконат, что соответствует элементарной меди 0,7 мг Раствор для приема внутрь, ампулы по 10 мл, по 20 штук в упаковке Fe2+: 50 мг в 10 мл(в 1 ампуле)
Ферретаб комп. Фумарат железа 154 мг, фолиевая кислота 0,5 мг Капсулы, 10 капсул в блистере, 3 блистера в упаковке Fe2+: 50 мг в 1 капсуле
Ферроплекс Сульфат железа 50 мг, аскорбиновая кислота 30 мг Драже, в упаковке 100 штук Fe2+: 10 мг в 1 драже
Ферронал Глюконат железа 300 мг в 1 таблетке Таблетки, покрытые оболочкой, в блистере 10 таблеток, 1 блистер в упаковке Fe2+: 30 мг в таблетке
Хеферол Фумарат железа 350 мг в 1 капсуле Капсулы, во флаконе 30 штук Fe2+: 115 мг в капсуле
Феррум Лек Гидроксид-полимальтозный комплекс Жевательные таблетки, 10 таблеток в стрипе, 3 стрипа в упаковке Fe3+: 100 мг в 1 таблетке
Феррум Лек Гидроксид-полимальтозный комплекс Сироп, 100 мл во флаконе Fe3+: 10 мг в 1 мл
Ферлатум Протеин сукцинилат железа 800 мг в 15 мл Раствор для приема внутрь, 15 мл во флаконе, 10 флаконов в упаковке Fe2+: 40 мг в 15 мл
Фенюльс Сульфат железа 150 мг, аскорбиновая кислота 50 мг, рибофлавин 2 мг, тиамин 2 мг, никотинамид 15 мг, пиридоксин гидрохлорид 1 мг, пантотеновая кислота 2,5 мг Капсулы, 10 капсул в блистере, 1 блистер в упаковке Fe2+: 45 мг в 1 капсуле

Диагностика ЖДА
   
Диагностика ЖДА на лабораторном уровне обычно осуществляется с помощью регистрации изменений в общем анализе крови, эритроцитарных индексах и биохимических показателях. В общем анализе крови ориентируются на снижение гемоглобина (Hb), иногда имеющееся нерезкое снижение количества эритроцитов, нормальное количество ретикулоцитов, снижение цветового показателя, увеличение СОЭ в зависимости от степени анемии. Лейкоцитарная формула и количество тромбоцитов не изменяются. "Ручной" метод характеризуется большой ошибкой (около 5%) и относительно высокой стоимостью (около 150 руб.).
   При использовании автоматических счетчиков клеток крови, в дополнение к указанным выше параметрам, возможно определение эритроцитарных индексов. Для ЖДА характерно снижение среднего объема эритроцита (MCV), снижение средней концентрации Hb в эритроците (MCHC), снижение среднего содержания Hb в эритроците (MCH) и повышение распределения эритроцитов по размеру (RDW). Диагностика с помощью автоматических счетчиков клеток крови имеет ряд преимуществ: высокую точность определения (ошибка <1%), высокую производительность, невысокую стоимость исследования (около 90 руб.), возможность использования венозной и капиллярной крови. Важным преимуществом метода является проведение дифференциальной диагностики внутри группы дефицитных анемий: ЖДА - микроцитарная анемия, дефицит фолиевой кислоты и витамина В12 сопровождается макроцитозом эритроцитов (MCV>110-120 фл) [7].
   С помощью биохимических исследований определяют снижение сывороточного железа (СЖ), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС), снижение коэффициента насыщения трансферрина железом (НТЖ), снижение сывороточного ферритина (СФ), а в последние годы и повышение концентрации растворимых трансферриновых рецепторов (рТФР).
   Как известно, ВОЗ рекомендует использовать биохимические критерии диагностики ЛДЖ и ЖДА. К этим критериям относятся: снижение СЖ<12,5 мкмоль/л, повышение ОЖСС>69 мкмоль/л, снижение НТЖ<17%, нормальная концентрация Hb при ЛДЖ и сниженная при ЖДА [8]. Использование этих критериев недоступно для здравоохранения многих стран, прежде всего из-за высокой стоимости обследования (более 900 руб.). Принципиально другой метод диагностики описывается в национальных рекомендациях по диагностике и профилактике ЖДА, разработанных в США. CDC-критерии предусматривают регистрацию снижения всего двух доступных параметров - концентрации Hb и гематокрита. Устанавливается предположительный диагноз ЖДА и начинается лечение препаратами железа из расчета 3 мг/кг в сутки. Важным моментом является регистрация ответа на терапию по строго фиксированным критериям: Hb должен увеличиться на 10 г/л, а гематокрит - на 3% в конце 4-й недели лечения. Если ответ получен, то лечение продолжают еще в течение несколько месяцев, если ответа нет, то случай срочно пересматривают, расширяя диагностический поиск [9]. Указанные критерии диагностики ЖДА являются примером тенденции к минимизации лабораторных критериев распространенных болезней, что принципиально важно для экономики здравоохранения. Научно обоснованные критерии диагностики ЖДА в РФ пока не разработаны.
   В диагностике анемии были использованы более высокие цифры нормального Нb, используемые в некоторых экономически развитых странах: у девушек НbЈ120 г/л, у юношей до 18 лет НbЈ130 г/л и у юношей старше 18 лет НbЈ135 г/л, вместо рекомендованных ВОЗ. [8]. Особенностью этих нормальных значений Нb являются различия по полу и более высокие цифры Нb, соответствующие анемии. Выявляя анемию в процессе скрининга у подростков старшей возрастной группы и ориентируясь на эти новые значения нормального Нb, было показано, что анемия зарегистрирована у 3% юношей и 10,6% девушек из социально благополучных слоев общества [6].
   У здоровых доношенных детей концентрация Нb к 10-12-й неделе внеутробной жизни снижается. Это состояние получило название физиологической анемии, так как в различной степени выражено почти у всех детей в популяции, связано со сменой типов Нb и не требует лечения [5, 10]. Существует рекомендация, согласно которой отечественные педиатры должны определять концентрацию Нb у детей после 6 мес [5]. Американские педиатры снизили нижнюю границу нормы Нb для детей этого возраста до 95 г/л [10]. Согласно CDC-критериям назначение препаратов железа требуется только детям из группы риска развития ЖДА: недоношенным, из многоплодной беременности, не получающих грудного вскармливания, из асоциальных семей [9].   

Лечение ЖДА
   
Отечественные педиатры всегда были "вооружены" единым терапевтическим планом лечения ЖДА. По этому терапевтическому плану лечение начиналось с постепенного повышения дозировки препаратов железа за 3-5 дней от начала лечения, что было важно при использовании солевых препаратов железа. В дальнейшем предусматривалось ступенчатое снижение дозы препаратов железа в процессе лечения (табл. 2) [7]. Этот эмпирический терапевтический план получил название "трапециевидного".
   Важным моментом является не только наличие терапевтического плана, используемого в данном лечебном учреждении, но и оценка его эффективности. Применение в терапевтической практике в лечении ЖДА дозировки препаратов железа типа "1-2 таблетки в день" не выдерживает никакой критики. Например, если в таблетке содержится 100 мг элементарного железа и врач назначил 2 таблетки в сутки, то у пациента с массой тела 50 кг доза составит 4 мг/кг в сутки, а у пациента с массой тела 90 кг - всего 2,2 мг/кг в сутки. Складывается впечатление, что значительная часть так называемых резистентных к лечению форм ЖДА связана с заниженной дозировкой препаратов железа. В любом случае при низкой эффективности препаратов железа в лечении доказанной ЖДА прежде всего необходимо обсудить адекватность дозировки.
   Разработан новый терапевтический план лечения ЖДА, предусматривающий 100% дозировку препаратов железа в течение всего курса. С помощью рандомизированных исследований было показано, что его эффективность на 25% выше по сравнению со ступенчатым терапевтическим планом, при этом оценка эффективности проводилась по нормализации СФ, характеризующего запасы железа в депо [11, 12]. Кроме того, новый терапевтический план прост и более понятен врачам.   

Препараты железа
   
В табл. 2 представлены современные оральные препараты железа, зарегистрированные и доступные в России. Для расчета необходимого количества препарата необходимо знать содержание элементарного железа (Fe2+ или Fe3+) в данной лекарственной форме препарата (капля, таблетка, драже, флакон) и число штук в упаковке.
   Выбор препарата железа является прерогативой врача. Врач выбирает препарат в соответствии с возможностями пациента или его родителей приобрести препарат на курс лечения, переносимости препарата и имеющегося у врача опыта применения препарата железа.
   В случаях непереносимости солевых препаратов двухвалентного железа, являющихся на сегодняшний день наиболее эффективными в лечении анемии и восполнении депо железа, возможно использование препаратов трехвалентного железа в виде гидроксид полимальтозного комплекса.
   При лечении больных ЖДА с применением солевых препаратов железа могут возникать следующие проблемы:
   • окрашивание кала в черный цвет,
   • желудочно-кишечные расстройства: изжога, тошнота, рвота, диарея, запор, боли в области эпигастрия,
   • потемнение эмали зубов.
   Врачи обязаны предупреждать пациентов или их родителей о возможных отравлениях солевыми препаратами железа. О.В.Кольцов и М.К.Соболева, проанализировавшие все случаи отравлений лекарствами в Новосибирске за 15 лет, показали, что отравления препаратами железа составляют всего 1,6% от всех случаев случайных отравлений у детей, но в 41,2% случаев они заканчиваются летальным исходом [13].
   Многими зарубежными и отечественными исследователями в последние годы проблема дефицита железа рассматривается как частный случай нарушения поступления в организм человека микроэлементов, часть из которых являются эссенциальными (незаменима). На основе идеи существования микроэлементозов у человека возможно объединение многих направлений: проживания человека в определенных геохимических провинциях, недостаточность микроэлементов в воде и пище, вытеснение микроэлементов экологически вредными факторами, регистрация дефицита некоторых микроэлементов в организме человека, выяснение взаимосвязи микроэлементов, попытки коррекции дефицита микроэлементов и др. В России широко известны в данном направлении работы И.М.Воронцова, С.В.Мальцева, А.М.Ожегова [5]. Отдавая дань оригинальности идеи и, возможно, большой значимости дефицита микроэлементов для расстройств здоровья у человека, необходимо заметить, что многие положения нуждаются в более четком доказательстве и осмыслении. Интересным фактом является включение недостаточности многих веществ в МКБ-10. Имеются отдельные шифры для регистрации недостаточности кальция, цинка, селена, железа, меди, марганца, магния, хрома, молибдена, ванадия. На сегодняшний день определено отношение экспертов ВОЗ к дефициту железа, йода, цинка, витамина А, аскорбиновой кислоты [14].
   Попытки лечения ЖДА с помощью микроэлементов, воздействующих на кроветворение, предпринимаются и в нашей стране. Например, показана высокая эффективность препарата "Тотема" в лечении ЖДА у детей раннего возраста. Тотема представляет собой комбинированный препарат двухвалентного железа, в составе которого 50 мг глюконата железа, 1,33 мг глюконата марганца и 0,7 мг глюконата меди. Железо входит в состав многих ферментов и металлопротеинов, необходимо для синтеза гема, участвует в окислительно-восстановительных процессах. Медь и марганец - важная составляющая часть ферментативных систем организма, также участвующих в основных окислительно-восстановительных процессах. Заместительная терапия этим препаратом в течение 2 мес приводила к нормализации обмена железа, а также к существенному повышению концентрации меди в сыворотке у больных ЖДА [11].   

Профилактика ЖДС
   
Выделяют первичную, вторичную и третичную профилактику ЖДС. Под первичной профилактикой понимают устранение факторов риска развития заболевания, под вторичной - раннее обнаружение и лечение заболевания, под третичной - уменьшение осложнений заболевания [15].
   Первичная профилактика ЖДА - это адекватное, сбалансированное питание человека в любом возрасте. Проблема дефицита железа - это прежде всего проблема питания. Не случайно основной рекомендацией врачей при выявлении ЖДС должна быть рекомендация по правильному сбалансированному питанию [9]. В детской практике алиментарно-зависимые факторы развития дефицита железа хорошо сформулированы И.Я.Конем и соавт. [5]:
   • сниженное поступление железа с пищей в связи с применением неадаптированных и частично адаптированных молочных смесей, не обогащенных железом каш, позднее введение прикорма, сниженное потребление витамина С и др.;
   • сниженное всасывание железа из-за применения растительных волокон, избытка белка, кальция, полифенолов;
   • увеличенные потери железа, связанные с кровопотерей, вызванной ранним введением в питание цельного молока и кефира.
   Показана эффективность применения биологически активной добавки (БАД), содержащей лиофилизированный Hb, в коррекции ЛДЖ у подростков старшей возрастной группы [6]. Скорее всего, по своей эффективности БАД занимает промежуточное положение между продуктами питания, содержащими гемовое железо, и препаратами железа.
   Вторичную профилактику ЖДС рекомендуется проводить при каждом обращении пациента к врачу, при проведении диспансеризации, медицинских осмотров и др. При этом врачи должны опираться на жалобы больного, анамнестические сведения, клинические проявления и изменения лабораторных показателей.
   В качестве важной и эффективной меры вторичной профилактики в Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии разработан трехэтапный скрининг ЖДС, пригодный для работы с организованными коллективами. На I этапе скрининга самим обследуемым заполнялась специально разработанная анкета и проводился осмотр врача. На II этапе выполнялся общий анализ крови на автоматическом счетчике клеток крови. На III этапе исследовали показатели обмена железа. Экономические расчеты показали, что стоимость трехэтапного скрининга составляет 1,5 млн руб. на 1000 обследованных [6].
   Третичная профилактика способствует снижению осложнений заболевания. Работами 30 ведущих специалистов по проблемам анемии в США показано, что коррекция анемии у больных хроническими заболеваниями имеющимися в распоряжении клиницистов способами (препараты железа, эритропоэтин, трансфузии эритроцитов) "смягчает" течение основного заболевания, снижает количество обострений, увеличивает продолжительность жизни. Эти позитивные сдвиги зарегистрированы в результате коррекции анемии при лечении таких заболеваний, как хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет, хронические воспалительные заболевания кишечника, ВИЧ/СПИД, сердечно-сосудистые заболевания, включая острый инфаркт миокарда, ревматоидный артрит, злокачественные новообразования, вирусный гепатит С, в хирургической практике, в геронтологической практике [16].
   С точки зрения значимости для общественного здравоохранения распространенность ЖДА в популяции, по мнению экспертов ВОЗ, может быть: умеренной - от 5 до 19,9%; средней - от 20 до 39,9% и значительной - 40% и более [3]. Это положение обосновывает важность проведения эпидемиологических исследований по изучению распространенности ЖДА в различных странах и регионах. Эксперты ВОЗ отмечают, что при распространенности анемии более 40% проблема перестает быть чисто медицинской и требует принятия мер на государственном уровне. Эти меры предусматривают не только улучшение социально-экономического положения населения, но и проведение вмешательств, направленных на снижение распространенности ЖДС. К таким мерам относятся фортификация и саплиментация [14].
   Фортификация предусматривает обогащение наиболее употребляемого населением продукта питания железом. В качестве таких продуктов обычно используются хлеб или макаронные изделия, имеется также опыт применения риса и соусов, обогащенных железом. Доля населения, которая употребляет обогащенный пищевой продукт в достаточном количестве, для всасывания нужного количества железа, варьирует в зависимости от региона от 65 до 95%. В некоторых случаях проведение фортификации невозможно из-за отсутствия идеального пищевого продукта, который употребляется населением в достаточных количествах, и поэтому данной мерой трудно обеспечить даже 50% охват населения. Проведение фортификации также затруднено из-за отсутствия идеального соединения железа, которое бы прекрасно всасывалось, было бы стабильным и не обладало химической активностью, давало бы незначительное окрашивание десен и зубной эмали и обладало бы приятным вкусом.
   В связи с возможными проблемами со всасыванием железа в организме, считается, что эффективность фортификации составляет только 50% среди охваченного населения.
   Саплиментация, т.е. добавка вещества извне, предусматривает применение препаратов железа у населения, представляющего собой группы риска развития анемии. Ярким примером такой группы населения являются беременные женщины. Проведение саплиментации препаратами железа у беременных женщин рекомендуется ВОЗ в дозе 60 мг в сутки во II и III триместрах беременности и в течение 3 мес периода лактации. Анализ 50, 80 и 95% охвата беременных женщин саплиментацией показал, что только 67% женщин с анемией получают эффективную дозу железа из-за недостаточной приверженности лечению. Согласно национальным рекомендациям в США применяют препараты железа в дозе 30 мг в сутки весь период беременности [9]. В РФ научно обоснованные рекомендации по проведению саплиментации у беременных женщин не разработаны.
   Стоимость-эффективность фортификации всегда ниже, чем стоимость-эффективность саплиментации вне зависимости от охвата. Поэтому проведение фортификации является более предпочтительным при отсутствии в стране достаточных ресурсов. В регионах с высокой распространенностью ЖДА проведение саплиментации по-прежнему является более выгодным для населения и эффективным в отношении стоимости.   

Заключение
   
Анализ источников литературы по отдельным проблемам ЖДС показал, что проводятся эпидемиологические исследования по уточнению распространенности ЖДС, имеются оригинальные отечественные разработки по улучшению результатов лечения ЖДА с помощью нового терапевтического плана, происходит переход на применение современных лекарственных препаратов железа - эффективных и менее токсичных. Вместе с тем не все рекомендации ВОЗ используются на практике, предстоит разработать национальные рекомендации по профилактике и лечению ЖДС у различных групп населения России.   

Литература
1. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр (МКБ-10), Женева, ВОЗ, 1995; том 1 и 2.
2. WHO, UNICEF, UNU. Iron Deficiency Anemia: prevention, assessment and control: report of a joint WHO/UNICEF/UNU consultation. - Geneva, WHO, 1998.
3. Iron deficiency anemia assessment, prevention and control. A guid for programme managers - Geneva: World Health Organization, 2001 (WHO/NHD/01.3).
4. Доклад о состоянии здоровья детей в РФ (по итогам всероссийской диспансеризации 2002 г.). М., 2003.
5. Дефицит железа и железодефицитная анемия. М.: Славянский диалог, 2001.
6. Диагностика и коррекция железодефицитных состояний у студентов. Методическое пособие, коллектив авторов. М.: МГИУ, 2005.
7. Анемии у детей: диагностика и лечение. М.: МАКС Пресс, 2000.
8. The World Health Report. 22. Screening for Iron Deficiency Anemia - Including Iron Prophilaxis. Recommendation. WHO, Geneva, 1998.
9. Recommendation to prevent control iron deficiency in the United States. Centers for Disease Control and Prevention: Morb. Mortal. Wkly Rep 1998; 47 (RR-3): 1-58.
10. Уиллоуби М. Детская гематология. Перевод с англ. М.: Медицина, 1981.
11. Ожегов Е.А. Оптимизация лечения железодефицитной анемии у детей и подростков. Автореф.. дис. ... канд. мед. наук. М., 2005.
12. Ожегов Е.А., Тарасова И.С., Ожегов А.М., Чернов В.М., Румянцев А.Г. Сравнительная эффективность двух терапевтических планов лечения железодефицитной анемии у детей и подростков. Вопр. гематол., онкол. и иммунопатол. в педиатрии. 2005; 4 (1): 21-3.
13. Кольцов О.В. Особенности клинической картины, диагностики и лечения случайных отравлений ферросодержащими препаратами у детей. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Новосибирск, 2002.
14. The World health report. Reducing Risks, Promoting Healthy Life, Geneva, 2002.
15. Флетчер Р., Флетчер Э., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины, перевод с англ. М.: Медиа Сфера, 1998.
16. Анемия - скрытая эпидемия, перевод с англ. М.: Мега Про, 2004.



В начало
/media/pediatr/06_01/51.shtml :: Sunday, 22-Oct-2006 20:11:25 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster